多結節性の肝脂肪沈着を来したアルコール性肝線維症の 1 例 - J

肝臓
38：548
57 巻 10 号 ５４８―553（2016）
＜症例報告＞
多結節性の肝脂肪沈着を来したアルコール性肝線維症の 1 例
道免
一木
和文１）＊ 日高
康則２） 西江
響子１）
昭弘３）
田中
相島
博文１）
慎一４）
春野
下田
政虎１）
慎治５）
要旨：症例は 48 歳の男性．全身倦怠感，食思不振を主訴に当科を受診．総ビリルビン 3.46 mg/
dl，AST 384 IU/L，γGTP 1,067 IU/ml と肝障害を認め，超音波検査で肝内に多発性に集簇した
高輝度結節がみられた．これらの病変は CT 検査では低吸収域，MRIT1，T2 強調画像で高信号
域を呈し，脂肪抑制強調像で信号強度は共に低下した．集簇，多発したこれらの病変の組織像は
大滴性脂肪沈着を示した．保存的療法で 3 週後には集簇した多発病変は消失し，肝胆道系酵素も
ほぼ正常化した．3 カ月後の肝組織像では脂肪沈着はみられず，肝線維化像を認めるのみであっ
た，
索引用語：
脂肪肝
アルコール
アルコール性肝障害
はじめに
画像
原因
84 IU/l，Alb 2.2 g/dl，PT 44.4%，CRP 5.96 mg/dl，白
限局性脂肪肝は画像の進歩ならびに多くの症例の蓄
血球数 24,410 /μl を示した（Table 1）
．CT では肝内濃
積からかつてに較べ，診断は容易になった．その多く
度が均一な肝腫大を認め（Fig. 1），肝組織像（Fig. 2）は
はアルコール摂取に伴うが，限局性脂肪沈着径は一般
好中球の浸潤，細胞周囲の線維化，
肝細胞壊死，
Mallory-
には数 mm から 20 mm 未満である１）∼４）．われわれは多
Denk 体
（矢尻）
を認め，
Japan Alcoholic Hepatitis score５）
量飲酒者に径数 mm から径 50 mm に渡る集簇性の結節
9 点の中等度のアルコール性肝炎と診断した．発熱，白
性肝脂肪沈着を来した症例を経験した．断酒と食事療
血球数増多，肝機能障害が改善しないため，大学病院
法のみで約 3 週間後には多結節性肝脂肪沈着は消失し
に転院し，血漿交換，白血球除去療法により救命され
た，本症例のような大径の多結節性肝脂肪沈着例の報
た．同年 8 月より通院を自己中断し，禁酒を励行して
告例は渉猟しえず，貴重と考えられたため，文献的考
いた．
2 年 3 カ月後の 2015 年 11 月頃より飲酒を再開し，
察を加え報告する．
全身倦怠感，食思不振が出現したため，2016 年 1 月に
当科を受診し，入院となった．
症
例
入院時身体所見：身長 163.2 cm，体重 57.3kg，体温
症例：48 歳，男性．
は 36.7̊C．結膜に黄染を認めた．心音・呼吸音に異常は
主訴：全身倦怠感，食思不振．
認めなかった．右季肋下に肝を 5 横指触知した．腹部
既往歴：26 歳
に波動は認めず．下肢に浮腫を認めず．
十二指腸潰瘍（保存的治療），44 歳
高血圧症．
血液生化学的検査（Table 2）：白血球数は 7,230 /μl，
生活歴：喫煙なし，飲酒は日本酒 1 日 8∼9 合．
血色素は 16.1 g/dl，血小板数は 5.2 万/μl と血小板数の
現病歴：2013 年 3 月に黄疸，発熱で当科に入院．体
低値を認めた．総ビリルビン 3.46 mg/dl，AST 384 IU/
温は 39.2℃ を呈し，総ビリルビ ン 4.23 mg/dl，AST
l，ALT 103 U/l，ALP 608 IU/l，γGTP 1,067 IU/l と肝
胆道系酵素の上昇を示した．
PT は 71.5％ と軽度の低下
1）国家公務員共済組合連合会千早病院内科
2）独立行政法人地域医療機能推進機構九州病院内科
3）九州大学大学院医学研究院臨床放射線科学分野
4）佐賀大学医学部病因病態科学診断病理学分野
5）九州大学医学部病態修復内科学（第 1 内科）
＊
Corresponding author: [email protected]
＜受付日2016年6月12日＞＜採択日2016年8月23日＞
を認めた．血清アルブミン値は 3.8 g/dl とわずかに低下
していた．HBsAg，HCVAb はいずれも陰性であった．
AFP 4.8 ng/ml，PIVKA-II 1080 mAU/ml と PIVKA-II
の上昇を認めた．CEA，CA19-9 は正常範囲であった．
超音波検査（Fig. 3）：肝内に径数 mm から 50 mm
の辺縁が明瞭な高輝度の結節像を多数認めた．
多結節性脂肪沈着を来したアルコール性肝線維症
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Table 1 Laboratory data on the first admission
Urinalysis: Brownish yellow color PH 7.0 Sugar (−) Protein (±) Occult blood (−)
Bil (2＋) Urobilinogen (3＋) Sediment not significant
Blood counts: Hb 7.7 g/dl WBC 24,410 /ul (neut 87.1%) Plt 201×103 /ul
Chemistry: T.Bil 4.23 mg/dl T.Prot 5.8 g/dl Alb 2.2 g/dl AST 84 IU/l
ALT 21 IU/l ALP 923 IU/l γGTP 877 IU/l BUN 5.5 mg/dl Creat 0.4 mg/dl
TG 107 mg/dl Glu 100 mg/dl HbA1c 4.0% PT 44.4%
Serology: CRP 5.96 mg/dl ANA＜40× anti-mitochondrial M2 Ab (−)
Hiaronic acid 9,050 ng/ml Type 4 collagen 7S 26.6 ng/ml Vitamin B1 4.1 μg/dl
Vitamin B2 25.5 μg/dl Vitamin B12＞1,500 μg/dl Folic acid 1.4 ng/ml
Cu 137 μg/dl ceruloplasmin 34.8 mg/dl
Hepatitis viral markers: HBsAg (−) HCVAb (−)
Thyroid function: TSH 1.508 uU/ml fT4 1.036 ng/dl
Tumor markers: AFP 3.2 ng/ml CEA 4.1 ng/ml CA19-9＜2.0 U/ml
γGTP は正常化し，
ビタミン K の摂取障害あるいは利用
障害で上昇していたと考えられる PIVKA-II も正常化し
た６）．再度の肝生検検査では炎症所見は軽度で脂肪沈着
はほぼ消失していたが，門脈域の線維化がみられ，ア
ルコール性肝線維症と診断された（Fig. 6）．
考
察
肝細胞の脂肪化は肝細胞に中性脂肪が蓄積している
状態であり，原因として肥満，糖尿病，アルコール多
飲，薬剤（ステロイド，テトラサイクリン，黄燐），高
カロリー輸液，栄養障害，低酸素状態，血流異常，C
Fig. 1 CT finding at the first admission showed
hepatomegaly with a homogenous parenchyma.
型慢性肝炎などが挙げられる．肝脂肪化は画像の側面
からは胆囊床近傍にみられる限局性低脂肪化領域７），
肝
全体に不均一な地図状沈着を示すまだら脂肪肝，腫瘍
との鑑別が必要となる限局性脂肪肝８）に分類される．
限
造影 CT（Fig. 4 左上
早期相，左下
遅延相）：肝
局性脂肪肝は 1980 年に Brawer らが剖検肝 10 例の所見
静脈，門脈が貫通した大小の低吸収結節が肝内に集簇，
を報告８）して以来，画像診断法の発達に伴ってよく知ら
多発していた．
れた疾患単位となった．
MRI：T1 強調画像で高信号域が肝内に集簇，
多発し
本症例でみられた結節性の肝脂肪沈着の原因はアル
ていた．脂肪抑制 T1 強調画像で結節の信号の低下を認
コール多飲と考えられた．アルコールは消化管で大部
め，T2 強調画像では病変は不明瞭だが，脂肪抑制 T2
分が吸収され肝臓に達し，肝細胞でアルデヒドに代謝
強調画像で結節状の信号低下が見られた．
される９）10）．アルデヒドは肝細胞の細胞小器官，細胞骨
臨床経過：アルコール多飲に伴う限局性脂肪沈着を
格に結合し，機能障害を起こし，肝細胞の水腫様腫大
最も疑ったが，悪性リンパ腫，原発性肝癌，転移性腫
変化を来す．肝細胞は脂肪代謝を行っているため，こ
瘍も否定できず，結節病変を貫くように吸引生検を施
の機能障害により肝細胞の小胞体内に脂肪滴が貯留し，
行した．超音波検査で高輝度に描出される結節は組織
融合し，大滴脂肪滴を呈する１１）．その機序に加えて，ア
像（Fig. 5）では大滴性脂肪沈着像を呈し，結節周囲の
ルコール摂取に伴う脂肪組織からの脂肪酸動員の増加１２），
肝組織には脂肪沈着がみられなかった．結節性の肝脂
肝における中性脂肪の合成促進１３）が生じる．
さらに肝組
肪沈着と診断し，保存的療法を行った．入院 3 週目の
織の局所的低酸素状態を招来し，脂肪変性を来すこと
CT 検査では肝内の低吸収域は消失し，
均一像を示した
も指摘されている８）．アルコール摂取と関連しない限局
（Fig. 4 右上下）
．
3 カ月後には総ビリルビン，
AST，
ALT，
性肝脂肪沈着の機序として，門脈血欠乏によるアミノ
40：550
肝
臓
57 巻 10 号（2016）
Fig. 2 Histology of the liver obtained at the first admission showed neutrophil infiltration (upper light) and Mallory-Denk body (arrowhead, lower right), which
was compatible with alcoholic hepatitis (HE stain).
Table 2 Laboratory data on the second admission
Urinalysis: Yellowish color PH 6.0 Sugar (−) Protein (−) Occult blood (−) Bil (−)
Urobilinogen (3＋) Sediment not significant
Blood counts: Hb 16.1 g/dl WBC 7,230 /ul (analysis: normal) Plt 52×103 /ul
Chemistry: T.Bil 3.46 mg/dl T.Prot 7.2 g/dl Alb 3.8 g/dl AST 384 IU/l
ALT 103 IU/l ALP 608 IU/l γGTP 1,067 IU/l BUN 6.9 mg/dl Creat 0.56 mg/dl
LDL 88 mg/dl TG 253 mg/dl Glu 68 mg/dl PT 71.5%
IgG 1,378 mg/dl IgA 325 mg/dl IgM 177 mg/dl
Serology: CRP 0.29 mg/dl ANA 40×
Tumor markers: AFP 4.8 ng/ml PIVKA-II 1,080 mAU/ml CEA 5.3 ng/ml CA19-9＜2.0 U/ml
酸バランス不均衡の細胞傷害１４），
肝内血流の部分的高イ
ンスリン血症でのインスリンによる遊離脂肪酸の酸化
抑制・中性脂肪のエステル化１５）16）などが指摘されている．
アルコール摂取による限局性脂肪肝の出現はよく知
られているが，山本らは大酒家 35 例のうち，CT 検査
で 3 例（8.6％）に限局性脂肪肝がみられたのみであり
決して高頻度ではないと報告している１７）．
アルコール摂
取に伴う限局性脂肪肝の症例報告では肝内の結節径は
径 15 mm 以下の多数の結節１），径 1 cm 以下の多発小結
節影２），径 5∼15 mm の多数の結節３），径 1∼2 cm の多
数の結節４）とされており，本例のごとく大径の結節状に
集簇した限局性脂肪沈着の報告例はみられない．また，
Fig. 3 Ultrasonography at the second admission
showed multiple hyperechoic, homogenous wellcircumscribed nodules in the liver.
限局性肝脂肪沈着の特徴としては低濃度病変内に正常
血管が走行していること，また禁酒により急速に改善
することが知られており，本症例の経過もそれに合致
多結節性脂肪沈着を来したアルコール性肝線維症
Fig. 4 CT finding at the second admission showed multiple hypo-dense nodules in
the liver (left) and these nodules disappeared three weeks after a conservative
therapy (right)
Fig. 5 Histology obtained from the hyperechoic nodules in the liver showed macrovesicular steatosis and no steatosis of the surrounding liver (HE stain)
41：551
42：552
肝
臓
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2）藤田正人，秋本昌一，吉田俊一，他．脂肪浸潤と思
われる肝内多発小結節影を示した 1 例．交通医学
1991；45：140―143
3）椿
哲弥，小笠惠子，二村典子，他．短期間に消失
した限局性脂肪肝の 1 例．医学検査
1995；44：
1556―1559
4）小林正典，鈴木俊夫，漆原昭彦，他．経過により改
善した肝内多発結節影を呈したアルコール性限局性
脂肪肝の 1 例．肝臓
1995；36：537―541
5）堀江義則，山岸由幸，海老沼浩利，他．本邦におけ
るアルコール性肝炎の重症度判定のための新しいス
コア．肝臓
Fig. 6 Histology obtained from the liver after the
disappearance of the multiple nodules showed liver
fibrosis (Azan stain)
2012；53：429―431
6）崎園賢治，老田達雄，江藤正明，他．アルコール性
肝硬変における血中 PIVKA-II 上昇の起因の解明．
臨床病理
2002；50：289―295
7）Matsui O, Kadoya M, Yoshikawa J, et al. Aberrant
gastric venous drainage in cirrhotic livers: imaging
する．
findings in focal areas of liver parenchyma. Radiol-
Hamer らは肝静脈あるいは門脈域に沿った類円形，
索状脂肪沈着を perivascular fatty infiltration と呼び，
原因を血管周囲領域と他領域との肝細胞の機能の違い
あるいは血流の違いと推定しており，それらの 80％ が
ogy 1995; 197: 345―349
8）Brawer MK, Austin GE, Lewin KI, et al. Focal fatty
change of the liver, a hitherto poorly recognized
entity. Gastroentrology 1980; 78: 247―252
アルコール多飲者であったと報告している１８）．
しかしな
9）Dohmen K, Baraona E, Lieber CS, et al. Ethnic dif-
がら，ラットを用いた検討では高容量のエタノール投
ferences in gastric σ-alcohol dehydrogenase activ-
与後には門脈および肝動脈ともに血流が増加し，結果
ity and ethanol first-pass metabolism. Alcohol Clin
として総肝血流量が増加すること１９），肝動脈血流量は
Exp Res 1996; 20: 1569―1576
hepatic arterial buffer response と呼ばれる調節機構に
２０）
より門脈血流の増減に合わせて変化すること などから，
本症例の一過性結節性集簇性の肝内脂肪沈着の原因を
多量飲酒に伴う門脈・動脈血流分布の不均衡，門脈中
のインスリン濃度の不均衡に求めることは妥当とは言
い難い．
10）Svegliati-Baroni G, Baraona E, Rosman AS, et al.
Collagen-acetaldehyde adducts in alcoholic and
nonalcoholic liver. Hepatology 1994; 20: 111―118
11）中野雅行．
病理診断：アルコール性肝障害肝組織所
見と病型につ い て．Hepatology Practice Vol 2．
「NASH・アルコール性肝障害の診療を極める」竹
井謙之，竹原徹郎，持田
本症例の脂肪沈着はアルコール性肝炎に伴う肝内の
サイトカイン濃度，肝内炎症細胞浸潤，肝細胞壊死な
智編，文光堂，東京，2013，
p293―296
12）Abrams MA, Cooper C. Mechanism of increased
どが複合的に絡んで生じた可能性が高いと思われるが，
hepatic uptake of unesterified fatty acid from se-
血漿交換が必要であった高度のアルコール性肝障害時
rum of ethanol-treated rats. Biochem J 1976; 156:
には脂肪沈着は生じず，保存的療法で改善した今回の
47―5
入院時には脂肪沈着が生じた差異の機序も含め，一元
13）Alpers DH, Isselbacher KJ. Fatty liver; biochemical
的な説明は困難であり，今後の同様症例の蓄積による
and clinical aspects. In: Diseases of the Liver, Edited
解析を俟ちたい．
by L Schiff, 4th edn, Lippincott, Philadelphia, 1975,
p815―832
文
14）Itai Y, Matsui O. Nonportal splanchnic venous sup-
献
1）増本陽秀，山本文昭，高橋
光，他．一過性に肝内
多発腫瘤像を呈し限局性脂肪肝と考えられたアル
コール性肝炎の 1 例．肝臓
1989；30：496―501
ply to the liver: abnormal findings on CT, US and
MRI. Eur Radiol 1999; 9: 237―243
15）Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, et al. Unusual
多結節性脂肪沈着を来したアルコール性肝線維症
hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT. Radiographics 2001; 21: S81―S96
16）Khalili K, Lan FP, Hanbidge AE, et al. Hepatic sub-
43：553
liver: initial observation. Radiology 2005; 237: 159―
169
19）澤
美彦，岡上
武，金岡彦治，他．急性アルコー
capsular steatosis in response to intraperitoneal in-
ル投与時の肝血行動態―Radioactive Microsphere
sulin delivery: CT findings and prevalence. AJR
Method を用いた検討―．肝臓 1990；31：302―
Am J Roentgenol 2003; 180: 1601―1604
17）山本晋一郎，都築昌之．大酒家にみられた脂肪肝の
308
20）Lautt WW. Mechanism and role of intrinsic regula-
1 例とアルコール性肝障害 35 例についての検討．
tion of hepatic arterial blood flow: hepatic arterial
岡山医誌
buffer response. Am J Physiol 1985; 249: 549―556
1999；111：137―138
18）Hamer OW, Aguirre DA, Casola G, et al. Imaging
features of perivascular fatty infiltration of the
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
A case of alcoholic fibrosis with multiple nodular fatty infiltration
in the liver
Kazufumi Dohmen１）＊, Kyoko Hidaka１）, Hirofumi Tanaka１）, Masatora Haruno１）,
Yasunori Ichiki２）, Akihiro Nishie３）, Shinichi Aishima４）, Shinji Shimoda５）
A 48-year-old male was referred to our hospital due to symptoms of a general fatigue and anorexia. He was
diagnosed to have liver dysfunction with elevated total bilirubin with 3.46 mg/dl, aspartate transaminase (AST)
384 IU/L and gamma-glutamyl transpeptidase (γ-GTP) 1067 IU/ml. Ultrasonography revealed multiple hyperechoic nodules in the liver. These nodules showed low density on computed tomography and high-intensity on
T1-weighted and T2-weighted magnetic resonance imaging, which lost intensity with fat suppression technique. Histology obtained from the hyperechoic nodules in the liver showed macrovesicular steatosis. These
nodules disappeared on CT three weeks after a conservative therapy, and liver biopsy at that time showed liver
fibrosis.
Key words: fatty liver
alcohol
alcoholic liver dysfunction
imaging
etiology
Kanzo 2016; 57: 548―553
1）Internal Medicine, Chihaya Hospital
2）Department of Internal Medicine, Japan Community Health care Organization Kyushu Hospital
3）Department of Clinical Radiology, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University
4）Pathology & Microbiology, Saga University, Saga, Japan
5）First Department of Internal Medicine, Kyushu University
＊
Corresponding author: [email protected]
Ⓒ 2016 The Japan Society of Hepatology