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基礎調査 調査票 [2816KB pdfファイル]

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基礎調査 調査票 [2816KB pdfファイル]
日野市高齢者福祉総合計画策 定
のためのアンケート調査（自立高齢者）
【基本事項についておたずねします】
問 1 あなたは現 在 どちらにいますか。（１つに○）
１．自宅（3 か月未満の入院・入所を含む（見込みを含む））
調査についてのお願い
２．市外に転出
３．病院に３か月以上入院している（見込みを含む）
市民の皆さまには日ごろから市政発展のため、ご理解とご協力をいただき、厚く
４．その他（
）
お礼申しあげます。
「２．市 外 に転 出 」をお選 びになった場 合 は、ここまでのご記 入 で結 構 です。お手 数 ですが、ご返
日野市では、高齢者を対象とした介護、介護予防、医療、生活の支援、住宅の 5
送 の程 、お願 いします。調 査 にご協 力 いただき誠 にありがとうございました。
分野にわたる市の施策を決める総合的な計画として、
「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画（ 平
成 24 年 度 ～ 平 成 26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
問 2 この調 査 票 はどなたが記 入 されますか。（１つに○）
この程、皆さまのご意見やご要望を次期計画に反映するため、アンケート調査を
１．あて名のご本
２．ご家族
３．その他（
）
実施することになりました。
人
こ の 調 査 は 、 平 成 25 年 12 月 13 日 現 在 、 日 野 市 に お 住 ま い の 65 歳 以 上 の 方 問 3 あなたご自 身 を含 めて何 人 で暮 らしていますか。また、同 居 されている方 はどなたで
の 中 か ら 680 名 を 無 作 為 に 選 ば せ て い た だ き 、 厚 生 労 働 省 の 日 常 生 活 圏 域 ニ ー ズ
すか。（いくつでも○）
調査手法に準じ、ご意見やご要望をお伺いするものです。
（
）人暮らし
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報
保護条例」に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。
１．ご本人のみ
４．娘
７．兄弟・姉妹
お答えいただく量が多く、また、不快に思われる問いもあるかもしれませんが、
２．配偶者（夫・妻）
５．子の配偶者
８．その他
調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
３．息子
６．孫
（
）
平 成 26 年 １ 月 日 野 市
《記入にあたってのお願い》
１．封筒のあて名のご本人について、記入をお願いいたします。回答はできる
限り、あて名のご本人が記入してください。あて名のご本人おひとりでの回
答が難しい場合は、ご家族や周りの方がお手伝いいただくか、あて名のご本
人の意見を聞いた上で代わりに記入してください。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
３．ご回答は、あてはまる選択肢の番号に○印をつけてください。
４ ．質 問 で 、○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を「 １ つ に ○ 」
「 い く つ で も ○ 」な ど と 指
定 し て い る 場 合 は 、指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。ま た 、
「 そ の 他 」を
お選びいただいた場合には、お手数ですが（
）内に具体的な内容をご記
入ください。
５．質問によっては、ご回答いただく方が限られる場合がありますので、矢印
「⇒」やことわり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意
ください。
調査票、返信用封筒には住所、氏名を記入する必要はありません。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
１ 月 24 日 （ 金 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
本調査について、ご不明な点・ご質問等がございましたら、下記までお問い合わ
せください。
■調査についてのお問い合わせ先
☎
日野市 健康福祉部 高齢福祉課
０４２－５８５－１１１１（代表）
問 4 家 族 などと同 居 している方 に おたずねします。あなたは、日 中 一 人 になること がありま
すか。（１つに○）
１．よくある
２．たまにある
３．ない
問 5 お一 人 暮 らしの方 におたずねします。ご自 身 に、入 院 等 、万 一 のことがあったとき、 お
子 さんなど、連 絡 先 になってくれる身 内 の方 はいますか。（１つに○）
１．近く（市内）にいる
２．近くではないがいる
３．いない
問 6 年 間 の世 帯 収 入 （同 居 家 族 全 員 ）はどのくらいですか。（１つに○）
１ ． 50 万 円 未 満
５ ． 300 万 円 台
９ ． 700 万 円 台
２ ． 50 万 円 ～ 100 万 円 未 満
６ ． 400 万 円 台
10． 800 万 円 台
３ ． 100 万 円 台
７ ． 500 万 円 台
11． 900 万 円 以 上
４ ． 200 万 円 台
８ ． 600 万 円 台
12． わ か ら な い
【健康状態についておたずねします】
問 7 身 長 ・体 重 を 教 えてくださ い 。（それぞれ右 詰 で数 字 を 記 入 し てください 。例 えば、体 重 が
62 kg の場 合 、 ０ ６ ２ ）
身長
cm
体重
kg
問 8 あなたの足 腰 の状 態 について、以 下 の①～⑦にお答 えください 。
【日常生活の状況についておたずねします】
(１) 運 動 の状 況 についてお答 えください。（ それぞれ１つに○）
はい
いいえ
１
２
① 階段を手すりや壁をつたわらずに上ることがで
きますか
②
いすに座った状態から何もつかまらずに立ち上
がっていますか
１
２
③
15 分 く ら い 続 け て 歩 い て い ま す か
１
２
④
週に１回以上は外出していますか
１
２
⑤
昨年と比べて外出の回数が減っていますか
１
２
⑥
この１年間に転んだことがありますか
１
２
１
２
⑦ 転倒に対する不安は大きいですか
問 10 外 出 や買 い物 の状 況 について、お答 えください。
（１） 買 い物 や散 歩 で外 出 する頻 度 はどのくらいですか。（それぞ れ１つに○）
ほぼ毎日
週 4～ 5 日
週 2～ 3 日
週 1日
週 1 日未満
① 買い物
１
２
３
４
５
② 散歩
１
２
３
４
５
（２） 以 下 の①～②にお答 えください。（それぞれ 1 つに○）
できるし、
している
できるけれど
していない
できない
① 外出の際、バスや電車、または自家用
車を使って一人で外出できますか
１
２
３
② 日用品の買い物をしていますか
１
２
３
問 9 あなたの栄 養 やお口 の中 の状 況 について 、お答 えください。
(３) 買 い物 先 まで自 宅 から徒 歩 でどのくらいですか。（ １つに○）
（１） 以 下 の①～⑤にお答 えください。 (それぞれ１つに○)
はい
いいえ
① ６ か 月 間 で ２ ～ ３ kg 以 上 の 体 重 減 少 が あ り ま し た か
１
２
②
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
１
２
③
お茶や汁物等でむせることがありますか
１
２
④
口の渇きが気になりますか
１
２
⑤
歯磨き（人にやってもらう場合も含む）を毎日していますか
１
２
（２） 入 れ歯 を使 用 していますか。（１つに○）
１．はい
２ ． 10 分 未 満
３ ． 15 分 未 満
４ ． 15 分 以 上
(４) 買 い物 に不 便 を感 じていますか。（１つに○）
２．いいえ
１．はい
⇒（５）へ
(４)-1 買 い物 で不 便 を感 じているのはどんなことですか。（いくつでも○）
１．荷物が重く持てない
５．家の近くに公共交通機関がない
２．足や腰が悪く外出ができない
６．その他（
）
3． 家 の 周 囲 に 急 坂 が 多 く 大 変
２．いいえ
4． 買 い 物 先 が 遠 い （ 徒 歩 で 行 く こ と が で き な い ）
(２)-１ (２)で「１．はい」に回 答 した方 におたずねします。以 下 の項 目 にお答 えください。
(それぞれ１つに○)
５．家族が買い物に行く
２．市内の宅配サービスを利用する
６．インターネットで買い物をする
２
３．近所の人に買ってきてもらう
７．その他（
２
４．自分で買い物に行く
いいえ
① 入れ歯の噛み合わせは良いですか
１
② 毎日入れ歯の手入れをしていますか
１
(３) あなたの現 在 の歯 の本 数 を教 えてください。
(５) 買 い物 はどのようにしていますか。（いくつでも○）
１．ホームヘルパーに頼んでいる
はい
（
１．５分未満
）
問 11 食 事 の状 況 について、お答 えください。
）本
(１) 日 頃 の１日 の食 事 の回 数 は何 回 ですか。（１つに○）
１．朝昼晩の３食
３．朝昼の２食
５．１食
２．朝晩の２食
４．昼晩の２食
６．その他（
）
(２） 日 頃 の食 事 の回 数 から食 事 を抜 くことがありますか。（１つに○）
１．毎日ある
２ ．週 に 何 度 か あ る
３ ．月 に 何 度 か あ る
４．ほとんどない
( ２ )-2 （ ２ ） で 「 ２ ． 受 け て い る が 、 充 分 な 時 間 数 で は な い 」 ま た は 「 ３ ． 受 け て い な い 」 と 回
答 した方 におたずねします。
その理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
(３） 自 分 一 人 でなく、どなたかと食 事 をともにする機 会 はありますか。（１つに○）
１．毎日ある
３．月に何度かある
２．週に何度かある
４．ほとんどない
⇒ (４ )へ
(３） -1 (３ )で「 １． 毎 日 ある」 「２． 週 に 何 度 かある 」「３ ．月 に 何 度 かある」に 回 答 し た方 にお
たずねします。
食 事 をともにする人 はどなたですか。（いくつでも○）
１．家族
３．デイサービスの仲間
２．近所の人や友人
４．その他（
）
⇒ 問 12(１ )へ
２．受けられる施設が少ない、または遠い
５．受けたいと思わない
３．受けられる回数が限られている
６ ．そ の 他（
(５) （４）で「 ２．できるけ れどし てい ない 」または 「 ３．できない 」と回 答 し た方 にお 聞 きし ます。
食 事 はどなたが用 意 していますか。（いくつでも○）
１．家族・親族が作っている
４．民間の配食サービスを利用している
２．介護サービスのヘルパーに頼んでいる
５．通所施設で食べている
３．市の配食サービス※を利用している
６．その他（
）
※ 市 では 食 事 をお届 けするサ ー ビ スを社 会 福 祉 協 議 会 及 び 民 間 事 業 所 に 委 託 をし、実 施 しています 。
お昼 の 配 食 サービスは 社 会 福 祉 協 議 会 、夜 の 配 食 サービスは NPO 法 人 により 実 施 しています。
問 12 （１） 日 常 会 話 はスムーズにできていますか。（１つに○）
１．できている
２．脳の疾患（脳卒中など）の後遺症により、うまくできない
【社会参加の状況についておたずねします】
問 13 あなたの社 会 参 加 の状 況 について、お答 えください。
はい
いいえ
① 年 金 な ど の 書 類 (市 役 所 や 病 院 な ど に 出 す 書 類 )が 書 け ま す か
１
２
② 新聞を読んでいますか
１
２
③ 本や雑誌を読んでいますか
１
２
④ 健康についての記事や番組に関心がありますか
１
２
⑤ 友人の家を訪ねていますか
１
２
⑥ 家族や友人の相談にのっていますか
１
２
⑦ 病人を見舞うことができますか
１
２
⑧ 若い人に自分から話しかけることがありますか
１
２
⑨ 趣味はありますか
１
２
⑩ 生きがいはありますか
１
２
(２) 以 下 の ような 会 ・グル ー プ 等 に ど のくらい の 頻 度 で 参 加 して いま すか 。（ それ ぞ れ １ つに ○）
）
(２) 言 語 訓 練 は受 けていますか。（１つに○）
１．充分な時間数で受けている
）
３．できない
２ ． できるけれどしていない
３．その他（
４．どこで受ければよいかわからない
（１） 以 下 の①～⑩にお答 えください。（それぞれ１つに○）
(４) 自 分 で食 事 の用 意 をしていますか。（１つに○）
１．できるし、している
１．費用が高い
３．受けていない
⇒ (２ )-2 へ
２．受けているが、充分な時間数ではない
(２)-1 （２）で「１．充 分 な時 間 数 で受 け ている」 または「２．受 け てい るが充 分 な時 間 数 では
ない」と回 答 した方 におたずねします。
言 語 訓 練 を受 けている施 設 を教 えてください。（ いくつでも○）
１．市外の施設（施設名：
）
２．市内の施設（施設名：
）
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
ボランティアのグループ
スポーツ関係のグループやクラブ
趣味関係のグループ
老人クラブ
町内会・自治会
学習・教養サークル
地域のふれあいサロン
その他の団体や会
週 4回
以上
週 2～
3回
１
１
１
１
１
１
１
１
２
２
２
２
２
２
２
２
週１回
月１～
３回
年に
数回
３
３
３
３
３
３
３
３
４
４
４
４
４
４
４
４
５
５
５
５
５
５
５
５
参加し
ていな
い
６
６
６
６
６
６
６
６
(２)-1 （２)で「１．週 ４回 以 上 」から「５．年 に数 回 」と回 答 した方 におたずねします。
参 加 しているグループやクラブはどのように運 営 されていますか。（ それぞれいくつ
でも○）
民間の団体
運営主体
主な活動拠点
①
②
③
④
⑤
市の施設
民間の施設
日野市が
主 催・関 係
１
１
１
１
１
２
２
２
２
２
３
３
３
３
３
ボランティアのグループ
スポーツ関係のグループやクラブ
趣味関係のグループ
学習・教養サークル
その他の団体や会
１．自分で団体を設立したいと思い、取り組んでいるが、実現していない
２．自分で団体を設立してみたいとは思うが、実際には取り組む予定はない
市内
活動地域
問 14 (１) 地 域 貢 献 を 行 う 団 体 （ NPO や任 意 団 体 等 ）を 、ご自 身 で設 立 したいと 思 いますか。
（１つに〇）
市外
４
４
４
４
４
３．既に自分で設立した
⇒問 15 へ
⇒問 15 へ
４．自分で団体を設立したいとは思わない
⇒問 15 へ
５．その他（
）
⇒問 15 へ
(１)-1 (１)で「１．実 現 していない」と 回 答 した方 におたずねします。
実 現 していない理 由 を教 えてください。（ いくつでも〇）
１．まだ検討に着手したばかりだから
２．仲間が集まらないから
３．法的な申請や規程の整備、基準等、専門的な知識が不足しているから
(２)-2 (２)-1 で「４．市 外 」と回 答 した方 におたずねします。
市 外 で活 動 されている理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
４．財務上の専門的な知識が不足しているから
５．実現に向けたアイデアが、固まらないから
１ ．市 内 に 希 望 す る グ ル ー プ や ク ラ ブ が な い
４．自宅から離れている方が良い
２．市内に仲間がいない
５ ．以 前 か ら（ 転 居 前 ）か ら 参 加 し て い る
３．市外の友人と一緒に参加している
６．その他（
）
(２)-3 （２）で④老 人 クラブについて、「６．参 加 していない」に回 答 した方 におたずねしま
す。参 加 していない理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
１．関心がないから
６．活動場所の確保が困難だから
７．必要な情報が散在しており、情報収集が困難だから
８．その他（
）
問 15 就 労 の状 況 について、お答 えください。
(１) 収 入 のある仕 事 に就 いていますか（１つに○）
２．参加するきっかけがないから
３．時間がないから
４．自分の性に合わないから
１．週４回以上
⇒（２）へ
５．年に数回
２．週２～３回
⇒（２）へ
６．就労したいが、現在は働いていない
３．週１回
５．どんなことをするのかわからないから
⇒（２）へ
４．月１～３回
６．周りに仲間がいないから
７．存在を知らなかったから
⇒（２ ）へ
７．就労していない
⇒（４）へ
⇒（２）へ
(１)-1 (１)で「６．就 労 したいが、現 在 は働 いていない」と回 答 した方 におたずねします。
働 いていない理 由 は何 ですか 。（いくつでも○）
８．参加したいが、どこに問合せをすれば良いかわからないから
９．活動内容が、自分に合わないから
１．自分の経験を生かせる仕事がない
５．親の介護等で時間がとれない
10． 自 分 の 年 齢 で は 、 参 加 す る の は ま だ 早 い と 思 え る か ら
２．近くに働く場がない
６．病気療養中で働けない
11． 加 入 し づ ら か っ た か ら
３．収入（賃金）が合わない
７．その他（
12． 参 加 す る こ と で 、 余 計 な 人 間 関 係 を 持 ち た く な い か ら
４．就労の情報が入手できない
13． 自 宅 か ら 離 れ た と こ ろ で 余 暇 活 動 等 を し た い か ら
14． そ の 他 （
）
(２) あなたは、仕 事 をいつまで続 けたいと思 いますか。（１つに○）
１．一定の年齢に達するまで（
歳まで）
２．身体を動かせるうちは年齢に関係なく
３．わからない
）
( ６ )-1 （ ６ ) で 「 ３ ． 知 っ て い る が 、 利 用 を や め た 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 利 用 を や
めた理 由 は何 ですか。（いく つでも○）
１．場所が遠く通うのが大変
４．参加費を払いたくないから
(３) あ なた は「公 益 社 団 法 人 シ ルバ ー 人 材 セ ンタ ー 」で の 活 動 を して いま す か。 （１ つに○ ）
１．登録し、活動している
⇒（４）へ
２．登録はしているが、活動していない
⇒（４）へ
３．登録をしていない
４．シルバー人材センターを知らない
２．やりたいと思う活動をしていなかった
５．他の用事で忙しいから
３．他の参加者と上手く付き合えなかった
６ ．そ の 他（
⇒（４）へ
(６ )-2 （ ６） で「２ ． 知 ってい る が 、 利 用 し て い ない 」 と 「４． 知 ら な い が、今 後 利 用 し た い 」と回
答 した方 におたずねします。どのような活 動 であれば参 加 したいですか。（いくつでも○）
(３)-1 (３)で「３．登 録 をしていない」と回 答 した方 におたずねします。
登 録 をしていない理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
１．お茶のみ会的なゆっくり話せる場
４．自分の特技を発表出来る場
５ ．そ の 他（
１．自分の経験を生かせる仕事がない
７．登録する方法がわからない
２．趣味で集まれる場
２．自分の希望する仕事がない
８．どんなことをするのかわからない
３．気軽に身近なことを相談できる場
３．自分の性に合わない
９．周りに仲間がいない
４．収入（賃金）が合わない
10． 関 心 が な い
５．親の介護等で時間がとれない
11． そ の 他 （
６．病気療養中で働けない
12． 特 に な い
）
２ ．名 前 を 聞 い た こ と が あ る
３．知らない
(５) 今 後 、「介 護 サポーター事 業 」に参 加 したい・続 けたいと思 いますか。（１つに○）
１．参加したい・続けたい
⇒ (６ )へ
３．わからない・未定
⇒ (６ )へ
２ ． 参 加 し た く な い ・ 活 動 を 辞 め た い （「 辞 め た 」 を 含 む ）
(５)-1 (５)で「２．参 加 したくない・活 動 を辞 めたい （「辞 めた」を含 む）」と回 答 した方 におたず
ねします。参 加 したくない・活 動 を辞 めたい理 由 はなんですか。（いくつでも○）
１．関心がないから
５．どんなことをするのかわからないから
２．参加するきっかけがないから
６．周りに仲間がいないから
３．時間がないから
７．その他（
４．自分の性に合わないから
８．特にない
）
( ６ ) 市 内 にあ る 「 高 齢 者 が 自 由 に 立 ち 寄 れる 交 流 の 場 『ふ れあい サ ロン 』」を 知 っ てい ま す
か。（１つに○）
１．知っていて、利用している
⇒ (６ )-3 へ
２．知っているが、利用していない
５．知らないし、利用の意向はない
２ ． 10 分 以 内
３ ． 15 分 以 内
４ ． 15 分 以 上
【認知症やうつについておたずねします】
問 16 あ な た の 物 忘 れ の 状 況 に つ い て 、 以 下 の ① ～ ③ に お 答 え く だ さ い 。 （そ れ ぞ れ １ つ に ○ ）
はい
いいえ
① 周 り の 人 か ら「 い つ も 同 じ こ と を 聞 く 」な ど の 物 忘 れ が あ る
と言われますか
１
２
② 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
１
２
③ 今日が何月何日かわからないときがありますか
１
２
問 17 ここ２週 間 の状 況 について、あてはまるものをお答 えくださ い 。（それぞれ 1 つに○）
はい
いいえ
① 毎日の生活に充実感がない
１
２
② これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
１
２
③ 以前は楽にできていたことが、今ではおっくうに感じられる
１
２
④ 自分が役に立つ人間だと思えない
１
２
⑤ わけもなく疲れたような感じがする
１
２
⇒（６） -2 へ
問 18 以 下 の① 、②についてにお答 えくださ い。（それぞれ １つに○）
３．知っているが、利用をやめた
４．知らないが、今後利用したい
）
(６)-3 交 流 の場 の距 離 につい てお たずねします。徒 歩 でどれくらいであれば参 加 し ますか。
（１つに○）
１．５分以内
(４) 日 野 市 では、高 齢 者 による介 護 ボランティア活 動 に対 して、ポイントを付 与 し、その
ポイント数 に応 じて交 付 金 などを交 付 する「介 護 サポーター事 業 」を実 施 しています。
あなたはその事 業 をご存 知 ですか。（１つに○）
１ ．事 業 の 内 容 ま で 知 っ て い る
）
できるし、 できるけど
している
していない
⇒(６)-2 へ
⇒問 16 へ
できない
① 請求書の支払いをしていますか
１
２
３
② 預貯金の出し入れをしていますか
１
２
３
【見守りや災害時の対応についておたずねします】
問 19 認 知 症 や 介 護 予 防 に関 心 がありますか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
３．わからない
問 23 見 守 りや災 害 時 の対 応 について、以 下 の（ 1）、（2）にお 答 えください。
(１) 災 害 発 生 時 における地 域 の支 援 体 制 づくりのため、自 身 の情 報 をあらかじめ警 察 や
消 防 、民 生 委 員 、自 治 会 など、どこに情 報 提 供 することを希 望 しますか。（ いくつでも
○）
問 20 認 知 症 予 防 や介 護 予 防 にどんな事 業 を希 望 しますか。（い くつでも○）
１．転倒予防などの運動教室
４．認知症予防などの頭の体操教室
２．栄養バランスなどの食事指導
５．ボランティアの養成講座
３．歯磨きや飲み込みなどの指導
６．その他（
）
問 21 も し 、 あ な た に 認 知 症 が 発 症 し た ら 、 ど の よ う に 感 じ ま す か。 ま た 、 既 に 認 知 症 で あ る と
の診 断 を 受 けている方 は、どのように感 じ ていますか。 （いくつでも○）
１．市役所
４．民生委員
７．ケアマネジャー
２．警察
５．自治会
８．その他（
３．消防
６．地域包括支援センター
９．希望しない
）
(２) あなたは災 害 が発 生 した際 に、どのようなことが心 配 ですか。（いくつでも○）
１．恥ずかしく感じる
１．緊急時の情報の入手
４．避難所での生活
２．誰でもかかる可能性のある症状なので、恥ずかしくは感じない
２．避難先への移動経路、手段
５．介護者・病人等の対応
３．絶望的な気持ちになり、治療に取り組む気になれない
３．親族・友人・知人の安否確認
６ ．そ の 他（
）
４．最後まであきらめずに、前向きに治療を続けたいと思う
５．自分が認知症であることは、隠していようと思う
６．自分が認知症であることは、早めに周囲の人に伝え、迷惑がかからないようにし
たいと思う
７．近所から冷遇されるのではないかと思う
問 24 「見 守 り 支 援 ネットワーク」に ついて、お 答 えください。
(１) 見 守 り支 援 ネットワークを知 っていますか 。（１つに○）
１．知っていて、利用している
⇒問 25（1）へ
２．知っているが、利用していない
８．近所の人からの支援は、期待できない
９．近所の人からの支援を期待している
３．知らないが、利用したい
⇒問 25（1）へ
４．知らないし、利用しない
⇒問 25（1）へ
(２) （１）で「２．知 っているが、利 用 していない」と回 答 した方 におたずねします。
利 用 しない理 由 は何 ですか 。（いくつでも○）
10． 家 族 か ら 冷 遇 さ れ る の で は な い か と 思 う
11． 家 族 か ら の 支 援 は 、 期 待 で き な い
１．健康で普通に生活している
５．通院や買い物で外出する
12． 家 族 か ら の 支 援 を 期 待 し て い る
２．近くに親族がいる
６．プライバシーが守れない
13． 認 知 症 が ど う い っ た も の な の か 、 わ か ら な い の で 何 と も 言 え な い
３．近所に仲の良い友人がいる
７．その他（
14． そ の 他 （
）
）
４．家族と一緒に生活している
問 22 あなたは、認 知 症 高 齢 者 やその家 族 介 護 者 に対 し て、どのよう に接 し ようと思 い ますか。 問 25 ( １ ) 見 守 り 支 援 ネ ッ ト ワ ー ク を ご 自 身 が 利 用 す る 場 合 、 ど の よ う な 見 守 り 手 法 が 良 い と
思 いますか。（最 も良 いと思 うもの １つに〇）
（いくつでも○）
１．認知症の高齢者やその家族介護者の方の話し相手になってあげる
１．近所の方どなたか一人を紹介してもらい、週に 1 回程度、訪問してもらいたい
２．できる範囲で介護を手伝ってあげる
２．近所の方どなたか一人を紹介してもらい、訪問回数は決めず、さりげなく見守っ
てもらいたい
３．家族介護者の人に代わって家事などを手伝ってあげる
４．認知症の高齢者が一人で外を歩いていたら、心配なので声をかけてみる（認知症
の 方 に は 、 間 違 っ て 外 出 し 、 家 に 帰 れ な く な っ て し ま う こ と も あ り ま す 。）
５．認知症の高齢者とどのように接したらよいかわからない
３．近所の複数の方を紹介してもらい、週に 1 回程度、訪問してもらいたい
６．あまり関わり合いたくない
５．地域全体で、さりげなく見守ってもらいたい
７．その他（
）
４．近所の複数の方を紹介してもらい、訪問回数は決めず、さりげなく見守ってもら
いたい。
６．見守られることに抵抗を感じるので、やめてほしい
７．その他（
）
(２)見 守 り 支 援 ネット ワークに、ご自 身 が協 力 し てだれかを 見 守 る場 合 、どのような見 守 り 手
法 が良 いと思 いますか 。（最 も良 いと思 うもの １つに〇）
(１)-2 転 居 先 として、どのような 形 態 のお住 まいを希 望 しますか。（１つに○）
１．持ち家（分譲マンション含む）
１．自分一人で、心配な高齢者を見守り、週に 1 回程度、訪問する
２．賃貸アパート・借家等の民間賃貸住宅
２．自分一人で、心配な高齢者を見守るが、訪問回数は決めず、さりげなく見守る
３．公営住宅（市営・都営）
３．近所の方と複数で、心配な高齢者を週に 1 回程度、訪問する
４．有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅
４．近所の方と複数で、心配な高齢者を、訪問回数は決めず、さりげなく見守る
５．その他（
）
５．地域全体で、さりげなく見守る
(１)-3 (１)-2 の形 態 を選 択 した理 由 を教 えてください。（いくつでも○）
６．見守ることに負担を感じるので、できない
７．その他（
１．今より広い所に住みたいから
）
２．今より狭い所に住みたいから（現在の住まいの管理が大変なので）
３．家賃等が、今より安くなる可能性があるから
【お住まいについておたずねします】
４．一人で不安なので、相談に乗ってくれる人が身近にでき、安心できるから
５．身内に介護負担をかけたくないから
問 26 お住 まいの形 態 は、次 のどれですか。（１つに○）
１．一戸建て
２．集合住宅
６．身の回りの世話・介護をしてくれそうだから
３．有料老人ホーム等
７．最期の時を安心して迎えられそうだから
問 27 お住 まいの所 有 関 係 は、次 のどれですか。（１つに○）
１．持ち家（家族名義の家を含む）
５．間借り
２．民間賃貸住宅
６．有料老人ホーム等
３．公営住宅（市営・都営）
７．その他（
８．話し相手が増えそうだから
９．転居先に身内が住んでおり、同居するため
10． 買 い 物 や 生 活 し て 行 く う え で 、 今 よ り 便 利 に な り そ う だ か ら
）
４．都市機構、公社等の賃貸住宅
問 28 あなたが主 に生 活 している部 屋 は２階 以 上 にありますか。（１つに〇）
１．はい
２．いいえ
問 29 自 宅 ではどのよう なトイレを使 用 していますか。 （いくつでも〇）
１．和式トイレ
２．洋式トイレ
３．ポータブルトイレ
問 30 ２階 以 上 にお住 まいの方 におたずねします。お住 まいにエレベータは設 置 されていま
すか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
(１) あなたは、現 在 のお住 まいから転 居 したいと考 えていますか。（１つに○）
⇒ (２ )へ
２．転居したいが、費用や体力等の理由から難しい
３．転居したい。費用や体力等の面からも、転居可能である
４．どちらとも言えない・わからない
⇒ (２ )へ
(１)-1 ( １)で「 ２． 転 居 し たい が、費 用 や 体 力 等 の理 由 か ら難 しい 」または「３． 転 居 し たい 。
費 用 や体 力 等 の面 からも、転 居 可 能 である」と回 答 した方 におたずねします。転 居
先 として、希 望 する地 域 はどこですか。（１つに○）
１．今住んでいる場所の近く（日野市内）
２．今住んでいる場所を離れたい（日野市外）
３．どちらとも言えない
）
(１)-4 （１）-2 で「４．有 料 老 人 ホーム・サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 」と 回 答 した方 にお
たずねします。
「有 料 老 人 ホーム」や「サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 」（以 下 、「有 料 ホーム等 」と
略 します。）に転 居 する場 合 、今 のお住 まいはどうしますか。（１つに○）
１．売却する（現在持ち家にお住まいの場合）
２．身内が継続して住む（現在持ち家にお住まいの場合）
３．他の人に貸し、家賃を取る（現在持ち家にお住まいの場合）
４．住んでいるアパート・借家は貸主に返す、または身内が継続して住む
５．その他（
(２)
問 31 転 居 の意 向 について、お答 えください。
１．今、住んでいる家に住み続けたい
11． そ の 他 （
）
（全 ての方 にお伺 いします。）有 料 ホーム等 の居 室 ※について、どのようなイメージを
お持 ちですか。（１つに○）
１．居室が狭い
３．居室が広く取られている
２．適当な広さである
４．わからない
※参 考 ： 法 令 ・ 都 条 例 上 、居 室 の 面 積 の 基 準 は、サービ ス付 き高 齢 者 向 け住 宅 では 1 9 ㎡ 以 上 、
有 料 老 人 ホーム では 1 3 ㎡以 上 です。
( ２ )-1 有 料 ホ ー ム 等 の 家 賃 等 （ 家 賃 、 共 益 費 、 管 理 費 、 光 熱 水 費 、 食 費 、 生 活 支 援 費 、
基 本 サービス料 ※ ）の金 額 については、どのように思 いますか。（１つに○）
※ 生 活 支 援 費 ・基 本 サービス料 には、 介 護 サービスの料 金 は含 まれません。
１．家賃等は、高いと思う
２．家賃等は、自分で支払えない額であるが、金額設定としてやむを得ない金額だと思う
３．家賃等は、安いとはいえないが、自分で支払える程度である
( ３ )-2 身 体 状 態 が 悪 化 し た 場 合 、 退 所 （ 退 去 ） し な け れ ば な ら な い 有 料 ホ ー ム 等 で あ っ
ても、入 所 （入 居 ）を希 望 しますか。（１つに○）
１．入所（入居）を希望する
２．入所（入居）を希望しない
( ３ )-3 身 体 状 態 が 悪 化 し 、 有 料 ホ ー ム 等 を 退 所 （ 退 去 ） し な け れ ば な ら な く な っ た と き 、 退
去 先 として、どちらを想 定 しますか。（１ つに○）
１．所有する自宅に戻る
４．家賃等は、安いと思う
２．身内の家に身を寄せる
５．わからない
３．別の施設や病院を探し、転居する（身内の方等の協力が必要と想定されます）
※ 参 考 ： 財 団 法 人 高 齢 者 住 宅 財 団 が 平 成 2 5 年 ３ 月 に まとめた「 サ ー ビ ス付 き高 齢 者 向 け 住 宅
等 の実 態 に関 する調 査 」によると、家 賃 等 の金 額 の平 均 は、サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 で
は月 1 31 ,61 5 円 、住 宅 型 有 料 老 人 ホーム では 月 1 09 ,38 4 円 です 。
(２)-2 有 料 ホーム等 の家 賃 等 として、お支 払 いできる金 額 の上 限 は、月 いくらまでです
か。（１つに○） ※ 介 護 サービス料 は含 まれません。
４．借家やアパートを探し、転居する（身内の方等の協力が必要と想定されます）
５．その他（
）
問 32 (１) 6 0 歳 になってから現 在 まで、貸 家 （賃 貸 アパート 、賃 貸 マンション含 む）に転 居 しよう
としたことはありますか。（１つに○）
１．月額 5 万円未満
３．月額 7 万 5 千円
５ ． 月 額 12 万 5 千 円
７ ． 月 額 20 万 円
１．転居したことがある
２．月額 5 万円
４ ． 月 額 10 万 円
６ ． 月 額 15 万 円
８ ． 月 額 20 万 円 超
２．転居しようとしたができなかった
３．転居しようと考えたことはない。または転居を自分から取りやめた
⇒ 問 33 へ
(２)-3 有 料 ホーム等 の職 員 が介 護 サービスを提 供 しているかご存 知 ですか。（１つに○）
１．介護サービスは、どの施設（住宅）でも、施設の職員が提供している
２．介護サービスは、どの施設（住宅）でも、施設の職員は提供していない。他の業
者が施設を訪問し、介護サービスを提供している
３．介護サービスを職員が提供している施設と、そうでない施設がある
４．知らない
２．入所（入居）を希望しない
( ３ )-1 入 所 （ 入 居 ） 後 、 身 体 状 態 が 悪 化 し た 場 合 、 有 料 ホ ー ム 等 に 入 所 （ 入 居 ） を 継 続 で
きるかどうか、ご存 知 ですか。（１つに○）
１．元気な間だけ入所（入居）していられる
２．身体状態が一定程度悪化すると、退所（退去）しなければならない
３．身体状態がどんなに悪化しても、施設（住宅）にいられる
４．施設（住宅）によって、入所（入居）を継続できる施設、できない施設がある
５．知らない
１．高齢者であるというだけの理由で、断られた
２．身寄りがいないことを理由に、断られた
３ ．（ 連 帯 ） 保 証 人 が い な い こ と を 理 由 に 、 断 ら れ た
(３) 介 護 サービスを 施 設 （住 宅 ）で提 供 し ていない有 料 ホーム 等 であっても、入 所 （入 居 ）を
希 望 しますか。（１つに○）
１．入所（入居）を希望する
( １ )-1 ( １ )で 「 １． 転 居 し た こ と があ る」 ま たは 「 ２ ． 転 居 し よ う と し たがで き なか っ た」 と 回 答 し
た方 におたずねします。転 居 先 となる物 件 を探 す際 、物 件 の紹 介 を断 られたり、賃
貸 借 契 約 の締 結 を断 られたことがありますか。（いくつでも○）
４．手続きが難しいため、上手くできず、断られた
５．身体の状況等を理由に、断られた
６．認知症を理由に、断られた
７．居室での急死の危険性が高いことを理由に、断られた
８．その他（
）
問 33 65 歳になってから現在まで、住宅の立ち退きを迫られたことがありますか。（１つに○）
１．ある
２．ない
【介護保険制度についておたずねします】
問 34 介 護 を 必 要 とするような状 態 になってしまった場 合 、どこで、どのように生 活 されたい
ですか。（１つに○）
１．今の自宅で生活し、身内から介護を受けたい
問 36 介 護 保 険 制 度 について、どの程 度 ご存 知 ですか。（いくつでも○）
２ ．今 の 自 宅 で 、介 護 サ ー ビ ス や 福 祉・地 域 の 支 援 に よ り 生 活 し た い（ 身 内 か ら は 介
護を受けない）
３．身内の住むところに転居して、身内から介護を受けたい
４ ．身 内 の 住 む と こ ろ に 転 居 し て 、介 護 サ ー ビ ス や 福 祉・地 域 の 支 援 に よ り 生 活 し た
い（身内からは介護を受けない）
５ ． 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ）・ 介 護 老 人 保 健 施 設 （ 老 人 保 健 施 設 ）
に入所したい
６．有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に入所・入居したい
７．わからない
８ ．そ の 他（
）
問 35 ( １ ) 近 年 、 お 具 合 が 悪 く な っ て も 、 ご 自 宅 で 最 後 ま で 生 活 し 、 介 護 を 受 け る 「 在 宅 で の
看 取 り」について、関 心 が高 まっています。
あなたはどのように看 取 られたいですか 。（１つに○）
問 37 現 在 、 急 速 な少 子 高 齢 化 が進 んでお り 、 10 年 後 の 2025 年 には、人 口 の約 30 ％ が
老 年 人 口 （ 65 歳 以 上 人 口 ）に なる 見 込 みです 。また 、４ 世 帯 のう ち１ 世 帯 が 高 齢 者 単
独 世 帯 もしくは高 齢 者 夫 婦 のみ世 帯 になることが予 測 されています。
このことを踏 まえて、今 後 の介 護 保 険 制 度 の在 り方 について、どのように考 えますか。
（１つに○）
１．自宅や住んでいる場所での「看取り」を希望する
２．現在入所中の施設（有料老人ホーム等）での「看取り」を希望する
⇒（１）-2 へ
３ ．自 宅 や 住 ん で い る 場 所 以 外 の 病 院 や ホ ス ピ ス 等 の 終 末 期 ケ ア 専 門 の 施 設 に 、最 後
は 入 院 や 入 所 を し た い ⇒（１）-2 へ
４ ． わ か ら な い ⇒（１）-2 へ
５．その他（
１ ． 原 則 と し て 40 歳 以 上 の 人 全 員 が 加 入 し て 、 保 険 料 を 納 め る
２ ．65 歳 以 上 の 方 （ 第 １ 号 被 保 険 者 ） の 保 険 料 は 、 市 町 村 ご と に 被 保 険 者 本 人 の 所 得
や世帯の課税収入によって決まる
３．介護保険サービスを利用する場合、まず市町村に要介護認定の申請をする
４．要介護（要支援）度に応じて、利用できる介護（介護予防）サービスの利用限度
額が異なる
５．サービスを利用したときは、かかった費用の１割を利用者が直接負担する
６．利用者が必要とするサービスを利用限度額の範囲内で利用することができる（た
だし、要支援の方は「介護予防サービス」のみを利用することができる）
７．知っていることはない
）
１．介護保険料が高くなっても介護サービスの質・量を増やすもしくは維持すべき
２．介護保険料の上昇の幅を小さくするためには介護サービスの質・量が減ってもや
むを得ない
３．何とも言えない
⇒（１）-2 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 自 宅 や 住 ん で い る 場 所 で の 「 看 取 り 」 を 希 望 す る 」 と 回 答 し た 方 に お た ず
ねし ま す 。 ご 自 宅 で 「 看 取 り 」を 迎 え ら れ る こ と と な る 場 合 に 、 課 題 に なり そう なこ と や
不 安 な点 はありますか。（いくつでも○）
【相談窓口や情報源についておたずねします】
問 38 介 護 予 防 や介 護 保 険 サービスの情 報 をどこから得 ていますか。（いくつでも○）
１．日野市のパンフレット
５．地域包括支援センター
１．自宅や今住んでいる場所での看取りを希望することを、周囲に伝えていない
２．民間業者のパンフレット
６．テレビ・ラジオ・新聞等
２．延命治療を希望しないことを、周囲に伝えていない
３．日野市のホームページ
７．その他（
３．看取り時に往診をお願いできる医者に、現在受診していない（または知らない）
４．看取り時に来てくれる訪問看護事業所から、現在サービス提供を受けていない
（または、知らない）
５．相続や、家財等の財産の処分が上手くいくかどうか、不安である
６．看取りの希望、延命治療の拒否、財産の処分等について、どのような手段で伝
えて良いかわからない
７．その他（
）
４．市役所の窓口
８．情報は得ていない
）
問 39 (１) 市 か ら 情 報 発 信 を 受 け る 場 合 、 ど の よ う な 情 報 に 関 心 が あ り ま す か 。 （い くつ で も 〇 ）
１．参加できそうな地域の趣味・スポーツ活動の情報
２．高齢者を対象とした地域の仕事の情報・求人情報
３．参加できそうな地域のボランティアの情報
４．民間の生活支援サービス（買い物支援、配食サービス等）の情報
８．課題や不安な点はない
５．市の高齢者向けサービスの情報（介護保険制度を除く）
(1)-2 財 産 の処 分 等 について、次 の ような制 度 ・仕 組 みを利 用 されていま すか。（いくつでも
○）
１．弁護士に相談している
４．その他（
２ ．公 正 証 書 遺 言 を 作 成 し て い る
５．特にない
３．ＮＰＯ法人と契約している
）
６．介護保険制度の情報
７．防災・災害の情報
８ ．そ の 他（
９．市の情報に関心がない
）
(２) 市 から情 報 発 信 を受 ける場 合 、どのような手 段 が便 利 ですか。（いくつでも〇）
１．市の広報誌
⇒問 40 へ
２．市のホームページ
⇒問 40 へ
３．市が電子メールを送信する
⇒問 40 へ
４ ． 市 が Fa ceboo k 、 Twitter 、 LI N E な ど の SNS を 利 用 し 、 情 報 提 供 す る
５．自治会の回覧板
⇒問 40 へ
６．ケーブルテレビ
⇒問 40 へ
７．その他（
⇒問 40 へ
）
⇒問 40 へ
８．市は情報提供しなくて良い
( ２ )-1 ( ２ ) で 「 ８ ． 市 は 情 報 提 供 し な く て 良 い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 そ の 理 由
は何 ですか。（いくつでも〇）
１．インターネット上には、市のホームページより優れた情報提供サイトがあるから
２．地域包括支援センターに聞けば、情報を収集できるから
３．市の提供する情報は、高齢者に特化されておらず、使いづらいから
４．市の提供する情報には、民間サービスが十分に載っていないから
５．市が負担するコストが心配だから
６．その他（
）
問 40 日 野 市 では、高 齢 者 の相 談 窓 口 として地 域 包 括 支 援 センターを設 置 しています。
あなたは、地 域 包 括 支 援 センターを 知 っていますか。（１つに○）
１．知っており、利用したことがある
３．知らない
２．知っているが、利用したことはない
問 41
日 野 市 の「在 宅 療 養 高 齢 者 等 支 援 窓 口 」を 知 っていますか。（１つに○）
※病 院 等 を退 院 後 、在 宅 で療 養 する 際 に 困 っ たことや 心 配 ご と、利 用 できるサー ビ ス等 につ いて、
専 門 の相 談 員 がお聞 きする窓 口 です。本 市 では市 立 病 院 に 設 置 しています。
１．はい
問 42
２．いいえ
最 後 に、どのようなサービスがあったらよいと感 じていますか。必 要 と思 われるサービ
スがありましたら、ご自 由 にお 書 きください。
調査にご協力いただき誠にありがとうございました。
記 入 も れ が な い か ど う か も う 一 度 お 確 か め の 上 、同 封 の 返 信 用 封 筒（ 切 手 は 不
要 ） に 入 れ て 、 １ 月 24 日 （ 金 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ
い。
日野市高齢者福祉総合計画策 定
のためのアンケート調査（要支援高齢者）
調査についてのお願い
※ 問 １ か ら 問 50 ま で は 、「 あ な た 」 と は あ て 名 の ご 本 人 の こ と で す 。 お 間 違 え の な
いよう、お答えください。
【基本事項についておたずねします】
問 1（１） あなたは現 在 どちらにいますか。（１つに○）
１．自宅（3 か月未満の入院・入所を含む（見込みを含む））
⇒問 2 へ
市 民 の 皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、厚 く お
２．市外に転出
礼申しあげます。
３．病院に３か月以上入院している（見込みを含む）
日野市では、高齢者を対象とした介護、介護予防、医療、生活の支援、住宅の 5
４．その他（
） ⇒問 2 へ
分 野 に わ た る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画
（ 平 成 24 年 度 ～ 平 成 26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
「２．市 外 に転 出 」をお選 びになった場 合 は、ここまでのご記 入 で結 構 です。お手 数 ですが、
この程、皆さまのご意見やご要望を次期計画に反映するため、アンケート調査を
ご返 送 の程 、お願 いします。調 査 にご協 力 いただき誠 にありがとうございました。
実施することになりました。
( １ )-1 ( １ ) で 「 ３ ． 病 院 に ３ か 月 以 上 入 院 し て い る （ 見 込 み を 含 む ） 」 と 回 答 し た 方 に お た ず
こ の 調 査 は 、 平 成 25 年 12 月 13 日 現 在 、 日 野 市 に お 住 ま い で 要 支 援 （ 要 支 援
ねします。あなたが長 期 にわたり、入 院 されている理 由 は何 ですか。 （いくつでも○）
１ 、 ２ ） の 認 定 を 受 け て い る 方 の 中 か ら 720 名 を 各 地 域 、 介 護 度 毎 に 無 作 為 に 選
１．常時医療が必要なため
ばせていただき、ご意見やご要望をお伺いするものです。
２．自宅の受け入れ態勢が整わないため
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報
３．退院した後の行き先が決まらないため
保護条例」に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。
４．その他（
）
お答えいただく量が多く、また、不快に思われる問いもあるかもしれませんが、
調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
平 成 26 年 １ 月 日 野 市 問 2 この調 査 票 はどなたが記 入 されますか。（１つに○）
１．あて名のご本人
２．ご家族
３．その他（
）
《記入にあたってのお願い》
１．封筒のあて名のご本人について、記入をお願いいたします。回答はできる限り、
あて名のご本人が記入してください。あて名のご本人おひとりでの回答が難しい場
合は、ご家族や周りの方がお手伝いいただくか、あて名のご本人の意見を聞いた上
で代わりに記入してください。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
３．ご回答は、あてはまる選択肢の番号に○印をつけてください。
４ ． 質 問 で 、 ○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を 「 １ つ に ○ 」「 い く つ で も ○ 」 な ど と 指 定 し て
い る 場 合 は 、 指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。 ま た 、「 そ の 他 」 を お 選 び い た だ
いた場合には、お手数ですが（
）内に具体的な内容をご記入ください。
５．質問によっては、ご回答いただく方が限られる場合がありますので、矢印「⇒」
やことわり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意ください。
調査票、返信用封筒には住所、氏名を記入する必要はありません。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
１ 月 24 日 （ 金 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
本 調 査 に つ い て 、ご 不 明 な 点・ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、下 記 ま で お 問 い 合 わ せ
ください。
■調査についてのお問い合わせ先
☎
日野市 健康福祉部 高齢福祉課
０４２－５８５－１１１１（代表）
問 3 あなたご自 身 を 含 めて何 人 で暮 らしていますか。また、同 居 されている方 はどなたで すか。
（いくつでも○）
（
）人暮らし
１．ご本人のみ
２．配偶者（夫・妻）
３．息子
４．娘
５．子の配偶者
６．孫
７．兄弟・姉妹
８．その他
（
）
問 4 家 族 などと同 居 している方 におたずねします。あなたは、日 中 一 人 になることが ありま
すか。（１つに○）
１．よくある
２．たまにある
３．ない
問 5 ひとり暮 らしの方 におたずねします。ご自 身 に、入 院 等 、万 一 のことがあったとき、 お
子 さんなど、連 絡 先 になってくれる身 内 の方 はいますか。（１つに○）
１ ．近 く（ 市 内 ）に い る
２．近くではないがいる
３．いない
問 6 年 間 の世 帯 収 入 （同 居 家 族 全 員 ）はどのくらいですか。（１つに○）
１ ． 50 万 円 未 満
５ ． 300 万 円 台
９ ． 700 万 円 台
２ ． 50 万 円 ～ 100 万 円 未 満
６ ． 400 万 円 台
10． 800 万 円 台
３ ． 100 万 円 台
７ ． 500 万 円 台
11． 900 万 円 以 上
４ ． 200 万 円 台
８ ． 600 万 円 台
12． わ か ら な い
【医療についておたずねします】
問 11 あなたは医 療 機 関 に通 院 すること はできますか。（１つに ○)
問 7 あなたが介 護 を必 要 とするようになった主 な原 因 は何 ですか。 (いくつでも○)
１．脳卒中（脳出血・脳梗塞等）
８．糖尿病
２．心臓病
９．視覚・聴覚障害
３．がん（悪性新生物）
10． 骨 折 ・ 転 倒
４．呼吸器の病気（肺気腫・肺炎等）
11． 脊 椎 損 傷
５．関節の病気（リウマチ等）
12． 高 齢 に よ る 衰 弱
６．認知症（アルツハイマー病等）
13． そ の 他 （
７．パーキンソン病
14． 不 明
１．一人で通院することができる
３．通院することはできない
２ ．介 助 が あ れ ば 通 院 す る こ と が で き る
問 12 通 院 （歯 科 を 除 く）の回 数 は次 のどれですか。（１つに○）
１．ほぼ毎日
３．月１回程度以下
２．週１～２回程度
４ ．そ の 他（
５．通院はしていない
）
）
問 13 通 院 す る と き に 何 ら か の 介 助 を 受 け た り 、 サ ー ビ ス を 利 用 し た り し て い ま す か 。 （ い
くつでも○）
問 8 あなたは、次 の医 療 処 置 を受 けていますか。（いくつでも○）
１．自宅（集合住宅を含む）の階段昇降介助を受けている
１．点滴の管理
６．在宅酸素療養
11． じ ょ く そ う
２．通院付き添いサービスを利用している
２．ストーマの処置
７．疼痛の看護
12． 留 置 カ テ ー テ ル
３．日野市社会福祉協議会・福祉カフェテリアの移送サービスを利用している
３．気管切開
８．人工透析
13． イ ン ス リ ン
４．民間の移送サービス（介護付タクシ―、車いすタクシ―など）を利用している
４．中心静脈栄養
９．レスピレーター
14． 受 け て い な い
５．医療機関の送迎サービスを利用している
５．痰の吸引
10． 経 管 栄 養
６．身内の人に送迎してもらっている
７．近所の人や友人に送迎してもらっている
問 9 あなたは容 態 が急 変 する疾 患 がありますか。（１つに○ ）
１．はい
８．特にない（ご本人が自動車や公共交通機関等を利用して通院している）
２．いいえ
問 10(１) あなたは訪 問 診 療 （定 期 的 に医 師 が訪 問 し診 療 すること）を利 用 していますか。
（１つに○）
１．利用している
２．利用したいが利用できない
⇒(１)-2 へ
３．利用する必要はない
⇒問 11 へ
４．その他（
⇒問 11 へ
）
(１ )-1 （ 1） で「 １． 利 用 し てい る」と 回 答 し た方 にお た ずねし ま す。 訪 問 診 療 （ 訪 問 看 護 を 含
む）の回 数 は次 のどれですか。（１つに○）
１．週３～４回程度
３．月１回程度
２．週１～２回程度
４．随時
５．その他（
）
問 14 自 分 だけで病 院 へ受 診 しにいくことができなくなった場 合 、付 き添 ってくれる人 はいます
か。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
３．わからない
問 15 病 院 の待 合 室 等 での付 き添 いが必 要 ですか。 (１つに○）
１．はい
２．いいえ
3． わ か ら な い
問 16 お薬 の処 方 や服 薬 の状 況 について 、お答 えください
(１) あなたは、医 者 の処 方 したお薬 を１日 に何 回 服 薬 していますか。（１つに○）
１．１回（隔日含む）
( １ )-2 ( １ ) で 「 ２ ． 利 用 し た い が 利 用 で き な い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 そ の 理 由 は
何 ですか。（いくつでも○）
１．訪問診療をしてくれる医療機関・医師を知らない
２．２回以上
3． 服 薬 し て い な い
⇒問 17 へ
( １ )-1 （ １ ） で 「 １ ． １ 回 （ 隔 日 含 む ） 」 ま た は 「 ２ ． ２ 回 以 上 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ねし ま す 。
何 種 類 のお薬 を飲 んでいますか。（１つに○）
１．１種類
⇒（１）-3 へ
２．２種類以上
２．どこに相談したらいいかわからない
(１)-2 （１）-1 で「２．２種 類 以 上 」と回 答 した方 におたずねします。あなたは、複 数 の医 者 か
ら処 方 を受 けていますか。（１つに○）
３．症状が急に悪くなったとき、適切に対応してもらえるか不安である
４．家族や身の回りの人への負担が大きい
１．受けている
５．居住環境が在宅医療を受けるのに適していない
(１)-3 （1）で「１．１回 （隔 日 含 む）」または「２．２回 以 上 」に回 答 した方 におたずねします。あ
なたは、お薬 を服 薬 するにあたり、お困 りのことはありますか。（いくつでも○）
６．在宅医療は経済的に負担が大きい
７．地域の訪問診療・訪問看護の体制が十分整っていない
８．その他（
２．受けていない
）
１．服薬を忘れてしまうことがある
５．飲みづらいお薬の種類がある
２．決められた量を超えて服薬してしまう
６．その他（
３．食事をしない時にどうすればよいか分からない
７．特にない
４．お薬の量が多く、管理しきれない
）
問 17 あ な た は 、 薬 剤 師 が 自 宅 に 訪 問 し て 服 薬 の 管 理 や 指 導 を し て く れ る サ ー ビ ス が あ れ
ば、利 用 したいと思 いますか。 (１つに○）
１．利用したい
２．利用する必要はない
３．わからない
※
問 18 日 野 市 の 「 在 宅 療 養 高 齢 者 等 支 援 窓 口 」 を 知 っ て い ま す か 。 ま た 、 利 用 し た こ と は
ありますか。（１つに○）
１．知っており、利用したことがある
３．知らない
１．制度のことを知らなかった
５．賃貸住宅等、改修ができない住まいのため
２．自己負担分の費用が支払えない
６．住み替える予定のため
３．申請の手続きが面倒である
７．その他（
※病 院 等 を退 院 後 、在 宅 で療 養 中 する際 に困 ったことや心 配 ごと、利 用 できるサービス等 につ
いて、専 門 の 相 談 員 が お聞 きします。本 市 では 市 立 病 院 に 設 置 しています。
問 19 あなたの現 在 の歯 の本 数 を教 えてください。
）本
問 22(１) 日 ごろの１日 の食 事 の回 数 は何 回 ですか。（１つに○）
１．朝昼晩の３食
３．朝昼の２食
５．１食
２．朝晩の２食
４．昼晩の２食
６．その他（
）
(２) 日 ごろの食 事 の回 数 から食 事 を抜 くことはありますか。（１つに○）
１．毎日ある
問 20 (１) あなたは歯 科 による訪 問 診 療 を利 用 していますか。（１つに○）
１．利用している
）
４．施工会社を探すのが面倒である
２．知っているが、利用したことはない
（
( ２ )-2 ( ２ )-1 で 「 １ ． 利 用 し て み た い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 今 ま で 、 住 宅 改 修
制 度 を利 用 していない理 由 はなんですか。（いくつでも○）
⇒問 21(１)へ
３．利用するつもりはない
⇒問 21(１ )へ
２．利用してみたいが、利用していない
( １ )-1 （ １ ） で 「 ２ ． 利 用 し て み た い が 、 し て い な い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 在 宅
歯 科 医 療 （歯 科 訪 問 診 療 ）を利 用 していない理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
２ ．週 に 何 度 か あ る
３ ．月 に 何 度 か あ る
４．ほとんどない
(３) ふだんの食 事 で栄 養 バランスを気 にしていますか。（１つに○）
１．毎日気にしている
３．あまり気にしていない
２．ある程度は気にしている
４．まったく気にしていない
(４) 食 事 はどなたが調 理 していますか。（いくつでも○）
１．家族や身の回りの人への負担が大きい
１．自分で作っている
５．民間の配食サービスを利用している
２．経済的な負担が大きい
２．家族・親族が作っている
６．通所施設で食べている
３．訪問診療してくれる歯科医療機関を知らない
３ ．介 護 サ ー ビ ス の ヘ ル パ ー に 頼 ん で い る
７．その他（
４．地域の歯科訪問診療の体制が十分整っていない
４．市の配食サービス※を利用している
※ 市 では 食 事 をお届 けするサー ビ スを社 会 福 祉 協 議 会 及 び 民 間 事 業 所 に 委 託 をし、実 施 しています 。
お昼 の 配 食 サービスは 社 会 福 祉 協 議 会 、夜 の 配 食 サービスは NPO 法 人 により 実 施 しています。
５．どこに相談したらいいかわからない
６．居住環境が歯科訪問診療を受けるのに適していない
７．歯科が訪問診療をしてくれることを、知らなかった
問 23(１) 買 い物 に不 便 を 感 じていますか。（１つに○）
８．その他（
）
【日常生活や生活支援サービスについておたずねします】
問 21（ １） あなたは、昨 年 と比 べて外 出 の回 数 が減 っていますか。（１つに○）
１．減っている
２．減っていない
⇒問 22(１)へ
(２) （１）で「１．減 っている」と回 答 した方 におたずねします。外 出 の回 数 が減 った理 由 を
お答 えください。（いくつでも○）
１．段差があり、敷地や玄関から出づらい
３．特に理由はない
２．外出がおっくうになった
４．その他（
）
( ２ )-1 ( ２ ) で 「 １ ． 段 差 が あ り 、 敷 地 や 玄 関 か ら 出 づ ら い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。
手 すりを設 置 する等 「住 宅 改 修 制 度 」を利 用 してみたいと思 いますか。（１つに○）
１．利用してみたい
２ ．利 用 す る つ も り は な い
３．既に過去に利用したことがある
⇒問 22（1）へ
）
１．はい
２．いいえ
⇒（３）へ
(２) 買 い物 で不 便 を感 じているのはどんなことですか。（いくつでも○）
１．荷物が重く持てない
５．家の近くに公共交通機関がない
２．足や腰が悪く外出ができない
６．その他（
）
3． 家 の 周 囲 に 急 坂 が 多 く 大 変
4． 買 い 物 先 が 遠 い （ 徒 歩 で 行 く こ と が で き な い ）
(３) 買 い物 はどのようにしていますか。（いくつでも○）
１．ホームヘルパーに頼んでいる
５．同居の家族が買い物に行く
２．市内の宅配サービスを利用する
６．別居の家族が買い物に行く
３．近所の人に買ってきてもらう
７．インターネットで買い物をする
４．自分で買い物に行く
８．その他（
⇒問 22（1）へ
問 24(１) あなたは、１週 間 に何 回 くらい入 浴 していますか。（１つに○）
１．ほぼ毎日
⇒問 25 へ
２．週に３～４回
⇒問 25 へ
３．週に１～２回
４．入らない週もある
）
(１)‐1 (１)で「３．週 に１～２回 」または「４．入 らない週 もある」と回 答 した方 におたずねし
ます。あまり入 浴 しない理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
１．浴室・浴槽に段差があり大変
５．入浴する必要性を感じない
２．浴室・浴槽の清掃が困難
６．特に理由はない
３．一人で脱衣ができない
７．その他（
( ２ )-2 （ ２ ） で 「 ２ ． 受 け て い る が 充 分 な 時 間 数 で は な い 」 ま た は 「 ３ ． 受 け て い な い 」 と 回 答
した方 におたずねします。その理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
１．費用が高い
２．受けられる施設が少ない、または遠い
３．受けられる回数が限られている
）
４．転倒がこわい
４．どこで受ければよいかわからない
５．受けたいと思わない
６．その他（
問 28 過 去 １ 年 間 、 利 用 を 希 望 し てい たが 、 市 内 の ど こ の 事 業 所 も 空 い て お らず、 利 用 で き
なかった、または利 用 まで待 たされたサービスはありますか。 （いくつでも○）
問 25 入 浴 方 法 をお答 えください。（いくつでも○）
１．自宅の浴槽に入っている
５ ．通 所 施 設 （ デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー 等 ） で 入 っ て い る
１．作業療法士によるリハビリテーション訓練（ＯＴ）
２．自宅のシャワーを使用している
６．清拭だけやってもらっている
２．理学療法士によるリハビリテーション訓練（ＰＴ）
３．訪問介護を利用して入っている
７．その他（
）
４．訪問入浴介護を利用している
３．言語聴覚士によるリハビリテーション訓練（ＳＴ）
４．日野市社会福祉協議会の昼食の配食サービス
５ ． NPO 法 人 Be す け っ と Cook の 夕 食 の 配 食 サ ー ビ ス
問 26 (１) あなたは、緊 急 通 報 サービス ※ を利 用 していますか。（１つに○）
１．市の緊急通報サービスを利用している
６．その他民間の配食サービス
⇒問 27（１）へ
２．民間の緊急通報サービスを利用している
７．日野市社会福祉協議会や福祉カフェテリアの移送サービス
⇒問 27（１）へ
８．その他民間事業者による移送サービス
３．利用していない
※緊 急 通 報 サービスとは、病 気 の急 変 等 の緊 急 時 に、通 報 ボタンを押 すと、警 備 会 社 等 が駆
けつけたり、電 話 で安 否 確 認 を してくれるサービスのことです
(１)‐1 (１)で「３．利 用 していない」と回 答 した方 におたずねします。今 後 、民 間 の緊 急 通
報 サービスを利 用 してみたいと思 いますか。（１つに○）
１．はい
）
２．いいえ
９．日野市社会福祉協議会の在宅高齢者ケアサービス
10． 介 護 保 険 外 の 家 事 援 助 サ ー ビ ス
11． 日 野 市 福 祉 事 業 団 の ち ょ こ っ と 困 り ご と サ ー ビ ス
12． 日 野 市 内 の サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅
13． 日 野 市 内 の 有 料 老 人 ホ ー ム
３．わからない
14． 日 野 市 社 会 福 祉 協 議 会 の 地 域 権 利 擁 護 事 業 （ 日 常 生 活 自 立 支 援 事 業 ）
問 27（１） 日 常 会 話 はスムーズにできていますか。（１つに○）
15． 訪 問 診 療
１．できている
16． 訪 問 薬 剤 管 理 指 導
２．脳の疾患（脳卒中など）の後遺症により、うまくできない
17． そ の 他 （
３．その他（
）
(２) 言 語 訓 練 は受 けていますか。（１つに○）
１．充分な時間数で受けている
３．受けていない
）
18． 利 用 で き な か っ た サ ー ビ ス は な い
問 29 こ れ ま で に 、 無 く て 困 っ た 生 活 支 援 サ ー ビ ス 、 ま た は 、 あ っ た ら 良 い と 思 う 生 活 支 援
サービスはありますか。（いくつでも○）
⇒(２)-2 へ
２．受けているが、充分な時間数ではない
１．話し相手の訪問
(２)-1 （２）で「１．充 分 な時 間 数 で受 け ている」または「２．受 け てい るが充 分 な時 間 数 では
ない」と 回 答 し た方 におたずねします。言 語 訓 練 を 受 け てい る施 設 を 教 えてください 。
（いくつでも○）
１．市外の施設（施設名：
）
２．市内の施設（施設名：
）
２．住居の修繕の検討・手続き・立会い（例：エアコンの故障、水漏れなど）
３．身近な商店では手に入らないような物の買物・設置（例：棚の購入など）
４．その他（
）
５．特にない
【認知症や介護予防についておたずねします】
問 30 認 知 症 や介 護 予 防 に関 心 がありますか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
３．わからない
問 31 もし、あなたに認 知 症 が発 症 したら、どのように感 じますか。また、既 に認 知 症 である
との診 断 を受 けてい る方 は、どのように感 じていますか。 （いくつでも○）
３．親族・友人・知人の安否確認
）
【お住まいについておたずねします】
１．恥ずかしく感じる
２．誰でもかかる可能性のある症状なので、恥ずかしくは感じない
６．その他（
問 36 お住 まいの形 態 は、次 のどれですか。（１つに ○）
３．絶望的な気持ちになり、治療に取り組む気になれない
１．一戸建て
４．最後まであきらめずに、前向きに治療を続けたいと思う
２．集合住宅
３．有料老人ホーム等
問 37 お住 まいの所 有 関 係 は、次 のどれですか。（１つに○）
５．自分が認知症であることは、隠していようと思う
６．自分が認知症であることは、早めに周囲の人に伝え、迷惑がかからないようにし
たいと思う
７．近所から冷遇されるのではないかと思う
１．持ち家（家族名義の家を含む）
５．間借り
２．民間賃貸住宅
６．有料老人ホーム等
３．公営住宅（市営・都営）
７．その他（
８．近所の人からの支援を期待している
４．都市機構、公社等の賃貸住宅
）
９．家族から冷遇されるのではないかと思う
問 38 あなたが主 に生 活 している部 屋 は２階 以 上 にありますか。（１つに○）
10． 家 族 か ら の 支 援 を 期 待 し て い る
１．はい
11． 認 知 症 が ど う い っ た も の な の か 、 わ か ら な い の で 何 と も 言 え な い
12． そ の 他 （
）
問 32 あなたは、認 知 症 高 齢 者 やその家 族 介 護 者 に対 して、どのように接 しようと思 いますか。
（いくつでも○）
１．認知症の高齢者やその家族の話し相手になってあげる
２．できる範囲で介護を手伝ってあげる
２．いいえ
問 39 自 宅 ではどのようなトイレを使 用 していますか。（１つに○）
１．和式トイレ
２．洋式トイレ
３．ポータブルトイレ
問 40 ２ 階 以 上 に お 住 ま い の 方 に お た ず ね し ま す 。 お 住 ま い に エ レ ベ ー タ は 設 置 さ れ て い ま
すか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
３．介護をしている家族に代わって家事などを手伝ってあげる
４．認知症の高齢者がひとりで外を歩いていたら、心配なので声をかけてみる（認知
症 の 方 に は 、 間 違 っ て 外 出 し 、 家 に 帰 れ な く な っ て し ま う こ と も あ り ま す 。）
５．認知症の高齢者と、どのように接したらよいかわからない
問 41 転 居 の意 向 について、お答 えくださ い。
(１) あなたは、現 在 のお住 まいから転 居 したいと考 えていますか。（１つに○）
１．今、住んでいる家に住み続けたい
⇒ (２ )へ
２．転居したいが、費用や体力等の理由から難しい
６．あまり関わり合いたくない
７．その他（
）
３．転居したい。費用や体力等の面からも、転居可能である
４．どちらとも言えない・わからない
⇒ (２ )へ
問 33 現 在 利 用 している介 護 予 防 事 業 をお答 えください。（いくつでも○）
１．転倒予防などの運動教室
４．認知症予防などの頭の体操教室
２．栄養バランスなどの食事指導
５．ボランティアの養成講座
３．歯磨きや飲み込みなどの指導
６．その他（
( １ )-1 ( １ ) で 、 「 ２ ． 転 居 し た い が 、 費 用 や 体 力 等 の 理 由 か ら 難 し い 」 ま た は は 「 ３ ． 転 居 し
たい 。 費 用 や 体 力 等 の面 から も 、 転 居 可 能 であ る 」と 回 答 し た 方 にお たず ねし ます 。
転 居 先 として、希 望 する地 域 はどこですか。（１つに○）
）
１．今住んでいる場所の近く（日野市内）
２．今住んでいる場所を離れたい（日野市外）
【災害時の対応についておたずねします】
問 34 災 害 発 生 時 に お け る 地 域 の 支 援 体 制 づ く り の た め 、 自 身 の 情 報 を あ ら か じ め 警 察 や 消 防 、 民
生 委 員 、 自 治 会 な ど 、 ど こ に 情 報 提 供 す る こ と を 希 望 し ま す か 。 （い く つ で も○ ）
１．市役所
４．民生委員
７．ケアマネジャー
２．警察
５．自治会
８．その他（
３．消防
６．地域包括支援センター
９．希望しない
問 35 あなたは災 害 が発 生 した際 に、どのようなことが心 配 ですか。（いくつでも○）
１．緊急時の情報の入手
４．避難所での生活
２．避難先への移動経路、手段
５．介護者・病人等の対応
３．どちらとも言えない
）
(１)-2 転 居 先 として、どのような形 態 のお住 まいを希 望 しますか。（１つに○）
１．持ち家（分譲マンション含む）
２．賃貸アパート・借家等の民間賃貸住宅
３．公営住宅（市営・都営）
４．有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅
５．その他（
）
(１)-3 (１)-2 の形 態 を選 択 した理 由 を教 えてください 。（いくつでも○）
( ２ )-2 有 料 ホ ー ム 等 の 家 賃 等 と し て 、 お 支 払 い で き る 金 額 の 上 限 は 、 月 い く ら ま で で す
か。（１つに○）
１．今より広い所に住みたいから
２．今より狭い所に住みたいから（現在の住まいの管理が大変なので）
※ 介 護 サービス料 は含 まれません。
３．家賃等が、今より安くなる可能性があるから
４．一人で不安なので、相談に乗ってくれる人が身近にでき、安心できるから
１ ．月 額 5 万 円 未 満
３ ．月 額 7 万 5 千 円
５ ． 月 額 12 万 5 千 円
７ ． 月 額 20 万 円
２．月額 5 万円
４ ． 月 額 10 万 円
６ ． 月 額 15 万 円
８ ． 月 額 20 万 円 超
５．身内に介護負担をかけたくないから
(２)-3 有 料 ホーム等 の職 員 が介 護 サービスを提 供 しているかご存 知 ですか。（１つに○）
６．身の回りの世話・介護をしてくれそうだから
７．最期の時を安心して迎えられそうだから
１．介護サービスは、どの施設（住宅）でも、施設の職員が提供している
８．話し相手が増えそうだから
２．介護サービスは、どの施設（住宅）でも、施設の職員は提供していない。他の業
者が施設を訪問し、介護サービスを提供している
３．介護サービスを職員が提供している施設と、そうでない施設がある
９．転居先に身内が住んでおり、同居するため
10． 買 い 物 や 生 活 し て 行 く う え で 、 今 よ り 便 利 に な り そ う だ か ら
11． そ の 他 （
）
( １ )-4 （ １ ） -2 で 「 ４ ． 有 料 老 人 ホ ー ム ・ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 」 と 回 答 し た 方 に お
たずねします。「有 料 老 人 ホーム」や「サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 」（以 下 、「有
料 ホーム等 」と略 します。）に転 居 する場 合 、今 のお住 まいはどうしますか。（１つに
○）
２．身内が継続して住む（現在持ち家にお住まいの場合）
）
(２) （全 ての方 におたずねします。）有 料 ホーム等 の居 室 ※ について、どのようなイメージをお
持 ちですか。（１つに○）
２．適当な広さである
４．わからない
２．入所（入居）を希望しない
２．身体状態が一定程度悪化すると、退所（退去）しなければならない
４．住んでいるアパート・借家は、貸主に返す。または身内が継続して住む
３．居室が広く取られている
１．入所（入居）を希望する
１．元気な間だけ入所（入居）していられる
３．他の人に貸し、家賃を取る（現在持ち家にお住まいの場合）
１．居室が狭い
(３) 介 護 サービスを 施 設 （住 宅 ）で提 供 し ていない有 料 ホーム 等 であっても、入 所 （入 居 ）を
希 望 しますか。（１つに○）
( ３ )-1 入 所 （ 入 居 ） 後 、 身 体 状 態 が 悪 化 し た 場 合 、 有 料 ホ ー ム 等 に 入 所 （ 入 居 ） を 継 続 で
きるかどうか、ご存 知 ですか。（１つに○）
１．売却する（現在持ち家にお住まいの場合）
５．その他（
４．知らない
※参 考 ： 法 令 ・ 都 条 例 上 、居 室 の 面 積 の 基 準 は、サービ ス付 き高 齢 者 向 け住 宅 では 1 9 ㎡ 以 上 、
有 料 老 人 ホーム では 1 3 ㎡以 上 です。
( ２ )-1 有 料 ホ ー ム 等 の 家 賃 等 （ 家 賃 、 共 益 費 、 管 理 費 、 光 熱 水 費 、 食 費 、 生 活 支 援 費 、
基 本 サービス料 ※ ）の金 額 については、どのように思 いますか。（１つに○）
３．身体状態がどんなに悪化しても、施設（住宅）にいられる
４．施設（住宅）によって、入所（入居）を継続できる施設、できない施設がある
５．知らない
(３)-2 身 体 状 態 が悪 化 した場 合 、退 所 （退 去 ）しなければならない有 料 ホーム等 であっても、
入 所 （入 居 ）を希 望 しますか。（１つに○）
１．入所（入居）を希望する
２．入所（入居）を希望しない
( ３ )-3 身 体 状 態 が 悪 化 し 、 有 料 ホ ー ム 等 を 退 所 （ 退 去 ） し な け れ ば な ら な く な っ た と き 、 退
去 先 として、どちらを想 定 しますか。（１つに○）
１．所有する自宅に戻る
※ 生 活 支 援 費 ・基 本 サービス料 には、 介 護 サービスの料 金 は含 まれません。
１．家賃等は、高いと思う
２．身内の家に身を寄せる
２．家賃等は、自分で支払えない額であるが、金額設定としてやむを得ない金額だと思う
４．借家やアパートを探し、転居する（身内の方等の協力が必要と想定されます）
３．家賃等は、安いとはいえないが、自分で支払える程度である
５．その他（
３．別の施設や病院を探し、転居する（身内の方等の協力が必要と想定されます）
）
４．家賃等は、安いと思う
５．わからない
※ 参 考 ： 財 団 法 人 高 齢 者 住 宅 財 団 が 平 成 2 5 年 ３ 月 に まとめた「 サ ー ビ ス付 き高 齢 者 向 け 住 宅
等 の 実 態 に 関 す る 調 査 」 に よ る と、 家 賃 等 の 金 額 の 平 均 は 、サ ー ビ ス 付 き高 齢 者 向 け 住
宅 では 月 13 1,6 15 円 、住 宅 型 有 料 老 人 ホームでは 月 10 9, 38 4 円 です 。
問 42(１) 60 歳 になってから現 在 まで、貸 家 （賃 貸 アパート、賃 貸 マンション含 む）に転 居 しよ
うとしたことはありますか。（１つに○）
１．転居したことがある
２．転居しようとしたができなかった
３．転居しようと考えたことはない、または転居を自分から取りやめた
⇒ 問 43 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 転 居 し た こ と が あ る 」 ま た は 「 ２ ． 転 居 し よ う と し た が で き な か っ た 」 と 回 答
した方 におたずねします。転 居 先 となる物 件 を探 す際 、物 件 の紹 介 を断 られたり、
賃 貸 借 契 約 の締 結 を断 られたことがありますか。（いくつでも○）
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 自 宅 や 住 ん で い る 場 所 で の 「 看 取 り 」 を 希 望 す る 」 と 回 答 し た 方 に お た ず
ねします。ご自 宅 で「看 取 り」を迎 えられることとなる場 合 に、課 題 になりそうなこと
や不 安 な点 はありますか。（いくつでも○）
１．高齢者であるというだけの理由で、断られた
１．自宅や今住んでいる場所での看取りを希望することを、周囲に伝えていない
２．身寄りがいないことを理由に、断られた
２．延命治療を希望しないことを、周囲に伝えていない
３ ．（ 連 帯 ） 保 証 人 が い な い こ と を 理 由 に 、 断 ら れ た
３．看取り時に往診をお願いできる医者に、現在受診していない（または知らない）
４．手続きが難しいため、上手くできず、断られた
４．看取り時に来てくれる訪問看護事業所から、現在サービス提供を受けていない（または知らない）
５．相続や、家財等の財産の処分が上手くいくかどうか、不安である
５．身体の状況等を理由に、断られた
６．看取りの希望、延命治療の拒否、財産の処分等について、どのような手段で伝え
て良いかわからない
６．認知症を理由に、断られた
７．居室での急死の危険性が高いことを理由に、断られた
８．その他（
）
７．その他（
）
８．課題や不安な点はない
問 43 65 歳 になってから現 在まで、住 宅 の立 ち退 きを迫 られたことがありますか。（１つに○）
１．ある
(１)-2 財 産 の 処 分 等 に ついて、 次 の ような 制 度 ・仕 組 み を 利 用 さ れ てい ま すか。 （い くつで も○）
２．ない
問 44 介 護 を 必 要 と す る よ う な 状 態 に な っ て し ま っ た 場 合 、 ど こ で 、 ど の よ う に 生 活 さ れた い で
すか。（１つに○）
１．弁護士に相談している
４ ．そ の 他（
２．公正証書遺言を作成している
５．特にない
）
３．ＮＰＯ法人と契約している
１．今の自宅で生活し、身内から介護を受けたい
２．今の自宅で、介護サービスや福祉・地域の支援により生活したい（身内からは介
護を受けない）
３．身内の住むところに転居して、身内から介護を受けたい
４．身内の住むところに転居して、介護サービスや福祉・地域の支援により生活した
い（身内からは介護を受けない）
５ ． 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ）・ 介 護 老 人 保 健 施 設 （ 老 人 保 健 施 設 ） に
入所したい
６．有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に入所・入居したい
問 46 ( １ ) ひ と り 暮 ら し の 方 に お た ず ね し ま す 。 最 近 入 院 さ れ た こ と が あ り ま す か 。 ま た は 、
入 院 しようとしたができなかったことはあり ますか 。（１つに○）
１．入院したことがある
３．入院したことがない
⇒問 47(１)へ
２．入院しようとしたができなかった
(１)-1 ( １ ) で 「１ ． 入 院 し た こ と が あ る 」 ま た は 「 ２ ． 入 院 し よう と し た が で き な か っ た 」 と 回 答 し た 方 に お
たずね し ま す。 入 院 に あ たり、 お 困 り だ ったこ と はあ り ま すか。 （い くつで も○ ）
１．病院から、身寄りや「保証人」がないと入院できないと言われた
２．病院から、手術や治療に関して、身寄りの方の同意が必要であると言われた
７．わからない
８．その他（
）
３．入院手続きが難しく、良くわからなかった
４．いざという時の延命治療を希望するかどうか聞かれたが、考えておらず、困った
問 45 ( １ ) 近 年 、 具 合 が 悪 く な っ て も 、 ご 自 宅 で 最 後 ま で 生 活 し 、 介 護 を 受 け る 「 在 宅 で の 看
取 り」について、関 心 が高 まっています。
あなたはどのように看 取 られたいですか。（１つに○）
１．自宅や住んでいる場所での「看取り」を希望する
６．入院期間中に必要な物品等を、家から持って来られなくて困った
７．その他（
）
８．困ったことはなかった
２．現在入所中の施設（有料老人ホーム等）での「看取り」を希望する
⇒（１）-2 へ
３．自宅や住んでいる場所以外の病院やホスピス等の終末期ケア専門の施設に、最後
は 入 院 や 入 所 を し た い ⇒（１）-2 へ
４ ． わ か ら な い ⇒（１）-2 へ
５．その他（
５．家のこと（郵便物の管理、光熱水費・電話代・家賃等の支払）を誰にも頼めず、困った
）
⇒（１）-2 へ
問 47 ( １ ) ひ と り 暮 ら し の 方 に お た ず ね し ま す 。 施 設 （ こ こ で は 、 有 料 老 人 ホ ー ム 、 認 知 症 高
齢 者 グループホーム、サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 を言 います。） に入 所 （入 居 ）
さ れ た こ と が あ り ま すか 。 ま た は 、 入 所 し よ う と し た が で き な か った こ と は あ り ま す か 。
（１つに○）
１．入所（入居）したことがある
２．入所（入居）しようとしたが、施設が受け入れてくれなかったことがある
３．入所（入居）しようとしたことはない
⇒問 48 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 入 所 （ 入 居 ） し た こ と が あ る 」 ま た は 「 ２ ． 入 所 （ 入 居 ） し よ う と し た が 、 施 設 問 50 介 護 予 防 や介 護 保 険 サービスの情 報 をどこから得 ていますか。（いくつでも○）
が受 け入 れてくれなかったことがある」と回 答 した方 におたずねします。入 所 （入 居 ）
１．日野市のパンフレット
５．地域包括支援センター
にあたり、お困 りだったことはありますか。（いくつでも○ ）
１．身寄りや「保証人」がないと入所（入居）できないと言われたことがある
２．入所手続きが難しく、良くわからなかった
３．いざという時の延命治療を希望するかどうか聞かれたが、考えておらず、困った
２．民間業者のパンフレット
６．テレビ・ラジオ・新聞等
３．日野市のホームページ
７．その他（
４．市役所の窓口
８．情報は得ていない
）
４．家のこと（郵便物の管理、光熱水費・電話代・家賃等の支払）を誰にも頼めず、困った
５．入所（入居）中に必要な物品等を、家から持って来られなくて困った
（以上で、あて名のご本人に関する質問は、終わりです）
６．医師の診断書、意見書がないと入所（入居）できないと言われた
７．自分に万一のことがあったとき、財産の処分のことを考えて、困った
８．その他（
）
９．困ったことはなかった
【あて名のご本人を主に介護している方について、おたずねします】
⇒問 48 へ
( １ )-2 ( １ )-1 で 「 １ 」 か ら 「 ８ 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 入 所 （ 入 居 ） し よ う と し て い た 問 51 あなたは、あて名 のご本 人 から見 て、どのようなご関 係 にあたりますか。（１つに○）
１．配偶者（夫・妻）
４．子の配偶者
７．その他の親族
施 設 は、どんな施 設 ですか。（いくつでも○）
１．有料老人ホーム
３．サービス付き高齢者向け住宅
２．認知症高齢者グループホーム
４．その他（
）
２．息子
５．孫
８．その他（
３．娘
６．兄弟・姉妹
）
問 52 あなたの年 齢 は、次 のどれですか。（１つに○）
【介護保険制度についておたずねします】
問 48 介 護 保 険 制 度 について、どの程 度 ご存 知 ですか。 （いくつでも○）
１ ． 原 則 と し て 40 歳 以 上 の 人 全 員 が 加 入 し て 、 保 険 料 を 納 め る
２ ． 65 歳 以 上 の 方 （ 第 １ 号 被 保 険 者 ） の 保 険 料 は 、 市 町 村 ご と に 被 保 険 者 本 人 の 所 得
や世帯の課税収入によって決まる
３．介護保険サービスを利用する場合、まず市町村に要介護認定の申請をする
４．要介護（要支援）度に応じて、利用できる介護（介護予防）サービスの利用限度額
が異なる
５．サービスを利用したときは、かかった費用の１割を利用者が直接負担する
６ ．利 用 者 が 必 要 と す る サ ー ビ ス を利 用 限 度 額 の 範 囲 内で 利 用 す る こ と が でき る（ た だ
し、要支援の方は「介護予防サービス」のみを利用することができる）
７．知っていることはない
問 49 現 在 、急 速 な少 子 高 齢 化 が 進 んでお り 、 10 年 後 の 2025 年 には、人 口 の約 30 ％ が
老 年 人 口 （ 65 歳 以 上 人 口 ） に な る 見 込 み で す 。 ま た 、 ４ 世 帯 の う ち １ 世 帯 が 高 齢 者 単
独 世 帯 もしくは高 齢 者 夫 婦 のみ世 帯 になることが予 測 されています。このことを踏 まえ
て、今 後 の介 護 保 険 制 度 の在 り方 について、どのように考 えますか。（１つに○）
１．介護保険料が高くなっても介護サービスの質・量を増やすもしくは維持すべき
２．介護保険料の上昇の幅を小さくするためには介護サービスの質・量が減ってもやむを得ない
３．何とも言えない
１ ． 65 歳 未 満
２ ． 65～ 74 歳
３ ． 75～ 84 歳
４ ． 85 歳 以 上
問 53 (１) あ て 名 の ご 本 人 は 、 医 師 に よ り 「 認 知 症 」 と 診 断 さ れ た こと が あ り ま す か 。 （ １ つ に ○ ）
１．はい
２．いいえ
⇒問 59（１）へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． は い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 認 知 症 と 診 断 し た 診 療 所 は ど こ
になりますか。また、診 療 科 はどこでしたか。（それぞれ１つに○）
①診療所
１．市内の診療所
②診療科
１．脳神経外科
２．市外の診療所
２．精神科
３．その他（
３．心療内科
）
４．その他（
）
(１)-2 認 知 症 の疑 いをもったことはどんなことですか。（いくつでも○）
１．同じことを何度も言う・聞く・する
６．怒りっぽくなった
２．物忘れが多くなった
７．趣味や好きなテレビ番組に興味がなくなった
３．話のつじつまが合わなくなった
８．主治医から指摘されるまで気づかなかった
４．人を疑うことが多くなった
９．近所の人から指摘されるまで気づかなかった
５．道に迷うようになった
10． そ の 他 （
）
( １ )-3 認 知 症 の 疑 い を 初 め て も っ た 時 か ら 、 認 知 症 と い う 診 断 を 下 さ れ る ま で の 期 間 は
どの位 の期 間 でしたか 。（１つに○）
１．3 か月以内
⇒(１)-5 へ
２．半年以内
３．1 年以内
４．1 年超
( １ )-4 ( １ )-3 で 、「 ２ 」 か ら「 ４」と 回 答 し た 方 にお たず ねし ます 。 認 知 症 の 疑 い を 初 め ても っ
た時 から、診 断 を下 されるまで時 間 がかかった理 由 は何 ですか 。（いくつでも○）
１．認知症という病気を知らなかったから
２．診断を受けられる医療機関を調べるのに時間を要したから
３．認知症の疑いがあることを、本人が素直に認めることができず、診断をうけさせ
ることができなかったから
４．認知症の疑いがあることを、介護者や家族が素直に認めることができなかったから
５．認知症の診断を下すことができる医療機関が近くになかったから
６．内科医等、かかりつけ医に相談したが、専門医の紹介など、適切な対応をしてく
れなかったから
７．どこに相談すれば良いか、わからなかったから
８．その他（
( １ )-2 ( １ ) で 「 ２ ． 現 在 は 参 加 し て い な い 」 ま た は 「 ４ ． 知 っ て い る が 、 過 去 に 参 加 し た こ と
はなく、今 後 も参 加 する気 はない」と回 答 した方 におたずねします。 参 加 しない理
由 を教 えてください。（いくつでも○）
１．参加した時に必要な知識を得られたので、今は参加しなくても良いから
２．参加したことで、自分の抱えている問題や感情が解決されたので、今は参加しな
く て も 良 い か ら ⇒問 57 へ
３．活動内容が、求めているものと違った、又は違うから
４．雰囲気等が、自分には合わなかった、又は合わないから
⇒問 57 へ
５．専用の活動場所が整備されておらず、参加しづらいから
⇒問 57 へ
６．近くになく、通うのに不便だから
７．時間的余裕がないから
）
⇒問 57 へ
⇒問 57 へ
⇒問 57 へ
８．家族会の活動予定と自分の空き時間のサイクルとが一致しないから
(１)-5 認 知 症 のある方 がサービスを受 ける上 で、困 難 なことは何 ですか。（いくつでも○）
１．認知症を理由に、病院からの入院拒否にあった
４ ．そ の 他（
２．認知症を理由に、施設からの入所拒否にあった
５．特にない
９．家で介護する必要がなくなったから（施設に入所したなど）
）
あなたは、あて名 のご本 人 が認 知 症 の診 断 を下 されたとき、素 直 に事 実 を受 け入 れ
られましたか。（１つに○）
１．素直に事実を受け入れた
２．事実を受け入れることは困難だった
問 55 あ な た は 、 あ て 名 の ご 本 人 が 認 知 症 で あ る こ と を 誰 に 伝 え て い ま す か 。 （い く つ で も ○ ）
１．親族
３．民生委員
５．特に誰にも伝えていない
２．隣近所の人
４．介護を受けている本人
６．その他（
）
問 56 ( １ ) 認 知 症 を 発 症 し た 高 齢 者 を 介 護 し て い る 家 族 が 集 ま る 「 家 族 会 」 が 市 内 に あ る の
をご存 知 ですか（１つに○）
１．知っており、参加している
２．知っており、過去に参加したことがあるが、現在は参加していない
３．知っているが、過去に参加したことはなかった。関心はある
⇒(１)-2 へ
⇒問 57 へ
４．知っているが、過去に参加したことはなく、今後も参加する気はない
５．知らなかったが、参加してみたい
⇒(１)-2 へ
⇒問 57 へ
６．知らなかったし、今後も参加する気はない
⇒問 57 へ
）
⇒問 57 へ
(１)-3 ( １ ) -2 で 「３ ． 活 動 内 容 が 、 求 め て い る も の と 違 っ た 、 ま た は 違 う か ら 」 と 回 答 し た 方 に お た ず
ねし ま す。 どの よう な 活 動 内 容 で あれ ば、 参 加 したい と 思 い ま すか 。（いくつで も○）
３ ．認 知 症 を 理 由 に 、シ ョ ー ト ス テ イ の 利 用 を 施 設 か ら 断 ら れ た
問 54
10． そ の 他 （
⇒問 57 へ
１．気晴らしとなる活動（旅行、趣味、運動等）
６．介護家族同士の交流
２．介護家族ならではの悩みの共有、話し合い
３．介護家族ならではの悩みを専門職に相談し、解決してもら
う門の医師等による精神的ケア
４．専
７．カフェ等の居場所
５．介護家族同士の支え合い、お手伝い
10． そ の 他 （
８ ．介 護 ・ 医 療 に 関 す る 情 報 サ ー ビ ス
９．介護・医療に関する相談
）
問 57 あて名 のご本 人 は、徘 徊 することがありますか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
問 58 (１) 高 次 脳 機 能 障 害 ※ の 相 談 や サ ー ビ ス に つ い て 困 っ た こ と は あ り ま せ ん か 。 （１ つ に ○ ）
※頭 部 打 撲 や脳 卒 中 などによって脳 が部 分 的 に損 傷 を受 けたため、言 語 や記 憶 などの
機 能 に 障 害 が起 きた状 態
１．はい
２ ． い い え ⇒問 59 へ
(１)-1 (１)で「１．はい」と 回 答 した方 におたずねします。それはどのようなことですか。（いくつ
でも○）
１．介護の仕方や利用できる福祉サービスなどがわからない
⇒問 57 へ
２．悩みなどを話し合える仲間がいない
( １ )-1 （ １ ） で 「 １ ． 知 っ て お り 、 参 加 し て い る 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 参 加 し て 良
かったことは何 ですか。（いくつでも○）
１．介護技術の共有ができる
６．希望するサービスが市内で少なく、利用しにくい。または十分でない
３．同じような介護をしている人たちと交流でき、リフレッシュできる
５．特にない
４．サービスを利用してもらいたいが、本人が嫌がる
５．高次脳機能障害に効果的なサービスを提供している所が、近く（市内）にない
２．介護の悩みを相談できる
４．その他（
３．どこに相談すれば良いか、わからない
７．本人が希望するサービスがない
）
８．その他（
９．特にない
）
問 59 ( １ ) あ な た が 、 緊 急 入 院 な ど で 介 護 が で き な く な っ た と き 、 ど の よ う に 対 応 し ま し た か
（しますか）。（１つに○）
１．小規模多機能型居宅介護の宿泊サービスを利用した（する）
１．身体的な負担が大きい。体の調子が良くない
⇒ 問 60(１ )へ
２．精神的な負担が大きい（ストレスがたまっている）
２．短期入所（ショートステイ）を利用した（する）
３．代わりの家族・親族に介護してもらった（もらう）
４．市の緊急一時保護を利用した（する）
３．本人につい辛くあたってしまうことがある
⇒ 問 60(１ )へ
４．経済的な負担が大きい
⇒ 問 60(１ )へ
５．訪問介護など他のサービスを増やした（増やす）
５．介護のために、仕事の時間が満足に取れない・仕事を辞めざるを得ない
⇒ 問 60(１ )へ
６．その他（
）
６．家事や育児に、手が回らない
⇒ 問 60(１ )へ
７．希望するサービスが確保しにくい
( １ )-1 ( １ ) で 「 ２ ． 短 期 入 所 （ シ ョ ー ト ス テ イ ） を 利 用 し た 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。
容 易 に受 入 れてもらえましたか。（１つに○）
１．受入れてもらえなかった
３．やっとのことで受入れてもらえた
２．容易に受入れてもらえた
４．その他（
１．代わりの家族・親族が介護した
３．訪問介護など他のサービスを増やした
２．市の緊急一時保護を利用した
４．その他（
２．家族が介護している
４ ． 深 夜 介 護 は 必 要 な い ⇒問 61 へ
７．その他（
２．排泄
５．医療・看護ケア
８．特にない
３．体位交換（寝返り）
６．認知症ケア
問 63 ( １ ) 家 族 の た め の 介 護 に 関 す る 講 座 が 開 催 さ れ た 場 合 、 参 加 し た い と 思 い ま す か 。
（１つに○）
）
２．受けたくない
(２)-2 (２)-1 で「２．受 けたくない」と回 答 した方 におたずねします。受 けたくない理 由 は何 で
すか。（いくつでも○）
１．鍵を介護事業者に預けることが、不安だから
４．費用が高額になるのではないかと心配だから
２．深夜に出入りされることが、不安だから
５．深夜の物音等が、近所に迷惑だから
３．深夜に作業されると、落ち着かないため
６．その他（
問 61
）
18． 特 に な い
(２)-1 （ １）で「２．家 族 が介 護 し てい る」と 回 答 し た方 にお たずねします。深 夜 の介 護 サービ
スを受 けてみたいと思 いますか。（１つに○）
⇒問 61 へ
15． サ ー ビ ス を 利 用 し て も ら い た い が 、 本 人 が 嫌 が る
17． そ の 他 （
(２) これまで、深 夜 の介 護 で困 ったことは何 ですか。（いくつでも○）
４．投薬
13． 認 知 症 や 、 認 知 症 の 介 護 に 関 す る 知 識 が な い
16． 近 所 の 目 が 気 に な る
）
１．水分補給
12． 昼 間 に 自 由 な 時 間 が 取 れ な い
14． 介 護 の 仕 方 や 利 用 で き る 福 祉 サ ー ビ ス な ど が わ か ら な い
問 60 （１） 深 夜 の介 護 はどのようにされていますか。（１つに○）
３．その他（
９．介護のことで、家族と意見が合わない。家族関係がうまくいっていない
11． 夜 間 の 介 護 が 多 く 、 睡 眠 時 間 が 十 分 に 取 れ な い
）
１．訪問介護を利用している
８．他に介護にあたってくれる家族がいない（家族などの協力が得られない）
10． 介 護 の 辛 さ を 理 解 し て く れ る 人 が い な い
）
( １ )-2 ( １ )-1 で 「 １ ． 受 入 れ て も ら え な か っ た 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 受 入 れ て も
らえなかったとき、どのように対 応 しましたか。（いくつでも○）
１．受けてみたい
問 62 あて名 のご本 人 を介 護 していて、どのようなことに困 ってい ますか。（いくつでも○）
）
近 年 、具 合 が悪 くなっても、ご自 宅 で最 後 まで介 護 を受 けながら生 活 する「在 宅 での
看 取 り」について、関 心 が高 まっています。
あなたは、あて名 のご本 人 をどこで看 取 ってあげたいですか。（１つに○）
１．参加したい、参加も可能である
２．参加してみたいが、忙しい等の理由で、参加は難しい
３ ． 参 加 し た く な い ⇒ 問 64 へ
４ ． 講 座 に 参 加 す る 必 要 は な い ⇒ 問 64 へ
５．その他（
）
⇒ 問 64 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 参 加 し た い 、 参 加 も 可 能 で あ る 」 ま た は 「 ２ ． 参 加 し て み た い が 、 忙 し い 等
の理 由 で、参 加 は難 しい」と回 答 した方 におたずねします。講 座 の内 容 としては、
どのような内 容 に興 味 がありますか。（いくつでも○）
１．自分の体を痛めない介護方法
２．介護食・医療食の作り方、注意点、レシピ
３ ．介 護 を す る 上 で の 注 意 点 、 緊 急 時 の 対 応 方 法
４．介護上の知識全般
５．在宅医療に関する知識
問 64
６．薬に関する知識
７ ．認 知 症 の あ る 方 と の 接 し 方 、注 意 点
８．介護サービス等の上手な活用方法
９．介護事業所、病院、相談窓口等の情報
10． そ の 他 （
）
あて名 のご本 人 を介 護 していて、どのようなサービスがあったらよいと感 じています
か。必 要 と思 われるサービスがありましたら、ご自 由 にお書 きください。
１．できれば、自宅や住んでいる場所
２．できれば、自宅や住んでいる場所以外の病院やホスピス等の終末期ケア専門の施設
３．わからない
４．その他（
）
調 査 に ご 協 力 い た だ き 誠 に あ り が と う ご ざ い ま し た 。記 入 も れ が な い か ど う か も う
一 度 お 確 か め の う え 、同 封 の 返 信 用 封 筒（ 切 手 は 不 要 ）に 入 れ て 、１ 月 24 日（ 金 ）
までにお近くのポストに投函して下さい。
日野市高齢者福祉総合計画策 定
のためのアンケート調査（要介護高齢者）
※ 問 １ か ら 問 50 ま で は 、
「 あ な た 」と は あ て 名 の ご 本 人 の こ と で す 。お 間 違 え の な い よ う 、
お答えください。
【基本事項についておたずねします】
問 1 (１) あなたは現 在 どちらにいますか。（１つに○）
調査についてのお願い
１．自宅（3 か月未満の入院・入所を含む）
⇒問 ２へ
２．市外に転出
市民の皆さまには日ごろから市政発展のため、ご理解とご協力をいただき、厚く
お礼申しあげます。
日野市では、高齢者を対象とした介護、介護予防、医療、生活の支援、住宅の 5
分 野 に わ た る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画
（ 平 成 24 年 度 ～ 平 成 26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
この程、皆さまのご意見やご要望を次期計画に反映するため、アンケート調査を
実施することになりました。
こ の 調 査 は 、 平 成 25 年 12 月 13 日 現 在 、 日 野 市 に お 住 ま い で 要 介 護 （ 要 介 護
１ ～ ５ ） の 認 定 を 受 け て い る 方 の 中 か ら 1,800 名 を 各 地 域 、 介 護 度 毎 に 無 作 為 に 選
ばせていただき、ご意見やご要望をお伺いするものです。
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報
保護条例」に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。
お答えいただく量が多く、また、不快に思われる問いもあるかもしれませんが、
調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
平 成 2６ 年 １ 月 日 野 市
《記入にあたってのお願い》
１．封筒のあて名のご本人について、記入をお願いいたします。回答はできる限
り、あて名のご本人が記入してください。あて名ご本人のおひとりでの回答が
難しい場合は、ご家族や周りの方がお手伝いいただくか、あて名のご本人の意
見を聞いた上で代わりに記入してください。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
３．ご回答は、あてはまる選択肢の番号に○印をつけてください。
４ ．質 問 で 、○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を「 １ つ に ○ 」
「 い く つ で も ○ 」な ど と 指 定
し て い る 場 合 は 、指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。ま た 、
「 そ の 他 」を お 選
びいただいた場合には、お手数ですが（
）内に具体的な内容をご記入くだ
さい。
５ ．質 問 に よ っ て は 、ご 回 答 い た だ く 方 が 限 ら れ る 場 合 が あ り ま す の で 、矢 印「 ⇒ 」
や こ と わ り 書 き な ど 、次 に ご 回 答 い た だ く 質 問 番 号 へ の 案 内 に ご 注 意 く だ さ い 。
調査票、返信用封筒には住所、氏名を記入する必要はありません。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
１ 月 24 日 （ 金 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
本調査について、ご不明な点・ご質問等がございましたら、下記までお問い合わ
せください。
■調査についてのお問い合わせ先
☎
日野市 健康福祉部 高齢福祉課
０４２－５８５－１１１１（代表）
３．病院に３か月以上入院している（見込みを含む）
４．老人保健施設に３か月以上入所している（見込みを含む）
５．その他（
⇒(１)-2 へ
）
「２．市 外 に転 出 」をお選 びになった場 合 は、ここまでのご記 入 で結 構 です。 お手 数 です
が、ご返 送 の程 、お願 いします。調 査 にご協 力 いただき誠 にありがとうございました。
( １ )-1 ( １ ) で 「 ３ ． 病 院 に ３ か 月 以 上 入 院 し て い る （ 見 込 み を 含 む ） 」 と 回 答 し た 方 に お たず ね
します。あなたが長 期 にわたり、入 院 されている理 由 は何 ですか。 （いくつでも○）
１．常時医療が必要なため
⇒(１)-3 へ
２．自宅の受け入れ態勢が整わないため
⇒(１)-3 へ
３．特別養護老人ホームに申し込んでいるが、空きがないため
４．退院した後の行き先が決まらないため
⇒(１)-3 へ
⇒(１)-3 へ
５．その他（
）
⇒(１)-3 へ
(１)-2 (１ )で「 ４． 老 人 保 健 施 設 に３か 月 以 上 入 所 し てい る（ 見 込 みを 含 む）」と 回 答 し た方
におたずねします。あなたが現 在 老 人 保 健 施 設 を利 用 している理 由 は何 ですか。
（いくつでも○）
１．退院後、在宅生活に移るための準備・訓練のため
２．常時医療が必要なため
３．特別養護老人ホームなど次の施設に入所するまでのつなぎのため
４．その他（
）
( １ )-3 ( １ ) で 「 ３ ． 病 院 に ３ か 月 以 上 入 院 し て い る 」 ま た は 「 ４ ． 老 人 保 健 施 設 に ３ か 月 以
上 入 所 している」と回 答 した方 におたずねします。特 別 養 護 老 人 ホームへの申 し
込 みをしていますか。（１つに○）
１．申し込みをしており、入所待ちとなっている
２．申し込みをしたことがあるが、身体状態が重い等の理由により、入所できない旨、
ホームから断られた
３．申し込みをしていない
問 2 この調 査 票 はどなたが記 入 されますか。（１つに○）
１．あて名ご本人
２．ご家族
３．その他（
）
問 3 あなたご自 身 を含 めて何 人 で暮 らしていますか。また、同 居 されている方 はどなたで
すか。（いくつでも○）
（
）人暮らし
１．ご本人のみ
２．配偶者（夫・妻）
３．息 子
４．娘
５．子の配偶者
６．孫
７．兄弟・姉妹
８．その他
（
）
問 4 家 族 などと同 居 している方 におたずねします。あなたは、日 中 一 人 になることがありま
すか。（１つに○）
１．よくある
２．たまにある
３．な
い
問 5 ひとり暮 らしの方 におたずねします。ご自 身 に、入 院 等 、万 一 のことがあったとき、お
子 さんなど、連 絡 先 になってくれる身 内 の方 はいますか。（１つに○）
１．近く（市内）にいる
２．近くではないがいる
３．いない
( １ )-1 （ 1 ） で 「 １ ． 利 用 し て い る 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 訪 問 診 療 （ 訪 問 看 護 を
含 む）の回 数 は次 のどれですか。（１つに○）
１．週３～４回程度
３．月１回程度
２．週１～２回程度
４．随時
５．その他（
）
( １ )-2 ( １ ) で 「 ２ ． 利 用 し た い が 利 用 で き な い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 そ の 理 由 は
何 ですか。（いくつでも○）
１．訪問診療をしてくれる医療機関・医師を知らない
問 6 年 間 の世 帯 収 入 （同 居 家 族 全 員 ）はどのくらいですか 。（１つに○）
１ ． 50 万 円 未 満
５ ． 300 万 円 台
９ ． 700 万 円 台
２ ． 50 万 円 ～ 100 万 円 未 満
６ ． 400 万 円 台
10． 800 万 円 台
３ ． 100 万 円 台
７ ． 500 万 円 台
11． 900 万 円 以 上
４ ． 200 万 円 台
８ ． 600 万 円 台
12． わ か ら な い
２．どこに相談したらいいかわからない
３．症状が急に悪くなったとき、適切に対応してもらえるか不安である
４．家族や身の回りの人への負担が大きい
５．居住環境が在宅医療を受けるのに適していない
６．在宅医療は経済的に負担が大きい
問 7 日 野 市 では、高 齢 者 の相 談 窓 口 として地 域 包 括 支 援 センターを設 置 しています。
あなたは、地 域 包 括 支 援 センターを知 っていますか。（１つに○）
１．知っており、利用したことがある
２．知っているが、利用したことはない
７．地域の訪問診療・訪問看護の体制が十分整っていない
８．その他（
３．知らない
）
問 12 あ なた は医 療 機 関 に通 院 すること はできますか。（１つに○ )
１．一人で通院することができる
【医療についておたずねします】
３．通院することはできない
２．介助があれば通院することができる
問 13 通 院 （歯 科 を 除 く）の回 数 は次 のどれですか。（１つに○）
問 8 あなたが介 護 を必 要 とするようになった主 な原 因 は何 ですか。 (いくつでも○)
１．脳卒中（脳出血・脳梗塞等）
８．糖尿病
１．ほぼ毎日
３．月１回程度以下
２．心臓病
９．視覚・聴覚障害
２．週１～２回程度
４．その他（
３．がん（悪性新生物）
10． 骨 折 ・ 転 倒
４．呼吸器の病気（肺気腫・肺炎等）
11． 脊 椎 損 傷
５．関節の病気（リウマチ等）
12． 高 齢 に よ る 衰 弱
６．認知症（アルツハイマー病等）
13． そ の 他 （
７．パーキンソン病
14． 不 明
５．通院はしていない
）
問 14 通 院 す るとき に 何 らか の 介 助 を 受 け たり、 サ ー ビス を 利 用 し たりして いま す か 。 （ いくつ で も○ ）
１．自宅（集合住宅を含む）の階段昇降介助を受けている
）
２．通院付き添いサービスを利用している
３．日野市社会福祉協議会・福祉カフェテリアの移送サービスを利用している
４．民間の移送サービス（介護付タクシ―、車いすタクシ―など）を利用している
問 9 あなたは、次 の医 療 処 置 を受 けていますか。（いくつでも○）
５．医療機関の送迎サービスを利用している
１．点滴の管理
６．在宅酸素療養
11． じ ょ く そ う
２．ストーマの処置
７．疼痛の看護
12． 留 置 カ テ ー テ ル
３．気管切開
８．人工透析
13． イ ン ス リ ン
４．中心静脈栄養
９．レスピレーター
14． 受 け て い な い
５．痰の吸引
10． 経 管 栄 養
７．近所の人や友人に送迎してもらっている
８．特にない（ご本人が自動車や公共交通機関等を利用して通院している）
問 15 自 分 だ け で 病 院 へ 受 診 しに い くこ とが でき な く な った 場 合 、 付 き 添 って くれ る 人 はい ま すか 。（１つ に ○）
１．はい
問 10 あなたは容 態 が急 変 する疾 患 がありますか。（１つに○ ）
１．はい
６．身内の人に送迎してもらっている
２．いいえ
２．いいえ
３．わからない
問 16 病 院 の待 合 室 等 での付 き添 いが必 要 ですか。 (１つに○）
１．はい
２．いいえ
3． わ か ら な い
問 11( １ ) あ な た は 訪 問 診 療 （ 定 期 的 に 医 師 が 訪 問 し 診 療 す る こ と ） を 利 用 し て い ま す か 。
（１つに○）
問 17 お薬 の処 方 や服 薬 の状 況 について、お答 えください。
１．利用している
２．利用したいが利用できない
３．利用する必要はない
⇒(１)-2 へ
４．その他
⇒問 12 へ
(１) あなたは、医 者 の処 方 したお薬 を１日 に何 回 服 薬 していますか。（１つに○）
１．１回（隔日含む）
２．２回以上
3． 服 薬 し て い な い
⇒問 18 へ
( １ )-1 （ 1 ） で 「 １ ． １ 回 （ 隔 日 含 む ） 」 ま た は 「 ２ ． ２ 回 以 上 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。
何 種 類 のお薬 を飲 んでいますか。（１つに○）
１．１種類
⇒（１） -3 へ
２．２種類以上へ
( １ )-2 （ 1 ） -1 で 「 ２ ． ２ 種 類 以 上 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 あ な た は 、 複 数 の 医 者
から処 方 を受 けていますか。（１つに○）
１．受けている
２．受けていない
問 22( １ ) 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 最 近 １ か 月 の 利 用 額 （ 利 用 者 負 担 分 ） は 、 制 度 上 利 用 で き
る上 限 （区 分 支 給 限 度 額 ）いっぱいまで利 用 しましたか。（１つに○）
１．上限まで利用しなかった
４．わからない
２．上限まで利用した
５．介護保険サービスは利用していない
⇒ 問 23 へ
３．上限を超えてしまった
( １ )-3 （ 1 ） で 「 １ ． １ 回 （ 隔 日 含 む ） 」 ま た は 「 ２ ． ２ 回 以 上 」 に 回 答 し た 方 に お た ず ねし ま す 。
あなたは、お薬 を服 薬 するにあたり、お困 りのことはありますか。（いくつでも○）
１．服薬を忘れてしまうことがある
５．飲みづらいお薬の種類がある
２．決められた量を超えて服薬してしまう
６．その他（
３．食事をしない時にどうすればよいか分からない
７．特にない
⇒ 問 23 へ
⇒ 問 23 へ
⇒ 問 23 へ
(１)-1 (１)で「１．上 限 まで利 用 しなかった」と回 答 した方 におたずねします。
利 用 しなかった理 由 は何 ですか。（２つまで○）
１．今受けているサービスの量で十分と考えるから
）
２．家族が介護しているから
３．サービスに空きがないから
４．お薬の量が多く、管理しきれない
４．利用したいサービスを提供する事業者が近くにないから
問 18 あ な た は 、 薬 剤 師 が 自 宅 に 訪 問 し て 服 薬 の 管 理 や 指 導 を し て く れ る サ ー ビ ス が あ れ
ば、利 用 したいと思 いますか。 (１つに○）
１．利用したい
【介護保険の利用状況についておたずねします】
２．利用する必要はない
５．希望するサービスがないから
６．どのようなサービスがあるのかわからないから
７．経済的に負担が大きくなるから
３．わからない
８．家の中に家族以外の人が入ることには抵抗があるから
問 19 日 野 市 の 「 在 宅 療 養 高 齢 者 等 支 援 窓 口 」 を 知 っ て い ま す か 。 また 、 利 用 し た こ と はあ
りますか。（１つに○）
１．知っており、利用したことがある
３．知らない
10． 短 期 入 所 （ シ ョ ー ト ス テ イ ） の よ う に 、 施 設 に 入 所 す る こ と に は 抵 抗 が あ る か ら
11． そ の 他 （
２．知っているが、利用したことはない
※病 院 等 を退 院 後 、在 宅 で療 養 する際 に困 ったことや心 配 ごと、利 用 できるサービス等 につい
て、専 門 の 相 談 員 が お聞 きします 。本 市 では 市 立 病 院 に 設 置 しています。
(１)-2 も し上 限 ま で 利 用 する としたら、 どの サー ビ ス の 利 用 を 増 や します か。（ いく つで も ○）
１．訪問介護
２．訪問入浴介護
問 20 あなたの現 在 の歯 の本 数 を教 えてください。
（
９．通所介護（デイサービス）などのように、施設に通うことには抵抗があるから
３．訪問看護（看護師が訪問）
）本
４．訪問リハビリテーション（自宅でリハビリ）
問 21 (１) あなたは歯 科 による訪 問 診 療 を利 用 していますか。（１つに○）
１．利用している
⇒ 問 22（１）へ
３．利用するつもりはない
５．居宅療養管理指導（医師や薬剤師などによる療養上の管理や指導）
⇒ 問 22（１）へ
２．利用してみたいが、利用していない
７．通所リハビリテーション（デイケア）
( １ )-1 （ １ ） で 「 ２ ． 利 用 し て み た い が 、 利 用 し て い な い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。
在 宅 歯 科 医 療 （歯 科 訪 問 診 療 ）を利 用 していない理 由 は何 ですか。（いくつでも
○）
１．家族や身の回りの人への負担が大きい
８．短期入所生活介護（福祉施設でのショートステイ）
９．短期入所療養介護（医療施設等でのショートステイ）
10． 福 祉 用 具 貸 与 ・ 購 入
11． 住 宅 改 修
２．経済的な負担が大きい
12． 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 （ 有 料 老 人 ホ ー ム 等 ）
３．訪問診療してくれる歯科医療機関を知らない
13． 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
４．地域の歯科訪問診療の体制が十分整っていない
14． 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 通 い 、 訪 問 、 泊 ま り を 組 み 合 わ せ た サ ー ビ ス ）
５．どこに相談したらいいかわからない
15． 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 （ グ ル ー プ ホ ー ム ）
６．居住環境が歯科訪問診療を受けるのに適していない
16． 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 ※
７．歯科が訪問診療をしてくれることを、知らなかった
８．その他（
６．通所介護（デイサービス）
）
17． 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 ※
18． 複 合 型 サ ー ビ ス ※ （ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 に 看 護 を 組 み 合 わ せ た サ ー ビ ス ）
※16、17、18 のサービスについては、現 在 日 野 市 には事 業 所 があり ません。
）
問 23 あ な た は 、 慢 性 期 に お け る 医 療 （ た ん の 吸 引 等 ） が 必 要 だ と い う こ と を 理 由 に 介 護
サービス等 の利 用 を断 られたこと、または事 業 者 からの依 頼 により利 用 を中 止
（退 所 ）させられたことはありますか。（いくつでも○）
利 用（ 申 込 み ） 利 用 を 中 止（ 退
を 断 ら れ た こ 所 ）さ せ ら れ た
とがある
ことがある
１
２
①介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
問 25 あ な た は 、 介 護 度 が 高 い （ 介 護 に 手 間 が か か る ） こ と を 理 由 に 、 介 護 サ ー ビ ス の 利
用 を断 られたこと、または事 業 者 からの依 頼 により利 用 を中 止 （退 所 ）させられたこ
とはありますか。（いくつでも○）
どちらもない
３
利用
（申込み）を
断られたこ
とがある
１
利用を中止
（退所）させ
られたこと
がある
２
どちらも
ない
②ショートステイ（短期入所生活介護）
１
２
３
①介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
③介護老人保健施設（老人保健施設）
④介護老人保健施設（老人保健施設）のショー
トステイ（短期入所療養介護）
⑤小規模多機能型居宅介護
１
２
３
②ショートステイ（短期入所生活介護）
１
２
３
１
２
３
１
２
３
１
２
３
１
２
３
⑥ホームヘルプサービス（訪問介護）
１
２
３
③介護老人保健施設（老人保健施設）
④介護老人保健施設（老人保健施設）のショー
トステイ（短期入所療養介護）
⑤小規模多機能型居宅介護
１
２
３
⑦デイサービス（通所介護）
１
２
３
⑥ホームヘルプサービス（訪問介護）
１
２
３
⑧有料老人ホーム
１
２
３
⑦デイサービス（通所介護）
１
２
３
⑨サービス付き高齢者向け住宅
１
２
３
⑧有料老人ホーム
１
２
３
１
２
３
⑨サービス付き高齢者向け住宅
１
２
３
１
２
３
⑩その他（
）
⑩その他（
問 24 あ な た は 、 認 知 症 で あ る こ と を 理 由 に 介 護 サ ー ビ ス の 利 用 を 断 ら れ た こ と 、 ま た は 事
業 者 からの依 頼 により利 用 を中 止 （退 所 ）させられたことはありますか。（いくつでも○）
）
【日常生活や生活支援サービスについておたずねします】
利用
（申込み）
を断られ
たことが
ある
１
利用を中
止（退所）
させられ
たことが
ある
２
②ショートステイ（短期入所生活介護）
１
２
３
③介護老人保健施設（老人保健施設）
④ 介 護 老 人 保 健 施 設（ 老 人 保 健 施 設 ）の シ ョ ー ト
ステイ（短期入所療養介護）
⑤小規模多機能型居宅介護
１
２
３
１
２
３
１．毎日気にしている
３．特に気にしていない
１
２
３
２．ある程度は気にしている
４．まったく気にしていない
⑥ホームヘルプサービス（訪問介護）
１
２
３
⑦デイサービス（通所介護）
１
２
３
⑧有料老人ホーム
１
２
３
⑨サービス付き高齢者向け住宅
１
２
３
１
２
３
①介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
⑩その他（
）
３
問 26 (１) 日 ごろの１日 の食 事 の回 数 は 何 回 ですか。（１つに○）
どちらも
ない
３
１．朝昼晩の３食
３．朝昼の２食
５．１食
２．朝晩の２食
４．昼晩の２食
６．その他
(２) 日 ごろの食 事 の回 数 から食 事 を抜 くことはありますか。（１つに○ ）
１．毎日ある
２ ．週 に 何 度 か あ る
３ ．月 に 何 度 か あ る
４．ほとんどない
(３) ふだんの食 事 で栄 養 バランスを気 にしていますか。（１つに○）
(４) 食 事 はどなたが調 理 していますか。（いくつでも○）
１．自分で作っている
５．民間の配食サービスを利用している
２．家族・親族が作っている
６．通所施設で食べている
３．介護サービスのヘルパーに頼んでいる
７．その他（
）
４．市の配食サービス※を利用している
※ 市 では 食 事 をお届 けするサー ビ スを社 会 福 祉 協 議 会 及 び 民 間 事 業 所 に 委 託 をし、実 施 しています 。
お昼 の 配 食 サービスは 社 会 福 祉 協 議 会 、夜 の 配 食 サービスは NPO 法 人 により 実 施 しています。
問 27 買 い物 はどのようにしていますか。（いくつでも○）
１．ホームヘルパーに頼んでいる
５．同居の家族が買い物に行く
２．市内の宅配サービスを利用する
６．別居の家族買い物に行く
３．近所の人に買ってきてもらう
７．インターネットで買い物をする
４．自分で買い物に行く
８．その他（
）
（１） -1 （１） で「１ ． 市 のお むつ 給 付 サ ー ビスを 利 用 し てい る」 または「２ ．自 費 で 紙 お むつを 購
入 し てい る」と 回 答 し た方 にお たずねし ます。お むつの１か月 の購 入 費 はいくらですか。
※市 のお むつ給 付 サ ービスを 利 用 し てい る方 は、給 付 額 を 抜 い た金 額 （自 費 購 入 額 ）
でお答 えください。
問 28 (1) あなたは、１週 間 に何 回 くらい入 浴 していますか。（１つに〇）
１．ほぼ毎日
⇒ 問 29 へ
２．週に３～４回
３．週に１～２回
⇒ 問 29 へ
４．入らない週もある
(１)‐1 (１)で「３．週 に１～２回 」または「４．入 らない週 もある」と回 答 した方 におたずねし
ます。あまり入 浴 しない理 由 はなんですか。（いくつでも○）
１．浴室・浴槽に段差があり大変
５．入浴する必要性を感じない
２．浴室・浴槽の清掃が困難
６．あまり理由はない
３．一人で脱衣ができない
７．その他（
１か月
円程度
問 34 （１） 日 常 会 話 はスムーズにできていますか。（１つに○）
１．できている
）
３．その他
（
）
２．脳の疾患（脳卒中など）の後遺症により、うまくできない
４．転倒がこわい
(２) 言 語 訓 練 は受 けていますか。（１つに○）
問 29 入 浴 方 法 をお答 えください。（いくつでも○）
１．充分な時間数で受けている
１．自宅の浴槽に入っている
５．通所施設（デイサービスセンター等）で入っている
２．自宅のシャワーを使用している
６．清拭だけやってもらっている
３．訪問介護を利用して入っている
７．その他（
）
４．訪問入浴介護を利用している
問 30 寝 具 の乾 燥 ・交 換 は、どのようにし ていますか。（いくつでも〇）
１．寝具乾燥サービスを利用している
３．親族等の介護者にやってもらっている
２．ホームヘルパーにやってもらっている
４．その他（
）
問 31 （１） 理 容 ・美 容 （散 髪 ）に不 便 を感 じていま すか。（１つに〇）
１．はい
２．いいえ
３．わからない
(２)民 間 の訪 問 理 ・美 容 （散 髪 ）を利 用 していますか。（１つに〇）
１．はい
２．いいえ
問 32 （１) あなたは、緊 急 通 報 サービス ※ を利 用 していますか。（１つに〇）
１．市の緊急通報サービスを利用している
２．民間の緊急通報サービスを利用している
⇒ 問 33 へ
⇒ 問 33 へ
⇒(２)-2 へ
２．受けているが、充分な時間数ではない
( ２ )-1 （ ２ ） で 「 １ ． 充 分 な 時 間 数 で 受 け て い る 」 ま た は 「 ２ ． 受 け て い る が 充 分 な 時 間 数 で
はない」と回 答 した方 におたずねします。言 語 訓 練 を受 けている施 設 を教 えてくだ
さい。（いくつでも○）
１．市外の施設（施設名：
）
２．市内の施設（施設名：
）
( ２ )-2 （ ２ ） で 「 ２ ． 受 け て い る が 充 分 な 時 間 数 で は な い 」 ま た は 「 ３ ． 受 け て い な い 」 と 回 答
した方 におたずねします。その理 由 は何 ですか。（いくつでも○）
１．費用が高い
２．受けられる施設が少ない、または遠い
３．受けられる回数が限られている
４．どこで受ければよいかわからない
５．受けたいと思わない
６．その他 （
）
問 35 こ れ ま で に 、 無 く て 困 っ た 生 活 支 援 サ ー ビ ス 、 ま た は 、 あ っ た ら 良 い と 思 う 生 活 支 援
サービスはありますか。（いくつでも○）
１．話し相手の訪問
２．住居の修繕の検討・手続き・立会い（例：エアコンの故障、水漏れなど）
３．身近な商店では手に入らないような物の買物・設置（例：棚の購入など）
４．その他（
３．利用していない
※緊 急 通 報 サービスとは、病 気 の急 変 等 の緊 急 時 に、通 報 ボタンを押 すと、警 備 会 社 等 が
駆 けつ けたり、電 話 で安 否 確 認 を してくれるサービスのことです
(１)‐1 (１)で「３．利 用 していない」と回 答 した方 におたずねします。今 後 、民 間 の緊 急 通
報 サービスを利 用 してみたいと思 いますか。（１つに〇）
１．はい
３．受けていない
２．いいえ
３．わからない
問 33 (１) おむつは、どのようにしていますか。（いくつでも○）
１ ． 市 の お む つ 給 付 サ ー ビ ス を 利 用 し て い る （ 月 額 4,000 円 以 内 の 給 付 ）
）
５．特にない
【災害時の対応についておたずねします】
問 36 災 害 発 生 時 に お け る 地 域 の 支 援 体 制 づ く り の た め 、 自 身 の 情 報 を あ ら か じ め 警 察
や消 防 、民 生 委 員 、自 治 会 など、どこに情 報 提 供 することを希 望 しますか。（いくつ
でも○）
１．市役所
２．警察
４．民生委員
５．自治会
７．ケアマネジャー
８．その他（
３．消防
６．地域包括支援センター
９．希望しない
）
２．自費で紙おむつを購入している
３．布おむつを使用している
４．使用していない
⇒ 問 34（ １ ） へ
⇒ 問 34（ １ ） へ
問 37 あなたは災 害 が発 生 した際 に、どのようなことが心 配 ですか。（いくつでも○）
１．緊急時の情報の入手
４．避難所での生活
２．避難先への移動経路、手段
５．介護者・病人等の対応
３．親族・友人・知人の安否確認
６．その他（
）
【お住まいについておたずねします】
(１)-3 有 料 ホーム等 の職 員 が介 護 サービスを提 供 しているかご存 知 ですか。（１つに○）
１．介護サービスは、どの施設（住宅）でも、施設の職員が提供している
問 38 お住 まいの形 態 は、次 のどれですか。（１つに○）
１．一戸建て
２．集合住宅
２ ．介 護 サ ー ビ ス は 、ど の 施 設（ 住 宅 ）で も 、施 設 の 職 員 は 提 供 し て い な い 。他 の 業 者
が施設を訪問し、介護サービスを提供している
３．介護サービスを職員が提供している施設と、そうでない施設がある
３．有料老人ホーム等
問 39 お住 まいの所 有 関 係 は、次 のどれですか。（１つに○）
４．知らない
１．持ち家（家族名義の家を含む）
５．間借り
２．民間賃貸住宅
６．有料老人ホーム等
３．公営住宅（市営・都営）
７．その他（
）
４．都市機構、公社等の賃貸住宅
１．入所（入居）を希望する
問 40 あなたが主 に生 活 している部 屋 は２階 以 上 にありますか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
２．洋式トイレ
２．入所（入居）を希望しない
( ２ )-1 入 所 （ 入 居 ） 後 、 身 体 状 態 が 悪 化 し た 場 合 、 有 料 ホ ー ム 等 に 入 所 （ 入 居 ） を 継 続 で
きるかどうか、ご存 知 ですか。（１つに○）
１．元気な間だけ入所（入居）していられる。
問 41 自 宅 ではどのようなトイレを使 用 していますか。（１つに○）
１．和式トイレ
(２) 介 護 サービスを施 設 （住 宅 ）で提 供 していない有 料 ホーム等 であっても、入 所 （入 居 ）
を希 望 しますか。（１つに○）
３．ポータブルトイレ
２．身体状態が一定程度悪化すると、退所（退去）しなければならない
３．身体状態がどんなに悪化しても、施設（住宅）にいられる
問 42 ２ 階 以 上 に お 住 ま い の 方 に お た ず ね し ま す 。 お 住 ま い に エ レ ベ ー タ は 設 置 さ れ て い ま
すか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
問 43 ( １ ) 有 料 老 人 ホ ー ム や サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 （ 以 下 、 「 有 料 ホ ー ム 等 」 と 言 い
ます。）の居 室 ※ について、どのようなイメージをお持 ちですか。（１つに○）
１．居室が狭い
３．居室が広く取られている
２．適当な広さである
４．わからない
※参 考 ： 法 令 ・ 都 条 例 上 、居 室 の 面 積 の 基 準 は、サービ ス付 き高 齢 者 向 け住 宅 では 1 9 ㎡ 以 上 、
有 料 老 人 ホーム では 1 3 ㎡以 上 です。
( １ )- 1 有 料 ホ ー ム 等 の 家 賃 等 （ 家 賃 、 共 益 費 、 管 理 費 、 光 熱 水 費 、 食 費 、 生 活 支 援 費 、
基 本 サービス料 ※ ）の金 額 については、どのように思 いますか。（１つに○）
※ 生 活 支 援 費 ・基 本 サービス料 には、 介 護 サービスの料 金 は含 まれません。
１．家賃等は、高いと思う
２．家賃等は、自分で支払えない額であるが、金額設定としてやむを得ない金額だと思う
３．家賃等は、安いとはいえないが、自分で支払える程度である
４．施設（住宅）によって、入所（入居）を継続できる施設、できない施設がある
５．知らない
( ２ )-2 身 体 状 態 が 悪 化 し た 場 合 、 退 所 （ 退 去 ） し な け れ ば な ら な い 有 料 ホ ー ム 等 で あ っ
ても、入 所 （入 居 ）を希 望 しますか。（１つに○）
１．入所（入居）を希望する
２．入所（入居）を希望しない
( ２ )-3 身 体 状 態 が 悪 化 し 、 有 料 ホ ー ム 等 を 退 所 （ 退 去 ） し な け れ ば な ら な く な っ た と き 、 退
去 先 として、どちらを想 定 しますか。（１つに○）
１．所有する自宅に戻る
２．身内の家に身を寄せる
３．別の施設や病院を探し、転居する（身内の方等の協力が必要と想定されます）
４．借家やアパートを探し、転居する（身内の方等の協力が必要と想定されます）
５．その他（
）
問 44 介 護 を、どこ で受 け、どのように生 活 されたいですか。（１つに○）
１．今の自宅で生活し、身内から介護を受けたい
４．家賃等は、安いと思う
５．わからない
※ 参 考 ： 財 団 法 人 高 齢 者 住 宅 財 団 が 平 成 2 5 年 ３月 に まとめた「 サ ー ビ ス付 き高 齢 者 向 け 住 宅
等 の実 態 に関 する調 査 」によると、家 賃 等 の金 額 の平 均 は、サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 で
は月 1 31 ,61 5 円 、住 宅 型 有 料 老 人 ホーム では 月 1 09 ,38 4 円 です 。
２．今の自宅で、介護サービスや福祉・地域の支援により生活したい（身内からは介護
を受けない）
３．身内の住むところに転居して、身内から介護を受けたい
１．月額 5 万円未満
３．月額 7 万 5 千円
５ ． 月 額 12 万 5 千 円
７ ． 月 額 20 万 円
４．身内の住むところに転居して、介護サービスや福祉・地域の支援により生活したい
（身内からは介護を受けない）
５ ． 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ）・ 介 護 老 人 保 健 施 設 （ 老 人 保 健 施 設 ） に
入所したい
６．有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に入所・入居したい
２．月額 5 万円
４ ． 月 額 10 万 円
６ ． 月 額 15 万 円
８ ． 月 額 20 万 円 超
７．わからない
( １ )-2 有 料 ホ ー ム 等 の 家 賃 等 と し て 、 お 支 払 い で き る 金 額 の 上 限 は 、 月 い く ら ま で で す
か。（１つに○） ※ 介 護 サービス料 は含 まれません。
８．その他（
）
問 45 ( １ ) 近 年 、 具 合 が 悪 く な っ て も 、 ご 自 宅 で 最 後 ま で 生 活 し 、 介 護 を 受 け る 「 在 宅 で の
看 取 り」について、関 心 が高 まっています。
あなたはどのように看 取 られたいですか。 （１つに○）
１．自宅や住んでいる場所での「看取り」を希望する
２．現在入所中の施設（有料ホーム等）での「看取り」を希望する
⇒ （１）-2 へ
３．自宅や住んでいる場所以外の病院やホスピス等の終末期ケア専門の施設に、最後は入
院 や 入 所 を し た い ⇒ （１）-2 へ
４ ． わ か ら な い ⇒ （１）-2 へ
５．その他（
）
⇒ （１）-2 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 自 宅 や 住 ん で い る 場 所 で の 「 看 取 り 」 を 希 望 す る 」 と 回 答 し た 方 に お た ず
ねします。ご自 宅 で「看 取 り」を迎 えられることとなる場 合 に、課 題 になりそうなこと
や不 安 な点 はありますか。（いくつでも○）
問 47 (１) ひとり暮 らしの方 におたずねします。
施 設 （ここでは、特 別 養 護 老 人 ホーム、有 料 老 人 ホーム、老 人 保 健 施 設 、認 知
症 高 齢 者 グループホーム、サービス付 き高 齢 者 向 け住 宅 を言 います。）に入 所
（入 居 ）されたことがありますか。または、入 所 しようとしたができなかったことは
ありますか。（１つに○）
１．入所したことがある
２．入所しようとしたが、施設が受入れてくれなかったことがある
３．入所しようとしたことはない
⇒問 48 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． 入 所 し た こ と が あ る 」 ま た は 「 ２ ． 入 所 し よ う と し た が 、 施 設 が 受 入 れ て く
れなかったことがある」と回 答 した方 におたずねします。入 所 にあたり、お困 りだっ
たことはありますか。（いくつでも○）
１．身寄りや「保証人」がないと入所できないと言われたことがある
１．自宅や今住んでいる場所での看取りを希望することを、周囲に伝えていない
２．入所手続きが難しく、良くわからなかった
２．延命治療を希望しないことを、周囲に伝えていない
３．いざという時の延命治療を希望するかどうか聞かれたが、考えておらず、困った
３．看取り時に往診をお願いできる医者に、現在受診していない（または知らない）
４．家のこと（郵便物の管理、光熱水費・電話代・家賃等の支払）を誰にも頼めず、
困った
５．入所中に必要な物品等を、家から持って来られなくて困った
４．看取り時に来てくれる訪問看護事業所から、現在サービス提供を受けていない
（または知らない）
５．相続や、家財等の財産の処分が上手くいくかどうか、不安である
６．医師の診断書、意見書がないと入所できないと言われた
６．看取りの希望、延命治療の拒否、財産の処分等について、どのような手段で伝え
て良いかわからない
７．自分に万一のことがあったとき、財産の処分のことを考えて、困った
７．その他（
９．困ったことはなかった
８．その他（
）
８．課題や不安な点はない
(１)-2 (１)-1 で「１」から「８」と 回 答 し た方 にお たずねします。入 所 し ようとしていた施 設 は、
どんな施 設 ですか。（いくつでも○）
(１)-2 財 産 の 処 分 等 に ついて、 次 の ような 制 度 ・仕 組 み を 利 用 さ れ てい ま すか。 （い くつで も○）
１．弁護士に相談している
４．その他（
２．公正証書遺言を作成している
５．特にない
）
３．ＮＰＯ法人と契約している
問 46 ( １ ) ひ と り 暮 ら し の 方 に お た ず ね し ま す 。 最 近 入 院 さ れ た こ と が あ り ま す か 。 ま た は 、
入 院 しようとしたができなかったことはあり ますか。（１つに○）
１．入院したことがある
３．入院したことがない
⇒ 問 47（１）へ
( １ )-1 ( １ ) で「 １ ． 入 院 し たこ と が ある 」ま たは「 ２ ． 入 院 し よう と し たが でき なか っ た」 と 回 答 し
た方 におたずねします。入 院 にあたり 、お困 りだったことはありますか。（いくつでも○）
１．病院から、身寄りや「保証人」がないと入院できないと言われた
２．病院から、手術や治療に関して、身寄りの方の同意が必要であると言われた
３．入院手続きが難しく、良くわからなかった
４．いざという時の延命治療を希望するかどうか聞かれたが、考えておらず、困った
５．家のこと（郵便物の管理、光熱水費・電話代・家賃等の支払）を誰にも頼めず、
困った
６．入院期間中に必要な物品等を、家から持って来られなくて困った
８．困ったことはなかった
１．介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
４．認知症高齢者グループホーム
２．介護老人保健施設（老人保健施設）
５．サービス付き高齢者向け住宅
３．有料老人ホーム
６．その他（
）
【介護保険制度についておたずねします】
問 48 介 護 保 険 制 度 について、どの程 度 ご存 知 ですか。（い くつでも○）
２．入院しようとしたができなかった
７．その他（
）
）
１ ． 原 則 と し て 40 歳 以 上 の 人 全 員 が 加 入 し て 、 保 険 料 を 納 め る
２ ．65 歳 以 上 の 方（ 第 １ 号 被 保 険 者 ）の 保 険 料 は 、市 町 村 ご と に 被 保 険 者 本 人 の 所 得 や
世帯の課税収入によって決まる
３．介護保険サービスを利用する場合、まず市町村に要介護認定の申請をする
４．要介護（要支援）度に応じて、利用できる介護（介護予防）サービスの利用限度
額が異なる
５．サービスを利用したときは、かかった費用の１割を利用者が直接負担する
６．利用者が必要とするサービスを利用限度額の範囲内で利用することができる（ただ
し、要支援の方は「介護予防サービス」のみを利用することができる）
７．知っていることはない
問 49 現 在 、急 速 な少 子 高 齢 化 が進 んでおり、 10 年 後 の 2025 年 には、人 口 の約 ３０％が
老 年 人 口 （ 65 歳 以 上 人 口 ） に な る 見 込 み で す 。 ま た 、 ４ 世 帯 の う ち １ 世 帯 が 高 齢 者
単 独 世 帯 もしくは高 齢 者 夫 婦 のみ世 帯 になることが予 測 されています。
こ の こ と を 踏 ま え て 、今 後 の 介 護 保 険 制 度 の 在 り 方 に つ い て、 ど の よ う に 考 え ま すか 。
（１つに○）
１．介護保険料が高くなっても介護サービスの質・量を増やすもしくは維持すべき
２．介護保険料の上昇の幅を小さくするためには介護サービスの質・量が減ってもや
むを得ない
３．何とも言えない
( １ )-3 認 知 症 の 疑 い を 初 め て も っ た 時 か ら 、 認 知 症 と い う 診 断 を 下 さ れ る ま で の 期 間 は
どの位 の期 間 でしたか（１つに○）
１．3 か月以内
⇒(１)-5 へ
２．半年以内
３．1 年以内
４．1 年超
( １ )-4 ( １ )-3 で 、「 ２ 」か ら「 ４」と 回 答 し た 方 にお たず ねし ます 。 認 知 症 の 疑 い を 初 め ても っ
た時 から、診 断 を下 されるまで時 間 がかかった理 由 は何 ですか（いくつでも○）
１．認知症という病気を知らなかったから
２．診断を受けられる医療機関を調べるのに時間を要したから
３．認知症の疑いがあることを、本人が素直に認めることができず、診断をうけさせ
ることができなかったから
４．認知症の疑いがあることを、介護者や家族が素直に認めることができなかったから
問 50 介 護 保 険 サービスの情 報 をど こ から得 ていますか。（いくつでも○）
１．日野市のパンフレット
６．地域包括支援センター
２．民間業者のパンフレット
７．テレビ・ラジオ・新聞等
３．日野市のホームページ
８．その他（
４．市役所の窓口
９．情報は得ていない
５．認知症の診断を下すことができる医療機関が近くになかったから
６．内科医等、かかりつけ医に相談したが、専門医の紹介など、適切な対応をしてく
れなかったから
）
７．どこに相談すれば良いか、わからなかったから
８．その他（
５．担当のケアマネジャー
）
(１)-5 認 知 症 のある方 がサービスを受 ける上 で、困 難 なことは何 ですか。（いくつでも○）
（以上で、あて名のご本人に関する質問は、終わりです）
１．認知症を理由に、病院からの入院拒否にあった
４．その他（
２．認知症を理由に、施設からの入所拒否にあった
５．特にない
）
３．認知症を理由に、ショートステイの利用を施設から断られた
【あて名のご本人を主に介護している方について、おたずねします】
問 54 あなたは、あ て名 のご本 人 が認 知 症 の診 断 を下 されたとき、素 直 に事 実 を 受 け入 れ
られましたか。（１つに○）
問 51 あなたは、あて名 のご本 人 から見 て、どのようなご関 係 に あたりますか。（１つに○）
１．配偶者（夫・妻）
２．息子
４．子の配偶者
７．その他の親族
５．孫
８．その他（
３．娘
６．兄弟・姉妹
１．素直に事実を受け入れた
問 55 あなたは 、 あ て 名 の ご 本 人 が 認 知 症 で あ る こ と を 誰 に 伝 え て い ま す か 。 （い くつ で も○ ）
問 52 あなたの年 齢 は、次 のどれですか。（１つに○）
１ ． 65 歳 未 満
２ ． 65～ 74 歳
４ ． 85 歳 以 上
３ ． 75～ 84 歳
問 53 ( １ ) あ て 名 のご 本 人 は 、 医 師 に より 「 認 知 症 」と 診 断 さ れたこ と があり ます か。 （ １つに
○）
１．はい
２．いいえ
１．市内の診療所
②診療科
１．脳神経外科
２．市外の診療所
２．精神科
３．その他（
３．心療内科
１．親族
３．民生委員
５．その他（
）
２．隣近所の人
４．介護を受けている本人
６．特に誰にも伝えていない
問 56 ( １ ) 認 知 症 を 発 症 し た 高 齢 者 を 介 護 し て い る 家 族 が 集 ま る 「 家 族 会 」 が 市 内 に あ る
のをご存 知 ですか（１つに○）
１．知っており、参加している
⇒問 59(１)へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． は い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 認 知 症 と 診 断 し た 診 療 所 は ど こ
になりますか。また、診 療 科 はどこでしたか。（それぞれ１つに○）
①診療所
２．事実を受け入れることは困難だった
）
２．知っており、過去に参加したことがあるが、現在は参加していない
⇒(１)-2 へ
３．知っているが、過去に参加したことはなかったが、関心はある
⇒(１)-3 へ
４．知っているが、過去に参加したことはなく、今後も参加する気はない
）
４．その他（
）
５．知らなかったが、参加してみたい
⇒ 問 57 へ
６．知らなかったし、今後も参加する気はない
(１)-2 認 知 症 の疑 いをもったことはどんなことですか。（いくつでも○）
１．同じことを何度も言う・聞く・する
２．物忘れが多くなった
６．怒りっぽくなった
３．話のつじつまが合わなくなった
８．主治医から指摘されるまで気づかなかった
４．人を疑うことが多くなった
９．近所の人から指摘されるまで気づかなかった
５．道に迷うようになった
10． そ の 他 （
７．趣味や好きなテレビ番組に興味がなくなった
）
⇒(１)-2 へ
⇒ 問 57 へ
(1)-1 （１ ）で「 １ ． 知 ってお り 、 参 加 し てい る」と 回 答 し た 方 にお たずねし ま す。 参 加 し て良 か
ったことは何 ですか。（いくつでも○）
１．介護技術の共有ができる
４ ．そ の 他（
２．介護の悩みを相談できる
５．特にない
３．同じような介護をしている人たちと交流でき、リフレッシュできる
）
( １ )-2 ( １ ) で 「 ２ ． 現 在 は 参 加 し て い な い 」 ま た は 「 ４ ． 知 っ て い る が 、 過 去 に 参 加 し た こ と
はなく、今 後 も参 加 する気 はない」と回 答 した方 におたずねします。参 加 しない理
由 を教 えてください。（いくつでも○）
１．参加した時に必要な知識を得られたので、今は参加しなくても良いから
⇒ 問 57 へ
２．参加したことで、自分の抱えている問題や感情が解決されたので、今は参加しなく
て も 良 い か ら ⇒ 問 57 へ
３．活動内容が、求めているものと違った、または違うから
４．雰囲気等が、自分には合わなかった、または合わないから
５．専用の活動場所が整備されておらず、参加しづらいから
６．近くになく、通うのに不便だから
７．時間的余裕がないから
⇒ 問 57 へ
⇒ 問 57 へ
⇒ 問 57 へ
９．家で介護する必要がなくなったから（施設に入所したなど）
11． 特 に 理 由 は な い
⇒ 問 57 へ
⇒ 問 57 へ
10． そ の 他 （
）
⇒ 問 57 へ
⇒ 問 57 へ
( １ )-3 ( １ )-2 で 「 ３ ． 活 動 内 容 が 、 求 め て い る も のと 違 っ た 、 ま た は 違 う か ら 」と 回 答 し た 方
におたずねします。どのような活 動 内 容 であれば、参 加 したいと思 いますか。（いく
つでも○）
１．気晴らしとなる活動（旅行、趣味、運動等）
２．介護家族ならではの悩みの共有、話し合い
３．介護家族ならではの悩みを専門職に相談し、解決してもらう
４．専門の医師等による精神的ケア
５．介護家族同士の支え合い、お手伝い
６．介護家族同士の交流
７．カフェ等の居場所
８．介護・医療に関する情報サービス
９．介護・医療に関する相談
10． そ の 他 （
）
問 57 あて名 のご本 人 は、徘 徊 することがありますか。（１つに○）
１．はい
２．いいえ
※頭 部 打 撲 や 脳 卒 中 などに よって脳 が 部 分 的 に 損 傷 を 受 けたため、言 語 や 記 憶 などの 機
能 に 障 害 が起 きた状 態
２．いいえ
１．受入れてもらえなかった
３．やっとのことで受入れてもらえた
２．容易に受入れてもらえた
４．その他（
⇒ 問 59（１）へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ ． は い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 そ れ は ど の よ う な こ と で す か 。 （ い
くつでも○）
１．介護の仕方や利用できる福祉サービスなどがわからない
２．悩みなどを話し合える仲間がいない
３．どこに相談すれば良いか、わからない
４．サービスを利用してもらいたいが、本人が嫌がる
５．高次脳機能障害に効果的なサービスを提供している所が、近く（市内）にない
６．希望するサービスが市内で少なく、利用しにくい。または十分でない
７．本人が希望するサービスがない
８．その他（
）
９．特にない
⇒ 問 60(１ )へ
）
⇒ 問 60(１ )へ
⇒ 問 60(１ )へ
( １ )-2 ( １ )-1 で 「 １ ． 受 入 れ て も ら え な か っ た 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 受 入 れ て も
らえなかったとき、どのように対 応 しましたか。（いくつでも○）
１．代わりの家族・親族が介護した
３．訪問介護など他のサービスを増やした
２．市の緊急一時保護を利用した
４．その他（
）
問 60（１） 深 夜 の介 護 はどのようにされていますか。（１つに○ ）
１．訪問介護を利用している
３．その他（
２．家族が介護している
４．深夜介護は必要ない
）
⇒ 問 61 へ
(２) これまで、深 夜 の介 護 で困 ったことは何 ですか。（いくつでも○）
１．水分補給
３．体位交換（寝返り）
５．医療・看護ケア
７．その他（
２．排泄
４．投薬
６．認知症ケア
８．特にない
）
( ２ )-1 （ １ ） で 「 ２ ． 家 族 が 介 護 し て い る 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 深 夜 の 介 護 サ ー
ビスを受 けてみたいと思 いますか。（１つに○）
１．受けてみたい
問 58 (１) 高 次 脳 機 能 障 害 ※ の 相 談 や サ ー ビ ス に つ い て 困 っ た こと は あ り ま せ ん か 。 （１ つ に ○ ）
１．はい
１ ． 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 宿 泊 サ ー ビ ス を 利 用 し た （ す る ） ⇒ 問 60（ １ ） へ
２．短期入所（ショートステイ）を利用した（する）
３ ． 代 わ り の 家 族 ・ 親 族 に 介 護 し て も ら っ た （ も ら う ） ⇒問 60（１）へ
４ ． 市 の 緊 急 一 時 保 護 を 利 用 し た （ す る ） ⇒ 問 60（１）へ
５ ． 訪 問 介 護 な ど 他 の サ ー ビ ス を 増 や し た （ 増 や す ） ⇒問 60（１）へ
６．その他（
） ⇒問 60（１）へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 ２ ． 短 期 入 所 （ シ ョ ー ト ス テ イ ） を 利 用 し た （ す る ） 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し
ます。容 易 に受 入 れてもらえましたか。（１つに○）
⇒ 問 57 へ
８．家族会の活動予定と自分の空き時間のサイクルとが一致しないから
問 59 ( １ ) あ な た が 、 緊 急 入 院 な ど で 介 護 が で き な く な っ た と き 、 ど の よ う に 対 応 し ま し た か
（しますか）。（１つに○）
⇒ 問 61 へ
２．受けたくない
( ２ )-2 ( ２ )-1 で 「 ２ ． 受 け た く な い 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 受 け た く な い 理 由 は 何
ですか。（いくつでも○）
１．鍵を介護事業者に預けることが不安だから
４．費用が高額になるのではないかと心配だから
２．深夜に出入りされることが、不安だから
５．深夜の物音等が、近所に迷惑だから
３．深夜に作業されると、落ち着かないため
６．その他（
）
問 61 近 年 、 具 合 が 悪 く な っ て も 、 ご 自 宅 で 最 後 ま で 介 護 を 受 け な が ら 生 活 す る 「 在 宅 で の
看 取 り」について、関 心 が高 まっています。
あなたは、あて名 のご本 人 をどこで看 取 ってあげたいですか。（１つに○）
１．できれば、自宅や住んでいる場所
２．できれば、自宅や住んでいる場所以外の病院やホスピス等の終末期ケア専門の施設
３．わからない
４．その他（
）
問 62 あて名 のご本 人 を介 護 していて、どのようなことに困 っていますか。（いくつでも○）
１．身体的な負担が大きい、体の調子が良くない
問 64( １ ) 家 族 の た め の 介 護 に 関 す る 講 座 が 開 催 さ れ た 場 合 、 参 加 し た い と 思 い ま す か 。
（１つに○）
２．精神的な負担が大きい（ストレスがたまっている）
１．参加したい、参加も可能である
３．本人につい辛くあたってしまうことがある
２．参加してみたいが、忙しい等の理由で、参加は難しい
４．経済的な負担が大きい
３．参加したくない
５．介護のために、仕事の時間が満足に取れない・仕事を辞めざるを得ない
４．講座に参加する必要はない
６．家事や育児に、手が回らない
５．その他（
７．希望するサービスが確保しにくい
８．他に介護にあたってくれる家族がいない（家族などの協力が得られない）
⇒ 問 65 へ
⇒ 問 65 へ
）
⇒ 問 65 へ
( １ )-1 ( １ ) で 「 １ 」 ま た は 「 ２ 」 と 回 答 し た 方 に お た ず ね し ま す 。 講 座 の 内 容 と し て は 、 ど の よ
うな内 容 に興 味 がありますか。（いくつでも○）
９．介護のことで、家族と意見が合わない。家族関係がうまく行っていない
１．自分の体を痛めない介護方法
６．薬に関する知識
10． 介 護 の 辛 さ を 理 解 し て く れ る 人 が い な い
２．介護食・医療食の作り方、注意点、レシピ
７．認知症のある方との接し方、注意点
11． 夜 間 の 介 護 が 多 く 、 睡 眠 時 間 が 十 分 に 取 れ な い
３．介護をする上での注意点、緊急時の対応方法
８．介護サービス等の上手な活用方法
12． 昼 間 に 自 由 な 時 間 が 取 れ な い
４．介護上の知識全般
９．介護事業所、病院、相談窓口等の情報
13． 認 知 症 や 認 知 症 の 介 護 に 関 す る 知 識 が な い
５．在宅医療に関する知識
10． そ の 他 （
）
14． 介 護 の 仕 方 や 利 用 で き る 福 祉 サ ー ビ ス な ど が わ か ら な い
問 65 あ て 名 の ご 本 人 を 介 護 し て い て 、 ど の よ う な サ ー ビ ス が あ っ た ら よ い と 感 じ て い ま す
か。必 要 と思 われるサービスがありましたら、ご自 由 にお書 きください。
15． サ ー ビ ス を 利 用 し て も ら い た い が 、 本 人 が 嫌 が る
16． 近 所 の 目 が 気 に な る
1７． そ の 他 （
）
1８． 特 に な い
問 63 過 去 １ 年 間 、 利 用 を 希 望 し て い た が 、 市 内 の ど こ の 事 業 所 も 空 い て お ら ず 、 利 用 で
きなかった、または利 用 まで待 たされたサービスはありま すか。（いくつでも○）
１．作業療法士によるリハビリテーション訓練（ＯＴ）
２．理学療法士によるリハビリテーション訓練（ＰＴ）
３．言語聴覚士によるリハビリテーション訓練（ＳＴ）
４．日野市社会福祉協議会の昼食の配食サービス
５ ． NPO 法 人 Be す け っ と Cook の 夕 食 の 配 食 サ ー ビ ス
６．その他民間の配食サービス
７．日野市社会福祉協議会や福祉カフェテリアの移送サービス
８．その他民間事業者による移送サービス
９．日野市社会福祉協議会の在宅高齢者ケアサービス
10． 介 護 保 険 外 の 家 事 援 助 サ ー ビ ス
11． 日 野 市 福 祉 事 業 団 の ち ょ こ っ と 困 り ご と サ ー ビ ス
12． 日 野 市 内 の サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅
13． 日 野 市 内 の 有 料 老 人 ホ ー ム
14． 日 野 市 社 会 福 祉 協 議 会 の 地 域 権 利 擁 護 事 業 （ 日 常 生 活 自 立 支 援 事 業 ）
15． 訪 問 診 療
16． 訪 問 薬 剤 管 理 指 導
17． そ の 他 （
18． 利 用 で き な か っ た サ ー ビ ス は な い
調査にご協力いただき誠にありがとうございました。記入もれがないかどうかも
う 一 度 お 確 か め の う え 、同 封 の 返 信 用 封 筒（ 切 手 は 不 要 ）に 入 れ て 、１ 月 24 日（ 金 ）
までにお近くのポストに投函してください。
）
【貴 事 業 所 の概要についておたずねします】
日野市高齢者福祉総合計画策定のための
問１
アンケート調査
貴事業所の類型について（１つに○）
１．地域包括支援センター
（地域包括支援センター・居宅介護支援事業所）
２．居宅介護支援事業所
問２
調査についてのお願い
皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、厚 く お 礼 申 し 上 げ ま す 。
介護支援専門員（主任含む）は何人ですか。
常勤：
人
非常勤：
人
日 野 市 で は 、高 齢 者 を 対 象 と し た 介 護 、介 護 予 防 、医 療 、生 活 の 支 援 、住 宅 の 5 分 野 に わ た
る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画 （ 平 成 24 年 度 ～ 平 成
26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
この程、皆さまのご意見や制度の現状を把握し、次期計画に反映するため、アンケート調査
問３
ケ ア プ ラ ン の 作 成 件 数 （ 平 成 25 年 12 月 末 現 在 ）
【地域包括支援センター】
予防プラン
を実施することになりました。
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報 保 護 条 例 」
【居宅介護支援事業所】
センター作成分
件
居宅介護プラン
件
外部委託分
件
予防プラン
件
に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。お忙しいところ誠に恐
【現 在 の 介 護 保 険 サービスについておたずねします】
縮に存じますが、調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
平 成 26 年 ２ 月
日野市
《記入にあたってのお願い》
１．ご回答は、ご回答者の個人的な意見ではなく、貴事業所としてのお立場からお答えくだ
さい。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
３ ．ご 回 答 は 、あ て は ま る 選 択 肢 の 番 号 に ○ 印 を つ け る か 、回 答 欄 に 数 字 を ご 記 入 く だ さ い 。
４ ． 質 問 で 、 ○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を 「 １ つ に ○ 」「 い く つ で も ○ 」 な ど と 指 定 し て い る
場 合 は 、 指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。 ま た 、「 そ の 他 」 を お 選 び い た だ い た 場 合
には、お手数ですが（
）内に具体的な内容をご記入ください。
５．質問によっては、ご回答いただく方が限られる場合がありますので、矢印（→）やこと
問４
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 果 た す べ き 役 割 は ど の よ う な も の だ と 思 わ れ ま す か 。（ ３ つ ま
で○）
１．ケアプランの作成方法等の基本的事項の支援
２．困難ケースに対する相談や助言
３．医療行為に関する相談
４．介護保険法や運営基準等の解釈についての支援
５．介護保険外サービス等に関する情報提供や活用に関する相談
６．地域のケアマネジャー間の情報交換の場の提供
７．地域の介護サービス提供事業者との情報交換の場の提供
８．医療連携、多職種連携の仲介
９．地域ケア会議の開催
10 ．そ の 他（
）
わり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意ください。
６．介護サービス提供事業所についての質問へのご回答は、日野市内にある事業所を想定し
てご回答ください。
問５
日野市内の介護資源の充足度についてお伺いします。
次 頁 の 各 サ ー ビ ス に つ い て 、「 選 択 肢 １ ～ ４ 」 か ら お 選 び く だ さ い 。（ そ れ ぞ れ １ つ に ○ ）
ま た 、「 4」 を 選 択 し た 場 合 は 、 そ の 内 容 も 具 体 的 に お 答 え く だ さ い 。
（ 例 ：「 利 用 開 始 ま で ３ ヶ 月 以 上 待 つ 」 等 ）
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
２月２5 日（火）までに お近くのポストに投函してください。
本 調 査 に つ い て 、ご 不 明 な 点・ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、下 記 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
■調査についてのお問い合わせ先
日野市 健康福祉部 高齢福祉課
☎
０４２－５８５－１１１１
（選択肢）
１．充足している （待機を要することはない）
２ ．ほ ぼ 足 り て い る （ 暫 時 待 た さ れ た り す る こ と は あ る が 困 る ほ ど で は な
い）
３．不足しがちである（１、２ヶ月待ってから利用可能となる）
４．不足している
1． 充 足
2.ほ ぼ
3.や や
充足
不足
4． 不 足
（ア）訪問介護
1
2
3
4
（イ）訪問入浴介護
1
2
3
4
（ ウ ）訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
1
2
3
4
（エ）訪問看護
1
2
3
4
（オ）居宅療養管理指導
1
2
3
4
（ カ ）通 所 介 護（ デ イ サ ー ビ ス ）
1
2
3
4
（ キ ）通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
1
2
3
4
（ク）短期入所生活介護
1
2
3
4
（ケ）短期入所療養介護
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
（シ）福祉用具貸与
1
2
3
4
（ス）特定福祉用具販売
1
2
3
4
（セ）住宅改修費支給
1
2
3
4
（ ソ ）小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
1
2
3
4
1
2
3
4
（チ）認知症対応型通所介護
1
2
3
4
（ツ）夜間対応型訪問介護
1
2
3
4
1
2
3
4
（ト）複合型サービス
1
2
3
4
（ナ）特別養護老人ホーム
1
2
3
4
（ニ）介護老人保健施設
1
2
3
4
（ ヌ ）医 療（ 介 護 ）療 養 型 病 院
1
2
3
4
1
2
3
4
（ コ ）特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
（ 4.を 選 ん だ 場 合 ）
不足している内容
22： 00 ～ 6： 00（ 深 夜 ）
6： 00 ～ 9： 00（ 早 朝 ）
２．排泄介助
１．整容
３．体位交換
６ ．随 時 対 応
２．排泄介助
１．整容
６ ．随 時 対 応
）
４．服薬管理
７ ．そ の 他（
３．体位交換
６ ．随 時 対 応
４．服薬管理
７ ．そ の 他（
３．体位交換
２．排泄介助
５ ．安 否 確 認
）
４．服薬管理
７ ．そ の 他（
）
（ ３ ） 夜 間 等 の 対 応 が で き な い 理 由 は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．対応できる事業所が少ない
２．支給限度額を超えてしまうため
３．家族が避けたがるため
４．事業所が鍵の預かりを拒否するため
５．その他（
問７
）
ショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）についてお伺いします。
（１）緊急を要するショートステイの利用の相談を受けた際、受入先の確保に困った経験は
あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．よくある
３．まれにある
２．ときどきある
４．全くない
→ 問８へ
（ ２ ）（ １ ） で 「 1～ 3」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 そ の 理 由 は 何 で し た か 。 い く つ で も ○
１．どの施設にも空きがなかったため → （４）へ
２．施設に空きはあったが、受入れを断られたため
３．その他 （
）→
問８へ
（ ３ ）（ ２ ） で 「 ２ 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 断 ら れ た 理 由 は 何 で し た か 。 い く つ で も
訪問介護看護
（ ネ ）認 知 症 高 齢 者 を 受 入 可 能
１．整容
５ ．安 否 確 認
介護
（テ）定期巡回・随時対応型
必要な介助行為
５ ．安 否 確 認
（サービス付高齢者住宅）
（タ）認知症対応型共同生活
時間帯
18： 00 ～ 22： 00（ 夜 間 ）
（有料老人ホーム）
（ サ ）特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
（ ２ ） 夜 間 等 の 訪 問 介 護 で は 、 ど の よ う な 介 助 が 必 要 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．認知症で問題行動の懸念があるため
２．感染症の既往歴あるいは現在、感染症の症状があるため
３．経管栄養等の看護師による管理が必要なため
４．本人の疾患が不明であった 又は 診療情報提供票の入手ができなかったため
５．初めての利用者は受入れられないとの対応を受けたため
６．身寄りの緊急連絡先が不明であったため
７．その他 （
）
な病院
問６
（ ４ ） 断 ら れ た 結 果 、 ど の よ う に 対 処 し ま し た か 。（ い く つ で も ○ ）
夜間等（日中以外の時間帯）の訪問介護についてお伺いします。
（１）夜間等の訪問介護を現在利用している方及び必要としている方はどれくらいいますか。
下 表 に ご 記 入 く だ さ い 。※「 必 要 と 思 わ れ る 方 」は 異 な る 時 間 帯 で 重 複 し て も 構 い ま せ ん 。
時間帯
(ア ) 実 際 に サ ー ビ ス を
利用している方
（イ）
(ア )以 外 で
１．病院に入院させた
３ ．市 外 の シ ョ ー ト ス テ イ で 対 応 し た
問８
２．有料老人ホームに入所させた
４ ．そ の 他（
）
通所サービス（通所介護・通所リハビリテーション）についてお伺いします。
必要と思われる方
18： 00 ～ 22： 00（ 夜 間 ）
（
）名
（
）名
（ １ ）通 所 サ ー ビ ス 利 用 の 必 要 性 が あ る と 認 め ら れ た に も か か わ ら ず 、利 用 者 に 利 用 を 拒 否 さ
22： 00 ～ 6： 00（ 深 夜 ）
（
）名
（
）名
れ た こ と は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ 及 び 人 数 を 記 入 ）
6： 00 ～ 9： 00（ 早 朝 ）
（
）名
（
）名
１．ある
（
人）→
（２）へ
２．ない
→ （３）へ
（２）
（ １ ）で「 1 」を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。利 用 拒 否 の 理 由 は 何 で す か 。い く つ で も ○ ） （ ８ ） 通 所 サ ー ビ ス に お い て 、 必 要 と 思 わ れ る 機 能 訓 練 の 内 容 は 何 で す か 。
１．本人が必要と思わない
２．本人が集団活動等の場に馴染めない
３．本人がレクリエーションや機能訓練等のプログラムに満足していない
４．他の利用者とのトラブルや人間関係等から拒否にいたった
５．ご家族が必要と思わない
６．利用料等の経済的な負担から
７．その他（
（それぞれあてはまるものにいくつでも○）
）
【 通 所 介 護 （ デ イ サ ー ビ ス ）】
１．日常生活での活動量の維持
２．筋力等の維持
３．生活動作等の改善
４．廃用症候群の防止
５．その他（
【 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン （ デ イ ケ ア ）】
１．日常生活での活動量の維持
２．筋力等の維持
３．生活動作等の改善
４．廃用症候群の防止
５．その他（
）
）
（ ３ ） 通 所 サ ー ビ ス 事 業 所 に 利 用 を 拒 否 さ れ た こ と が あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ある
２．ない
問９ 言語訓練についてお伺いします。
→ （５）へ
（ ４ ） （ ３ ） で 「 1」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 ど の よ う な 理 由 か ら 拒 否 さ れ ま し た か 。
１．いる（
（いくつでも○）
１ ．認 知 症 等 に よ る 集 団 生 活 へ の 不 適 合
３．利用料等の未払や遅延
２．医療的な処置への体制不備
４．その他（
）
（ ５ ） ケ ア プ ラ ン を 作 成 す る 際 、「 通 所 介 護 」 と 「 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 」 の 機 能 や サ ー ビ
スの
違 い を 意 識 し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．意識している
２．特に意識していない
→ （８）へ
（ ６ ）（ ５ ） で 「 1 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 ケ ア プ ラ ン を 作 成 す る 際 、 通 所 介 護 と 通 所
リハビリテーションそれぞれを選ぶ上で重要視しているものは何ですか。
人）
２．いない
）
【 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン （ デ イ ケ ア ）】
１．ＡＤＬの維持・改善
２．積極的な機能訓練
３．引きこもり防止
４．友人が通っている
５．介護者のレスパイト
６．近隣にある
７．その他（
）
（ ７ ）通 所 サ ー ビ ス を 利 用 す る こ と に よ り 、利 用 者 の Ａ Ｄ Ｌ の 維 持・改 善 の 効 果 は み ら れ ま す
か。
→問１０へ
（ ２ ） 言 語 訓 練 が 必 要 な 方 は 、 言 語 訓 練 を ど の 程 度 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．専門職（ＳＴ）による訓練を受けている
２．ＳＴではないが経験あるスタッフにより受けている
３．担当スタッフの資格や経験は十分とはいえないが受けている
４．担当できるスタッフがおらず、受けていない
問 10
要介護者の資力が不十分であるため、本来必要な介護保険サービスの受給をあきらめ
て い る ケ ー ス は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ある
（それぞれあてはまるもの３つまで○）
【 通 所 介 護 （ デ イ サ ー ビ ス ）】
１．ＡＤＬの維持・改善
２．積極的な機能訓練
３．引きこもり防止
４．友人が通っている
５．介護者のレスパイト
６．近隣にある
７．その他（
（ １ ） 言 語 訓 練 が 必 要 な 利 用 者 は い ま す か 。（ １ つ に ○ 及 び 人 数 を 記 入 ）
２．ない
【介 護 保 険 外 の サ ー ビ ス についておたずねします】
問 11
介護保険サービス以外で必要な対応について
（ １ ） 以 下 の よ う な 対 応 の 支 援 が 必 要 な 方 は い ま す か 。（ あ て は ま る も の に 人 数 を 記 入 ）
１．預貯金の管理や各種申請手続き
２．身の回りの物（建物含む）の修理
３．宅配不可能なものの購入
４．その他
（具体的に：
（
（
（
人）
人）
人）
人）
（ ２ ）（ １ ） で 回 答 い た だ い た 利 用 者 に つ い て 、 そ の 方 の 代 理 で の 作 業 や 手 続 は 誰 が 行 っ て い
（それぞれ最もあてはまると思うもの１つに○）
【 通 所 介 護 （ デ イ サ ー ビ ス ）】
１．多くの場合、ＡＤＬの改善がみられる
２．個人差があるが、ＡＤＬの改善がみられ
る
３．多くの場合、ＡＤＬは維持できている
４．ＡＤＬの維持に個人差がある
５．ＡＤＬの維持・改善の効果はみられない
６．その他（
）
【 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン （ デ イ ケ ア ）】
１．多くの場合、ＡＤＬの改善がみられる
２ ．個 人 差 が あ る が 、Ａ Ｄ Ｌ の 改 善 が み ら れ
る
３．多くの場合、ＡＤＬは維持できている
４．ＡＤＬの維持に個人差がある
５ ．Ａ Ｄ Ｌ の 維 持・改 善 の 効 果 は み ら れ な い
６．その他（
）
ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．家族・親戚
２．成年後見人
３．地域権利擁護
４．ケアマネジャー
５．ホームヘルパー
６．その他（
）
問 12
高齢者を支援する上で、民間の福祉サービス（介護保険外・市の一般施策以外）の利
用 を 勧 め る（ 利 用 を 支 援 す る 、情 報 提 供 を す る 等 ）こ と は あ り ま す か 。以 下 の 各 サ ー ビ
ス の 利 用 状 況 を 回 答 し て く だ さ い 。（ そ れ ぞ れ あ て は ま る も の １ つ に ○ ）
民間サービスの種別
よ く 利
たまに利
ほ と ん ど
利 用 し
用する
用する
利 用 し な
た こ と
い
がない
知らない
【認 知 症 についておたずねします】
問 15 ケ ア プ ラ ン を 作 成 し て い る 利 用 者 の う ち 、認 知 症 等 の 方 の 見 守 り に つ い て お 伺 い し ま す 。
（ １ ）徘 徊 や 危 険 行 為 、医 療 的 管 理 が 困 難 等 と の 理 由 に よ り 、常 時 の 見 守 り が 必 要 な 利 用 者 は
ど の く ら い い ま す か 。（ １ つ に ○ 及 び 人 数 を 記 入 ）
１．いる
（
人）
２．いない
→問１６へ
（ ２ ）（ １ ） の 利 用 者 の 家 族 構 成 は ど の よ う で す か
１ ．警 備 会 社 に よ る 緊 急 通 報・対 応 サ ー ビ ス
１
２
３
４
５
２．食事の宅配サービス
１
２
３
４
５
１ ．独 居（
人）
２ ．高 齢 者 の み（
人）
３ ．そ の 他 家 族 と 同 居（
人）
（ ３ ）同 居 家 族 等 、介 護 者 が 不 在 の 場 合 、介 護 保 険 サ ー ビ ス の み で 十 分 に 対 応 で き て い ま す か 。
（１つに○）
３．買い物の宅配サービス
１
２
３
４
５
１．できていない
２．できている（ケアプランの範囲内で対応している）
４．移送サービス
１
２
３
４
５
５．自費のホームヘルプサービス
１
２
３
４
５
→（５）へ
（ ４ ）（ ３ ） で 「 １ 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 そ の 際 の 対 応 は ど の よ う に と っ て い ま す
か。
（いくつでも○）
１．自費でホームヘルプを利用する
２．日社協の在宅高齢者ケアサービスを利用する
３．その他（
６．高齢者の葬儀や財産処分のサービス
１
２
３
４
）
５
（５）徘徊による事故を防ぐため、現在、どのような対策をとっていますか。
７．その他（
問 13
）
１
２
３
４
５
介護保険外サービスの情報入手先についてお伺いします。
（ １ ） 問 12 の サ ー ビ ス に つ い て の 情 報 を ど の よ う に 得 て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．インターネットで検索
３ ．地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー か ら 得 る
５．その他（
２．他のケアマネジャーから得る
４．家族から得る
問 14
１．徘徊高齢者探索システムを利用している
２．警備会社等のモニターやアラームを利用している
３ ．デ イ サ ー ビ ス や ホ ー ム ヘ ル プ 等 を 組 み 合 せ 、常 時 見 守 り 役 の 人 を 配 置 す る よ う に し て い る
４．受入れ可能な病院・施設に入院（入所）してもらっている
５．容易に外出できないような対策を、家族の協力の下で行っている
６．その他 （
）
問 16 「 高 次 脳 機 能 障 害 」の 相 談 や サ ー ビ ス に つ い て 困 っ た こ と は あ り ま せ ん か 。
（１つに○）
）
（ ２ ） 上 記 の サ ー ビ ス 情 報 を 一 元 的 に 入 手 で き る 情 報 媒 体 は 必 要 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．必要である
（いくつでも○）
２．必要ない
１．ある
２．ない
問 17
認 知 症 を 理 由 と し て 入 院 を 拒 否 さ れ た り 、強 制 的 に 退 院 を 迫 ら れ た こ と は あ り ま す か 。
（それぞれあてはまるものに○）
【入院の拒否】
【強制退院】
１．ある
２．ない
１．ある
２．ない
介護保険以外に市が独自に行うべき福祉サービスについて、どのようなニーズや利用
希望の相談がありますか。その理由と併せて、下記枠内に記入してください。
サービス名
利用希望の理由
例） 「○○市で実際に実施されているから」
問 18
認 知 症 の 支 援 に あ た り 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー と し て 困 難 な こ と は 何 で す か 。
（いくつでも○）
１．認知症が疑われる場合、医師による診断を受けてもらうのが難しい
２．認知症であることを心理的に受け入れられない家族への対応が難しい
３．認知症の症状に応じた対応が難しい
４．認知症の治療方法等、医療面での対応が難しい
５．認知症について相談できる専門医・専門外来が近くにない
６．認知症を理由にした入院拒否などにより、必要なサービスを受けられないことがある
７．介護保険の範囲内では、見守り等を行うためのサービスを十分に入れられない
８．その他（
）
問 19
認 知 症 の 方 の 介 護 者 に と っ て 、 困 難 な こ と は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
（ ２ ）（ １ ） で 「 １ 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 情 報 を 病 院 か ら ス ム ー ズ に 得 る こ と が で
１．認知症であることを心理的に受け入れられない
２．認知症の症状に応じた対応が難しい
３．認知症の治療方法等、医療面での知識が十分でなく、受診等の適切な対応が難しい
４．認知症を理由にした入院拒否など、必要なサービスを受けられないことがある
５．認知症の問題行動等が原因で、周囲から冷遇されることがある
６．見守り等介護負担が重い
７．相談できる窓口が近くにない
８．その他（
）
問 20
１ ． MS W が 配 置 さ れ て お ら ず 、 医 師 や 看 護 師 か ら 話 を 聞 く こ と が 難 し か っ た
２．医師等が忙しく、話を聞く十分な時間を得られなかった
３．医療知識が不足しており、医療職との意思疎通が難しかった
４．カンファレンスの必要性を認識してくれず、カンファレンスを適時に開催できなかった
５．病院（医師等）が訪問看護事業所との連携で完結してしまい、居宅介護支援事業所とは
連携してくれない
６ ．地 域 で 統 一 さ れ た 連 携 ツ ー ル（ 主 治 医 ・ 介 護 支 援 専 門 員 連 絡 票 ）が な い た め 、困 難 だ っ た
７．個人情報保護を理由に、情報提供をしてくれなかった
８ ．そ の 他（
）
認 知 症 の 介 護 者 に 「 家 族 会 」 へ の 参 加 を す す め て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．参加をすすめている
２．過去にすすめたことはあるが、現在はすすめていない
３．すすめたことはないが、関心はある
４．過去にすすめたことはなく、今後もすすめる気はない
５．その他（具体的に
問 21
き な か っ た 理 由 を 教 え て く だ さ い 。（ い く つ で も ○ ）
（ ３ ） 病 院 か ら 得 ら れ な か っ た 情 報 は 、 ど の よ う な も の で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．疾患、処方等の医療情報
３．家族に関する情報
５．その他（
）
認知症の場合の医療連携について
（ １ ） 認 知 症 の 方 は 、 医 師 に よ る 専 門 的 な 診 断 と 治 療 を 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ほとんどの人が受けている
った
（２）認知症が疑われる方に、医師による専門的な診断と治療をすすめる場合、どの医療
機 関 を 紹 介 し て い ま す か 。（ そ れ ぞ れ あ て は ま る も の に い く つ で も ○ ）
１ ．市 内 の 医 療 機 関
②診療科
１．脳神経外科
問 22
２ ．市 外 の 医 療 機 関
２．精神科
３．心療内科
３ ．そ の 他（
４．その他（
）
（ ４ ）（ １ ） で 「 ３ 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 病 院 が 在 宅 後 の 生 活 を 考 慮 し て く れ な か
２．あまり受けていない
①医療機関
２ ． 病 院 内 で の 生 活 状 況 、 IAD L 、 AD L
４．退院予定日
）
）
認知症対策関連のサービスのうち、現状で不足しており、今後、拡大が必要だと思う
こ と に よ り 困 っ た こ と は 、 ど の よ う な も の で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１ ．病 院 が 在 宅 移 行 後 の 診 療 機 関 へ 患 者 を 引 継 い で く れ な か っ た た め 、家 族 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー
または包括職員が探さざるを得なかった
２ ．ケ ア マ ネ ジ ャ ー や 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 職 員 へ 退 院 の 連 絡 が な い ま ま 在 宅 生 活 へ 移 行 し た
た め 、遅 れ て 支 援 に 入 っ た 時 に は 、適 切 な 支 援 を 行 っ て い れ ば 避 け ら れ た A DL の 低 下 を 招
いていた
３．自宅での生活が困難なため、早急に入所施設を探さなければいけなかった
４．その他（
）
対 策 は ど の よ う な も の で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．認知症グループホーム
３ ．認 知 症 の 受 入 れ 可 能 な 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム
５．継続的な見守りサービス
７．その他（
問 23
２．認知症デイサービス
４ ．認 知 症 の 受 入 れ 可 能 な シ ョ ー ト ス テ イ 施 設
６．家族外出時の一時的な見守りサービス
）
地域包括支援センターの方のみにお伺いします。担当地域の中で、要介護認定をされ
（ ５ ）（ １ ） で 「 ４ 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 退 院 ま で の 時 間 が 短 く 、 適 切 に 支 援 で き
な か っ た 理 由 は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１ ． 初めて関わる利用者であったため、在宅生活を想定した十分なアセスメントができなかった
２．必要な医療、介護等の資源を退院までに利用可能な状態に整えることができなかった
３．その他（
）
ていない方で認知症により在宅生活が困難であると感じる高齢者はいますか。
（１つに○及び人数を記入）
１．いる
（
人）
２．いない
【医 療 と の 連 携 についておたずねします】
問 24 利 用 者 の 退 院 時 の 支 援 に つ い て お 伺 い し ま す 。
（ １ ） 次 の よ う な 事 由 に よ り 、 支 援 が 困 難 で あ る と 感 じ た こ と は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．在宅生活の支援をする上で必要な情報を病院からスムーズに得られなかった →（２）へ
２．医療機関の情報を集約している窓口がなく、通院先又は往診先となる医療機関を探すの
が 困 難 だ っ た → 問 25 へ
３．退院する病院が、患者の在宅後の生活を考慮してくれなかった →（４）へ
４．退院までの期間が短く、適切に支援できなかった →（５）へ
５ ．退 院 後 に 連 携 が 必 要 と な る 訪 問 看 護 事 業 所 の 看 護 師 と カ ン フ ァ レ ン ス を 行 う 時 間 が 確 保
で き な か っ た → 問 25 へ
６．その他（
） → 問 25 へ
問 25
問 24 の 医 療 連 携 上 の 困 難 を 解 消 す る た め に 、ど の よ う な 対 策 が 有 効 で す か 。
（いくつ
でも○）
１ ．地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 、居 宅 介 護 支 援 事 業 所 、介 護 事 業 所 、地 域（ 近 隣 ）医 療 機 関 で の 情
報・意見交換・検討の場を設ける
２ ．介 護 事 業 者 の 団 体 、医 師 会 、歯 科 医 師 会 、薬 剤 師 会 、市 な ど に よ り 構 成 す る 、医 療 連 携 に
関する検討組織を設ける
３．地域で統一された連携ツール（主治医・介護支援専門員連絡票）を作成・共有する
４．必要ない（１～３のような対策では解決できない）
５ ．そ の 他（
）
【在 宅 療 養 ・ 看 取 り に つ い て お た ず ね し ま す 】
問 26
（ ２ ） 訪 問 診 療 の 導 入 時 、 訪 問 診 療 医 と の 連 携 は ス ム ー ズ に で き ま す か 。（ そ れ ぞ れ １ つ に ○ ）
現在、ケアプランを作成している方の中で、常時居宅で次のような医療処置を受けて
主治医の場合
１ ．ど ち ら か と い う と
スムーズである
いる方はどのくらいいますか。 おおよその人数をお答えください。
１ ．点 滴 の 管 理（
４ ．中 心 静 脈 栄 養（
７ ．疼 痛 の 管 理（
10 ．経 管 栄 養（
13 ． イ ン ス リ ン （
問 27
人 ） ２ ．ス ト ー マ の 処 置（
人 ） ３ ．気 管 切 開（
人 ） ５ ．痰 の 吸 引（
人 ） ６ ．在 宅 酸 素 療 養（
人 ） ８ ．人 工 透 析（
人 ） ９ ．レ ス ピ レ ー タ ー（
人 ） 11 ．じ ょ く そ う（
人 ） 12 ．留 置 カ テ ー テ ル（
人 ） 14． そ の 他 （
人）
人）
人）
人）
）
服薬管理について
主治医で
２．どちらかというと
困難である
１ ．ど ち ら か と い う と
ない場合
いえない
２．どちらかというと
スムーズである
３．どちらとも
困難である
３．どちらとも
いえない
（ ３ ） 訪 問 診 療 医 と の 情 報 連 携 は 主 に ど な た が 行 っ て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．ご家族
３．ケアマネジャー
問 30
２．訪問看護ステーションの看護師
４．その他（
）
在宅療養全般について
（ １ ）在 宅 療 養 を 行 う 上 で 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー と し て 服 薬 の 状 況 を 確 認 し て い ま す か 。１ つ に ○ ）
１．している
２．していない
（１）在宅療養を行う上で、ケアマネジャーとして不安を感じるのはどのような場合ですか。
→（３）へ
（いくつでも○）
（ ２ ） 服 薬 を ど の よ う に 確 認 し て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．お薬手帳等により服薬の状況を確認している
２．服薬カレンダーやボックスにより、服薬状況を確認している
３．訪問介護の記録書、連絡ノート等により確認している
４．介護保険以外のサービスを利用している確認している（具体的に
５．その他（
１．容態の急変時
４．その他（
２．最期の看取りの時
３．介護者の急病等、療養環境が崩れるとき
）
（ ２ ） 在 宅 療 養 を 行 う 上 で 、 次 の 各 サ ー ビ ス は 有 効 で す か 。（ そ れ ぞ れ １ つ に ○ ）
）
）
①定期巡回・随時対応型訪問介護看護
１．有効
２．有効と思わない
②複合型（小規模多機能＋看護）
１．有効
２．有効と思わない
（ ３ ） 服 薬 の 状 況 を 確 認 し て い な い 場 合 、 主 に ど な た が 管 理 さ れ て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ） （ ３ ） 在 宅 療 養 相 談 窓 口 を 活 用 し た こ と は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．家族
２．医師
３．訪問看護ステーションの看護師
４．かかりつけの調剤薬局の薬剤師、訪問薬剤管理指導を受けている薬剤師
５．その他（具体的に：
問 28
）
１．在宅療養相談窓口を知らない
２．在宅療養相談窓口を知っているが、活用したことはない
３．在宅療養相談窓口を活用したことがある
４．在宅療養相談窓口をよく活用している
問 31
必要なサービスを提供する環境について
ケ ア プ ラ ン を 作 成 し て い る 方 で 、在 宅 で の 口 腔 ケ ア や 歯 科 治 療 が 必 要 な 方 は い ま す か 。
（あてはまるものに○及び人数を記入）
（ １ ）日 野 市 内 に お い て 、居 宅 で 医 療 処 置 が 必 要 と な っ た 方 に 対 し 、必 要 な 医 療・介 護 サ ー ビ
ス を 提 供 す る 環 境 は 整 備 さ れ て い る と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．十分整備されていると思う
→ 問 29 へ
２．整備状況は不十分だと思う
１．口腔ケア等が必要な方はいる（
人）
２．すでに訪問歯科診療を受けている（
３．その他（
４．口腔ケア等の必要状況を把握していない
人）
）
（ ２ ）必 要 な 医 療・介 護 サ ー ビ ス を 提 供 す る 環 境 が 不 十 分 と 思 う 理 由 は 何 で す か 。い く つ で も ○
１．訪問看護サービスが足りない
２．訪問診療をする医師が足りない
３ ．医 療 処 置 が 必 要 な 利 用 者 に つ い て 、介 護 サ ー ビ ス が 必 要 で も 介 護 事 業 者 が 対 応 で き な い
４．医療機関との連携が不十分
５．介護事業所との連携が不十分
６．容態急変等の緊急時に対応がとれない
７．在宅での対応が困難になった場合の入院先等の確保が難しい
８．その他（
）
問 32
自宅での看取りの希望
（ １ ） 現 在 、 自 宅 で の 看 取 り を 希 望 し て い る 方 は い ま す か 。（ １ つ に ○ 及 び 人 数 を 記 入 ）
１．いる（
２．いない
→（３）へ
（ ２ ）自 宅 で の 看 取 り を 希 望 さ れ る 場 合 、リ ビ ン グ・ウ ィ ル 等 を 文 書 で 定 め 確 認 し て い ま す か 。
（１つに○及び人数を記入）
１．いる（
問 29
人）
人）
２．いない
訪問診療について
（１）現在、ケアプランを作成している方のうち、訪問診療を受けている方はいますか。
１．ある
（１つに○及び人数を記入）
１．いる（
人）
→（２）へ
（ ３ ） ケ ア マ ネ ジ ャ ー と し て 、 在 宅 で の 看 取 り に か か わ っ た 経 験 が あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
２．いない
→ 問 30 へ
２．ない
（ ４ ） 看 取 り を 行 う 上 で の 課 題 は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．家族の負担が大きく対応できない
２．ケアマネジャーとして看取りについて十分なコーディネイトができない
３．看取りを行う上で、訪問看護サービスが足りない
４．看取りを行う訪問診療の医師が足りない
５．リビング・ウィル等、ご本人の希望について明確にわからない
６．ご本人の希望について、介護事業所との情報共有が難しい
７．その他（
）
【高 齢 者 の 住 ま い についておたずねします】
問 33
賃 貸 住 宅 へ の 引 越 し に つ い て の 相 談 を 受 け る こ と は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．頻繁にある
３．ごくまれにある
問 34
２．ときどきある
４．全くない
住宅の契約についてお伺いします。
（ １ ） 一 人 暮 ら し 高 齢 者 が 入 居 可 能 な 賃 貸 住 宅 を 探 し 、 契 約 す る の は 容 易 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．容易である
→ 問 35 へ
２．難しい
（ ２ ）（ １ ） で 「 2」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 そ の 理 由 は 何 で し た か 。（ い く つ で も ○ ）
１．保証人の不在
３．身寄りの不在
５．意思表示能力が不十分
２．資力が不十分
４．手続を本人が行うことができない
６．その他（
）
問 35 利 用 者 死 亡 時 の 対 応 に つ い て お 伺 い し ま す 。
（ １ ） 利 用 者 死 亡 時 に 、 大 家 よ り 、 引 き 払 い （ 家 財 撤 去 ）、 身 寄 り と の 連 絡 、 財 産 処 分 、
遺 体 の 引 き 取 り を 求 め ら れ た こ と が あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．よくある
２．ときどきある
３．まれにある
４．全くない
→ 問 36 へ
（ ２ ）（ １ ） で 「 1 ～ 3 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 そ の 際 ど の よ う に 処 理 し ま し た か 。
（いくつでも○）
１．全て自分で手配・対応を行った
２．市や地域包括支援センターに相談し、処理をお願いした
３．身寄りに連絡し、後の処理は全てお願いした
４．大家に処理を依頼し、処理に携わらなかった
５．その他（
問 36
）
施設からの退去についてお伺いします。
（ １ ）有 料 老 人 ホ ー ム 又 は サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 か ら の 退 去 の 相 談 を 受 け た こ と が あ り
ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ある
２．ない
（ ２ ）（ １ ） で 「 1 」 を 選 択 し た 方 に お 伺 い し ま す 。 退 去 の 理 由 は 何 で し た か 。（ い く つ で も ○ ）
１．家賃等滞納のため ２．医療行為が必要となったため ３．本人や家族の希望による
４．要介護度が重篤化し、施設での介護では対応できなくなったため
５．その他（
）
ご協力いただき誠にありがとうございました。
【貴 事 業 所 の 概 要 に つ い て お た ず ね し ま す 】
日野市高齢者福祉総合計画策定のための
問１
アンケート調査
（介護サービス事業所）
調査についてのお願い
皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、厚 く お 礼 申 し 上 げ ま す 。
日 野 市 で は 、高 齢 者 を 対 象 と し た 介 護 、介 護 予 防 、医 療 、生 活 の 支 援 、住 宅 の 5 分 野 に わ た
る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画 （ 平 成 24 年 度 ～ 平 成
26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
この程、皆さまのご意見や制度の現状を把握し、次期計画に反映するため、アンケート調査
を実施することになりました。
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報 保 護 条 例 」
に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。お忙しいところ誠に恐
縮に存じますが、調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
平 成 26 年 ２ 月
日野市
《記入にあたってのお願い》
１．ご回答は、ご回答者の個人的な意見ではなく、貴事業所としてのお立場からお答えくだ
さい。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
３ ．ご 回 答 は 、あ て は ま る 選 択 肢 の 番 号 に ○ 印 を つ け る か 、回 答 欄 に 数 字 を ご 記 入 く だ さ い 。
４ ． 質 問 で 、 ○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を 「 １ つ に ○ 」「 い く つ で も ○ 」 な ど と 指 定 し て い る
場 合 は 、 指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。 ま た 、「 そ の 他 」 を お 選 び い た だ い た 場 合
には、お手数ですが（
）内に具体的な内容をご記入ください。
５．質問によっては、ご回答いただく方が限られる場合がありますので、矢印（→） やこと
わり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意ください。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
２ 月 25 日 （ 火 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
本 調 査 に つ い て 、ご 不 明 な 点・ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、下 記 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
■調査についてのお問い合わせ先
日野市 健康福祉部 高齢福祉課
☎
０４２－５８５－１１１１
貴事業所の活動状況について
項
目
回
答
欄
１．社会福祉法人
５．営利法人（会社）
法人形態
２．医療法人
６ ． 特 定 非 営 利 活 動 法 人 （ NP O 法 人 ）
（１つに○）
３．社団法人、財団法人
７．その他の法人
４．協同組合（生協、農協）
（
）
１．地域包括支援センター
10 ． 短 期 入 所 療 養 介 護
２．居宅介護支援
11 ． 介 護 老 人 福 祉 施 設
貴事業所で提
３．訪問介護
12 ． 介 護 老 人 保 健 施 設
供している介
４．通所介護
13 ． 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
護保険サービ
５．訪問看護
14 ． 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
スの種類
６ ．訪 問 リ ハ ビ リ テ ― シ ョ ン 15 ． 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
（１つに○）
７ ．通 所 リ ハ ビ リ テ ― シ ョ ン 16 ． 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護
８．訪問入浴介護
17 ． そ の 他
９．短期入所生活介護
（
）
１．地域包括支援センター
13 ． 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
２．居宅介護支援
14 ． 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
３．訪問介護
15 ． 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
併設する
４．通所介護
16 ． 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護
事業所で提供
５．訪問看護
17 ． 居 宅 療 養 管 理 指 導
しているサー
６ ．訪 問 リ ハ ビ リ テ ― シ ョ ン 18 ． 住 宅 改 修 ・ 福 祉 用 具
ビスの種類
７ ．通 所 リ ハ ビ リ テ ― シ ョ ン 19 ． 病 院 ・ 診 療 所
（いくつでも
８．訪問入浴介護
20 ． サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅
○）
９．短期入所生活介護
21 ． 20 以 外 の 集 合 住 宅
10 ． 短 期 入 所 療 養 介 護
22 ． 障 害 福 祉 施 設
11 ． 介 護 老 人 福 祉 施 設
23 ． そ の 他
12 ． 介 護 老 人 保 健 施 設
（
）
問２ 職員について
（ １ ） 貴 事 業 所 の 在 籍 職 員 数 、 過 去 １ 年 間 （ 平 成 25 年 １ 月 ～ 12 月 ） に お け る 採 用 者 数 ・ 退
職 者 数 に つ い て お 答 え く だ さ い 。 ま た 、 今 年 （ 平 成 26 年 １ 月 ～ 12 月 ）、 新 規 に 採 用 す る
予定はあります（した）か。
在籍職員数
昨年中に
昨年中に
今年の採用
採用した
退職した
職種
(平 成 2 5 年 1 2
予定者数
職員数
職員数
月末現在)
事務管理者
介護支援専門員
介護福祉士
介護職員初任者研修修了者
（旧ヘルパー２級）
ヘルパー１級
介護職員基礎研修修了者
介護福祉士実務者研修修了者
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
社会福祉士
医師
保健師・看護師
管理栄養士・栄養士
薬剤師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
歯科衛生士
あん摩マッサージ指圧師・鍼
灸師・柔道整復師
問３
貴事業所では、人材を確保するためにどのような取り組みを行っていますか。
（いくつでも○）
１．新規採用枠の拡大
６．研修会への参加支援
10 ． 人 材 派 遣 の 活 用
２．中途採用枠の拡大
７．資格取得の支援
11 ． 求 人 広 告 掲 載
３．就業時間の見直し
８．苦情・相談の充実
12 ． そ の 他
４．福利厚生の充実
９．同一法人内での事業所間
（
５．処遇の改善
の人事交流・配置転換
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
問４
人
人
人
人
（ １ ） １ 日 あ た り の 平 均 的 な 利 用 者 数 （ 平 成 25 年 12 月 現 在 ）
人
定員数（
人
人
人
人
人
人
人
人
（ ２ ） 各 専 門 職 の 採 用 状 況 は 、 過 去 １ 年 間 （ 平 成 25 年 １ 月 ～ 12 月 ） い か が で し た か 。
（それぞれあてはまるもの１つに○）
募集を行わ
採用でき
採用できる
採用が困難
職種
なかった
が
質
が
問
題
ている
）
【利 用 者 の 状 況 に つ い て お た ず ね し ま す 】
※
介護保険サービスの利用者について
人
）
「定員数」には、訪問系の事業所については、職員の体制上、訪問可能な利用者数を記
入してください。
（２）年齢区分別の利用者は何人ですか。
（ 平 成 25 年 12 月 現 在 ）
１ ． 65 歳 未 満 ： ＿ ＿ ＿ 人
２ ． 65 ～ 7 4 歳 ： ＿ ＿ ＿ 人
３ ． 75 歳 以 上 ： ＿ ＿ ＿ 人
（３）要介護度別の利用者は何人ですか。
（ 平 成 25 年 12 月 現 在 ）
１．自立（認定待ち）＿＿人
２．要支援１＿＿人
３．要支援２＿＿人
４．要介護１＿＿人
５．要介護２＿＿人
６．要介護３＿＿人
７．要介護４＿＿人
８．要介護５＿＿人
事務管理者
１
２
３
４
介護支援専門員
１
２
３
４
介護福祉士
１
２
３
４
介護職員初任者研修修了者
（旧ヘルパー２級）
１
２
３
４
ヘルパー１級
１
２
３
４
介護職員基礎研修修了者
１
２
３
４
介護福祉士実務者研修修了者
１
２
３
４
社会福祉士
１
２
３
４
医師
１
２
３
４
問６
保健師・看護師
１
２
３
４
管理栄養士・栄養士
１
２
３
４
（１）過去１年間の新規利用者（入所・入居者）の数
人 （平成２５年１月～１２月の実績）
薬剤師
１
２
３
４
理学療法士
１
２
３
４
作業療法士
１
２
３
４
言語聴覚士
１
２
３
４
歯科衛生士
１
２
３
４
あん摩マッサージ指圧師・鍼
灸師・柔道整復師
１
２
３
４
問５
サービス利用の待機状況について
（ １ ） サ ー ビ ス 利 用 を 申 込 み 、 待 機 し て い る 方 は い ま す か 。（ １ つ に ○ 及 び 人 数 を 記 入 ）
１．いる（
人）
２．いない
→問６へ
（ ２ ）待 機 者 が い る 場 合 、申 込 み か ら サ ー ビ ス 利 用 ま で の 平 均 的 な 待 機 期 間 は ど の 程 度 で す か 。
平均
か月
サービスの新規利用者について
（２）過去１年間で、以下の理由でサービス利用に至らなかった例はありますか。
（ あ て は ま る 選 択 肢 に ○ を し 、 件 数 を お 答 え く だ さ い 。）
１．サービス利用に至らなかった事例はない
２．サービス利用に至らなかった事例がある＿＿＿＿件
① 認知症の問題行動等により対処困難なため
② たんの吸引等の継続的な医療ケアが必要で対処困難なため
③ 感染症等により他の利用者や職員へのリスクとなるため
④ 事業所のサービス利用判定基準と利用者の要介護度が合致しない
⑤ 身元保証人等が不在のため
⑥ その他 （
）
問７
サービスの終了者について
（ ６ ）（ ５ ） で 「 １ 」 と 回 答 さ れ た 事 業 所 に お た ず ね し ま す 。 ど の よ う な 取 組 み を お 考 え で す
か 。（ い く つ で も ○ ）
（１）過去１年間のサービス終了者の数
終了者の数
人 （平成２５年１月～１２月の実績）
１．看護職を増やす
２．一部の医療行為について提供可能な介護職を増やす
３．介護職に、医療的ケアの知識等に関する研修を行う
４．訪問看護事業所との連携を深める
５．診療所・病院との連携を深める
６．その他（
（ ２ ）（ １ ） の サ ー ビ ス を 終 了 さ れ た 方 は 、 ど の よ う な 理 由 か ら で す か 。
あてはまる選択肢に○をし、人数をお答えください。
１．死亡
① 居宅・入所（居）先施設内で（
人）
② 入院先の医療機関で（
人）
２．契約解除による退去
① 病気治療のため医療施設等に入院するため （
人）
② 利用者の心身の状態から他の介護施設・住宅に移住するため （
③ 利用料の支払が難しくなるなど経済的事情から （
人）
④ サービス内容に関する不満やトラブルがあったため （
人）
⑤ 家族・親族との同居・近居のため （
人）
⑥ その他（
人：理由
問８
（ ７ ）（ ５ ） で 「 ２ 」 と 回 答 さ れ た 事 業 所 に お た ず ね し ま す 。 そ の 理 由 を 教 え て く だ さ い 。
（いくつでも○）
人）
）
医療的ケアについて
（ １ ）貴 事 業 所 で は 、常 時 次 の よ う な 医 療 的 ケ ア が 必 要 な 方 に 対 し 、介 護 サ ー ビ ス（ 医 療 行 為
は含まない）の提供をすることは可能ですか。可能な選択肢に○をし、現在の利用者の人
数をお答えください。
１ ．点 滴 の 管 理（
人 ） ２ ．ス ト ー マ の 処 置（
人 ） ３ ．気 管 切 開（
人）
４ ．中 心 静 脈 栄 養（
人 ） ５ ．痰 の 吸 引（
人 ） ６ ．在 宅 酸 素 療 養（
人）
７ ．疼 痛 の 管 理（
人 ） ８ ．人 工 透 析（
人 ） ９ ．レ ス ピ レ ー タ ー（
人）
10 ．経 管 栄 養（
人 ） 11 ．じ ょ く そ う（
人 ） 12 ．留 置 カ テ ー テ ル（
人）
13 ． イ ン ス リ ン （
人 ） 1 4． そ の 他 （
）
15 ．い ず れ の 医 療 的 ケ ア が 必 要 な 方 に 対 し て も 、介 護 サ ー ビ ス を 提 供 で き な い →（ ４ ）へ
（ ２ ）（ １ ） の 選 択 肢 の い ず れ か で 「 可 能 」 と 回 答 さ れ た 事 業 所 に お た ず ね し ま す 。 可 能 な 医
療 的 ケ ア は 、 ど の よ う な 職 種 に よ り 提 供 を し て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．看護職が提供している
２．法的に要件が緩和された範囲で、介護職により提供している
３．その他（
）
（ ３ ）（ １ ） で 「 15」 以 外 に 回 答 し た 事 業 所 に お た ず ね し ま す 。 医 療 的 ケ ア が 必 要 な 方 に 対 す
１．看護職を確保できないため
２．医療的ケアの一部を対応可能な介護職の確保が難しいため
３．介護職が、医療的ケアの一部を対応するための研修を受けるのが難しいため
４．医療的ケアに関する職員向けの研修をすることが難しいため
５．医療的ケアを要する高齢者へのサービス提供はリスクが高いため
６．介護事業所は、医療的ケアに対応する必要はないと考えているため
７．採算上難しいため
８．訪問診療・往診を行う医師（病院・診療所）との連携が難しいため
９．訪問看護事業所との連携が難しいため
10 ． 利 用 者 側 の ニ ー ズ が 見 込 め な い た め
11 ． 既 に 医 療 職 の 確 保 や 介 護 職 に よ る 医 療 的 ケ ア の 提 供 に 先 進 的 に 取 り 組 ん で い る た め
12 ． そ の 他 （
）
問９
「看取り」への取り組みについて
（１）延命治療を希望せず、現在お住まいの所（居宅・施設）での看取りを希望する利用者に
つ い て 、 貴 事 業 所 で は 、 ど の よ う に 対 応 さ れ て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１ ．看 取 り の 希 望 の 有 無 を 利 用 者 か ら 事 前 に 確 認 し 、看 取 り を 希 望 す る 場 合 は 、サ ー ビ ス
提供を辞退している
２．看取り時の対応について、利用者と事前に文書を締結し、看取りを行っている
→問１０へ
３．看取り時の対応について、特に明文化していないものの、看取りを行っている
→（３）へ
４．看取りについて、意識したことはない。→問１０へ
５．その他（
）
（ ２ ）（ １ ） で 「 １ 」 と 回 答 し た 事 業 所 に お た ず ね し ま す 。 そ の 理 由 を 教 え て く だ さ い 。
る サ ー ビ ス 提 供 の 体 制 は 、 十 分 だ と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
（いくつでも○）
１．十分な体制である
１．看取りに関する職員向けの研修をすることが難しいため
２．看取りを希望する高齢者へのサービス提供はリスクが高いため
３．介護事業所は、看取りに対応する必要はないと考えているため
４．採算上難しいため
５．往診を行う医師（病院・診療所）との連携が難しいため
６．訪問看護事業所との連携が難しいため
７．利用者側のニーズが見込めないため
８．看取りに関する法的課題等の整理が難しいため
９．看取りを本当に希望しているかどうかの意思確認が困難であるため
10 ． 家 族 と の 調 整 が 困 難 で あ る た め
11 ． そ の 他 （
２．十分とは言えない
（ ４ ）医 療 的 ケ ア を 必 要 と し て い る 方 か ら の サ ー ビ ス 提 供 の 要 望 は 、今 後 、増 え る と お 考 え で
す か 。（ １ つ に ○ ）
１．増えると思う
２．減ると思う
３．わからない
（ ５ ）医 療 的 ケ ア を 必 要 と し て い る 方 へ の サ ー ビ ス 提 供 に つ い て 、今 後 、積 極 的 に 取 り 組 む お
考 え は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．積極的に取り組みたい→（６）へ
３．わからない→問９へ
）
２．積極的には取り組めない→（７）へ
）
（３）利用者が、自分の最期をどこでどのように迎えたいか、意思を確認していますか。
（1 つに○）
１．意思を確認していない
→ 問 10 へ
２．意思を確認している
（ ４ ）（ ３ ） で 「 ２ 」 と 回 答 し た 事 業 所 に お た ず ね し ま す 。 意 思 確 認 の 方 法 は ど の よ う に し て
い ま す か 。（ 1 つ に ○ ）
１．ケースカンファレンス等で本人・家族の意向を確認し記録に残す
２ ．「 終 末 期 医 療 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン 」 に 基 づ く 診 療 方 針 等 を 文 書 で 確 認 し て い る
３．本人・家族の意向を確認し、契約書等に記載している
４ ．そ の 他（
（３）どのような時に連携が必要と感じますか（いくつでも○）
１．サービス提供中、利用者の病状・病態が急変したとき、対応を相談するため
２ ．サ ー ビ ス 提 供 中 、利 用 者 の 病 状 ・ 病 態 が 急 変 し た と き 、看 取 り や 延 命 治 療 の 希 望 の 有
無について、かかりつけ医に確認するため
３ ．サ ー ビ ス 提 供 中 、看 取 り を 希 望 す る 利 用 者 の 最 期 を 迎 え る こ と と な っ た と き 、か か り
つけ医等に緊急往診してもらうため
４．その他（
）
（ ４ ） 夜 間 、 緊 急 に 看 護 や 往 診 等 の サ ー ビ ス が 必 要 に な っ た こ と が あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ある
２．ない
）
問 12
問 10
認知症について
（ １ ） 言 語 訓 練 が 必 要 な 利 用 者 は い ま す か 。（ １ つ に ○ 及 び 人 数 を 記 入 ）
（１）現在、貴事業所のサービスを利用されている方で、認知症の進行により在宅生活が
困難になっていると感じる利用者はどのくらいいますか。
人
（２）認知症の高齢者等に対し、認知症であることを理由にサービス提供を辞退することは
あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．辞退することがある
２．辞退することはない
（ ３ ） 認 知 症 の 利 用 者 に サ ー ビ ス 提 供 す る 際 、 困 難 な こ と は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．今の介護報酬では、手のかかる認知症患者へのサービス提供は、採算が合わない
２．職員に認知症に関する知識を習得させるための研修を実施することが難しい
３．認知症に起因する問題行動等が原因で、サービス提供に支障が出る
４．徘徊しないよう配慮しつつ、必要なサービスを提供することが難しい
５．個々の利用者の認知症状に即したサービス提供をすることが難しい
６．手のかかる認知症患者への対応に十分な職員数を配置できない
７．本人の意思確認ができず、契約ができない
８ ．そ の 他（
）
問 11
医療連携について
（１）診療所や病院との連携は必要であると思いますか（１つに○）
１．必要であると強く思う
２．どちらかと言えば必要である
３．どちらかと言えば必要でない
４．必要でない
（２）現在、診療所や病院との連携はどの程度とれていますか（１つに○）
１．十分に取れている
２．どちらかと言えば取れている
３．どちらかと言えば取れていない
４．ほとんど、又は全く取れていない
言語訓練についてお伺いします。
１．いる（
人）
２．いない
→問１３ヘ
（ ２ ） 言 語 訓 練 が 必 要 な 方 は 、 言 語 訓 練 を ど の 程 度 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．専門職（ＳＴ）による訓練を受けている
２．ＳＴではないが経験あるスタッフにより受けている
３．担当スタッフの資格や経験は十分とはいえないが受けている
４．担当できるスタッフがおらず、受けていない
問 13 貴 事 業 所 に お け る 介 護 保 険 事 業 運 営 上 の 問 題 は 何 で す か 。 （ ３ つ ま で ○ ）
１．良質な人材の確保が難しい
２．新規利用者の確保が難しい
３．介護従事者の介護に関する知識や技術が不足している
４．介護従事者の介護に臨む意欲や姿勢に問題がある
５．教育・研修の時間が十分に取れない
６．管理者の指導、管理能力が不足している
７．介護サービス提供に関する書類作成が煩雑で、時間に追われている
８．他の介護事業所との連携が難しい
９．地域包括支援センターとの連携が難しい
10 ． 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 と の 連 携 が 難 し い
11 ． 診 療 所 （ 病 院 ） と の 連 携 が 難 し い
12 ． そ の 他 （
13 ． 特 に 問 題 は な い
）
以降の設問は、提供されているサービス内容により回答いただく事業所を限定して
います。貴事業所の提供サービスが該当する区分を以下から選択し、区分の指示に
従って、回答願います。
１ ． 訪 問 介 護 、 訪 問 看 護 、 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 は 、 問 14 へ
２ ． 通 所 介 護 、 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 、 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 事 業 所 は 、 問 15 へ
３ ． 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム は 、 問 18 へ
４．老人保健施設は、問２１へ
５．認知症対応型共同生活介護事業所は、問２４へ
６．その他の事業所は以上で終了です。ご協力いただき、誠にありがとうございました。
【訪問介護、訪問看護、小規模多機能型居宅介護事業所におたずねします】
問 16
１．ＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の維持・改善
２．積極的な機能訓練
３．引きこもり防止
４．友人が通っている、友人をつくる（人との交流）
５．介護者のレスパイト
６．安全な入浴
７．その他（
問 14 夜 間 等 （ 日 中 以 外 の 時 間 帯 ） の サ ー ビ ス に つ い て
（１）夜間等に定期的に訪問サービスを利用・必要としている方はどれくらいいますか。
(ア ) 実 際 に サ ー ビ ス を
時間帯
（イ）
利用している方
(ア )以 外 で
問 17
必要と思われる方
1 8： 0 0 ～ 2 2 ： 0 0（ 夜 間 ）
（
）名
（
）名
22： 00 ～ 6： 00（ 深 夜 ）
（
）名
（
）名
6： 00 ～ 9： 00（ 早 朝 ）
（
）名
（
）名
貴 事 業 所 の 通 所 サ ー ビ ス を 利 用 さ れ る 方 の 目 的 は 何 で す か 。（ ３ つ ま で ○ ）
通 所 サ ー ビ ス に お い て 、 最 も 必 要 と 思 わ れ る 機 能 訓 練 の 内 容 は 何 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．日常生活での活動量の維持
４．廃用症候群の防止
２．筋力等の維持
５．その他（
３．生活動作等の改善
ご協力いただき誠にありがとうございました。
（ ２ ） 夜 間 等 の 訪 問 サ ー ビ ス で は 、 ど の よ う な 介 助 が 必 要 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
時間帯
必要な介助行為
1 8： 0 0 ～ 2 2 ： 0 0（ 夜 間 ）
１．整容
２．排泄介助
５ ．安 否 確 認
22： 00 ～ 6： 00（ 深 夜 ）
１．整容
6： 00 ～ 9： 00（ 早 朝 ）
１．整容
６ ．随 時 対 応
２．排泄介助
５ ．安 否 確 認
６ ．随 時 対 応
）
４．服薬管理
７ ．そ の 他（
３．体位交換
【特 別 養 護 老 人 ホ ー ム に お た ず ね し ま す 】
４．服薬管理
７ ．そ の 他（
３．体位交換
６ ．随 時 対 応
２．排泄介助
５ ．安 否 確 認
３．体位交換
）
問 18
約
問 19
７ ．そ の 他（
）
（３）貴事業所で夜間の対応を行っていない場合、できない理由は何ですか（いくつでも○）
１ .ス タ ッ フ の 不 在
２ .支 給 限 度 額 を 超 え て し ま う た め
３ .家 族 が 避 け た が る た め
４ .事 業 所 で は 鍵 の 預 か り が で き な い
問 20
か月
入所者の中で、定期的に診療を受けている人の数
人）
退所者について
人
（ ２ ）（ １ ） の 退 所 者 の 退 所 先 を 教 え て く だ さ い 。（ 過 去 １ 年 間 ）
１．病院・・・・・・・・・・・・・・
２．老人保健施設・・・・・・・・・・
３．他の特別養護老人ホーム・・・・・
４．認知症高齢者グループホーム・・・
５．養護老人ホーム・・・・・・・・・
６．有料老人ホーム、ケアハウス・・・
７．サービス付き高齢者向け住宅・・・
８．在宅・・・・・・・・・・・・・・
９．死亡のため・・・・・・・・・・・
10 ． そ の 他 （
）・
）
ご協力いただき誠にありがとうございました。
【通 所 介 護 、 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 、 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 事 業
所におたずねします】
問 15
年
（ １ ） 退 所 者 は 、 過 去 １ 年 間 （ 平 成 ２ ５ 年 １ 月 ～ １ ２ 月 ）、 何 人 い ま し た か 。
５ .採 算 上 難 し い た め
６ .そ の 他 （
入 所 者 の 平 均 的 な 入 所 期 間 は ど の く ら い で す か 。（ 平 成 25 年 12 月 末 現 在 ）
１．定期的な通院（
人）
２．医師による訪問診療（
４．服薬管理
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
ご協力いただき誠にありがとうございました。
通所サービスを利用することにより、利用者のＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の維持・改善の効
果 は み ら れ ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．多くの場合、ＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の改善がみられる
２．個人差があるがＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の改善がみられる
３．多くの場合、ＡＤＬ（ＩＡＤＬ）は維持できている
４．ＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の維持に個人差がある
５．ＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の維持・改善の効果はみられない
６ ．そ の 他（
【老 人 保 健 施 設 に お た ず ね し ま す 】
※
）
以下の設問は、短期入所療養介護を除き、回答してください
問 2１
入所者について
（ １ ） 入 所 者 の 平 均 的 な 入 所 期 間 は ど の く ら い で す か 。（ 平 成 25 年 12 月 末 現 在 ）
約
）
年
か月
）
（ ３ ）（ １ ） の 退 所 者 に つ い て 、 入 所 時 と 退 所 時 の 要 介 護 度 を 比 較 し 、 比 較 結 果 毎 の 人 数 を 記
（ ２ ） 入 所 期 間 別 の 人 数 を 教 え て く だ さ い 。（ 平 成 25 年 12 月 末 現 在 ）
１．3
２．3
３．6
４．1
か月未満：
人
か月以上 6 か月未満：
か月以上 1 年未満：
年以上：
人
入してください。
１．要介護度が下がった（身体状態が回復した）
２．要介護度に変化は生じなかった
３．要介護度が上がった（身体状態が悪化した）
人
人
問 2３
（３）入所者は、貴施設へ入所する前はどちらにいましたか。
１．病院・・・・・・・・・・・・・・
２．他の老人保健施設・・・・・・・・
３．特別養護老人ホーム・・・・・・・
４．認知症高齢者グループホーム・・・
５．養護老人ホーム・・・・・・・・・
６．有料老人ホーム、ケアハウス・・・
７．サービス付き高齢者向け住宅・・・
８．在宅・・・・・・・・・・・・・・
９．その他（
）・
（ ４ ） 以 下 の 各 項 目 を 理 由 と し て 、 貴 施 設 へ 入 所 し て い る 方 は 何 人 い ま す か 。（ 重 複 算 定 可 ）
問 2２
人
人
１．特別養護老人ホームの床数の増加
２．特別養護老人ホームの受入可能な身体状態の引上げ（より重度な人の受け入れ拡大）
３．特別養護老人ホームの入所要件の緩和
４．長期療養者を受入可能な病床の充実
５．居宅介護サービスの充実
６．在宅医療の充実
７．介護保険外の福祉サービスの充実
８．老人保健施設における介護サービスに対する成果報酬の導入（例：利用者の身体状態
の回復を評価する介護報酬の上乗せ給付）
９．老人保健施設に配置する作業療法士、理学療法士、言語聴覚士の充実
10 ．そ の 他（
）
ご協力いただき誠にありがとうございました。
人
人
人
人
人
人
人
【認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 事 業 所 に お た ず ね し ま す 】
問 2４
約
問 2５
退所者について
老人保健施設が、病院の退院から在宅復帰までの「中間施設」としての機能を、より
発 揮 で き る よ う に な る た め に は 、 ど の よ う な こ と が 必 要 だ と 思 い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
人
人
人
人
人
人
人
人
人
１．病院から退院し、在宅復帰に向けての一時的療養として・・・・・・・
２．在宅生活をしているが、集中的な機能回復訓練を行うため・・・・・・
３．身寄りも持ち家もなく、かつ医療依存度が高く特養等では受入れが難しい
状態等にあるため・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．本人や親族の希望により在宅生活を選択せず、かつ医療依存度が高く
特養等では受入れが難しい状態等にあるため・・・・・・・・・・・・
５．特別養護老人ホームへの入所の待機中であるため・・・・・・・・・・
６．認知症高齢者グループホームへの入居の待機中であるため・・・・・・
７．以上の理由を除く社会的事由による入所・・・・・・・・・・・・・・
８．その他（
）・ ・
９．不明・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
人
人
人
入 居 者 の 平 均 的 な 入 居 期 間 は ど の く ら い で す か 。（ 平 成 25 年 12 月 末 現 在 ）
年
か月
退居者について
（ １ ） 退 居 者 は 、 過 去 １ 年 間 （ 平 成 ２ ５ 年 １ 月 ～ １ ２ 月 ）、 何 人 い ま し た か 。
（ １ ） 退 所 者 は 、 過 去 １ 年 間 （ 平 成 ２ ５ 年 １ 月 ～ １ ２ 月 ）、 何 人 い ま し た か 。
人
（ ２ ）（ １ ） の 退 居 者 の 退 居 先 を 教 え て く だ さ い 。（ 過 去 １ 年 間 ）
（ ２ ）（ １ ） の 退 所 者 の 退 所 先 を 教 え て く だ さ い 。（ 過 去 １ 年 間 ）
１．病院・・・・・・・・・・・・・・
２．他の老人保健施設・・・・・・・・
３．特別養護老人ホーム・・・・・・・
４．認知症高齢者グループホーム・・・
５．養護老人ホーム・・・・・・・・・
６．有料老人ホーム、ケアハウス・・・
７．サービス付き高齢者向け住宅・・・
８．在宅・・・・・・・・・・・・・・
９．死亡のため・・・・・・・・・・・
10 ． そ の 他 （
）・
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
１．病院・・・・・・・・・・・・・・
２．老人保健施設・・・・・・・・・・
３．特別養護老人ホーム・・・・・・・
４．他の認知症高齢者グループホーム・
５．養護老人ホーム・・・・・・・・・
６．有料老人ホーム、ケアハウス・・・
７．サービス付き高齢者向け住宅・・・
８．在宅・・・・・・・・・・・・・・
９．死亡のため・・・・・・・・・・・・・
10 ． そ の 他 （
）・
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
ご協力いただき誠にありがとうございました。
【貴 医 療 機 関 に つ い て おたずねします】
日野市高齢者福祉総合計画策定のための
アンケート調査
問１
基本情報について
診療科
病床数
（医療機関）
調査についてのお願い
皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、厚 く お 礼 申 し 上 げ ま す 。
日 野 市 で は 、高 齢 者 を 対 象 と し た 介 護 、介 護 予 防 、医 療 、生 活 の 支 援 、住 宅 の 5 分 野 に わ た
床
外来患者数
1 日平均
ス タ ッ フ の
医師（
数
その他の福祉専門職（
（実人数）
事務その他（
問２
人）
看護師（
人）
人）
相 談 員 （ Ｍ Ｓ Ｗ ）（
人）
その他の医療専門職（
人）
人）
在 宅 療 養 支 援 診 療 所 （ 病 院 ） と し て の 届 け 出 を し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．あり
る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画 （ 平 成 24 年 度 ～ 平 成
人
２．なし
26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
【在 宅 医 療 へ の 取 り 組 み 状 況 に つ い て おたずねします】
この程、皆さまのご意見や制度の現状を把握し、次期計画に反映するため、アンケート調査
を実施することになりました。
問 ３ 訪 問 診 療 を さ れ て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報 保 護 条 例 」
１．している
に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。お忙しいところ誠に恐
件）又は（平均 1 月
（対象者数：実人数
縮に存じますが、調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
平 成 26 年 ２ 月
（平均 1 日
人）
２．していない（→問５へ）
日野市
問 ４ 訪 問 診 療 は ど な た か ら の 依 頼 で 行 っ て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．患者本人・家族からの依頼
《記入にあたってのお願い》
２．訪問看護ステーションからの依頼
１．ご 回 答 は、ご 回 答 者の 個 人 的な 意 見 で はな く 、貴病 院（ 診 療所 ）と して の お 立 場から
３．ケアマネジャーからの依頼
お答えください。
４．他の医療機関や医師からの依頼
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
５．有料老人ホーム等の施設からの依頼
３ ．ご 回 答 は 、あ て は ま る 選 択 肢 の 番 号 に ○ 印 を つ け る か 、回 答 欄 に 数 字 を ご 記 入 く だ さ
６．その他（
い。
４ ． 質 問 で 、 ○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を 「 １ つ に ○ 」「 い く つ で も ○ 」 な ど と 指 定 し て い
問５
る 場 合 は 、 指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。 ま た 、「 そ の 他 」 を お 選 び い た だ い た
場合には、お手数ですが（
件）
）
依 頼 が あ れ ば 緊 急 往 診 を さ れ て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．している
２．していない（→問７へ）
）内に具体的な内容をご記入ください。
５ ．質 問 に よ っ て は 、ご 回 答 い た だ く 方 が 限 ら れ る 場 合 が あ り ま す の で 、矢 印（ → ）や こ
問６
１．自分で対応する
２．訪問看護による対応を先行させ、必要があれば自分で対応する
３．夜間・休日は他の医療機関に依頼する
とわり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意ください。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
２ 月 15 日 （ 土 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
本 調 査 に つ い て 、ご 不 明 な 点・ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、下 記 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
休 日 や 夜 間 に 緊 急 往 診 の 要 望 が あ っ た 場 合 、 対 応 し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
４．対応していない
問７
高 齢 者 の 自 宅 ※ で 看 取 り を 行 っ た こ と が あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ある
２．ない（→問９へ）
※「 自 宅 」に は 、介 護 施 設 、有 料 老 人 ホ ー ム 、サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 は 含 み ま せ ん 。
■調査についてのお問い合わせ先
日野市 健康福祉部 高齢福祉課
☎
０４２－５８５－１１１１
問８
問 ７ で「 １ ．あ る 」と 回 答 し た 方 に お 聞 き し ま す 。そ れ ま で 診 療 し た こ と の な い 高 齢 者
で あ っ て も 、 訪 問 に よ る 看 取 り の 要 望 を 受 け 付 け ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．患者本人・家族に任せ、特に関与しない（→問１４へ）
１．受け付ける
２．積極的に服薬管理の支援をする
２．かかりつけでない患者については、お断りしている
３．その他（
問９
（ ２ ） 服 薬 が 困 難 な 患 者 に つ い て は 、 ど の よ う に 対 応 さ れ て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
（ ３ ）（ ２ ） で 「 ２ ． 積 極 的 に 服 薬 管 理 の 支 援 を す る 」 と 回 答 さ れ た 方 に う か が い ま す 。 ど の
）
よ う に 支 援 さ れ て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
看 取 り を 行 う 上 で 、 困 難 と 感 じ る こ と は 、 ど の よ う な こ と で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．薬の処方を工夫し管理しやすくする（１包化、服薬回数を減らす、パッチ等）
１．延命治療を行うかどうか、本人の希望がわからない
２．調剤薬局・薬剤師の訪問等により服薬管理を実施
２．現場にいる介護職からの問い合わせ、連携が難しい
３．訪問看護ステーションに服薬管理を指示、依頼
３．かかりつけの患者の看取りの際、別の患者の診療と重なってしまい、
４．ケアマネジャーに服薬管理を指示、依頼
対応できないことが多い
５．家族や施設の介護スタッフへに指示、依頼
４．現場の介護職の対応が不足していると感じることが多い
５．その他（
６．その他（
）
問１４
）
居 宅 に 住 む 高 齢 者 に よ る 医 療 機 器 の 管 理 に つ い て 困 難 な 事 例 は あ り ま す か 。ま た 、そ
の 場 合 の 対 処 方 法 は ど の よ う に 対 応 さ れ ま す か 。（ １ つ に ○ ）
【在宅療養を支援する上での課題についておたずねします】
問１０
１．管理が困難な事例はない
２．管理が困難な事例がある
訪 問 診 療 を 行 う 診 療 所 の 数 は 、 市 内 に 十 分 あ る と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１ ．充 足 し て い る
２ ．足 り な い
３ ．そ の 他（
（具体的な対応方法：
）
問１５
問１１
夜 間 に 緊 急 往 診 を 行 う 診 療 所 の 数 は 、 市 内 に 十 分 あ る と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１ ．充 足 し て い る
問１２
２ ．足 り な い
３ ．そ の 他（
）
な い 前 提 で お 答 え く だ さ い 。（ い く つ で も ○ ）
１．地域包括支援センター
２．ケアマネジャー
（ １ ） 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 数 は 、 市 内 に 十 分 あ る と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
２ ．足 り な い
診 療 時 に 、身 寄 り の な い 患 者 が 、介 護 や 生 活 支 援 を 必 要 と し て い る と 感 じ た 際 、誰 に
支 援 を 要 請 し ま す か 。患 者 が 利 用 又 は 相 談 し て い る 介 護・福 祉 サ ー ビ ス を 、あ な た が 知 ら
訪問看護ステーションについて
１ ．充 足 し て い る
）
３ ．そ の 他（
３．貴病院（貴診療所）内のメディカル・ソーシャル・ワーカー等の相談員
）
４．訪問看護師
５．市立病院に設置されている「在宅療養高齢者等支援窓口」
（ ２ ） 訪 問 看 護 サ ー ビ ス の 提 供 に つ い て 、 時 間 帯 ( 夜 間 ) に よ る 不 足 は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１ ．充 足 し て い る
２ ．足 り な い
３ ．そ の 他（
）
（ ３ ） 訪 問 看 護 サ ー ビ ス の 質 に つ い て は ど う 思 わ れ ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．ある
３．全体的にスキルが足りないと思う
２．ない（→（３）へ）
（ ２ ）（ １ ） で 「 １ ． あ る 」 と 回 答 さ れ た 方 に お た ず ね し ま す 。 拒 否 さ れ た 際 の 理 由 と し て 、
在宅での服薬の状況について
以 下 に 当 て は ま る も の が あ れ ば 、 ○ を 付 け て く だ さ い 。（ い く つ で も ○ ）
（ １ ）居 宅 に 住 む 高 齢 者 の 服 薬 の 状 況（ 回 数 や 数 、種 類 、時 間 等 に つ い て 適 切 に 服 薬 で き て い
１．患者が認知症を患っているため
２．患者に身寄り（保証人）がいないため
る か ） を 把 握 し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
３．その他（
受持ち患者の入院について
例 は あ り ま す か 。（ 1 つ に ○ ）
２．スキルがある人とそうでない人のばらつきがある
１．把握している
問１６
）
（１）受持ち患者の入院について、他の病院（診療所）に相談したものの、入院を拒否された
１．十分なスキルをもっている
問１３
６．その他（
３．病床が満床であるため
２．把握していない
）
４．医者や看護師等の体制が、整っていないため
５．その他（
）
（３）他の病院（診療所）への入院を円滑にするために、どのような対応をされていますか。
（いくつでも○）
（２）
（ １ ）で「 ２ ．行 っ て い な い 」と 回 答 さ れ た 方 に お 聞 き し ま す 。認 知 症 の 診 断 に つ い て 、
他 の 医 療 機 関 の 紹 介 を さ れ て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．患者と相談し、あらかじめ受け入れ先の医療機関を決めている
１．認知症の診断が可能な、市内の医療機関を紹介している
２．訪問看護ステーションを通じて受け入れ先をさがす
２．認知症の診断が可能な、市外の医療機関を紹介している
３．知り合いの医師や医療機関に依頼する
３．認知症の診断が可能な医療機関との連携体制がないため、紹介はしていない
４．特定の病院と、患者の受入れについて予め提携しておく
問２０
５．救急搬送を行い、委ねる
６．日野市の「在宅療養高齢者 一時入院支援事業」を利用し、市立病院に入院を働きか
ける
２．適切な認知症治療薬の処方が、専門医でないと難しい
４．家族が、認知症の診断を受けることに抵抗を示す
８．特に対応はしていない（入院は円滑にできているので）
９．その他（
）
情報提供
（ １ ）病 院 に 入 院 さ せ た 受 持 ち 患 者 が 退 院 す る 際 、病 院 か ら 積 極 的 に 情 報 提 供 が さ れ て い ま す
か 。（ １ つ に ○ ）
５．ＭＲＩ等、診断に必要な設備がない
６．その他（
問２１
）
認知症患者の支援に関し、研修や講座が開催された場合、参加したいと思いますか。
（１つに○）
１．ぜひ出席したい
１．ほとんどの場合、待っていても病院から退院時に情報提供を受けられる
２．時間が合えば、出席したい
３．必要性を感じない、又は興味がない
２．こちらから問い合わせれば、情報提供を受けられる
４．認知症患者の支援に関し、既に十分な知識があるので、出席しない
３．ほとんど、病院から情報提供は受けられない
（ ２ ）病 院 か ら 情 報 提 供 を 受 け ら れ な い 場 合 、ど の よ う に 退 院 し た 受 け 持 ち 患 者 の 情 報 を 入 手
し ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
問２２
「 認 知 症 サ ポ ー ト 医 」 制 度 を ご 存 知 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．既に自分は認知症サポート医である
２．知っており、自分もなってみたいと思っている
１．訪問看護師を通じて情報を得ている
３．知っているが、なってみたいとは思わない
２．ケアマネジャーを通じて情報を得ている
４．知らないが、興味はある
３．地域包括支援センターを通じて情報を得ている
５．知らないし、興味もない
４．患者本人・家族から情報を得ている
５．その他（具体的に
１．精神疾患と認知症との区別が難しい
３．本人が、認知症の診断を受けることに抵抗を示す
７．特に対応はしていない（入院させることに苦労はしている）
問１７
認 知 症 の 治 療 に あ た り 、 困 難 だ と 感 じ る こ と は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
）
問２３
早期診断・早期治療について
（ １ ）認 知 症 患 者 又 は 認 知 症 が 疑 わ れ る 患 者 の 初 診 時 に 、も っ と 早 く 認 知 症 治 療 を 始 め れ ば 良
【認知症の支援についておたずねします】
か っ た の で は と 感 じ た こ と は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．良くある
問１８
認 知 症 患 者 又 は 認 知 症 と 疑 わ れ る 患 者 の 診 療 を す る こ と が あ り ま す か ．（ １ つ に ○ ）
１．良くある
２．たまにある
３．ほとんどない
４．患者が認知症かどうかは意識したことがないので、わからない
問１９
認知症の診断について
４．ない
２．ときどきある
３．たまにある
（ → 問 ２ ４ (１ )へ ）
５．その他（
）（ → 問 ２ ４ （ １ ） へ ）
（２）
（ １ ）で「 １ ．～ ３ ．」と 回 答 し た 方 に お 聞 き し ま す 。そ れ は ど の よ う な 理 由 か ら で す か 。
（いくつでも○）
１．もっと早く服薬をしていれば、進行を遅らせることができた
２ ．脳 血 管 障 害等 に よ る症 状 で あっ た の で 、早 期 に 手 術等 を 行 えば 、か な りの 程 度 回復
する見込みがあった
（ １ ） 認 知 症 と 疑 わ れ る 患 者 に つ い て 、 認 知 症 の 診 断 を 行 っ て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．診断を行っている（→問２０へ）
２．診断を行っていない
３．も っ と早 く 認 知 症 の診 断 を 受け て い れ ば、介 護保 険 等 の 資 源を 有 効 に使 っ て 支 援す
ることができた
４．その他（
）
【介護との連携についておたずねします】
問２４
問２６
連 携 す る 際 ケ ア マ ネ ジ ャ ー や 介 護 事 業 所 に 期 待 す る こ と は 何 で す か 。 (い く つ で も ○ )
１．担当着任時に、かかりつけ医に担当となった旨、一報を入れて欲しい
介護との連携
（ １ ）在 宅 療 養 を し て い る 高 齢 者 を 支 援 す る に あ た り 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー や 介 護 事 業 所 と 連 携 は
必 要 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．必要である
２．構えず、気軽に連絡を入れ欲しい
３．連絡を入れる時間には、診療時間を避ける等、気を使ってほしい
４．医療的な知識も多少勉強してほしい
２．必要ない（→（３）へ）
５．介護に関する知識は、かみ砕いて説明してほしい
（ ２ ）（ １ ） で 「 １ ． 必 要 で あ る 」 と 回 答 さ れ た 方 に お 伺 い し ま す 。 そ の 理 由 は 何 で す か 。
６．その他（
）
（いくつでも○）
１．患者の生活面に不安を抱えていそうだと感じるから
【情報共有の手段についておたずねします】
２．適切な治療や薬の処方、診断、在宅療養の支援のため、介護等の情報を収集する
問２７
ことが必要だから
３．医療だけでなく介護や生活支援を含めた、総合的な支援が必要であると感じるから
４．その他（
）
ケ ア マ ネ ジ ャ ー や 介 護 事 業 所 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン と 情 報 共 有 を 図 る 場 合 、ど の よ
う な 手 段 で 情 報 共 有 を 図 っ て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．電話
２ ． FAX 、 e-m ai l、 郵 送
３．会議・打合せ
４．その他（
）
（ ３ ）（ １ ） で 「 ２ ． 必 要 な い 」 と 回 答 さ れ た 方 に お 伺 い し ま す 。 そ の 理 由 は 何 で す か 。
（いくつでも○）
問２８
※ご回答後、問２７へ
１．医療機関は、医療のことに特化して支援した方が、むしろ効果的な支援ができる
２．情報や課題の共有、支援策の検討をしてもより良い支援につながるとは思えない
から
問２９
２．特に決まった書式はない
日 野 市 で は 、医 療 機 関 と ケ ア マ ネ ジ ャ ー 等 と の 連 携 時 に 活 用 い た だ け る よ う 、情 報 共
有 の た め の「 介 護 と 医 療 の 連 携 シ ー ト 」を 、医 師 会 や 介 護 関 連 団 体 と 協 働 で 検 討 し て い ま
３．ケアマネジャーや介護事業所とは医療用語や知識の面でコミュニケーションが
とりづらく、訪問看護ステーションを介する方が効果的だから
す 。 こ の シ ー ト を 使 用 し て み た い と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．使用してみたい
４．介護に関する知識が自分に不足しており、連携しても期待した効果は得られそう
にないから
問２５
ま っ た 書 式 を 用 い て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．書式を決めている
から
５．その他（
問 ２ ７ で 「 ２ ． F A X 、 e- m ail 、 郵 送 」 と 回 答 し た 方 に お 聞 き し ま す 。 貴 診 療 所 で は 決
２．使いやすそうであれば、使用したい
３．診療報酬の算定対象となり得るものなら、使用してみたい
）
ケ ア マ ネ ジ ャ ー や 介 護 事 業 所 と 連 携 は ど の よ う に 行 っ て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．患者や家族、ケアマネジャー等の関係者と支援内容等について打合せを行っている
２．関係者を集めて打合せを行うことはないが、ケアマネジャーと別個に打合せを行う
ことがある
４．必要ない
問３０
「介護・医療情報連携システム」について
（１）高齢者の診療情報や、介護サービスの利用状況について、他の医療機関や介護事業所、
ケ ア マ ネ ジ ャ ー と 共 有 す る「 介 護・医 療 情 報 連 携 シ ス テ ム 」の 導 入 は 、高 齢 者 の 支 援 に 関
し 、 有 効 だ と お 考 え で す か 。（ １ つ に ○ ）
３．診療情報を、ケアマネジャーや介護事業所に、情報提供している
１．有効である
４．利用している介護サービスの情報や、生活状況、状態等について、ケアマネジャー
２．有効であると思うが、費用に見合った効果があるか、わからない
から情報提供を受けている
３．有効とは思えない
５．介護サービスの利用の開始が必要だと感じる患者に関し、担当してくれそうなケア
４．わからない
マネジャーに自分から連絡し、つなげている
６．現在の介護サービスの状況等を確認するため、自分からケアマネジャーに連絡し、
１．利用したい
情報を収集している
（→問３１へ）
２．利用してみたいが、負担する額や、労力による
７．直接連携せず、地域包括支援センターを介して連携している
８．その他（
（ ２ ）「 介 護 ・ 医 療 情 報 連 携 シ ス テ ム 」 が 導 入 さ れ た 場 合 、 利 用 し た い で す か 。（ １ つ に ○ ）
）
３．利用したくない
４．わからない
（→問３１へ）
（ ３ ）（ ２ ） で 「 ３ ． 利 用 し た く な い 」 ま た は 「 ４ ． わ か ら な い 」 と 回 答 さ れ た 方 に お 聞 き し
ま す 。 そ の 理 由 は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．個人情報の漏えいの危険が高いから
２．現在使用している診療情報システムと、入力が 2 度手間となって面倒だから
３．自分の財産である診療情報の一部を、他の医療機関等に提供したくないから
４．情報システムを使うのは、大変だから。
５．有効かどうか、判断がつかないから
６．情報共有をする必要性を感じないから
７ ．情 報 共 有 を す る 必 要 性 は あ る と 感 じ て い る が 、情 報 シ ス テ ム を 介 さ な く て も 良 い と
考えているから
８ ．そ の 他（
）
【医療連携についておたずねします】
問３１
市 内 の 診 療 所 で 協 力 ・ 連 携 し 、 24 時 間 の 往 診 体 制 を 整 備 す る こ と は 、 必 要 と 考 え ま
す か 。（ １ つ に ○ ）
１．必要である
問３２
２．必要ない
24 時 間 の 往 診 体 制 を 整 備 す る こ と と な っ た と き 、 協 力 は 可 能 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．協力する
２．ローテーションの頻度によっては、協力できる
３．協力は難しい
問３３
日 野 市 内 に お い て 医 療 と 介 護 の 連 携 を 進 め る 上 で 、ど の よ う な こ と が 課 題 で あ る と お
考 え で す か 。（ 自 由 に 記 入 く だ さ い ）
調査にご協力いただき誠にありがとうございました。
日野市高齢者福祉総合計画策定のための
アンケート調査
【貴 事 業 所 （ 施設・住宅）内で提供されているサービスの状況について
おたずねします】
（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅等サービス提供事業者）
問１
貴事業所の類型について（１つに○）
１ 有 料 老 人 ホーム（ 特 定 施 設 ）
調査についてのお願い
２ 有 料 老 人 ホーム （ その他 ）
３ サービス付 き 高 齢 者 向 け住 宅 （ 特 定 施 設 ）
４ サー ビス付 き高 齢 者 向 け住 宅 （その 他 ）
５ ケアハ ウス等
皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、。厚 く お 礼 申 し 上 げ ま す 。
日 野 市 で は 、高 齢 者 を 対 象 と し た 介 護 、介 護 予 防 、医 療 、生 活 の 支 援 、住 宅 の 5 分 野 に わ た
問２
併設施設について（いくつでも○）
る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画 （ 平 成 24 年 度 ～ 平 成
１ 診療所
２ 訪問看護事業所
３ 訪問介護事業所
26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
５ 定 期 巡 回 ・随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所
４ 通所介護事業所
６ その他 （
）
この程、皆さまのご意見や制度の現状を把握し、次期計画に反映するため、アンケート調査
問３
を実施することになりました。
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報 保 護 条 例 」
に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。お忙しいところ誠に恐
配置スタッフの数
【昼 間 】
人 （看 護 職 員
人 ＋介 護 職 員
人 ＋その 他
【夜 間 】
人 （看 護 職 員
人 ＋介 護 職 員
人 ＋その 他
人）
人）
縮に存じますが、調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
問４
平 成 26 年 ２ 月
日野市
《記入にあたってのお願い》
サービスの提供体制について（それぞれ 1 つに○）
ａ）介護サービス
ｂ）食事の提供
１．ご回答は、ご回答者の個人的な意見ではなく、貴法人（事業所）としてのお立場からお
答えください。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
ｃ）家事、生活支援
３ ．ご 回 答 は 、あ て は ま る 選 択 肢 の 番 号 に ○ 印 を つ け る か 、回 答 欄 に 数 字 を ご 記 入 く だ さ い 。
４ ． 質 問 で 、 ○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を 「 １ つ に ○ 」「 い く つ で も ○ 」 な ど と 指 定 し て い る
ｄ ）健 康 管 理 、生 活 相 談
１
自事業所で一体的に提供
２
主に自社が併設する事業所から提供
３
他社の事業所から提供
１
自事業所が、施設・住宅内で調理して提供
２
他社に委託し、施設・住宅内で調理して提供
３
施設・住宅外で調理したものを持ち込み提供
１
自事業所で提供
２
主に自社が併設する事業所から提供
３
他社の事業所から提供
１
自事業所で提供
場 合 は 、 指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。 ま た 、「 そ の 他 」 を お 選 び い た だ い た 場 合
２
主に自社が併設する事業所から提供
には、お手数ですが（
３
他社の事業所から提供
１
自事業所で提供
２
主に自社が併設する事業所から提供
３
他社の事業所から提供
）内に具体的な内容をご記入ください。
５．質問によっては、ご回答いただく方が限られる場合がありますので、矢印（→）やこと
ｅ）安否確認
わり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意ください。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
２ 月 15 日 （ 土 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
本 調 査 に つ い て 、ご 不 明 な 点・ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、下 記 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
■調査についてのお問い合わせ先
日野市 健康福祉部 高齢福祉課 福祉係
☎
問５
居室数・定員について
ａ）単身用個室数
ｂ）夫婦用個室数
ｃ）その他（
ｄ）合計
：＿＿＿室
うち、空室：＿＿＿室
：＿＿＿室
うち、空室：＿＿＿室
）： ＿ ＿ ＿ 室
うち、空室：＿＿＿室
：＿＿＿室
うち、空室：＿＿＿室 （定員：＿＿＿名）
問６ 利用料金について（平均的な居室タイプ。介護保険サービス費用を除いてください）
ａ）単身用個室
０４２－５８５－１１１１（内線２４１１）
ｂ）夫婦用個室
入居一時金：＿＿＿＿＿＿＿円
月額賃料：＿＿＿＿＿＿＿円
食事料：＿＿＿＿＿＿＿円 その他の管理費など：＿＿＿＿＿＿＿円
入居一時金：＿＿＿＿＿＿＿円
月額賃料：＿＿＿＿＿＿＿円
食事料：＿＿＿＿＿＿＿円 その他の管理費など：＿＿＿＿＿＿＿円
【入居者・利用者の状況についておたずねします】
問７ 現在の入居者・利用者についてお伺いします。
（１）次の区分の年齢の方はどの程度入居していますか。
65 歳 未 満 ： ＿ ＿ 人
65 ～ 6 9 歳 ： ＿ ＿ 人
70 歳 代 ： ＿ ＿ 人
90 歳 代 ： ＿ ＿ 人
1 00 歳 以 上 ： ＿ ＿ 人
80 歳 代 ： ＿ ＿ 人
（２）次の区分の身体状況の方はどの程度入居していますか。
自立：＿＿人
要支援１：＿＿人
要支援２：＿＿人
要介護１：＿＿人
要介護２：＿＿人
要介護３：＿＿人
要介護４：＿＿人
要介護５：＿＿人
（３）入居前に、おおよそどの地域にお住まいでしたか。
日野市内：＿＿＿割
多摩地域：＿＿＿割
23 区 ： ＿ ＿ ＿ 割
（３）入居者の身体状態等の悪化が進んだ場合、どこまで居住継続が可能ですか。
（あてはまるものに〇）
１ 次の介護度まで可能（最も重い介護度に○）
［①自立 ②要支援１ ③要支援２
④要介護１ ⑤要介護２ ⑥要介護３ ⑦要介護４ ⑧要介護５ ］
２ 問１０で回答される体制では対応できない医療行為が必要になるまで可能
３ 認知症に付随する問題行動の対応が困難となるまで可能
４ 特に決めていない
（ ４ ） 上 記（ 3）で 回 答 さ れ た 身 体 状 態 等 の 範 囲 を 超 え る と 、居 住 継 続 で き な く な る こ と に つ
い て は 、 あ ら か じ め 契 約 書 に 定 め て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１ 定めている
２ 定めていない
東京都外：＿＿＿割
問８ 新規入居者および入居希望（待機）者についてお伺いします。
（１）過去１年間の新規入居者の数
新規入居者の数
室
人 （平成２５年１月～１２月の実績）
【医療面での体制についておたずねします】
問１０
次のような医療面でのケアが必要な身体状況の居住者を受け入れる体制をとってい
ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
また過去１年間に受け入れ実績がある場合は人数を記入してください。
（２）現在入居を希望して空室を待っている方がいる場合、どの地域の方が待っていますか。
（あてはまるものに○。件数も記入）
１ 日野市内の方が入居を待っている
＿＿＿＿件
２ 多摩地域（日野市を除く）の方が入居を待っている
＿＿＿＿件
３ 23 区 の 方 が 入 居 を 待 っ て い る
＿＿＿＿件
４ 東京都外の方が入居を待っている
＿＿＿＿件
１ ．点 滴 の 管 理（
４ ．中 心 静 脈 栄 養（
７ ．疼 痛 の 管 理（
10 ．経 管 栄 養（
13 ． イ ン ス リ ン （
人 ） ２ ．ス ト ー マ の 処 置（
人 ） ３ ．気 管 切 開（
人 ） ５ ．痰 の 吸 引（
人 ） ６ ．在 宅 酸 素 療 養（
人 ） ８ ．人 工 透 析（
人 ） ９ ．レ ス ピ レ ー タ ー（
人 ） 11 ．じ ょ く そ う（
人 ） 12 ．留 置 カ テ ー テ ル（
人 ） 1 4． そ の 他 （
人）
人）
人）
人）
）
（３）過去１年間で、空室があったにもかかわらず入居に至らなかった入居希望者について、 問１１ 居住者の中で、定期的に診療を受けている人の数を記入してください。
入 居 に 至 ら な か っ た 理 由 と 件 数 を お 伺 い し ま す 。（ あ て は ま る も の に ○ 。 件 数 も 記 入 ）
１ 定期的な通院（
人）
２ 医師による訪問診療（
人）
１ 入居希望者が重度の認知症だったため ＿＿＿＿件
２ 入居希望者がたんの吸引等の医療行為を必要としていたため＿＿＿＿件
問１２ 施設・住宅内で、看取りを行う体制について（１つに○）
３ 入居希望者の要介護度が重かったため（１・２との重複を除く）＿＿＿＿件
１ 看取りを行う体制があり、実績もある
４ 入居希望者に保証人等の身寄りがいなかったため＿＿＿＿件
２ 看取りを行う体制はあるが、まだ実績はない
５ その他（
）＿＿＿＿件
３ 看取りを行う体制はない
６ 入居に至らなかった事例はない
問１３
問９ 退去状況についてお伺いします。
（１）過去１年間の退去者の数
退去者の数
室
人 （平成２５年１月～１２月の実績）
（２）問９（１）の退去された方は、どのような理由からですか。
（あてはまるものに○。件数も記入）
１ 死亡による退去
①施設内での急死（
人）
②施設内での看取り（
人）
③入院先の医療施設等での死亡（
人）
２ 契約解除による退去
①病気治療のため医療施設等に入院するため （
人）
②居住者の心身の状態から他の介護施設・住宅に移住するため
③家賃・利用料金の支払が難しくなるなど経済的事情から （
④居住サービス内容に関する不満やトラブルがあったため （
⑤家族・親族との同居・近居のため （
人）
⑥その他（
人：理由
居住者が自分の最期をどのように迎えたいか、意思を確認していますか。
（あてはまるものに○）
１
２
問１４
（
意思を確認していない
意思を確認している→確認方法は、
①ケースカンファレンス等で本人・家族の意向を確認し記録に残す
②「終末期医療に関するガイドライン」に基づく診療方針等を文書で確認している
③その他（具体的に
）
施 設 ・ 住 宅 内 で 、 看 取 り を 行 う 際 の 課 題 は 何 で す か 。（ 自 由 に お 書 き く だ さ い ）
人）
人）
人）
）
調査にご協力いただき誠にありがとうございました。
【管理物件について】
日野市高齢者福祉総合計画策定のための
アンケート調査
（不動産事業者）
問１
日 野 市 内 に お け る 賃 貸 住 宅 の 管 理 戸 数 全 体 と そ の う ち 、2 月 1 日 現 在 の 空 家 戸 数 は ど の
くらいですか。面積別にそれぞれ回答欄にご記入ください。
管理戸数全体
調査についてのお願い
皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、厚 く お 礼 申 し 上 げ ま す 。
うち、空家戸数
ａ ） 25 ㎡ 未 満
戸
戸
ｂ ） 25 ㎡ 以 上 4 0 ㎡ 未 満
戸
戸
ｃ ） 40 ㎡ 以 上
戸
戸
日 野 市 で は 、高 齢 者 を 対 象 と し た 介 護 、介 護 予 防 、医 療 、生 活 の 支 援 、住 宅 の 5 分 野 に わ た
る 市 の 施 策 を 決 め る 総 合 的 な 計 画 と し て 、「 日 野 市 高 齢 者 福 祉 総 合 計 画 （ 平 成 24 年 度 ～ 平 成
【高齢者の賃貸住宅の需給状況について】
26 年 度 ）」 を 策 定 し て い ま す 。
この程、皆さまのご意見や制度の現状を把握し、次期計画に反映するため、アンケート 調査
を実施することになりました。
問２
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 日 野 市 個 人 情 報 保 護 条 例 」
に基づき適正に取り扱い、調査目的以外に使用することはありません。お忙しいところ誠に恐
日野市内で管理している物件において、高齢者がいる世帯は入居していますか。また、
高齢者がいる世帯の入居申込はありますか。入居状況と入居申込の有無について、それぞ
れ１つずつ○をつけてください。また、入居している戸数をご記入ください。
縮に存じますが、調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
入居状況
ａ）単身の高齢者
平 成 26 年 ２ 月
日野市
《記入にあたってのお願い》
ｂ）高齢者夫婦世帯
１．ご回答は、ご回答者の個人的な意見ではなく、貴法人（事業所）としてのお立場からお
答えください。
２．ご回答は、最初から順番にお答えください。
ｃ）若い方と高齢者とが
同居している世帯
３ ．ご 回 答 は 、あ て は ま る 選 択 肢 の 番 号 に ○ 印 を つ け る か 、回 答 欄 に 数 字 を ご 記 入 く だ さ い 。
４ ． 質 問 で 、 ○ を つ け る 選 択 肢 の 番 号 を 「 １ つ に ○ 」「 い く つ で も ○ 」 な ど と 指 定 し て い る
入居申込
１
入居している→（
戸）
２
入居していない
３
管理業務を行っていない
１
入居している→（
２
入居していない
３
管理業務を行っていない
１
入居している→（
２
入居していない
３
管理業務を行っていない
戸）
戸）
１
入居申込がある
２
入居申込がない
１
入居申込がある
２
入居申込がない
１
入居申込がある
２
入居申込がない
場 合 は 、 指 定 の 範 囲 内 で ○ を つ け て く だ さ い 。 ま た 、「 そ の 他 」 を お 選 び い た だ い た 場 合
には、お手数ですが（
）内に具体的な内容をご記入ください。
５．質問によっては、ご回答いただく方が限られる場合がありますので、矢印（→）やこと
わり書きなど、次にご回答いただく質問番号への案内にご注意ください。
ご記入が終わった調査票は、同封の返信用封筒（切手は不要です）に入れ、
２ 月 15 日 （ 土 ） ま で に お 近 く の ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。
問３
高齢者の入居敬遠について
（ １ ）管 理 物 件 に 高 齢 者 が 入 居 を 希 望 す る 際 に 、高 齢 で あ る こ と を 理 由 に 入 居 を 敬 遠 す る こ と
は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１
単身の高齢者の入居を敬遠することがある
２
高齢者夫婦世帯の入居を敬遠することがある
３
高齢者がいる世帯の入居を敬遠することがある
４
特に高齢者であることを理由に入居を敬遠することはない
→（４）へ
本 調 査 に つ い て 、ご 不 明 な 点・ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、下 記 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
（ ２ ）入 居 を 敬 遠 し て い る 戸 数 は 管 理 戸 数 の う ち お よ そ 何 戸 あ り ま す か 。具 体 的 な 戸 数 を ご 記
■調査についてのお問い合わせ先
入ください。
日野市 健康福祉部 高齢福祉課 福祉係
☎
０４２－５８５－１１１１（内線２４１１）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿戸
（ ３ ）高 齢 で あ る こ と を 理 由 に 入 居 を 敬 遠 す る こ と が あ る 場 合 、ど の よ う な 不 安 ・理 由 に よ る
も の で す か 。（ い く つ で も ○ ）
問４
高齢者の居住の継続について
（ １ ）入 居 し て い る 高 齢 者 に 対 し 、契 約 更 新 を 敬 遠 す る こ と は あ り ま す か 。次 の ケ ー ス の 中 か
ら あ て は ま る も の を お 選 び く だ さ い 。（ い く つ で も ○ ）
１
家賃の支払いに対する不安
２
住宅の使用方法に対する不安
１
退職などにより収入が少なくなった高齢者の契約更新
３
他の入居者と生活スタイルや生活時間が異なることへの不安
２
家賃支払の遅延などがあった高齢者の契約更新
４
居室内での死亡事故等に対する不安
３
認知症などにより判断能力が低下した高齢者の契約更新
５
入居者以外の者（介護サービス提供職員など）の出入りへの不安
４
日常的な医療処置が必要になった高齢者の契約更新
６
住宅のバリアフリー化状況等の不安
５
体力の低下などにより自力での生活が難しくなった高齢者の契約更新
７
認知症の発症・判断能力の低下等に対する不安
６
同居家族がお亡くなりになるなどしてひとり暮らしとなった高齢者の契約更新
８
オーナーの入居者選考のコンセプト（学生専用など）
７
そ の 他（ 具 体 的 に ：
９
その他（具体的に：
８
高齢者の契約更新を敬遠することはない
）
）
（ ２ ）現 在 入 居 し て い る 高 齢 者 の 居 住 の 継 続 の た め 、ど の よ う な 支 援 が 必 要 と 考 え ら れ ま す か 。
（ ４ ）所 得 の 少 な い 高 齢 者 が 入 居 を 希 望 し て い る 場 合 、次 の よ う な 対 応 は 可 能 で す か 。日 野 市
（いくつでも○）
内 の 管 理 物 件 の 中 で 次 の 対 応 が 可 能 な も の が あ れ ば ○ を つ け て く だ さ い 。 (い く つ で も ○ )
１
高齢者に対応した住宅に対する家賃等助成
１
年金収入などで家賃支払い能力が十分にあれば入居が可能
２
家賃債務の保証
２
十分な貯蓄など資産があれば入居が可能
３
緊急通報機器等の設置
３
きちんとした連帯保証人がいれば入居が可能
４
安否確認や生活相談の実施
４
そ の 他（ 具 体 的 に：
５
買い物、調理等の生活支援
６
入居者の入退院時の支援
７
入居者が万が一お亡くなりなった場合の手続き・片付け支援
次 の よ う な 対 応 が 可 能 な 物 件 は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
８
住宅のバリアフリー化に対する助成
１
親族以外の知人が連帯保証人となることを認めている
９
その他（具体的に：
２
連帯保証人に代えて民間保証会社の利用が可能
10
公的支援は特に必要ない
３
連帯保証人に代えて公的な家賃債務保証制度の利用が可能
４
十分な貯蓄など資産があれば連帯保証人が不要
齢者の見守やお亡くなりになった際の葬儀・残存家財の片づけをするサービスを提供し
５
年金等によるキャッシュフローが十分あれば連帯保証人が不要
て い ま す 。 こ れ ま で に 、 こ の 制 度 を 活 用 し た こ と が あ り ま す か 。（ １ つ に ○ 。 ま た 回 答 欄
６
その他（具体的に：
）
（５）高齢者の入居にあたって子や親族などから連帯保証人を立てることが難しい場合、
問５
）
）
（財）東京都防災・建築まちづくりセンターでは、『あんしん居住制度』として高
にご記入ください）
１
活 用 し た こ と が あ る （『 あ ん し ん 居 住 制 度 』 を 適 用 し た 入 居 実 績 累 計
２
活用したことはないが、制度は知っており、入居希望者に機会があれば紹介したい
次 の よ う な 対 応 が 可 能 な 物 件 は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
３
制度は知っているが、あまり活用したいとは思わない
１
親族以外の知人が身元引受人になることを認めている
４
制度を知らない
２
ＮＰＯなどの団体が身元引受人になることを認めている
３
民間の保証会社が身元引受人になることを認めている
４
公的機関が行う身元保証制度で対応が可能である
１
高齢者の入居を敬遠する家主を説得しづらいから
５
特に身元引受人がいなくても入居が可能である
２
制度を紹介しても、利用料が高額であり、高齢者が活用したがらないから
６
その他（具体的に：
３
事務手続きが煩雑となる等の理由により、活用しづらいから
４
他の法人が行う類似サービスの方が利用し易いから
５
その他（
（６）高齢者の入居にあたって子や親族などから身元引受人を立てることが難しい場合、
問６
戸）
問 ５ で 「 ３ ．」 と 回 答 さ れ た 方 に う か が い ま す 。 『 あ ん し ん 居 住 制 度 』 を 活 用 し た い と
思わない理由は何ですか。
）
調査にご協力いただき誠にありがとうございました。
）
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