その他 拡大文字 資 料 - 国立障害者リハビリテーションセンター

（別紙様式２）
障害のある受講者に対する特別措置の申出書
研修の受講に当たり、特別な措置が必要な場合は、下記の項目に必要事項を記入
し、別紙様式１とともに提出してください。（該当者がいない場合は提出は不要で
す。）
なお、本申出書を提出された者に対しては、詳細について直接確認をとらせてい
ただく場合があること、また、希望に十分に対応しきれない場合もあることを予め
御了承ください。
都道府県名
ふ　り　が　な
申出者氏名
・視覚障害　・聴覚障害 ・視覚障害　・聴覚障害 ・視覚障害　・聴覚障害
本
人
の
状
況
障害の種類 ・肢体不自由　・内部障害 ・肢体不自由　・内部障害 ・肢体不自由　・内部障害
・その他（　） ・その他（　） ・その他（　）
・車いす　・電動車いす ・車いす　・電動車いす ・車いす　・電動車いす
使用補装具等
・盲導犬・介助犬・聴導犬 ・盲導犬・介助犬・聴導犬 ・盲導犬・介助犬・聴導犬
・その他（　） ・その他（　） ・その他（　）
あ り ・ な し
あ り ・ な し
あ り ・ な し
（　）人
（　）人
（　）人
拡大読書器
要・不要
要・不要
要・不要
拡大文字
資
料
要・不要
要・不要
要・不要
手話通訳者
要・不要
要・不要
要・不要
介助者の同行
配
慮
を
希
望
す
る
事
項
その他
（別紙様式２－２）
障害のある受講者に対する特別措置の申出書
研修の受講に当たり、特別な措置が必要な場合は、下記の項目に必要事項を記入
し、別紙様式１－２とともに提出してください。（該当者がいない場合は提出は不
要です。）
なお、本申出書を提出された者に対しては、詳細について直接確認をとらせてい
ただく場合があること、また、希望に十分に対応しきれない場合もあることを予め
御了承ください。
国立更生援護機関名
ふ　り　が　な
申出者氏名
・視覚障害　・聴覚障害 ・視覚障害　・聴覚障害 ・視覚障害　・聴覚障害
本
人
の
状
況
障害の種類 ・肢体不自由　・内部障害 ・肢体不自由　・内部障害 ・肢体不自由　・内部障害
・その他（　） ・その他（　） ・その他（　）
・車いす　・電動車いす ・車いす　・電動車いす ・車いす　・電動車いす
使用補装具等
・盲導犬・介助犬・聴導犬 ・盲導犬・介助犬・聴導犬 ・盲導犬・介助犬・聴導犬
・その他（　） ・その他（　） ・その他（　）
あ り ・ な し
あ り ・ な し
あ り ・ な し
（　）人
（　）人
（　）人
拡大読書器
要・不要
要・不要
要・不要
拡大文字
資
料
要・不要
要・不要
要・不要
手話通訳者
要・不要
要・不要
要・不要
介助者の同行
配
慮
を
希
望
す
る
事
項
その他