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当院における超高齢者に対する アミオダロン(錠)の
《作業者:》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:68 . . ( . ): ∼ 一般講演 1 3 当院における超高齢者に対する アミオダロン(錠)の使用経験 澤田 三紀 大坂友美子 大友建一郎 大西健太郎 中村 知史 栗原 顕 高山 啓 小野 裕一 清水 茂雄* はじめに 症例呈示 アミオダロンは頻脈性不整脈に対する有効性が広く 1.症 例 2 認められている.一方,アミオダロン投与による致死 1歳,男性. 症 例:8 的合併症の報告もみられる. (図1) :DCMおよび心不全にて初回入院とな 経 過 高齢化社会を迎えつつある現在,薬物治療を要する り,12誘導心電図にて左脚ブロック型の所見を認めた. 疾病が超高齢者に発症することもあり,そうした薬物 左室造影ではLVEF 34%と心機能が低下しており,び が超高齢者にも安全に使用できるかどうか検討する必 まん性に壁運動低下が認められた. 要がある.そこで今回,超高齢者に対する当院のアミ 入院中のモニター心電図にて非持続性VTが記録さ オダロン使用経験について検討したので報告する. れたため,アミオダロン20 0 mg/日を開始するととも に,β遮断薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬 対 象 を併用した.しかし,徐々にBNPが上昇し始めて3 00 2 0 0 6年4月から2 0 0 7年3月までの期間に当院でアミ pg/mLを超え,2 00 5年1月には心不全再発により再入 オダロンを投与された102例のうち,8 0歳以上で長期 院となった.薬物治療の限界と考え,心臓再同期療法 経過を観察し得た7例 (男性4例,女性3例) を対象と (CRT)デバイスの植え込みを施行したところ,以降は した.年齢は8 59 . ±51 . 歳,体重は5 24 . ±151 . kgであった. BNPが10 0 pg/mL前後で推移している.現在まで甲状 患者背景を表1に示す.基礎心疾患は,陳旧性心筋 腺機能やKL―6には異常を認めていない. 梗塞 (OMI)が3例,拡張型心筋症 (DCM)が2例,その 2.症 例 4 他の心筋症が2例という内訳である.治療対象の不整 4歳,男性. 症 例:8 脈として,心室頻拍 (VT)が4例,心室細動 (VF)が1 9 9 7年,OMIのため冠動脈バイパス術を施 既往歴:1 例,発作性心房細動 (PAF)が2例で認められており, 左室駆出率 (LVEF) は4 26 . ±1 13 . %であった. 行. (図2) :2 00 4年12月,失神発作を来して当院受 経 過 これらの症例に対し,アミオダロン内服錠による治 診.入院後の心電図では,Ⅱ,Ⅲ,aVF,V1にQ波が認 療を行った.維持投与量は1 2 86 . ±488 . mg/日,血中濃 められ,LVEFは45%,ホルター心電図では心室期外 度はアミオダロンが5 9 77 . ±3 1 37 . ng/dL,代謝産物デ 収縮 (PVC)の頻発が観察された.心室プログラム刺激 スエチルアミオダロンが4 7 22 . ±26 31 . ng/dL,観察期 により,右脚ブロック,上方軸型の持続性VTが再現性 間は3 06 . ±2 44 . カ月であった. をもって誘発されたため,ICD植え込みを施行すると ともに,アミオダロン2 0 0 mg/日を開始した. * M. Sawada,K. Otomo,S. Nakamura,H. Takayama,Y. Osaka, K. Onishi,A. Kurihara,Y. Ono,S. Shimizu:青梅市立総合病 院循環器科 その後,BNP値が徐々に上昇し始め,2 007年8月に は心不全のため再入院に至った.経過中に甲状腺機能 ― ( 620)― 《作業者:》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:69 第1 2回アミオダロン研究会講演集 表1 患者背景 症 例 1 2 3 4 5 6 7 年齢(歳) 86 8 1 85 84 9 1 80 9 4 性 別 M M F M M F F 投与開始 20 02/3 2 00 2/6 20 03/5 2 004/12 200 6/2 2 0 06/3 2 00 6/9 疾 患 OMI DCM DCM OMI 心筋症 心筋症 OMI LVEF (%) 6 0 34 3 2 45 35 5 6 36 不整脈 VF NSVT NSVT SVT PAF PAF SVT LVEF:左室駆出率,OMI:陳旧性心筋梗塞,DCM:拡張型心筋症,VF:心室細動,(N) SVT: (非)持続性心室頻拍,PAF:発作性心房細動. 心筋症:高血圧性心疾患(HHD),頻脈惹起性心筋症. アミオダロン 200 mç カルベジロール 10 mç テモカプリル 1 mç BNP (pç/mL) 400 300 TSH 4.6 μU/mL fT3 2.5 pç/mL fT4 1.5 nç/dL KL−6 106 U/mL SP−D 23.8 nç/mL 200 100 CRT 0 04/06 /11 05/01 /07 06/01 /07 07/01 /08 (年/月) 第2回入院(心不全再発) 図1 経過図(症例2) 900 アミオダロン 200 mç 800 BNP(pç/mL) 700 600 500 ホルター心電図(04/12) Total 118,785/PVC 7,364 (3連まで) 400 300 TSH 1.5 μU/mL fT3 2.2 pç/mL fT4 1.4 nç/dL KL−6 464 U/mL SP−D 238 nç/mL ICD 200 100 0 04/07 05/01 /07 06/01 /05 入院(失神精査) 07/01 心不全 図2 経過図(症例4) ― ( 621)― /08 (年/月) 《作業者:》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:70 . TSH 2.3 μU/mL fT3 1.5 pç/mL fT4 1.5 nç/dL KL−6 449 U/mL SP−D 131 nç/mL 1,800 BNP (pç/mL) 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 EPS 血中濃度 AMD 713 (nç/mL) DEA 627 AMD 644 DEA 356 400 AMD 200 mç AMD 100 mç 200 Car 10 mç Car 5 mç 0 AMD 181 DEA 248 AMD 50 mç 06/09 /11 07/02 /05 VT 徐脈 VT 徐脈 /06 /07 (年/月) VT 突然死 入院 図3 経過図(症例7) ¿ V1 À V2 Á V3 VR ¿ V1 À V2 Á V3 VR V4 VL V5 VF V6 a a V4 VL a a V5 VF a a V6 外来時心電図(2007年5月11日) 5月14日 図4 外来時および高度徐脈発生時の12誘導心電図(症例7) やKL―6の異常は認めていない. 診し,心拍数4 0回/分前後の徐脈 (房室接合部補完調 3.症 例 7 律) が認められた.アミオダロンの副作用を疑い,同薬 4歳,女性. 症 例:9 剤は一時中止したものの,3カ月後に再度VTが発生 9 9 6年,OMIのため左前下行枝にステント 既往歴:1 したため, 10 0 mg/日に減量した上で再開した.再び外 を留置.慢性心不全も合併しており,LVEFは3 6%で 来経過観察にて洞調律が継続していたところ,当初は あった. PVCの散発を認める程度であったが,3カ月後に再 (図3) :右脚ブロック,下方軸型のVTにより 経 過 度の息切れ,および高度徐脈 (心拍数3 0回/分前後,図 当院受診.VTは直流除細動と複数薬剤に抵抗性で となったため,最終的に5 0 mg/日に減量した.本症 4) あったが,アミオダロン20 0 mg/日とβ遮断薬の併用 例はその後,夜間就寝中の突然死に至った. を開始したところ,数日で洞調律に復帰した. 経過良好のため退院とした.初回外来時,洞調律を 治療経過 維持していたが,その3週後に息切れを自覚して再受 全症例の治療経過を表2に示す.デバイス植え込み ― ( 622)― 《作業者:》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:71 第1 2回アミオダロン研究会講演集 表2 治療経過 症 例 1 2 年齢(歳) 86 81 疾 患 OMI DCM デバイス ― CRT β遮断薬 Car 1 0 Car 10 ACE/ARB Los 50 Tem 1 投与開始 200 2/3 200 2/6 再入院 ― 200 5/1 転 帰 生 存 生 存 3 4 5 85 8 4 9 1 DCM OMI 心筋症 ― ICD ― Car 1 0 ― ― Ena 25 . ― ― 200 3/5 20 04/12 20 06/2 ― 20 07/8 ― 施設入所 入院中 (2 006/6) 心不全死 6 7 8 0 心筋症 DDD Bis 5 ― 2 00 6/3 ― 94 OMI ― Car 1 0 ― 20 06/9 20 06/1 1 20 07/2・5 生 存 突然死 OMI:陳旧性心筋梗塞,DCM:拡張型心筋症,CRT:心臓再同期療法,ICD:植え込み型除細 動器,DDD:DDD型ペースメーカー,ACE:アンジオテンシン変換酵素阻害薬,ARB:アンジオ テンシンⅡ受容体拮抗薬. Car:カルベジロール,Bis:ビソプロロール,Los:ロサルタン,Tem:テモカプリル,Ena: エナラプリル.投与量はいずれもmg/日. を施行した患者は3例であった.心不全合併例が多く, 薬物動態が急激に変化することもあり,投与量と副作 5例でβ遮断薬が投与されており,3例は再入院を経 用のチェックに十分な配慮が必要と考えられる. 験している. 超高齢者におけるアミオダロンの適応は,患者の病 現時点での転帰は,死亡が2例 (突然死ならびに心 態や日常生活動作 (ADL),理解力の程度に応じて決定 不全死) ,認知症の進行による施設入所が1例,入院加 すべきである.また,冠動脈インターベンションやカ 療が1例となっており,残る3例は健在である. テーテル・アブレーション,植え込み型除細動器など の侵襲性治療を併用する際には,患者の体力を考慮し, ま と め 十分な検討と話し合いをもつことが必要である. 8 0歳以上の超高齢者でもアミオダロンの抗不整脈効 果は期待できるが,病態や社会的状況の変化によって 長期の内服が困難になることもあり得る. 定期的な外来経過観察では異常がみられなくても, 文 献 1)日本心電学会学術諮問委員会編:不整脈にアミオダロ ンをどう使うか・改訂版(循環器薬物治療実践シリー ズⅠ),日本心電学会,東京,200 7. ― ( 623)― 《作業者:》 Title:アミオダ12_質疑応答13_澤田.ec5 Page:72 . 質疑応答 (岡山大学大学院医歯薬学総合研究科循環器内科教授) 座長/大江 透 (特定医療法人社団カレスサッポロ北光記念病院院長) 櫻井 正之 (青梅市立総合病院循環器科) 演者/澤田 三紀 大江 (座長) どうもありがとうございました. です. 症例呈示の最後に示された患者さんが徐脈を来した 櫻井 (座長) 80歳以上の超高齢者ともなれば,アミ とき,ペースメーカーやCRT―Dは考慮されなかったの オダロンに限らず,ほかの薬剤の投与でも難しい部分 でしょうか. がありますね. 澤田 (演者) 心筋梗塞の既往がありましたので,虚 高齢の患者さんでは,甲状腺機能低下などを来しや 血に伴う徐脈の可能性も考えて,カテーテル治療やバ すいという印象がありますが,そのような傾向はな イパス手術,ペースメーカーなど,複数の選択肢を検 かったのでしょうか. 討したのですが,最終的には 「薬剤だけで」 というご家 澤田 今回は症例が少なかったこともあり,そこま 族, ご本人の希望が強く, あのような経過になりました. で検討できていません.ただ,7 0歳以上の高齢患者40 大江 症例2ではアミオダロンのほかにCRTを併 名前後で検討してみても,2∼3例程度の発生率です 用していらっしゃいましたが,CRT―Dの方がさらに望 し,超高齢者だから副作用が起こりやすいという印象 ましいのではないでしょうか. は特にありません. 澤田 そうですね.当時はまだ発売されていません 大江 どうもありがとうございました. でしたが,現在であればCRT―Dをお勧めしているはず ― ( 624)―