交通事故発生届（「交通事故証明書」が得られない場合） 注1

様式第３号
交通事故発生届（「交通事故証明書」が得られない場合）
①
氏
名
春木佑−
（30）歳
第
一被
住
所 大阪市阿倍野区阪南町1−3−5
TEL 06（370）9988
当災
当
事者 車両登録番号
大阪 55あ5555 自賠責保険証明書番号
ア-1234567-8
者
事
②
氏
名
三島康次
（45）歳
第
者
二相
住
所 大阪市住吉区帝塚山1−1−1
TEL 06（888）1211
当手
事方 車両登録番号
目黒 88え6666 自賠責保険証明書番号
H-8765432-1
者
③ 事故発生日時
平成10年3月3日
午前・午後4時05分
④ 事故発生場所
大阪市天王寺区堀越町8−3
交差点の信号が赤になったので、ブレーキをかけたところ、
⑤ 災害発生状況
よそ見運転をしていた加害者に後方から追突された。
⑥「交通事故証明書」
事故が物損扱いとして届けられたため。 注１
が得られない理由
上記⑥の理由により、「交通事故証明書」は提出できませんが、
⑦
事故発生の事実は上記①∼⑤に記載したとおりです。
第
一被
平成10年3月10日
当災
印
氏 名
春 木 佑 一
事者
者
住 所 大阪市阿倍野区阪南町1−3−5
上記①∼⑤に記載された事故を目撃したことを証明します。
⑧
平成 年 月 日
目
撃
印 TEL
氏 名
（）
者
住 所
上記①∼⑤に記載された事故により①の者に損害を与えたことを自認します。
⑨
平成10年3月9日
第
氏 名 三島康次 印 ＴＥＬ TEL 06（888）1211
二相
住 所 大阪市住吉区帝塚山1−1−1
当手
事方
事業場の名称 ㈱長山運輸
者
代表者職氏名 代表取締役 長山大二郎 印
平成10年3月10日
○○労働基準監督署長 殿
届出人 氏名
春 木 佑 一
印
住所 大阪市阿倍野区阪南町1−3−5
〔注意〕
1. 警察署への届出をしなかった等のために「交通事故証明書」の提出ができない場合に提
出して下さい。
2. ①及び②の車両登録番号及び、自賠責保険証明書番号の欄には、交通事故発生時にお
いて、被災者又は第三者が乗車していた車両に関する事項を記載して下さい。
3. ⑨の事業場の名称及び事業主の氏名の欄には、⑨の第三者が業務中であった場合のみ
⑨の第三者の事業主の証明を受けて下さい。
注１：「交通事故証明書」が得られない理由を必ず記入して下さい。