Importance of luxury flow for critically ill patients receiving a left

●第 45 回日本人工臓器学会大会　論文賞（循環領域）受賞レポート
Importance of luxury flow for critically ill patients receiving
a left ventricular assist system
鳥取大学医学部器官制御外科学講座器官再生外科学分野
西村 元延
Motonobu NISHIMURA
心臓装着術症例 27 例について検討した。使用した補助人工
1.　目　的
心臓は，Toyobo（Toyobo, Osaka, Japan）21 例，HeartMate
左室補助人工心臓の臨床応用は，心臓移植へのブリッジ
IP（Thoratec, Pleasanton, CA, USA）5 例，Hear tMate VE
として，あるいは恒久的治療として，末期的重症心不全治
（Thoratec, Pleasanton, CA, USA）1 例であった。対象 27 例
療に画期的な生存率の向上をもたらした。一般的に，左室
の予後は，3 例は心臓移植へ移行，8 例は自己心機能が回復
補助人工心臓装着術の成否を握る鍵とされているものの一
し左室補助人工心臓離脱，1 例は補助中であり，これらを
つは，患者の選択である。不可逆的なまでに進行した臓器
生存群とした。他の 15 例は左室補助人工心臓装着のまま
不全の存在や重症感染症は，左室補助人工心臓装着の適応
最終的に死亡したが，うち 8 例は左室補助人工心臓装着後，
外とされている。しかしながら，重症心不全により腎不全
臓器不全から完全に回復し病棟内歩行が可能となっていた
状態に陥った患者や，肝不全状態となった患者，あるいは
ため，生存群に分類した。したがって，対象 27 例を生存群
肺炎などが循環不全のために遷延している患者には実際に
20 例，非生存群 7 例に分け，この 2 群間を比較した。
はよく遭遇し，そういった臓器不全が不可逆的なものかど
うか，判断に迷うことも多い。また，さまざまな内科治療
3.　結　果
を試みている間に，尿量が確保しにくくなり腎不全状態に
表 1 に示すように，生存群と非生存群の間に差があった
陥った患者などの場合，腎不全が可逆的か不可逆的かなど
のは，術後 pump flow index 2.5 l/min/m2 以上の因子のみ
判断することは困難であり，このような場合，左室補助人
であり，術前の腎不全の有無，呼吸不全の有無，あるいは
工心臓装着に踏み切らざるを得ないことも多い。実際，
それらの 2 つ以上が重なった多臓器不全の有無などは有意
Aaronson らの報告では，透析を要するような急性腎不全に
な差が認められなかった。
陥った症例の 70％が左室補助人工心臓装着により生存し，
Pump flow index と各種臓器不全との関係について見る
そのうちの 89％において完全に腎機能が回復したとして
と，各臓器で差が認められ，呼吸不全では 2.0 l/min/m2 以
いる。
上，肝不全では 2.5 l/min/m2 以上，腎不全では 2.8 l/min/
本研究の目的は，そのような臓器不全を伴った重症心不
m2 以上で有意に生存群が多かった。また感染症を合併し
全患者に対する左室補助人工心臓装着術を成功させる因子
たものでは，3.0 l/min/m2 以上で生存群が多くなる傾向が
について検討することである。
認められた。
2.　対象および方法
4.　考　察
1993 ∼ 2003 年に埼玉医科大学で行われた左室補助人工
今回の検討で明らかになったことは，気管内挿管下に人
工呼吸管理されている，あるいは乏尿で利尿剤に対する反
■著者連絡先
鳥取大学医学部器官制御外科学講座器官再生外科学分野
（〒 683-8504 鳥取県米子市西町 36-1）
E-mail. [email protected]
応も悪くなったような重症心不全患者においても，左室補
助人工心臓装着による循環状態の改善により，予後が改善
する可能性が十分あるということである。しかも，左室補
人工臓器 37 巻 1 号 2008 年
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表 1 各 Risk Factor の有無と左室補助人工心臓装着術後の生存との関係
Risk Factor
Death if Risk Factor
Present
Death if Risk Factor
Absent
p value
Renal Failure
Respiratory Failure
Hepatic Failure
Active Infection
Multisystem Failure
On IABP and/or ECMO
Pump Flow Index ＜ 2.5
LA drainage
4/9（44％）
4/12（33％）
4/12（33％）
4/9（44％）
2/5（40％）
1/11（ 9％）
4/6（67％）
3/8（38％）
3/18（17％）
3/15（20％）
3/15（20％）
3/18（17％）
5/22（23％）
6/16（38％）
3/21（14％）
4/19（21％）
0.18
0.66
0.66
0.18
0.18
0.18
0.02
0.63
IABP, intra-aortic balloon pumping; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; LA, left atrium.
助人工心臓装着術後の生存には，呼吸不全，腎不全，感染症，
あるいはこれら臓器不全 2 つ以上の合併ですら有意な因子
5.　まとめ
ではなく，むしろ左室補助人工心臓による十分な流量補助
臓器不全を伴った重症心不全患者に対する左室補助人工
を行い，自己心の拍出もあわせた体循環の血流量を十分に
心臓装着にあたっては，術後 pump flow index を 2.8 l/min/
高く維持することによって，呼吸不全，腎不全，感染など
m2 以上，感染症を合併している場合には 3.0 l/min/m2 以上
の臓器不全を克服できる可能性が高くなるということであ
に維持することが，臓器不全の克服に必要である。
る。ここで示された pump flow index の目安は，2.8 l/min/
m2 あるいは 3.0 l/min/m2 といった非常に高い血流量であ
謝　辞
り，このような血流量を維持できなければ，臓器不全を克
この研究は，埼玉医科大学・許 俊鋭教授（当時，現・名
服できない可能性が高い。したがって，左室補助人工心臓
誉教授）のご指導のもと，埼玉医科大学心臓血管外科チー
装着術後早期の臓器不全が克服できていない時期には，で
ム総力であたった左室補助人工心臓治療の蓄積により得ら
きれば Swan-Ganz カテーテルで，左室補助人工心臓の補助
れたものである。また，このデータの大部分は田邊大明講
流量を含めた total の output を持続的に評価しながら，2.8
師（当時，現・心臓血管研究所付属病院心臓血管外科）によ
l/min/m2 以上，感染症を合併している場合には 3.0
l/min/
り集積されたものである。この研究を論文賞に選んでくだ
m2 以上となるように，カテコラミンなど強心剤の投与量や
さった福井康裕理事長はじめ，理事，評議員および会員の
前負荷を調節することが肝要である。術後，尿量が十分で
先生方にあらためて感謝申し上げますとともに，この栄誉
ないなど臓器不全兆候が遷延するにもかかわらず，十分な
は，昼夜を問わず重症心不全患者の治療にあたった埼玉医
体循環流量が維持できないような場合には，右室補助人工
科大学心臓血管外科のスタッフとレジデントの先生方，お
心臓の装着も念頭に置くべきであろう。
よび ME サービス部のスタッフの方々すべてのものである
ことを最後に申し添えさせていただきます。
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人工臓器 37 巻 1 号 2008 年