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入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
新規 様式１ 更新 入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） 平成２９・３０年度において、貴市で行われる測量・建設コンサルタント等に係る入札及び見積に参加する資格の審査を申請します。 なお、申請にあたり要領の資格要件を満たし、申請書及び添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。 １．登録の状況 ※登録のある業種に○印をしてください。 業 種 業 種 登録の有無 測量業務 補償コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 建築関係建設コンサルタント業務 環境調査業務 平成 年 月 日 由利本荘市長 長谷部 登録の有無 ※法人番号の指定がある場合のみ記載（個人事業主は対象外） 誠 様 法人番号(13桁)： 郵 便 番 号 ふ り が 住 ふ 〒 な 所 り が な 商号又は名称 ふ り が な 代表者職氏名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 実印 ｅ－ｍａ ｉｌ (作成行政書士)℡ ふ り が な 印 ( 担当者氏名 ) ２．営業年数等 ①創 業 年 月 日 ②営業年数 年 ３．常勤職員の数 ①技術職員 ②事務職員 ③役職員 ④その他職員 （人） ⑤計 ・社会保険の加入の状況（○を付けてください） 加入済 ４．測量等実績高 ① 未加入 （千円） ② 直前２年度分決算 ③ 直前１年度分決算 ④ 競 争 参 加 資 格 平成 年 月から 平成 年 月から 直 前 ２ ヶ 年 間 の 業 種 区 分 平成 年 月まで 平成 年 月まで 年 間 平 均 実 績 高 測量業務 土木関係建設コンサルタント業務 建築関係建設コンサルタント業務 補償コンサルタント業務 地質調査業務 環境調査業務 その他 合 計 ５．自己資本額 直前決算時 （千円） 合 計 剰余(欠損)金処分 ①払込資本金 ②準備金・積立金 ③次期繰越利益(欠損)金 ④計 ６．経営比率 流動 流動資産（ 千円） 比率 流動負債（ 千円） ％ ×100 ＝ ． 適用除外 様式２ 営 業 所 等 一 覧 表 営業する業務(該当欄に○を記入) № 営 業 所 名 称 測量 土木関係 建築関係 補償 地質調査 環境調査 コンサル コンサル コンサル 電話番号 郵便番号・住所 Ｆ Ａ Ｘ e-mail [ 記載要領 ] １. 市内業者は本店を含むすべての営業所について、市外業者は契約先となる営業所について記載してください。 ２. 「営業所名称」の欄には、各法令・コンサルタント登録規定に基づく登録・届出を行っている営業所を記載してください。 （環境調査業務の日照調査、電波調査及び土壌調査部門を除く） 開設年月日 様式２－２ 【営業する業務内容】 各部門の申請欄に○印を記入してください。 業務区分 業務部門 測量一般 測量 地図の調製 航空測量 申請 業務区分 建築 コンサル タント 河川、砂防及び海岸・海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 土 木 コ ン サ ル タ ン ト 建築一般 建築構造 建築設備 土地調査 補 償 コ ン サ ル タ ン ト 土地評価 物件 機械工作物 営業補償・特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 農業土木 森林土木 業務部門 地質調査 地質調査 造園 騒音調査 都市計画及び地方計画 振動調査 地質 大気調査 土質及び基礎 環境調査 日照調査 綱構造及びコンクリート 電波調査 トンネル 水質調査 施工計画、施工設備及び積算 土壌調査 機械 建設環境 水産土木 電気電子 廃棄物 申請 様式３ 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 下記の印鑑は、（測量・建設コンサルタント等）の入札及び見積りに参加 し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので届けます。 使用印 ※注意事項 １）入札書、見積書、契約書及び請求書等に使用する印鑑を所定欄に押印してください。 ２）契約権限を委任する場合は、委任状の受任者の使用印を所定欄に押印してください。 ３）使用印は契約権者を示すよう、社名のみは不可とします。 実印 様式４ 委 任 状 平成 年 月 日 由利本荘市長 長谷部 誠 様 委任者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 実印 私は、下記の者を代理人と定め、平成２９年 ４月 １日から平成３１年 ３月３１日まで、 由利本荘市における入札・契約等について、次の権限を委任します。 委 任 事 項 １ 入札書並びに見積書の提出に関する件 ２ 契約締結に関する件 ３ 入札保証金の納付又は還付請求及び領収に関する件 ４ 契約代金の請求、受領、物品の納受に関する件 ５ 復代理人の選任に関する件 ６ 前各号に付帯する一切の件 受任者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 使用印 ※由利本荘市内の営業所等に委任する場合は、受任者名義の振込先口座を記載してください 振 込 先 口 座 口座番号 金融機関コード 金融機関名 銀行・信組 預金の種類 信金・農協 フリガナ 支店・支所 口座名義人 １．普通 ２．当座 様式５ 測 量 等 実 績 調 書 （業務区分） 発 注 者 件 名 業務の内容 元請又は 下請の区別 請負代金の額 業 務 履 行 期 間 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 [記載要領]１. この表は、様式２－２の営業する業務内容ごとに作成してください。 ２. この表は、直近２年間の主な完成業務及び直近２年間に着手した主な未完成業務について記載してください。 ３. 下請については、「発注者」の欄には、元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載してください。 技 術 職 員 調 書 様式６ 所属営業所の名称 【 】 １．(１)技術者保有人数 人 補 償 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 補 償 業 務 管 理 士 ） 記載要領 ・市内業者においては、本店を含むすべての営業所について、営業所ごとに記載してください。 ・市外業者においては、契約先となる営業所について記載してください。 ・この調書は、本店又は支店等営業所において恒常的雇用関係（３ヶ月以上）にある者のみ記入 してください。 ・（２）は（１）の網掛け部分の内訳であるので、各業務の合計人数と（１）の欄の人数とが同じにな ります。 土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 ( 測量士 測量業務 測量士補 技術士又は同等認定者 ＲＣＣＭ 土木関係 コンクリート診断士 建設コンサルタント 一級建築士 業務 農業土木技術管理士 林業技士（森林土木） 一級建築士 建築関係 建設コンサルタント 二級建築士 業務 木造建築士 実務経験者、同等認定者又は補償業務管理士 一級建築士 二級建築士 補償コンサルタント 不動産鑑定士 業務 不動産鑑定士補 土地家屋調査士 司法書士 公共用地経験者 実務経験者、同等認定者又は技術士 地質調査技士 地質調査業務 さく井技能士 技術士又は同等認定者 環境調査業務 環境計量士 (２)技術者保有人数【内訳】 河川、砂防及び海岸・海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画、施工設備及び積算 機械 建設環境 水産土木 電気電子 廃棄物 合 計 土地調査 土地評価 物件 機械工作物 営業補償・特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 合 計 (技術士) (ＲＣＣＭ) 人 人 人 ２．技術者経歴書 氏 名 フリガナ 居住地 （市町村） 法令による免許等 名 称 （登録番号） 技術士登録の技術分門等 取得年月日 (技術士第２次試験の選択科目) 実務経験年月数 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 ・「法令による免許等」の欄には、業務に関する法律等による免許（測量士、技術士等）を記載してください。実務経験及び大臣認定者は該当する登録規定の条項等を記載してください。 ・技術士又は技術士同等の場合は、「技術士登録の技術部門（技術士第２次試験の選択科目）又は同等と認定された部門」も記載してください。 ・補償業務管理士又は補償業務に関する実務経験者等の場合は「補償業務管理士等の部門」も記載してください。 ・技術者が複数の資格を有する場合は、複数行を用いて記載してください。 様式７ （由利本荘市外に本社があり、由利本荘市内の営業所等に契約権限を委任する場合に提出） 営業所等の職員名簿 氏 名 年齢 性 別 居住地 （市町村） 雇用年月日 区分 1 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 2 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 3 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 4 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 5 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 6 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 7 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 8 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 9 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 10 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 11 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 12 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 13 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 14 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 15 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 16 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 17 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 18 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 19 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 20 男・女 Ｓ ・ H 年 月 日 記載要領 １． 申請日現在で常時雇用されている全ての職員を記載してください。 ２． 区分欄には、下記項目に該当する番号を記載してください。２つ以上兼ねている者は、主た る職務に該当する番号を記載してください。 ① 役員 ④ 技術関係職員 ② 事務関係職員 ⑤ その他 ③ 営業関係職員 様式８ （由利本荘市外に本社があり、由利本荘市内の営業所等に契約権限を委任する場合に提出） 営業所等の写真・案内図 商号（名称）及び営業所名 営 業 所 等 の 所 在 地 営 業 所 等 全 景 写 真 ※営業所の全景で、社名がわかるように写っていて、１ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可 営 業 所 等 の 建 物 □独立した事務所 □テナントビル内 □戸建住宅、マンション内 営 業 所 等 の 形 態 □申請営業所等専用 □他の事業所と併設 営業所等内部の写真 ※営業所等内が広範囲に写っていて、１ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可 設 備 等 □電話 □ＦＡＸ □パソコン □プリンタ □インターネット接続 営 業 所 等 看 板 写 真 ※社名がわかるように写っていて、１ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可 看 板 等 の 設 置 □有（設置場所 ） □無 ※目印となる道路、建物等を含めて記入して下さい。 営 業 所 等 案 内 図 （枠内に収まらない場合は別紙可） 様式９ （由利本荘市民の従業員を雇用している場合） 特別徴収義務・誓約書 平成 年 月 日 由利本荘市長 長谷部 誠 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 電 話 番 号 当事業所は、地方税法第３２１条の４及び由利本荘市税条例第３８条の規定に よる個人市民税・県民税特別徴収については、現在完全実施しており、今後も引 き続き完全実施することを誓約します。 なお、誓約の内容を確認する必要がある場合は、当事業所の税務情報を調査さ れることについて承諾します。 （注）由利本荘市民の従業員を雇用しており特別徴収をしていない場合（特別徴収の必要のな い事業所を除く）は、入札参加資格が無効となる場合もあります。 様式９ （由利本荘市民の従業員を雇用しているが特別徴収を実施していない場合） 特別徴収義務・誓約書 平成 年 月 日 由利本荘市長 長谷部 誠 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 電 話 番 号 当事業所は、地方税法第３２１条の４及び由利本荘市税条例第３８条の規定に よる個人市民税・県民税特別徴収については、今後、特別徴収義務者として平成 ２９年度から完全実施することを誓約します。 なお、誓約の内容を確認する必要がある場合は、当事業所の税務情報を調査さ れることについて承諾します。 （注）由利本荘市税務課住民税班に特別徴収への切り替え手続きをして下さい。詳しくは、住 民税班（℡24-6302）にお問い合わせください。 【特別徴収が必要な事業所の要件】 ①前年中に給与の支払いをしており、４月１日の現況でも給与の支払いをしている事業所 ②所得税法第１８３条の規定により、給与を支払う際に所得税を徴収して納付する義務のある 事業所（源泉徴収義務者） 様式９ （由利本荘市民の従業員を雇用していない場合） 特別徴収義務・誓約書 平成 年 月 日 由利本荘市長 長谷部 誠 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 電 話 番 号 当事業所は、地方税法第３２１条の４及び由利本荘市税条例第３８条の規定に よる個人市民税・県民税特別徴収については、今後、特別徴収義務者となった時 点（特別徴収対象者が発生した時点）で完全実施することを誓約します。 なお、誓約の内容を確認する必要がある場合は、当事業所の税務情報を調査さ れることについて承諾します。 （注）由利本荘市民の従業員を雇用した場合は、由利本荘市税務課住民税班（問い合わせ：℡ 24-6302）に特別徴収への切り替え手続きをしてください。 様式１０ 平成 年 月 日申請 社会保険料納入確認（申請）書 （法人又は任意適用事業所用） １．申請者 事業所整理番号 事業所所在地 事業所番号 〒 事 業 所 名 称 印 事 業 主 氏 名 電 話 番 号 ２．申請理由 ３． 項 目 健 康 保 険 料 厚生年金保険料 児童手当拠出金 （延滞金を含む） 対象期間 未納の有無 平成 年 月分から 適用年月日 昭和 有・無 平成 年 月分まで 年 月 日 平成 ※対象期間は、申請日に証明可能な月までの直近２年間を対象とする。 管掌区分 １．全国健康保険協会管掌健康保険 ２．組合管掌健康保険 上記のとおり相違ないことを確認します。 平成 年 月 日 年金事務所長 印 様式１０ 平成 年 月 日申請 社会保険料納入確認（申請）書 （個人事業主用） １．申請者 事業所所在地 〒 事 業 所 名 称 印 事 業 主 氏 名 基礎年金番号 事 業 主 住 所 電 話 番 号 ２．申請理由 ３． 項 目 対象期間 加入期間 平成 年 月分から 平成 年 月分から 国民年金 未納の有無 有・無 平成 年 月分まで 平成 年 月分まで ※対象期間は、申請日に証明可能な月までの直近２年間を対象とする。 上記のとおり相違ないことを確認します。 平成 年 月 日 年金事務所長 印