2014年9月9日 医療科学研究所シンポジウム 慶應義塾大学 田中滋

2014年9月9日
医療科学研究所シンポジウム
慶應義塾大学
田中 滋
09/09/2014版権 慶應義塾大学田中 滋
1
介護
09/09/2014版権 慶應義塾大学田中 滋
2
地域包括ケアシステ
地域
包括ケアシステム
ムVer3.2
「植木鉢 図(2013)
「植木鉢」図
緩和ケア・EOLC
ケアマネジメント
09/09/2014版権 慶應義塾大学田中 滋
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「医療介護総合確保」
統合されたプロフェッショナル・サービス
「植木鉢図
「植木鉢図」：草葉
草葉
生活支援→コミュニティ活性化
「植木鉢図」：土・植木鉢・環境
認知症者とその家族の支援
「植木鉢図」：
09/09/2014版権 慶應義塾大学田中 滋
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世界に誇る新幹線の運営 ｻﾌﾞｼｽﾃﾑの例
車両
車両・レール・電気・通信
電気 通信 … ＋ 安
安全
料金体系・発券 …
内装・車内サービス、
内装
車内サ ビス、 駅
駅・構内サービス、
構内サ ビス、
関連業務、 観光 …
開業に向け
開業に向けて：工事・試運転・ｼﾐｭﾚｰｼｮﾝ
事 試運転 ｼ
ｼ 等
計画 ル ト 基本設計 等
計画：ルート、基本設計
09/09/2014版権 慶應義塾大学田中 滋
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世界に誇る新幹線の運営
→医療システム、介護システム
→統合確保へ
開業に向けて
→生活支援・地域づくり
計画：ル ト、基本設計
計画：ルート、基本設計
→認知症者と家族に対する包括的取組
09/02/2014版権 慶應義塾大学田中 滋
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危機(1)：新たな依存人口
慢性疾患・日常生活支障・急性増悪リスク
健康寿命後の余命
危機(2)：人口の2割が後期高齢者
危機(3)： 消滅可能性自治体
危機(3)：“消滅可能性自治体”
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1989～：ゴールドプラン、新GP、 GP21
2000：介護保険制度
理念を根幹にもつ制度
地域に資金(2/3は外から)
10兆円・250万人
2010頃～：在宅医療・医師の関与
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人口の2割が後期高齢者
いびつな年齢構成
とはいえ地域により著しく異なる高齢者
数の趨勢
2008～2014：地域包括ケア研究会
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第一条：…尊厳を保持し、その有する能
力に応じ自立した日常生活を営むことがで
応 自立
常生 を営
が
きるよう、必要な保健医療サービス及び福
祉サービスに係る給付を行うため、国民の
共同連帯の理念に基づき…
第二条4：…給付の内容及び水準は、被
保険者が要介護状態とな た場合において
保険者が要介護状態となった場合において
も、可能な限り、その居宅において…
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第四条：国民は、自ら要介護状態となる
ことを予防するため 加齢に伴 て生ずる
ことを予防するため、加齢に伴って生ずる
心身の変化を自覚して常に健康の保持増
進に努めるとともに、要介護状態となった
場合においても、進んでリ ビリテ ション
場合においても、進んでリハビリテーション
その他の適切な保健医療サービス及び福
祉サービスを利用することにより
祉サ
ビスを利用することにより、その有
その有
する能力の維持向上に努めるものとする
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自助：意欲と参加・自己能力の育成と活用
市場経済の利用
互助：インフォ マルな自発的助け合い
互助：インフォーマルな自発的助け合い
共助：自助の連帯制度化
公助：弱者保護
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2014：医療介護総合確保推進法
第一条…地域において効率的かつ質の
高い医療提供体制を構築するとともに
地域包括ケアシステムを構築…
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第二条：地域包括ケアシステムの定義明示
地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み
慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常
生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予
防(要介護状態若しくは要支援状態となることの予
防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若し
くは悪化の防止をいう)、住まい及び自立した日常
防
う)、
生活の支援が包括的に確保される状態をいう
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目的
ケア付きコミュニティの構築＝在宅限界上昇
要支援者の自立復帰支援
介護予防
主たる手段 既存資源 ネ ト
主たる手段：既存資源のネットワーキング
キ グ
「機能の分断がもたらす隙間」の減少
一連の医療では「垂直」、在宅生活では「水平」
鍵概念 ：統合
：統合＝基本方針(ビジョン)共有
基本方針(ビジョン)共有
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今後の鍵概念：統合
今後の鍵概念 統合
統合の4つの層
重度要介護者：在宅医療・介護
要支援者と要介護者 生活支援と介護
要支援者と要介護者：生活支援と介護
etc
虚弱高齢者：街づくり・生活拠点 etc.
高齢者・障がい者・児童…：地域づくり・
生活提案
 cf. 認知症者とその家族
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医療依存度の高い高齢者(ex.脊髄損傷・神経難病・
重度の蔓延性意識障害・重度の心身障害)
急性増悪対応＋リハビリテーション合宿
病院 老健機能の地域展開(地域を支える)
病院・老健機能の地域展開(地域を支える)
病院・老健からの訪問看護と訪問リハビリテーション
入退院マネジメント 退院後の環境アセスメント
入退院マネジメント、退院後の環境アセスメント
診療所・介護事業所とのインターフェース
教育機能
看取り支援
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 施設専属→地域を診る
主治医機能
長年の信頼関係=かかりつけ医
認知症の早期発見 早期対応 専門医 の なぎ
認知症の早期発見・早期対応、専門医へのつなぎ
口腔ケア・摂食嚥下リハビリテーション
地域資源育成の主体
緩和ケア支援 「看取り力」支援
緩和ケア支援・「看取り力」支援
地域医師会の力
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地域包括ケアシステムの進化 その
その22
- 地域看護
域看護 地域看護(Social Community Nurse)機能
訪問看護 在宅医療 職種 or 業務
訪問看護・在宅医療：職種
訪問看護ステーション：業務単位 or 経営単位
 →訪問看護は業務の一つ
訪問看護は業務
介護スタッフの安心感を支える看護
多様な従事形態 ex.移行期の看護
定期巡回随時対応型と小規模所多機能複合型
特養待機者
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地域包括ケアシステムの進化②
地域包括ケアシステムの
進化②
- 制度論 機能は圏域(コミュニティ)で確保：小学校区?
人員配置基準 業務要件
人員配置基準、業務要件
地域包括ケアステーション
cf. スタッフステーション
cf 院内のチーム医療
地域包括ケア事業所 cf.院内のチ
ム医療
事業種別数：管理単位と経営単位
包括支払方式・システムへの支払い
包括支払方式 システムへの支払い
「地域包括ケア(推進)」部・室・課・係
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地域包括ケアシステムと
地域包括ケアシステム
と4つの
つのヘルプ
ヘルプ
ルプ
- 自助 自助①：心構え・セルフ
自助①：心構え
セルフ マネジメントと
養生＝セルフケア
自助②：事業体の力＝それぞれの包括性
自助③：イノベーション：ICTの活用、技術革新
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地域包括ケアシステムと
地域包括ケアシステム
と4つの
つのヘルプ
ヘルプ
ルプ
- 互助 互助1：近隣の助け合い
互助2：自助支援と社会参加支援→交流拠点
互助3：認知症見守り・ICT
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地域包括ケアシステムと
地域包括ケアシステム
括
と4つの
つのヘルプ
ヘルプ
- 共助
共助-共助1：手遅れへの手当→悪化防止・
リハビリテーション
リハビリテ ション
共助2：“福祉人材”をめぐって
 コア人材の専門性＝介護業務+観察+利用者
の自己能力開発
 それ以外の人材多様化、ICT活用
共助3：利用者を含めた協働・臨床統合
共助4：圏域を支える事業と支払方式
共助5：イノベーション支援
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地域包括ケアシステムと
地域包括ケアシステム
と4つの
つのヘルプ
ヘルプ
- 公助 公助1：圏域のミクロマネジメント
公助
圏域のミク
ネジメ ト
地域ケア会議・障がい者自立支援協議会
公助2：地域のマクロマネジメント
既存資源のネットワ キング
既存資源のネットワーキング
公助3：ミクロとマクロの連携・連動
公助4：地域支援事業
広義の予防
介護者支援
互助とニーズのマッチング、ボランティア支援
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地域包括ケアシステム
- 構築過程 住民・事業者の参画
推進ビジョン(「首長による強いメッセージ
発信」）
浸透 ＝規範的統合
規範的統合
発信」）‣浸透
地域づくりに関する諸計画との関係：推進
ビジョンの位置づけ
関係各主体の役割明示
ロードマップ提示
ド
プ提示
圏域ごとの中核機能整備
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総括
ビジョンの共有‣地域の活性化
自立支援・互助支援・共生支援
高齢者・障がい者、子供・子育て世代…
地域ごとの発達経路・“ローカル・ルール”
地域の多職種間で情報を共有するための
様式統一
具体的手順、連絡調整、会議 研修情報集約
具体的手順、連絡調整、会議・研修情報集約
覚悟： 首長・経営者・団塊の世代住民
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