申請書記入にあたっての注意点

申請書記入にあたっての注意点
※ 複写式になっておりますので、広げた状態で記入し、２枚目「申請者控」はご自身で保管してください。
１ 申請者
・申請者は、就学援助の対象となる児童・生徒と「同居している保護者」となります。
・対象となる児童・生徒が２人以上の場合でも、申請者は１名のみで、申請書の提出も１部になります。
・押印を必ずしてください。印もれや印影が不鮮明な場合は、再提出していただかなければなりません。
２ 対象となる児童・生徒
・ 飾区にお住まいで、公立の小・中学校に通われているお子さんです。
３ 振込希望口座
・「申請者名義の口座」に限ります。「申請者名」と「口座名」が一致している必要があります。
・対象者が２人以上いる場合、口座は２つまで指定できます。
・口座を分ける場合は、「２ 対象となる児童・生徒」であてられている1∼5までのナンバーを必ず記入し、
どちらの口座が誰の分であるのか、わかるようにしてください。
・ゆうちょ銀行の場合は、振込受取用の【店名】・【店番】（３ケタ）と【口座番号】（７ケタ）をご記入ください。
金融機関コードは以下のとおり
金融機関名
金融機関コード
朝日信用金庫
１３０３
東信用組合
２２２６
亀有信用金庫
１３２３
興産信用金庫
１３０５
江東信用組合
２２２９
小松川信用金庫
１３２６
城北信用金庫
１３５１
青和信用組合
２２３１
第一勧業信用組合
２２５４
大東京信用組合
２２４８
千葉銀行
０１３４
東栄信用金庫
１３２１
※ 表に載っていない金融機関にすることもできます。
（平成２８年１月末現在）
金融機関名
金融機関コード
東京シティ信用金庫
１３１１
東京スマイル農業協同組合
５１００
東京都民銀行
０１３７
東京東信用金庫
１３２０
中ノ郷信用組合
２２３５
東日本銀行
０５２５
０００１
みずほ銀行
０００９
三井住友銀行
０００５
三菱東京ＵＦＪ銀行
八千代銀行
０５９７
ゆうちょ銀行
９９００
りそな銀行
００１０
４ 申請理由
・申請理由が未記入の場合、または４「児童扶養手当の受給」、５「特別な事情」を理由としていてもその
事実が確認できない場合、及び特別な事情として認められない場合は、所得額による審査となります。
５ 住民票を同一にしている方
・申請者の夫や妻、対象となっていないお子さんなど、１及び２の欄に記入されていない方がいる場合は、
必ず記入していただく必要があります。
・同居していても住民票上わかれている場合は、記入の必要はありません。
６ 飾区外に住民登録があり、生計を共にしている方
・単身赴任やひとり暮らしの学生など、生計を共にしていても住民票上の世帯が別になっているご家族が
いる場合は、「申請書」に必ずご記入ください。
【 マイナンバー（個人番号）の記入について 】
・
飾区では、情報をより効率的に管理・利用するために、就学援助を「個人番号を利用する事務」として
定めました。
このため就学援助の申請にあたり、申請者は本人及び家族のマイナンバーを記入していただくことが必
要になります。提出いただいた申請書にマイナンバーが記入されていない場合でも、 飾区教育委員
会でマイナンバーを確認し、就学援助認定事務を行わせていただくこともあります。
平成２８年度 就学援助費受給申請書（兼委任状・同意書・口座振替依頼書）
飾区教育委員会あて
（同意事項）
私は、下記の同意事項及び委任事項を承諾したうえで、就学援助費受給の申請をします。
・申請者及び家族に関する課税情報について 飾区教育委員会による就学援助費支給の審査に必要な範囲で公簿等により確認する
こと及び審査結果について関係する学校に情報を提供することに同意します。
・本申請書に申請者及び家族の個人番号が記載されていない場合は、 飾区教育委員会で個人番号を確認し、就学援助認定事務に
利用することに同意します。
・本申請書に記載された又は 飾区教育委員会が確認した申請者及び家族に関する個人番号について、 飾区教育委員会による学
校保健安全法第24条の援助の対象となる者の認定に関する事務に利用することに同意します。
・ 飾区教育委員会により決定された就学援助費の請求に関する権限を学務課長に委任します。なお、学校納付金を滞納した場合
等、 飾区教育委員会が必要と認める場合は、受領・管理・返納に関する権限を学校長に委任します。
学務課処理欄
記入日
平成 ２８ 年 ４ 月 １０ 日
（委任事項）
１ 申請者
１ 生活保護を受けている。
２ 前年度または今年度に、生活保護が停止・廃止になった。
３ 同一の生計を営む世帯の総所得金額等が、認定基準額に満たないと思われる。
４ 児童扶養手当を受給（あるいは申請）している。
５ 前年・現年から申請時に至り、主たる生計維持者の失業や長期入院等による無給、り災など特別な事情がある。
個人番号確認書類
フリガナ
ガクム キョウコ
申請者氏名
（保護者氏名）
学務 教子
生 年 月 日
て必
学く ず
だ押
務さ 印
い し
印
自宅 ０３ （ ３６９５ ） １１１１
携帯 ０９０ （ １１１１ ） ××××
現 〒 １２４ − ００１２
住
飾区 立石５ 丁目 所
記 入 例
申請の理由
身元確認書類
昭
平
５ 住民票を同一にしている方（申請者及び対象となる児童・生徒は除く）
４８ 年 ５ 月 １ 日
氏 名
住記システム確認
電話
番号
マイナンバー
(個人番号)
続柄
ガクム イクオ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
学務 育夫
号
学務 夢子
※平成２８年１月１日の住民登録地（現住所と異なる場合のみ記入）
東京
都道
府県
江戸川
市区
町村
中央 １−４−１
２ 対象となる児童・生徒（公立の小・中学校に通っているお子さん）
№
1
氏名
ガクム ジロウ
学務 次郎
ガクム ハナコ
2
学校名
飾区 ）立
学事
（ 学務 花子
ガクム タロウ
3
（ ３年１組
小・中
江戸
１９年 ６ 月 ２日
3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
平成
６年３組
小・中
（ 江戸川区 ）立
学務 太郎
マイナンバー（個人番号）
生年月日
平成
飾区 ）立
学事
学務課
入力欄
１６年 ７ 月 ３日
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6
平成
３年Ａ組
小・中
１３年 ８ 月 ４日
7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8
平成
4
小・中
年 組
5
小・中
年 組
６
年 月 日
４６ 年 ４
月 ６ 日
子
大
昭
平
２２
月
続柄
ガクム イチロウ
年 月 日
年
９
2 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1
５日 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
大
昭
平
年
月
日
大
昭
平
年
月
日
大
昭
平
年
月
日
大
昭
平
年
月
日
大
昭
平
年
月
日
飾区外に住民登録があり、生計を共にしている方
氏 名
平成
マイナンバー（個人番号）
夫
ガクム ユメコ
１３ 番 １−４２８ 生年月日
大
昭
平
学務 一郎
生年月日
住所
マイナンバー（個人番号）
大正・昭和・平成
子
１１年
長野県中部市東部５−１３１
１０月 ７ （修学高校寮）
日
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
大正・昭和・平成
３ 振込希望口座（申請者名義の口座に限ります。対象者により口座を分けたい場合のみ、「口座②」もご記入ください。）
上記２の対象者の
№を記入
対象児童
・生徒 №
口
座
①
1、2
教育ちゅうおう
9
9
0
1
0
口座種別
キ
ョ
ウ
0
1
0
1
カ
゛
ク
ム
３
金融機関名
えどがわ
支店名
9
口座名義人（カナ）
※申請者名義のみ
上記２の対象者の
№を記入
金融機関コード
銀行
信金
信組
口座番号
対象児童
・生徒 №
口
座
②
金融機関名
9
立石
金融機関コード
8
8
8
2
2
口座種別
キ
ョ
ウ
1
1
1
口座名義人（カナ）
※申請者名義のみ
カ
゛
ク
ム
日
支店
0
0
1
普通 ・ 当座
支店名
2
0
月
コ
銀行
信金
信組
口座番号
年
支店コード
8
駅前
※ 申請にあたっては、「マイナンバー」及び「身元」の確認ができる書類を添付する必要があ
ります。
支店コード
支店
0
0
普通 ・ 当座
2
※ 上記のほか「申請に必要な書類」は、パンフレット「保護者のみなさんへ」に記載されてお
りますので、必ずご確認ください。
コ
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４ 申請理由
次ページの理由の中から１つ選び、番号に〇をしてください
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