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医療安全 - 患者の安全はあなたの手で
視点を考える。 物事を見たり考えたりする立場。見地。 1 2 3 １９９９年９月30 日、午前１０時３５分頃、 茨城県那珂郡東海村の株式会社ジェーシーオー （以下JCO）の東海事業所・転換試験棟で、 ３人の作業員が硝酸ウラニルを製造中、突然の 青い閃光と共にガンマ線エリアモニターが発報し、 臨界事故が発生。３人の作業員が多量の 中性子線などで被曝しました。 この事故で核分裂を起こしたウラン燃料は全部 で1 ミリグラムでした。 4 ＪＣＯ臨界事故 １９９９．９．３０ マニュアルの省略 手順違反が繰り返された！ 原子力発電用の核燃料製造の中間工程を請負を 赤信号、何度も渡れば怖さなくなる！！ 事業としていた。独自技術の溶媒抽出法にて 六フッ化ウランを二酸化ウランヘ転換する事業を コンプライアンス軽視（無視） 行っていた 5 楽しよう、早く・・・ ２人の犠牲者と ６６７人の被曝者 Ｏさんの体に含まれる水で中性子が タンクの中に反射し臨海が発生した ものと考えられている。 6 曖昧な教育だったのか？ 楽したい、面倒だ、マニュアルを無視？ 立方体です ４次元空間で生活している我々は、この様な線形図を見ると 無意識のうちに立体であると脳が無理に認識を始める。 7 では、どのような立方体に認識しましたか？ 8 9 指示・教育する 医療過誤は曖昧さが原因 立方体 曖昧な指示・教育 何処を底面とした立方体というような、 補助的指示・教育も必要 10 安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学 安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学 学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安 学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安 安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学 安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学 学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安 学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安 安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学 安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学・安全工学 学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安 学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安・学工全安 医療安全 患者の安全はあなたの手で！ 事例から学ぶ 国立国際医療研究センター病院 小髙 喜久雄 12 契 約 13 法的契約と日本人 14 あなたの職業は？ 雇用 雇用契約 15 診療契約 約 患 者 医療提供者 契 権利と義務 診療契約 「患者が受け付けを終了した」ということは、患者と医療機関が、 ｢現在の医学界の一般的水準に従って患者の疾患に最適の 治療法を選択し実施する｣ということを内容とした、包括的な 準委任契約である診療契約が成立したことと解釈されています。 16 医療提供者側の義務違反による責任 民事責任（民法） • 債務不履行（民法第１６７条） • 不法行為（民法第７０９条・７２４条） 刑事責任 行政責任（技師法） 共同責任・使用者責任・管理者責任 道義的責任・倫理上の責任 17 義 • 注意義務違反 務 民法４１５条，民法７０９条 例：薬剤によるアナフィラキシーショックにより死亡；使用禁忌疾患患者 （医薬品の添付文書（能書）に記載された使用上の注意事項 ） • 経過観察・保護義務違反 民法７１９条，民法７２２条２項 例：頭部外傷による硬膜外出血により死亡 （頭部２ＲのＸ線写真のみで帰宅、容態急変・事故後少なくとも ６時間以上は慎重な経過観察 行われるべき、院内に保護すべき） • 説明義務違反 民法４１５条 例：乳がん手術施行したが乳房温存療法の選択肢があった （乳がんについて乳房温存療法の適応可能性のあること及び乳房温存 療法を実施している医療機関の名称や所在をその知る範囲で説明 ） 18 添付文書の重要性 医療機器が臨床現場で正しく使用されるため には、機器の設計・製造面において患者・ 使用者の生命・身体または財産を侵害しない ように配慮されることはもちろん、機器の 原理・構造・操作・保守を含めた正しい知識 を使用者によって充分理解されることが必要 である。従って、製造側の意図するこれらの 情報を使用者に正確に把握されるために添付 文書が必要となってくる。 19 添付文書 患者の寝台への昇降の際、手指を可動部に挟まれな いよう十分注意してください。また、患者が起き上 がる際に、患者がアームガード（左右に1 つずつあ ります）をつかまないよう注意してください。（手 指等を挟むおそれがあります。） 20 事例 寝台が上昇する、、、、、恐怖感×高さ • 患者がベッドを握りしめてい たため、ベッドの隙間に手を 挟んだ。 21 こんな時必ず当事者から， こんな言葉が出ます． あの時、患者が多く 忙しかったので××を 忘れてしまった。 22 忙しい 忘れた 自分の心を２度も亡くして しまった事になりますね． 23 安全対策 患者の安全を守るための 接遇 24 患者 串 英語 Ｐａｔｉｅｎｔ Ｐａｔｉｅｎｃｅ 心 忍耐 たえる しんぼう 医療技術＆心 25 患者接遇：病気になると １，自分本位（自分勝手） ２，独占したい ３，まねをしたい ４，優越感を得たい （特別な扱いを期待する） ５，損はしたくない 患者さんの気持ちを察する必要がある。 （我々が旅館に宿泊したときを考えて・・） ちょっとだけ患者さんの声を・・・・・ 聞 耳を十分たてて 耳で音や声を感じる 目を十分に横にして 心を込めて 訊 聴す 相手に質問する 聴 耳を傾け注意してきき取る 27 安全対策は 身近なところから 28 道路交通法 駐車禁止 左折禁止 車両通行止め 駐車禁止 車両通行止め 右折禁止 だめ！！・・・ＮＯ！！ Ｏ Ｎ 駐車禁止 英語では“ＮＯ” 車両通行止め 30 患者の安全を守るために失敗を理解する。 （ヒューマンエラー） ・オミッション・エラー（実行すべき行為をしない) ・コミッション・エラー（実行したが正しく行わない） ・入力エラー（聞き間違い、見間違いなど） ・媒介エラー（判断や記憶の間違いなど) ・出力エラー（言い間違い、ボタンの押し間違いなど） ・スリップ（意図していないことをしてしまった失敗） ・ミステイク（ 目標形成、意図自体の失敗） 31 事故原因の分析（航空機事故例） ヒューマンエラー 外的環境 ：気候の急変 構造的欠陥 ：フラップの異常・エンジン不調 32 基本的技術・その他：人的エラー ８０％にも達する。 医療過誤（事故）発生要因（医療機器取扱） （病院機能評価機構集計：平成20年度報告より） ８５％以上が人的ミス （ヒューマンエラー） 33 ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの２つのタイプ ミステイクとスリップ 判断 認知 動作 認知 判断 動作 認知 判断 動作 スリップ ミステイク 34 上り電車に乗らなければならないにも 関わらず、下り電車に乗れば目的地に 行くと思っていた。 ミステイク判断の エラーとも呼ばれます。 認知 動作 思い込み 判断 上り 下り 認知 判断 下り電車に乗らなければならないと知っているにも関 わらず、上り電車のホームへ行ってしまった。 中断 動作 スリップ行為のエラー とも呼ばれます 35 認知バイアス 経験 認知 バイアス（bias） 心理学的には「偏見」「先入観」「思い込み」などと定義されています。 36 人間はミスをする動物である • 医療過誤（事故）・・個人の小さなミスから 個人の力でミスの訂正はできない • プレッシャーのかかった状態 時間がない。早くしないと。患者さんがたくさん 待っている。 結果が明らかになるまで、自分の判断・行為に全く 疑問を待たない。 37 あらゆる場面を想定に 認知バイアスをフル稼働しよう！ 38 考える？ 渦巻き 人は周囲の影響で判断を 誤ってしまう。 40 多数派同調バイアスmajority synching biasと 正常性バイアスNormalcy bias 非常呪縛 （Emergency spell） 誰も騒がないのだから、この煙は何でもないのだ。 危険なときは、みんなが逃げるだろう。 何でもないんだ。 （異常なのに正常と認知してしまうバイアス） 41 韓国・地下鉄火災事故（２００３．２．１８．９：５３） 死者：１９６名 負傷者１４７名 死傷者の多くが対向電車の乗客と見られ、 司令室、乗務員、運転手、駅員などの 応急対応が適切でなかったこと。 関係者の危機管理に問題 42 川治プリンスホテル火災 (15:30) 1980.11.20 全焼 火元は新館１階風呂場付近工事のトーチランプからとみられ １１２名の宿泊客 死者４５人 重軽傷者２２名 川治プリンスホテル火災 1980.11.20(15:30) 火災報知器がけたたましくなる Ａ 老人会慰安旅行 グループ 誤報だろう！ Ｂ 老人会慰安旅行 グループ 何があったのだろう？ 行楽と災害 対局にある開放感の中で緊急事態を認知出来るか 44 認知バイアス • Ａグループ（誤報だろう。） 楽しい慰安旅行・・開放感 こんな昼間に火災はあり得ない。 火災警報なる 異常事態 確認 誤報 全員焼死 • Ｂグループ（何があったのだろう？） ちょっと見てくる・・・大変、火災だ 火災警報なる 異常事態 確認 認知バイアスのスイッチが入った。 全員無事避難 アラーム？警報機？ エリアモニター 入口扉 ベビーサイクロトロン 47 発報しました • 検査中にアラーム（警報機）が発報す るかも • あなたは、どのように対応しますか？ いつもだよ。 見てくる。情報収集 行動を起こす？ 起こると考えて、訓練してください。 意 無 識 識 無 無 意 識 49 事例 警報を放置 2005.3.26 松江Ｎ病院 ・容体悪化を示す警報がなる 警報は無視されていた 回診中の主治医が 心肺停止状態であるのを 発見。 蘇生処置をするが ８日後死亡 50 複数の人が記憶にない？ ・女性の血圧、血中酸素濃度などを測る装置の記録 から、３月２６日午前０時４９分に警報が鳴っていた ことが分かっている。 ・警報は、止めるまで鳴り続ける仕組みで、病院は看 護師が適切な処置しないまま警報を止めたとみて いるが、当時病棟にいた看護師７人は 「記憶にない」と話しているという。 当時は、ほかの入院患者２人の警報も鳴っていた。 51 事例 千葉県Ｙｅ中央病院 • 酸素吸入の器具取り間違い接続 • 酸素吸入チューブを備え付けの吸入口から ポータブル酸素ボンベに付け替えた． • 担当看護師は Ｔコネクターを接続のところ， 近くにあった Ｉ コネクターを接続してしまった． （経験豊かな看護師で今まで 間違いはなかった） • 気道損傷による気胸→死亡 52 事故を起こした看護師は • 無意識のうちに行ってしまった． なぜ，そうしたのか分からない、記憶にない． いつもの作業でなれている。 認知 判断 動作 身体がおぼえた一連の動作であるため、 ほとんど記憶されていない。 53 人間工学と医療安全 下げると出る （洗面所） 上げると出る （管理室） 慣れからくるミス。必ず間違える。 54 人間工学と医療安全 55 事例 スノコなぜ、必要か？ １，核医学入口、「管理区域」でスノコにつ まずき、上腕骨骨折。 ２，管理区域入口のスリッパ履き替えのスノ コでつまずいて負傷した。 ３，出入口のスノコでつまずいて転倒。 ４，慣れない黄色いスリッパで、滑って転倒 し検査台に頭部をぶつける。 56 核医学検査室のスリッパ履き替え時の危険性 スリッパ • 背景 院内における靴の履き替えは感染予防にはならない。 医療施設における院内感染の防止について 平成１７年２月１日 医政指発第０２０１００４号 放射能汚染の拡大防止として、取扱者及び患者にスリッパの履き替えを推奨している。 履き替え時及び履き物として転倒の危険性がある。 • 汚染拡大防止機能としてのスリッパ 汚染の拡大は履き物を介する頻度が高い スノコ 管理区域外への汚染物持ち出し禁止の実効を上げるためにも履き替えは必要 患者に履き替えを強要する法的根拠はない 「医療監視要項」には放射線従事者は作業衣等を着用する必要がある。 • 転倒の危険 履き替え時にスノコに足を取られ、転倒して大腿骨骨頭を骨折した事例がある。 • 感染の危険 不特定多数の患者が使用したスリッパからの感染の危険性 57 （院長）施設責任者が謝罪 「あってはならないことが 起きた。」 “あることなんだ”という受け止め方 が重要である。 安全計画を立案・実施する。 58 責任の所在が曖昧 • 組織の中での責任の所在が曖昧 日本には古くから 「部下の過ちは、上司が黙ってその責任を 引き受ける。」 リーダーに求められる資質とされていた。 日本の「慣例」からか、上司が部下の過ちを詫びる 、責任をとる。 この慣例で、安全は確保されるのか？ 59 事例 平成１１年 1月11日 ８：３５ごろ それは・・・・・・静かに ・・・・起き始めました 60 神奈川県 Ｙ医大事故 Ａさん 心臓 Ｂさん 肺がん 年齢７４歳 男性 僧帽弁形成術又は 僧帽弁置換術 年齢８４歳 男性 開胸生検、右肺上葉切除術 リンパ節郭清 61 資料 神奈川県 Ｙ医大事故 １ ８：２０ 第一外科病棟から 2人の看護師によって Aさん、Bさんは エレベーターの中まで移送された。 その後、看護師1名は病棟に戻る。 Ｂさん 肺がん Ａさん 心臓 G看護師 Ｙ看護師 一人の看護師に よって搬送される こととなる。 62 神奈川県 Ｙ医大事故 ２ Ａさん 心臓 ２．どっち だろう？？ Ｓ看護師 カルテは患者とは離れて 手術室に運ばれた。 Ｂさん 肺がん Ｙ看護師 １，イチゲのＡさん、Ｂさんです。 Ｓ看護師は，Ｙ看護師の先輩 数日前，手術の説明でＡ．Ｂさんに会っている Ｙ看護師に「どっちがＡさん？」とは・・先輩として聞けない 63 神奈川県 Ｙ医大事故 ３ 先に引き渡される患者さんの 名前を確認するつもりで と Ａさん 心臓 ３．Ａさん・・・・ 質問か確認か Ｓ看護師 判断できない口調で Ｙ看護師に声を掛けた Ｙ看護師 Ｂさん 肺がん ４．Ｂさん． 初めに引き渡される患者さんがＡさんであることを 分かっていたのでその患者さんがＡさんだから 次の患者さんを名前を告げた。 64 神奈川県 Ｙ医大事故 ４ Ｂさん 肺がん Ｙ看護師 Ｓ看護師 Ａさん 心臓 65 ４番OP室 手術室では 心臓手術 12番OP室 肺がん手術 何人ものスタッフが 間違えじゃないか？ 輸血が行われた Ａさん心臓 Ｂさん肺がん 「身体的特徴が違う？検査所見が・・」 ・・・・・・議論・・・・・・・ 麻酔医・・病棟へTELにて確認 「心電モニターの波形，異常が 少ないなー？」 「不整脈は？無くなっている．」 「これで，手術の必要はあるの かなー？」 「僧帽弁の逆流が少ないなあ？」 ９：４５開始 １５：４５終了 「背中のフランドルテープは 何のためだ？」 M 「腫瘍が見られないな？同じ部位に膿疱 用病変がある。」 「肺気腫もあるな？あのＣＴでは 見られないが？」 １０：０５開始 １４：５０終了 66 何らかの理由付けをして見過ごした． ICUでは 術後に見込 んだ体重と 違う？ １６：２０入室 心臓手術 Aさん １５：２０入室 肺がん手術 Bさん 主持医 心雑音がある 患者が入れ替わった。 Bさん 肺がん ICU医師 Aさん 心臓 67 横浜地裁判決 １３．９．２０ 禁固１年 ３年間執行猶予 Ｙ看護師 Ｓ看護師 病棟看護師 手術室看護師 医師 罰金 ３０～５０万円 無罪 麻酔医師 麻酔医師 医師 68 神奈川県 Ｙ医大事故 何がいけなかった？ Ｓ看護師 “ことば“ 曖昧な問いかけ コミュニケーション不足 “心” 情報の一方通行 “ことば” Ｙ看護師 問いただす事ができる雰囲気 コミュニケーション不足 “システム“２名の患者さまを １名の看護師が搬送する 69 人間関係と事故（過誤）発生 認知 判断 動作 ★上司と部下のコミュニケーション 同僚同士のコミュニケーション 気むずかしい上司（スタッフ）との業務、 叱られた、喧嘩した、意見の食い違い ★業務及びプライベートで余裕がない 業務量が多く、忙しい。終了後私的な用事がある。 ★業務上の遠慮 申し送りの省略 70 従順症候群 皆さんの心の中にもある • 経験年数の多い人間（先輩） • 権限の持った人間（主任・副技師長・技師長 師長・科長・医長等） • 指摘すれば、嫌われるのではないか意識 • 指摘しないで済むようチェックを甘くする 71 集団的浅慮（せんりょ） • チーム医療になっていない 複数の人が集団で課題を前にしたとき、 お互いに相手に問題解決を委ねてしまい、 結果として恐ろしく貧弱な解決策しか生まれ ない事。 72 核医学部門での事故 （インシデント）事例 患者の確認ミスで、2人の患者間の投薬 がクロスしてしまった 患者の指を検査台と台を支持する部分に はさんだ ポジショニング時に、ヘッドとガントリ の隙間に患者の足先をはさんだ コリメータ交換時、操作ミスから機器が 誤動作 73 準備室での作業 74 １患者１トレイ 75 事故発生時点別分類（核医学） 76 事故原因（核医学） 77 技師の不安（核医学） 78 ルールから悦脱する３っの理由 １，ルールの有ることを知らない。 これから行う作業に決められたルールがあることを知って いるとい うことは大前提である。 ２，ルールを正確に理解していない。 ルールが有ることは知っているが、そのルールが決められた意味が 解っていない。 ３，ルールを理解しても守らない。 ベテランに多い、ルールが有るのに守らない。何らかの利益が先行し ている場合が多い。 79 減らない医療過誤 • “気をつけましょう” • “確認しましょう” 気をつけられないから、確認することの意味 が分からないからミスをする・・・これが人間 です。 ミスをしない。ミスをしてもカバー出来る体制を構築すること それが，医療過誤を減らす。 80 信用しないシステム（装置・人） • 装置は誤動作する • 人はミスをする 造影剤に関して 薬品・装置セットは正しいか 装置本体 選択しセットした項目・手技は正しいか 81 ハイテクによる集中力の破壊 • 予告なしの電子音 電話がなる • コンピュータによる自動制御 お任せ照射（撮影）による安心感 • 情報の一方通行 指示うけのみ コミュニケーションの欠如 82 黒い点が 見えますか 83 医療事故が発生してしまったら １，自己弁護をしない（隠蔽・捏造はしない） ２，感情的にならない ３，議論しない ４，家族・遺族の立場を尊重する ５，承る雰囲気で接する ６，相手の語りに口を挟まない ７，家族の苦情を避けたり，あなどったりしない ８，先入観に捕らわれない ９，結論は急がない，しかし処理は迅速に行う 災い転じて福となすような解決を計る 84 報告制度の徹底 ほう れん そう その場で、（メモ） 報告 ・ 連絡 ・ 相談 あとで （ミスを招く、悪魔のささやき） 85 事故は現場で起きる。 患者の安全は現場で守れ！ 86 患者の安全を守るための 三現則 現地 現物 現実 • 現地で、現物を見て、現実を知る 87 患者の安全を守るために 「法を知り、活用する。」 「 当事者の心理状況を知り防止策を。 」 「何事にも少しだけでいい、臆病になれ。」 • 人々は起きたことで非難するのではなく， 起こったことにどう対応したかで非難される のである． 88 ご静聴ありがとうございました。 心に、何かが残ればありがたいです。 89