Comments
Description
Transcript
保険金請求マニュアル
アイペット対応動物病院専用 保険金請求マニュアル アイペット損害保険株式会社 改定 2014 年 012 月 30 日 0 【目次】 対応医療機関様へお願いするお手続き ................................................................................................... 3 １用語の説明........................................................................................................................................... 4 ２アイペット損保の商品内容について .................................................................................................. 7 １．保険商品.................................................................................................................................... 7 ２．補償内容.................................................................................................................................... 8 ３お客様ご契約情報の確認 ..................................................................................................................... 9 1.保険証での確認 ............................................................................................................................. 9 2.アイペットポータルによる有効性確認 ...................................................................................... 10 ４窓口精算 ............................................................................................................................................ 12 1. 補償の範囲.................................................................................................................................. 12 2.保険金の計算方法 ....................................................................................................................... 13 3.対象・対象外の確認.................................................................................................................... 15 4.間違いやすい診療項目 ................................................................................................................ 16 5.お会計時に値引・割引、金券等を使用した場合の保険の取り扱いについて ............................ 17 ５レセプト作成 ..................................................................................................................................... 22 1.保険金請求書の作成.................................................................................................................... 22 2. アイペット保険金請求書・診療明細書の送付（レセプト請求） ............................................ 24 3.保険金のお支払いスケジュール ................................................................................................. 24 4.レセプト提出～お支払いの流れ ................................................................................................. 25 5.保険金支払明細書について ......................................................................................................... 25 ６窓口精算できない場合 ...................................................................................................................... 27 1.窓口精算できない主な場合 ......................................................................................................... 27 2.お手続き ...................................................................................................................................... 28 ７よくあるご質問【FAQ】 .................................................................................................................. 29 1 1.保険契約の有効性確認 ................................................................................................................ 29 2.補償対象・対象外について ......................................................................................................... 30 3.窓口精算 ...................................................................................................................................... 31 4.窓口精算できない場合 ................................................................................................................ 32 5.レセプト作成............................................................................................................................... 33 6.レセプト提出から保険金のお振込まで ...................................................................................... 33 ８ご連絡先一覧表 ................................................................................................................................. 34 2 対応医療機関様へお願いするお手続き 被保険者が来院 保 保険証の提示 険 契 約 の 提示なし 提示あり 有 効 ポータルで契約者情報確認 性 確 窓口精算ＮＧ 認 ［ 窓口精算ＯＫ 窓 対象・対象外の確認 口 精 診療明細書の作成 算 レ セ レセプトの作成 プ ト 作 レセプト提出から保険金のお振込まで 成 直 接 請 窓口精算できない場合 求 3 １用語の説明 普通保険約款およびこの保険契約に適用される特約において、次にかかげる用語の意味は、それぞ れ次のとおりとします。 保険期間 保険証券等記載の保険期間をいい、当会社の保険責任は、保険期間の初日の午前０時（保険証券等 にこれと異なる時刻が記載されているときは、その時刻）に始まり、末日の午後１２時に終わりま す。なお、時刻は日本国の標準時によるものとします。 保険金 入院、手術または通院に基づき算出する保険金をいいます。 被保険者 ① 保険証券等記載の被保険者（以下「本人」といいます。 ）のほか、次にかかげる者をいいます。 ア． 本人の配偶者 イ． 本人または配偶者と生計を共にする同居の親族 ウ． 本人または配偶者と生計を共にする別居の未婚の子 ② ①の本人と本人以外の被保険者との続柄は、対象ペットに傷病の原因が生じた時におけるものをいい ます。 ③ ①の本人として指定された者について死亡その他の事由が生じた場合においても、当会社は、保 険契約者または被保険者がその事由に基づく本人の変更を当会社に申し出て、当会社がこれを承 認するまでの間はその変更が生じなかったものとして取り扱います。 対象ペット 保険証券（保険証券に代わる書面を含みます。以下「保険証券等」といいます。 ）記載の犬または猫をい います。 動物病院 獣医療法（平成 4 年法律第 46 号）に定める診療施設をいいます。 「診療」 獣医師または獣医師の指示により動物病院の従業員が行う発症の原因を究明するための診察（検査 を含みます。）およびその診察に基づく治療行為ならびにこれらに付随する一連の医療行為をいい、 予防措置を含みません。 4 「医薬品」 「薬事法」で定められた医薬品をいいます。 ※健康補助食品、医薬品指定のない漢方薬、医薬部外品等はお支払対象外となります。 「傷病」 （傷害と疾病） ① 傷害：対象ペットが急激かつ偶然な外来の事故によってその身体に被った傷害をいい、この傷害には 身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に生ず る中毒症状（継続的に吸入、吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除きます。)を含みます。ただ し、細菌性食物中毒およびウイルス性食中毒は含みません。 ② 疾病：対象ペットが被った①以外の傷病をいいます。 「傷病の原因が生じた時」 ① 傷害については、傷害の原因となった事故発生の時をいいます。 ② 疾病については、獣医師法（昭和 24 年法律第 186 号)に定める獣医師が診断した発症の時（ただ し、先天性異常については、獣医師の診断によりはじめて発見された時）をいいます。 「支払限度額」 ・ 「補償割合」 支払限度額とは、通院および入院については１日あたり、また、手術においては 1 回あたりの保険 証券記載の支払可能な限度額をいいます。 補償割合とは、この保険契約により保険金支払の対象となる診療費に対し、当社が保険金を支払う 保険証券および保険証記載の割合をいいます。 「通院」 診療が必要な場合において、対象ペットを動物病院に通わせ、診療を受けることをいいます。 「手術」 診療を目的とし、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すことをい い、全身麻酔下での歯科処置、整形外科疾患の非観血的処置および食道、胃等における異物除去目 的のための内視鏡を用いた処置（注）も含むものとします。 （注）異物除去の目的をもって行ったが、結果、異物の除去（処置）ができなかった場合 ⇒「手術」 検査の目的で行ったが、結果、そのまま異物の除去（処置）も行った場合 ⇒「手術」 「入院」 診療が必要な場合において、自宅等での治療が困難なため、対象ペットを動物病院に入れ、常に獣 医師の管理下において治療に専念させることをいいます。 ※日帰り入院は「入院 1 日」となり、１泊２日の入院の場合、「入院２日」となります。 ※入院を開始した日の契約内容にて保険金を支払います。 5 ■保険期間をまたぐ手術および入院例 例１）１年目で保険終了 この場合 部分も保険期間 内に開始した入院ですので、手術も 含めて支払対象となります。ただ し、限度日数および限度回数を超え ての保険金はお支払いできません。 保険期間終了 保険期間 入院日 手術日 退院日 例２）１年目～２年目へ継続している場合 1 年目保険期間終了 1 年目 入院日 この場合 部分は、１年目 保険期間内に開始した入院ですの で、手術も含めて１年目の契約内容 にて保険金を支払います。 2 年目 手術日 退院日 6 ２アイペット損保の商品内容について １．保険商品 （１）うちの子プラス ペットショップ等動物取扱業者によって販売された満年齢が１歳未満の犬または猫を対象と し、保険契約の申し込み日またはペットの引渡日のいずれか遅い日を始期とします。 補償対象 補償割合 始期日から 窓口 保険 精算 期間 保険証 不可 1 カ月間： ・通院 ・入院 ・手術 始期日 から 1 年間 100％ ただし、傷害、疾病ともに始 期日以降に発症したもの 2 カ月目以 可 ＜旧保険証＞ 降：70％、50％ ピンク色の保険証 （30％） （２）うちの子 保険の対象となるペットが保険期間中に傷病を被って日本国内の動物病院で診療を受けた場 合に、被保険者が負担した診療費を補償します。 補償対象 補償割合 ・通院 ・入院 ・手術 窓口 保険 精算 期間 可 始期日 から 1 年間 70％ 50％ ただし、傷害、疾病ともに始 期日以降に発症したもの （30％） 保険証 ＜旧保険証＞ 水色の保険証 （３）うちの子ライト（窓口精算不可） 保険の対象となるペットが保険期間中に傷病を被って日本国内の動物病院で手術を受けた場 合に、被保険者が負担した診療費を補償します。 補償 補償 窓口 手術１回あたり 支払限 保険 対象 割合 精算 の支払限度額 度回数 期間 ・手術 ・手術と 連続した 入院 90％ 不可 50 万円 2 回/年 会員証 始期日 から 1 年間 ＜旧会員証＞ ※最低支払対象治療費・・・・・・・・３万円 （補償の対象となる額が、この額に達しない場合は保険金を支払いません） 7 オレンジ色の会員証 ２．補償内容 ペット保険「うちの子プラス」 保険 期間 プラン 70% 1年 50% 30% ※ 支払限度額・限度日数（回数） 補償 割合 通院 入院 手術 1 ヶ月目 100% 25,000 円/日 10 日 25,000 円/日 10 日 100,000 円/回 1回 2～12 ヶ月目 70% 12,000 円/日 21 日 30,000 円/日 21 日 150,000 円/回 2回 1 ヶ月目 100% 25,000 円/日 10 日 25,000 円/日 10 日 100,000 円/回 1回 2～12 ヶ月目 50% 12,000 円/日 21 日 12,000 円/日 21 日 100,000 円/回 2回 1 ヶ月目 100% 25,000 円/日 10 日 25,000 円/日 10 日 100,000 円/回 1回 2～12 ヶ月目 30% 9,000 円/日 21 日 9,000 円/日 21 日 40,000 円/日 2回 部分を第１保険期間といいます。 ※第 1 保険期間は窓口精算不可となっていますのでご注意ください。 ※また、第 1 保険期間中に発生した傷病についての診療費は、第 1 保険期間の限度内での補償となり、 窓口精算不可となります。 →窓口精算不可の場合、お手数ですがアイペットへ直接保険金請求をするようお伝えください。 ペット保険「うちの子」 保険 期間 1年 プラン 支払限度額・限度日数（回数） 補償 割合 通院 70% 70% 12,000 円/日 22 日 30,000 円/日 22 日 150,000 円/回 2 回 50% 50% 12,000 円/日 22 日 12,000 円/日 22 日 100,000 円/回 2 回 30% 30% 9,000 円/日 22 日 9,000 円/日 22 日 40,000 円/回 2 回 入院 8 手術 ３お客様ご契約情報の確認 アイペットポータルと保険証の両方にて『お客さまご契約情報』の確認をお願いいたします。 1.保険証での確認 被保険者が来院の際にお持ちになる保険証により、下記の確認をお願いいたします。 ※保険証の提示がない場合や被保険者に該当しない方、未成年のみでの通院は窓口精算できません ② ⑦ ③ ④ ⑤ ① ⑥ ①補償プラン ②証券番号・ペットの誕生日 ③ペット名（※1） ・品種 ④保険期間 ⑤被保険者名 ⑥特記事項（※2） ⑦限度日数（※3） ※1 ペット名が被保険者での記載がある場合でも窓口精算可能です。 保険証発行時にペット名が決定していない場合には、被保険者での記載となります。被保険者へ 弊社フリーコールへペット名のご連絡をしていただくようお伝えください。 ※2 傷病の発症要因が特記事項欄に記載のある傷病に該当する場合は、保険金のお支払ができません。 万が一、窓口で誤って精算してしまった場合は、被保険者にご返金をお願いすることがあります ので、弊社まで必ずご連絡ください。また、該当するかどうかの判断が難しい場合は窓口精算を 行わず、被保険者より直接弊社に保険金をご請求いただくようお伝えください。 ※3 同日の２回目以降の窓口精算はできません。 （万が一、保険利用記録欄へお客さまのご記入漏れ 等があっても、限度日数を超えての保険金はお支払いできませんのでご注意願います。） ２回目以降は窓口精算を行わず、被保険者より直接弊社に保険金をご請求いただくようお伝えくだ さい。 【窓口精算できない期間について】 保険契約のプランによっては窓口精算ができない期間 （「うちの子プラス」第 1 保険期間 ※4）があります ので、保険証の窓口精算期間をご確認ください。 ※4 「うちの子プラス」第 1 保険期間 保険契約の始期日からその日を含めた初めの１カ月目（支払割合 100％）は窓口精算ができません。 また、第 1 保険期間中に発生した傷病についての診療費は、原則として第 1 保険期間の限度内での 補償となります。 9 2.アイペットポータルによる有効性確認 ①ログイン ア. URL を入力 https://ahportal.ipet-ins.com/main/Hosp/H_Login.aspx イ. 専用サイトにログイン Ｈ ・アイペットの病院コード（5 桁） ・パスワード を入力し、 「ログイン」をクリック インターネット回線設定上の問題で稀に HP が正常に表示されない場合があります。 （主に Macintosh ユーザーの方）その際には下記 HP をご利用下さい。 ■ ipet Portal 代替ＵＲＬ https://ahportal2.ipet-ins.com/main/Hosp/H_Login.aspx ウ. TOP ページが表示され、貴院名が 表示されます。 ②保険証情報確認 ア.・証券番号 ・生年月日 ・通院（入院）開始日 を入力し、 「検索」をクリック 入院する場合には入院開始日に保険証情報 をご確認下さい。 10 イ.保険証情報と相違ないか確認し、保険料払込み状況、 利用回数等お支払に必要な項目の確認をして下さい。 各商品のお支払方法に関して、ご確認いた だきたい事項を掲載しています。 内容を必ずご確認下さい。 利用回数に関しては、アイペットへ請求が到着し、 確認できている回数となります。実際に利用した回 数は保険証の裏面をご確認下さい。 ウ.保険証情報に何らかの問題がある場合は右画面の ように、赤字でメッセージが表示されます。この 場合は、窓口精算を控えて治療費の全額をいただい て下さい。お客さまにはメッセージの内容 について、弊社フリーコールへお問い合わせいただ くようお伝え下さい。 保険料の払込が完了しても、弊社へ保険料の収納 結果が届くまでに時間を要します。その期間はア イペットポータルへ反映されません。窓口精算は 控えていただき、弊社へ直接ご請求いただくよう お伝え下さい。 11 ４窓口精算 1. 補償の範囲 対象ペットが保険期間中に傷病を被り、その直接の結果として、対象ペットが日本国内の動物病 院で診療を受けたことによって被保険者が負担した通院、入院、手術の対象となる診療費に、補 償割合を乗じた額をお支払いします。ただし、お支払いする保険金は、補償プランごとの支払限 度額および支払限度日数（回数）の範囲内とします。 ＜うちの子プラス＞ ＜うちの子＞ 入院日数のカウント方法は以下の通りです （例）2 泊 3 日の場合 ⇒ 入院 3 日 日帰り入院の場合⇒ 入院 1 日 【アイペット損保における「手術」の定義】 診療を目的とした、以下のいずれかに該当する診療内容を手術とします。 ①メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等を行うこと。 ②全身麻酔下での歯科処置、整形外科疾患の非観血的処置および、食道、胃等における異物除去目 的のための内視鏡を用いた処置。 ※ただし、切創の縫合、手術完了後に行われる抜糸は含みません。 ※手術は原則として、通院もしくは入院と同時にカウントします。 ※MRI、CT スキャン等は手術の定義に該当しません。 12 2.保険金の計算方法 （１）基本的な計算 診療費合計から支払対象外診療費を除いた金額に補償割合を乗じた額を支払保険金額とします。 （診療費合計－支払対象外診療費合計）×補償割合＝支払保険金額 ※ただし、支払限度額を超える場合は、支払限度額でのお支払いとなります。 （２）支払限度額の計算 【通院】 1 日あたりの通院支払限度額＝支払限度額 ⇒１日に２回以上通院した場合 １日２回以上通院しても回数カウント、支払限度額は「通院１日」の適用となります。 ※他病院への通院は、保険証裏面の「保険利用記録欄」をご確認下さい。 ⇒通院当日に手術が行われた場合 1 日あたりの通院支払限度額＋1 回あたりの手術支払限度額＝支払限度額 【入院のみ（手術なし）】 1 日あたりの入院支払限度額×入院日数＝支払限度額 ※日帰り入院の場合は、「入院１日」とカウントします。 例） 4 泊 5 日の入院の場合（入院支払限度額 1 万 2 千円/日 ※50％プランの場合） ・日数カウント → 「入院 5 日」 ・支払限度額 → 「6 万円」 （1 万 2 千円×5 日） 【入院中に手術を実施】 1 日あたりの入 院支払限度額 × 入院日数 ＋ 1 回あたりの手 術支払限度額 × 手術回数 ＝ 支払限度額 例） １泊２日の入院中に手術を行った場合 （入院支払限度額 1 万 2 千円/日、手術支払限度額 10 万円/回 ※50％プランの場合） ・日数カウント → 「入院 2 日」 + 「手術１回」 ・支払限度額 → 「12 万 4 千円」 （1 万 2 千円×2 日＋10 万円×1 回） 【入院せずに日帰りで手術を実施】 1 日あたりの通 院支払限度額 × 通院日数 ＋ 1 回あたりの手 術支払限度額 × 手術回数 ＝ 支払限度額 例）日帰り手術を行った場合 （通院支払限度額 1 万 2 千円/日、手術支払限度額 10 万円/回 ※50％プランの場合） ・日数カウント→「通院 1 日」＋「手術 1 回」 ・支払限度額→「11 万 2 千円」（1 万 2 千円×1 日＋10 万円×1 回） 13 （３）その他 ①「うちの子プラス」について 「うちの子プラス」には次の２つの保険期間があります。 第 1 保険期間（責任開始日から１か月間）･･･補償割合が 100%となります。 第 2 保険期間（責任開始日から２か月目以降）･･･プランに応じた補償割合となります。 ⇒第１保険期間での保険金請求 対応動物病院窓口での精算（レセプト請求）ができません。 お客さまには診療費の全額を動物病院へお支払いいただき、お客さまからアイペットへ直接ご請求い ただくようご案内ください。 ⇒「入院」において第１保険期間と第２保険期間をまたいでいる場合 入院を開始した日が第１保険期間であれば、当該入院は全て第１保険期間での入院になります。 お客さまには診療費の全額を動物病院へお支払いいただき、お客さまからアイペットへ直接ご請求い ただくようご案内ください。 ② １円未満の端数 補償割合を乗じることによって、アイペット請求額に１円未満の端数が発生した場合は、その端数を四捨五 入してください。 ③ 消費税 保険金支払対象となる診療にかかる消費税は対象となります。 ④ 多頭飼い 同一の飼い主さまでありましても、対象ペットごとに支払保険金を算出してください。 14 3.対象・対象外の確認 保険金をお支払できない場合を一部抜粋した一覧です。 詳しくは、普通保険約款第２章「保険金を支払う場合、支払わない場合」の第２条、第３条および 別表１をご覧ください。 保険金をお支払できない場合 備考 既往症・先天性 ●保険期間が始まる前から被っていた傷病 異常 等 ●保険期間が始まる前に既に発見されていた先天性異常 ワクチン等の ●犬パルボウイルス感染症●犬ジステンパーウイルス感染 疾病の発症日がその予防措 予防接種によ 症●犬パラインフルエンザ感染症●犬伝染性肝炎●犬アデ 置の有効期間内であった場 り予防できる ノウイルス２型感染症●狂犬病●犬コロナウイルス感染症 合および獣医師の判断によ 病気 ●犬レプトスピラ感染症●猫汎白血球減少症●猫カリシウ り予防措置を講じることが イルス感染症●猫ウイルス性鼻気管炎および猫白血病ウイ できなかったと認められる ルス感染症 場合を除きます。 予防に関する ●予防目的の際の初診料、再診料 等 費用 等 ●予防のためのワクチン接種費用 等 ワクチン接種が原因で生じ た傷病の場合を除きます。 ●予防のためのフィラリア・ノミ・ダニ等の駆虫薬および薬 駆虫薬を「傷病の治療」とし 剤投与等の処置に要する費用 て用いる場合を除きます。 等 傷病にあたら ●正常な妊娠・出産、交配、早産、帝王切開、流産、人工流 ないもの 産ならびにそれらによって生じた症状および傷病 等 ●去勢、避妊、乳歯遺残、停留睾丸、臍ヘルニア、そけいヘ 他の傷病の治療の手段とし ルニア、歯石取り、歯切り（不正咬合を含む）、爪切り（狼 てこれらの処置またはこれ 爪の除去を含む）、耳掃除、肛門腺しぼり、断耳および断尾 らに対しての処置を行なっ 等 た場合を除きます。 検査・代替医療 ●健康体に行なわれる検査、健康診断 等 等 ●中国医学（鍼灸を除く）、インド医学、ハーブ療法、アロ マセラピー、ホメオパシー、温泉療法および酸素療法 等 健康食品・医薬 ●入院中の食餌に該当しない食物および療法食 部外品等 ●獣医師が処方する医薬品以外のもの（健康補助食品、医薬 品指定のない漢方薬、医薬部外品 等 等） 治療費以外の ●シャンプー剤（薬用および医薬品を含む）、イヤークリー 治療の一環として動物病院 費用 等 ナー（医薬品を含む）等 内で使用されるものを除き ます。 ●入浴費用（トリミング、グルーミング等に係る費用を含む） 獣医師の指示により院内で 行われる薬浴に係る費用は 除きます。 15 ●時間外診療費および往診料等の診察加算料（初診料、再診 料等の基本診察料に加算される費用をいいます）、ペットホ テルまたは預かり料、散歩料、予防目的のための初診料およ び再診料、文書料、動物病院へ行かず薬剤のみ配達される配 達料およびこれらと同種の費用 等 ●カウンセリング料、相談料、指導料およびセカンドオピニ オン 等 ●安楽死、遺体処置および解剖検査 ●マイクロチップの埋込費用 等 等 自然災害によ ●地震もしくは噴火またはこれらによる津波もしくは風水 るもの 害等の自然災害 4.間違いやすい診療項目 詳しくは、 「診療項目一覧表および補償基準」をご覧ください。 初診料・再診料 症状を伴う診療の場合は、補償対象です。 カルテ登録料 保険の対象となる診療をされた日に発生するカルテ登録料や診察券発行料は補償対 診察券発行料 象です。 注射器・シリンジ 治療の一環として院内で使用する場合は、補償対象です。 お持ち帰りの場合は、医薬品等の対象項目の投与目的であれば補償対象、フード等 の対象外項目の投与目的であれば補償対象外です。 エリザベスカラー・ 治療の一環として、獣医師の指示により販売・レンタルする費用については補償対 ネッカー 象とします。 ただし、レンタルの際の預かり保証金等は補償対象外となります。 採尿器 治療の一環として使用する場合は、院内使用・お持ち帰りともに補償対象です。 レーザー処置 治療の一環として使用する場合は、補償対象です。 入院中のフード 入院中のフードは補償対象です。ただし、持ち帰りや通院時のフードは補償対象外 となります。 外注検査の送料 保険の対象となる外注検査の送料は補償対象です。ただし、内服薬等の送料は補償 対象外となります。 16 5.お会計時に値引・割引、金券等を使用した場合の保険の取り扱いについて 弊社の保険約款では、被保険者が負担した診療費に対して保険金を支払うことを定めています。 対応医療機関様における値引や割引等が発生する場合には、その適用後の金額に補償割合を乗じた 額がアイペット負担額となります。 （1）値引・割引 診療項目ごとに値引きを行っている場合は、値引き後の金額を用いて計算してください。 全体からの値引きを行っている場合は、支払対象診療費に按分される値引き額を計算し、支払対象 診療費から当該値引き額を差し引いた金額を用いて計算してください。（下記例参照） ※医療機関様発行のポイントやクーポン券で、実質上の値引・割引となる場合を含む ①補償対象項目から 1,000 円の値引（割引）を行った 値引（割引）分を差し引いた金額が対象となります。値引 ｛ （総額 10,000 円－対象外項目 2,000 円） 1,000 円 －値引 1,000 円｝×50％＝3,500 円 1,000 円 値引後の診療費総額 9,000 円 ←保険対象金額 7,000 円→ 対象外項目 2,000 円 自己負担額 5,500 円 対象金額×50％＝ アイペット負担額 3,500 円 値引後の診療費総額 9,500 円 ②対象外項目から 500 円の値引（割引）を行った 保険対象金額に変更はありません。 ｛総額 10,000 円－（対象外項目 1,500 円 +値引 500 円） ｝×50％＝4,000 円 ←保険対象金額 8,000 円→ 対象金額×50％＝ 対象外項目 値引 1,500 円 500 円 自己負担額 5,500 円 500 円 アイペット負担額 4,000 円 ③診療費全体から 1,000 円の値引を行った 対象・対象外項目からそれぞれ按分した額を 値引・割引後の診療費総額 9,000 円 値引してください。 値引 ｛対象項目 8,000 円－対象項目分の値引（1,000 円 ×8,000 円÷10,000 円） ｝×50％＝3,600 円 800 円 800 円 ④診療費全体から 10％の割引を行った ←保険対象金額 7,200 円→ 値引 200 円 対象金額×50％＝ 200 円 アイペット負担額 3,600 円 対象項目・対象外項目からそれぞれ按分した額を 割引してください。 ｛対象項目 8,000 円－対象項目分の値引（8,000 円 ×10％） ｝×50％＝3,600 円 （2）金券・ギフト券等を使用した 医療機関様の実質上の売り上げとなる金券・ギフト券は補償対象外項目よりご利用いただきますよ うお願いいたします。 17 （3）端数切捨て 補償割合を乗じた後に切捨てした端数は、動物病院さまのご負担となりますのでご注意ください。 6.診療明細書の作成 項目ごとの明細書（領収証やレシート等）がない場合は、診療項目と、それぞれの料金等、 必要事項を追記してください。 ●診療明細書に必要な項目 a 被保険者名 d 診療項目とそれぞれの料金 ｆ 診断名もしくは症状名 b ペットのお名前 e 診療日 ｇ 受傷日/発症日 c 動物病院情報（病院名・所在地・電話番号・獣医師名もしくは担当者名） ※窓口精算不可の場合で、直接請求を依頼したお客さまの診療明細書にもご記入いただくようお願いします。 動物病院名、住所をご記入ください。（病院印でも可） 手書きの場合は印鑑（サイン可）を押してください。 フルネームで正しくご記 薬剤等の返金がある場合 入ください。 には、いつ診療分の返金 す べ ての 処 置に 対する かご記入ください。 傷病名（症状名）をご記 入ください。条件付き対 金額は消費税込みでご 記入ください。 ※診療項目ごとに税込み にするか、表記のように 別でも構いません。 象項目については、症状 等も詳しくご記入くださ い。 発病日・発症日が不明 な場合は「その症状で 項目に「その他」がある場 の貴院での初診日」を 合は具体的な内容につい ご記入ください。 てもご記入ください。 〔アイペット補償済〕印を必ず押印してください。 金額に訂正がある場合は、必ず訂正印をお願いいたします。（修正テープ等のご使用も不可 となります。） 訂正印がない場合は、不備となりますのでご注意ください。 18 （1）補償割合 70％の計算方法 ①通院 1 日の支払限度額を超えない場合の計算方法 （例）4 月 1 日 通院 1 日 【計算方法】 ①補償対象の合計額（保険対象の額）を算出します。 5,775 円－1,575 円＝4,200 円 ②①に補償割合を乗じます 4,200 円×70％＝2,940 円 ③保険金請求額を算出します。 支払限度額と②を比較し、いずれか低い方が保険金請求 額となります。支払割合 70％の場合、通院 1 日の支払 限度額は 12,000 円です。 2,940≦12,000 円のため、支払保険金は 2,940 円です。 ④被保険者負担額を算出します。 診療費総額から③を差し引きます。 5,775 円－2,940 円＝2,835 円 被保険者負担額は 2,835 円です。 ②入院日数（手術含む）の支払限度額を超える 場合の計算方法 （例）4 月 1 日～4 月 3 日まで 2 泊 3 日の入院＋手術 1 回 【計算方法】 ①補償対象の合計額（保険対象の額）を算出します。 392,490 円－3,150 円＝389,340 円 ②①に補償割合を乗じます 389,340 円×70％＝272,538 円 ③保険金請求額を算出します。 支払限度額と②を比較し、いずれか低い方が保険金請求 額となります。補償割合 70％の場合、手術 1 回・入院 3 日の支払限度額は 240,000 円です。 そのため、支払保険金は 240,000 円です。 ④被保険者負担額を算出します。 診療費総額から③を差し引きます。 392,490 円－240,000 円＝152,490 円 被保険者負担額は、152,490 円です。 19 （2）補償割合 50％の計算方法 ①通院 1 日の支払限度額を超えない場合の計算方法 （例）4 月 1 日 通院 1 日 【計算方法】 ①補償対象の合計額（保険対象の額）を算出します。 5,775 円－1,575 円＝4,200 円 ②①に補償割合を乗じます 4,200 円×50％＝2,100 円 ③保険金請求額を算出します。 支払限度額と②を比較し、いずれか低い方が保険 金請求額となります。補償割合 50％の場合、通 院 1 日の支払限度額は 12,000 円です。 2,100≦12,000 円のため、支払保険金は 2,100 円 です。 ④被保険者負担額を算出します。 診療費総額から③を差し引きます。 5,775 円－2,100 円＝3,675 円 被保険者負担額は 3,675 円です。 ②入院日数（手術含む）の支払限度額を超える場合の計算方法 （例）4 月 1 日～4 月 3 日まで 2 泊 3 日の入院＋手術 1 回 【計算方法】 ①補償対象の合計額（保険対象の額）を算出します。 392,490 円－3,150 円＝389,340 円 ②①に補償割合を乗じます 389,340 円×50％＝194,670 円 ③保険金請求額を算出します。 支払限度額と②を比較し、いずれか低い方が保険金請求 額となります。補償割合 50％の場合、手術 1 回・入院 3 日の支払限度額は 136,000 円です。 のため、支払保険金は 136,000 円です。 ④被保険者負担額を算出します。 診療費総額から③を差し引きます。 392,490 円－136,000 円＝256,490 円 被保険者負担額は 256,490 円です。 20 明細書作成時について 補償対象項目を合算し補償割合を乗じた額と支払限度額を比較した際に、 支払限度額を超えていない場合→支払保険金（アイペット請求額）は補償対象項目を合算し、 補償割合を乗じた額 支払限度額を超えている場合 →支払保険金（アイペット請求額）は支払限度額 補償対象項目に付随する消費税は補償対象です。外税の場合は課税後に補償割合を乗じてください。 診療費を割引・値引された場合は、割引・値引後の診療費に対し、補償割合を乗じてください。 補償割合を乗じることによって、アイペット請求額に１円未満の端数が発生した場合は、その端数を四捨五 入してください。 切捨てした端数は、動物病院さまのご負担となりますのでご注意ください。 【例】保険対象の額：2,009 円の場合（支払割合 70％） 支払保険金：2,009 円×70％＝1,406 円（1,406.3 円） 被保険者負担額：2,009 円－1,406 円＝603 円 21 ５レセプト作成 1.保険金請求書の作成 保険金請求書（レセプト用紙）を作成して保険金請求をします。 ●記入例 アイペット保険金請求書または診療明細書には必ず『動物病院名』、 『病院担当者名』、 『病院住所』のご記入 をお願いします。 ※シャープペンシル、鉛筆書きは不可となりますので、黒もしくは青のボールペンにて記入お願いします。 （１）通院のみの場合 窓口精算をする際は、通院 1 日ごとに行っていただき、複数日分の通院をまとめて精算しないようお願 いします。 病院コード・病院名を必ず ご記入ください。 すべての処置に対する傷病名（症 状名）をご記入ください。 条件付き対象項目については、症 状等も詳しくご記入ください。 保険証に記載の証券番号 を正しくご記入ください。 フルネームで正しくご 記入ください。 22 支払保険金額をご記入ください。 ※プランによる支払限度額の違いが あることにご注意ください。 また、診療明細書と相違がないことを 確認のうえ、ご記入ください。 （２）入院のみの場合 ※日帰り入院は「入院 1 日」となります。 入院日と退院日をそれぞれご記入ください。 入院の場合は「通院日」欄の記載は不要です。 日帰り入院の場合は「入院 1 日」となります。入院日と退院日は、同じ日付を 2 ヶ所ご記入く ださい。 【例】4 月 1 日の場合→「4/1～4/1」 （３）手術を伴う場合 手術日と入通院日をそれぞれご記入ください。 手術は通院もしくは入院と一緒に手続きを行います。 手術日のみを記入するのではなく、必ず通院日もしくは、入院日・退院日もご記入ください。 （4）間違えやすい記入項目 項目 よくある間違い 内容 病院コード Ｈ○○○○（数字 4 桁） 病院コードは「Ｈ」から始まる 5 桁の数字となります。 証券番号 旧証券番号 被保険者が持参した証券番号をご記入ください。 診断名（症状名） 「耳」 「検査」 「症状およ 診断名が確定されていない場合には、具体的な症状を び異常検査所見で他に ご記入ください。 分類されないもの」 診療費 保険対象金額のみ記入 診療費総額をご記入ください。値引き（割引き）があ る場合には、診療明細書へ値引き（割引き）額がわか るようご記入ください。 アイペット請求額 お客様負担額記入 診療明細書にアイペット請求額を記載される場合に は、再度ご確認のうえ、アイペット請求額をご記入く ださい。 記入欄 入院を通院欄に記入 日帰り入院は入院欄へご記入ください。 診療日 会計日や過去の日付 診療を行った日にちをご記入ください。 アイペット保険金請求書と診療明細書に相違がある、または診療明細書にて内容の確認ができない等 の場合には、弊社より確認させていただくこともございます。 また、明らかな記入間違いであると判断できる場合は、アイペットで計算した正しい金額をお支払い する場合があります。 23 2. アイペット保険金請求書・診療明細書の送付（レセプト請求） 窓口精算を行った場合、１ヶ月ごとに保険金を請求（レセプト請求）してください。 アイペット保険金請求書・診療明細書をレセプト請求専用封筒に入れ、請求書類を下記送付先ま で郵送してください。 ※診療明細書は診療項目が分かるものに限ります。アイペット保険金請求書とともに、お客さま にお渡しする診療明細書を添えてご提出ください。 請求書類送付先 〒 030-0862 青森県青森市古川1-10-13 AQUA古川1丁目ビル6F アイペット損害サービスグループ 行 ※レセプト請求専用封筒をご用意していますので、必要な場合は各支店またはフリーコールまでご連絡ください。 3.保険金のお支払いスケジュール ●ｎ月８日～ｎ＋1 月７日に受付した場合、ｎ＋1 月最終営業日までのお支払いとなります。 支払サイクル 診療月の翌月 7 日締め 末日払い ｎ月 ｎ＋1 月 末日 診療 7 日必着 保険の使用状況をお客さまに通知いたしますので、早めの送付をお願いいたします。 ※必要書類やご指定口座に不備がある場合は、お支払いが上記スケジュールより遅れることがござい ます。 ※請求書類がアイペット損害サービスグループに到着した日（書類に不備があった場合は完備し た日）を受付日とします。 ※アイペット保険金請求書と診療明細書が別々に届いた場合は、提出書類がすべて揃った日を受 付日とさせていただきます。 24 4.レセプト提出～お支払いの流れ ※診療月の翌月 7 日までに請求書が弊社に到着していた場合でも、必要書類やご指定口座に不備が ある場合は、お支払いが通常のスケジュールより遅れることがございますのでご了承ください。 5.保険金支払明細書について ①メニューリストの支払明細確認を選択してください。 ②確認したいお支払手続き日の明細表示をクリックしてください。 明細の表示には adobe Reader が必要です。インス トールされていない場合は、画面の“Get ADOBE READER”のアイコンからダウンロードページへ 進み、インストールしてください。 25 ③「開く」を選択すると、明細が確認できます。 「保存」を選択すると、任意の保存場所に PDF として 保存可能です。 ※ファイル名は「ipetPayment(支払手続き日).pdf」で 保存されます。 ※PDF ファイルを印刷することも可能です。 windows&IE の組合せで一般的な設定であれば右図 ダイアログが表示されますが、ＯＳやブラウザの種類 ／設定によっては選択画面が出ずに開く、または保存 される場合があります。 また、セキュリティの設定によっては、ダウンロード ができない（開く／保存ができない）場合があります。 26 ６窓口精算できない場合 1.窓口精算できない主な場合 ※保険証をご提示いただいても、窓口精算できない場合があります。直接弊社に保険金をご請求い ただくよう被保険者へお伝えください。 （１）保険契約の有効性が確認できない場合 ①被保険者が動物病院へ「保険証」を持参し忘れた場合 ②弊社にて保険料の入金が確認できていない場合（保険料払込猶予期間内に保険料をお支払いいただ いた場合は、入金が確認でき次第、保険金のお支払手続きをさせていただきます。） ③同日に複数回通院した場合の 2 回目以降の診療を受けた場合 ④窓口で精算できない期間に診療を受けた場合 ※「うちの子プラス」第 1 保険期間は窓口精算ができません。 ⑤その他 ・ 「うちの子ライト」のご契約の場合 ・被保険者ではない方が診療費を負担した場合 ・未成年の方の通院 ・他社の保険にも加入している場合 など （２）他に提出書類が必要となる場合 適切にワクチン等の予防措置をしていたにもかかわらず、予防措置の有効期間内で予防できる感染 症の診療を受けたとき ※発症日より前に摂取した「ワクチン証明書」をお渡しください。 予防措置で予防できる感染症は以下のとおりです。 ●犬パルボウイルス感染症 ●犬ジステンパーウイルス感染症 ●犬パラインフルエンザ感染症 ●犬伝染性肝炎 ●犬アデノウイルス２型感染症 ●犬コロナウイルス感染症 ●犬レプトスピラ感染症 ●猫カリシウイルス感染症 ●猫ウイルス性鼻気管炎および猫白血病ウイルス感染症 ●狂犬病 ●猫汎白血球減少症 （３）その他 ①夜間など救急で来院され、診療日当日に保険契約の有効性が確認できなかったとき ②病院の会計システムの不具合等により、レセプトの作成ができず治療費全額をお支払いいただいた とき 27 2.お手続き 窓口での精算ができない場合は、直接弊社に保険金をご請求いただくよう被保険者へお伝えくださ い（直接請求） 。診療明細書または領収書に a～g の不足している内容をご記入の上、被保険者にお 渡しください。 【診療明細書または領収書に必要な項目】 ※不足している場合は、余白または裏面にご記入ください。 a 被保険者名 b ペットのお名前 c 動物病院情報（病院名・所在地・電話番号・獣医師名 もしくは担当者名） d 診療項目とそれぞれ料金 e 診療日 ｆ 診断名もしくは症状名 ｇ 受傷日/発症日 必要な項目に記入漏れがあった場合は、弊社より確認 させていただくことがあります。 処方薬の説明書等、製品名が記載された書類を発行さ れている場合、診療明細書とあわせてご提出いただく ことで、お支払いがスムーズになります。保険金 請求時に同封いただくよう被保険者へお伝えください。 直接請求とは 窓口精算ができない場合は、被保険者より直接弊社に 保険金請求書と診療明細書または領収書にて保険金を ご請求いただきます。 保険金請求書は対応医療機関様で診療を受けた後に被 保険者ご自身でご記入いただきます。 保険金請求書の用紙は被保険者ご自身で弊社ホームペ ージ等からご準備いただくため、対応動物病院様でご 用意いただく必要はありません。 28 ７よくあるご質問【FAQ】 1.保険契約の有効性確認 Ｑ１ 特記事項に記載されている傷病は何ですか？ Ａ 以下いずれかの理由により保険金のお支払いができない傷病です。 ①保険のお申し込み時点で既に罹患していたために、「特定疾病 ・部位不担保特約」が適用された疾病 ②保険のお申込後から契約の始期日までに罹患した傷病のうち、 長期の継続治療が見込まれる傷病 傷病の発症原因が特記事項欄に記載のある傷病に該当する場合は、 保険金のお支払いができません。 Ｑ２ 被保険者が保険証を持ってくるのを忘れてしまった場合、窓口精算はできますか？ Ａ 保険証をお忘れになった場合は、窓口精算ができません。 直接弊社に保険金をご請求いただくよう被保険者へお伝えください。 Ｑ３ 電話での有効性確認はできませんか？ Ａ 弊社への有効性確認は、原則としてインターネットを利用するアイペットポータルに限らせて いただいております。 ただし、アイペットポータルのシステム障害、病院さまのパソコン不具合（一時的な場合に限り ます） 、インターネット通信障害等で急を要する場合は、アイペットポータル専用フリーコールへ お問合わせいただくか、被保険者に当社へ直接保険金をご請求いただくようご案内ください。 Ｑ４ 入院中に限度日数を超えてしまった場合はどうしたらいいですか？ Ａ 入院中に限度日数を超過する場合には窓口精算を控えていただき、弊社へ直接ご請求いただくよ うご案内ください。 29 2.補償対象・対象外について Ｑ１ 初診料（再診料）のみでお会計となった場合、保険の対象になりますか？ Ａ 症状を伴う場合は、保険の対象です。 【例】 「体調不良（＝症状） 」で来院したが、診療・検査の結果異常所見がなかった→対象 なお、非保険診療（予防措置や保険証特記事項欄記載の「約款により保険金をお支払いできない 傷病」 ）しか行われなかった場合は、保険の対象外となります。 Ｑ２ ワクチン接種をしていたのにワクチンで予防できる感染症にかかった場合、感染症の治療費は対 象になりますか？ Ａ 適切にワクチン等の予防措置をしていたにもかかわらず、予防措置の有効期間内で予防できる感 染症の診療を受けた場合、また、ご契約の対象ペットの年齢が低い等、獣医師の判断により予防 措置を講じることができず、予防措置で予防できる感染症の診療を受けた場合は、その診療費に ついて保険金をお支払いします。この場合、予防措置の内容を確認させていただくため窓口精算 はできませんので「発症日より前に接種したワクチン証明書」または「獣医師の診断書・証明書」 とともに直接弊社に保険金をご請求いただくよう被保険者へお伝えください。 Ｑ３ ワクチンアレルギーは保険の対象になりますか？ Ａ ワクチン接種が原因で生じた傷病に対する診療費については「対象」とします。 ただし、ワクチン接種前の抗アレルギー剤投与等は、「ワクチンアレルギーの予防」となるため、 保険の対象外です。 Ｑ４ ノミ・マダニ・ミミヒゼンダニ（ミミダニ）の駆除費用はすべて対象になりますか？ Ａ ノミ・マダニ・ミミヒゼンダニ（ミミダニ）の駆除費用は、寄生や炎症等の症状があり治療の一 環として駆除を行う場合に予防薬の使用も含め、保険の対象となります。ただし、予防目的や炎 症等の症状がない場合の費用は、保険の対象外となります。 Ｑ５ 健康診断で検査をしたところ、病気がわかりました。その費用は保険の対象になりますか。 Ａ 健康診断等、健康体に行われる検査は保険運営上、対象外となります。検査の結果異常がみつか った場合であっても、当該検査費用は対象外となります。 ただし、異常が発見された後にその異常に対して追加で行う検査や治療は対象となります。 Ｑ６ 診療は行わずに内服薬のみ処方した場合は保険の対象になりますか。 Ａ 過去に病院様へ通院履歴があり、診療した内容の内服薬処方であれば補償対象となります。 30 3.窓口精算 Ｑ１ 手術をした場合は、手術枠だけを利用するのですか？ Ａ 通院もしくは入院と一緒に利用します。 Ｑ２ 2 泊 3 日で入院した場合、入院日数は 2 日ですか？3 日ですか？ Ａ 入院 3 日と数えます。 【例】 Ｑ３ 金額を間違えていると言われましたがお客さまとの精算は済んでいます。どうしたらよいです か？ Ａ 万が一対象・対象外の間違い、計算間違い等がございました場合、病院さまと被保険者とで差額 の調整をお願いいたします。当社から病院さまと被保険者双方へご連絡させていただいた後、病 院さまへ正しい金額をお支払いします。 Ｑ４ 診療費 10,000 円から 10％の割引をしました。会計はどうなりますか？ Ａ 割引後の金額（9,000 円）に支払割合を乗じてください。 詳しい計算方法は 17 ページを参照ください。 31 4.窓口精算できない場合 Ｑ１ 入院の場合に、入院期間が契約の保険期間外にまたがっているときは、どうしたらいいですか？ Ａ 入院開始日が該当する保険期間内での補償となります。詳しくは 6 ページを参照ください。 Ｑ２ 同じ病院で 1 日に 2 回通院した場合、窓口精算をしてもいいですか？ Ａ 窓口精算は、1 日 1 回のみとなります。2 回目以降の通院の際は、被保険者に診療明細書または領 収書をお渡しください。被保険者から直接請求をいただきましたら、弊社では保険の対象とな る診療費を合算の上、1 日の支払限度額を上限として保険金を計算します。なお、同日に複数回通 院した場合であっても、通院日数は 1 日とみなします。 Ｑ３ 窓口精算ができない場合は、どうしたらいいですか？ Ａ 被保険者に診療明細書または領収書をお渡しの上、直接弊社に保険金をご請求いただくよう被保 険者へお伝えください。なお、診療明細書または領収書にはお手数ですが、a～g の不足している 内容をご記入の上、被保険者にお渡しください。 【診療明細書または領収書に必要な項目】 ※不足している場合は、余白または裏面にご記入ください。 a 被保険者名 b ペットのお名前 c 動物病院情報（病院名・所在地・電話番号・獣医師名 もしくは担当者名） d 診療項目とそれぞれ料金 e 診療日 ｆ 診断名もしくは症状名 ｇ 受傷日/発症日 32 5.レセプト作成 Ｑ１ 診断名が明確でない場合は、 「傷病名（症状名）」はどのように記入すればいいですか？ Ａ 症状を具体的にご記入ください。 （例：食欲不振、元気喪失等） Ｑ２ 同じペットが同じ疾病で複数日通院した場合は、レセプトの 1 行に合算して記入してもいいです か？ Ａ 通院 1 日ごとに日付を分けてレセプトにご記入ください。 なお、入院の場合は途中精算や分割精算をされた場合も含め、入院から退院までの合計をレセプ トの 1 行にご記入ください。 Ｑ３ 「保険対象額」と「支払保険金」とはどういう意味ですか？ Ａ 「保険対象額」とは、診療費総額から予防費用などの対象外額を差し引いた、保険対象と なる診療費の総額をいいます。 「支払保険金」とは、アイペットが負担する額をいいます。 保険対象額×補償割合で算出しますが、支払限度額を超過する場合は、支払限度額が支払保険金 （アイペット負担額）となります。 Ｑ４ 複数の傷病で診療した場合は、どのように記入したらいいですか？ Ａ 保険の対象となる傷病名はすべてご記入ください。傷病名がない場合、記入されている傷病との 関連項目のみお支払対象とさせていただく場合がございますので、ご注意ください。 6.レセプト提出から保険金のお振込まで Ｑ１ レセプト請求は、いつまでにすればいいですか？ Ａ 毎月 7 日までに弊社に到着した請求は、その月の末日までにお支払いいたします。 また、8 日以降翌月 7 日までに到着した請求は、翌月の末日までにお支払いいたします。 支払サイクル 診療月の翌月 7 日締め 末日払い ｎ月 ｎ＋1 月 末日 診療 7 日必着 33 ８ご連絡先一覧表 〒030-0862 レセプト送付先 青森県青森市古川 1-10-13 AQUA 古川 1 丁目ビル 6F アイペット損害サービスグループ メールお問合せ [email protected] 急を要さない場合や当社の営業時間外等の場合は E メ ールにてお問合せください。当社よりご連絡させてい ただきます。 お問合せフリーダイヤル 0120 - 929 - 950 月～金曜日 9 時 00 分～18 時 00 分まで受付 （土・日曜・祝休日・年末年始を除く） アイペットポータル専用 0800 - 919 - 4129 フリーコール 月～金曜日 10 時 00 分～18 時 00 分まで受付 （土・日曜・祝休日・年末年始を除く） アイペットポータル https://ahportal.ipet-ins.com/main/Hosp/ ログインアドレス アイペット HP 対応動物病院リストやお知らせなどの確認がで http://www.ipet-ins.com/ きます。 34 A398-07（15.07）