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人間の医学 通巻246号
私の意見 総合診療専門医について 昨年 ５ 月１３日には「実地医家のための会」創立５０周年記念 の例会と式典が行なわれました。 私はその頃，胸椎の化膿性脊椎炎の手術を受けた後の入院 療養中であり，お手伝いも出来ず申しわけないと思っていま すが，会誌２４５巻（記念号）を拝見しますと大盛会であった 様で安心致しました。 最近，日本医師会をはじめ厚生労働省，文部科学省などか ら超高齢化社会に対応して総合診療専門医の育成の必要性が 話題になってきています。日医の生涯教育推進委員会（福井 次矢委員長）の定義は「頻度の高い疾病と障害，それらの予 防，保険と福祉など健康にかかわる問題について，我が国の 佐 藤 安 正 医療体制の中で，適切な初期対応を必要に応じた継続医療を 全人的に提供できる医師」としています。 この定義の中に示されている全人的医療こそ実地医家のた めの会が創立した時の理念なのです。医学の進歩は爆発的と いえるほどとなっています。大学卒業後の医局での教育は専 門化・細分化され，各部門の専門医を取得した後，総合診療 医の教育は，現状ではその後になりそうです。各大学で総合 診療科が確立すれば当初から教育されますが教育者がみつか らない。 私たちの会あるいは日本プライマリ・ケア連合学会に入会 する若い医師が増えるかも知れないと期待しているのですが 如何。そのためには年会費，参加費を下げておくべきだと考 えているのだが。 さとう やすまさ 東京都豊島区 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 代表世話人挨拶 代表世話人 石橋 幸滋 はや今年も半年が過ぎましたが，皆様お変 めぎ合いの中で，総合診療専門医がどのよう わりはありませんでしょうか。自民党政権の に位置づけられ，どのように養成されて行く もとで日本も大きく変わろうとしていますが， のか，注意深く見守って行かなければなりま 医療も例外ではありません。TPP の影響が せん。 どのように出るのかわかりませんが，混合診 さて，このような日本の医療状況は別にし 療が認められるようになるのはほぼ確実と言 て，実地医家のための会例会は日本プライマ われています。このような状況で日本医師会 リ・ケア連合学会との共催になってから参加 はどのように動くのでしょうか。現副会長を 者が増え，にぎやかになっています。多くは 参議院議員として送り込もうと全力を挙げて 薬剤師の先生方ですが，それでも参加者は多 いますが，政治に関与して行こうという姿勢 いに越したことはありません。 ４ 月の例会で が見られます。しかし，しばらく政治とは距 も，６０人以上の参加者全員で子育ての問題に 離を置いてきた医師会がどこまで政治に関与 ついてグループワークをしたのですが，東京 できるのか，現執行部は難しい舵取りを求め 医科歯科大学の症例検討室が，参加者の熱気 られると思われます。 と話し合う声で満たされ，満員御礼状態でし 一方で，日本の専門医制度も２０１７年を目途 た。これからも様々な魅力的なテーマで例会 に大きく変わります。総合診療専門医が１９番 を開催しますので，ぜひご友人や若い先生方 目の専門医として認められるだけではなく， を誘ってご参加ください。 初期研修 ２ 年間，専門医研修 ３ 年間以上の枠 現在の例会は学会と共催のため，病気を 組みがしっかりでき，専門医が日本の医療体 テーマにした会よりも医療をテーマにした例 制の中でどのような役割を果たすべきかが見 会が多くなっています。その方が実地医家の 直されています。 ための会らしいと思いますが，残念ながらそ これも国の医師の適正配置，医療費の抑制 の場合，製薬メーカー等のスポンサーがつか 対策への対抗策と言われています。国は地域 ない例会が多くなりました。そのため，参加 医療計画の中で地域ごとの各科専門医数を制 者が多くないと会の運営が厳しくなります。 限して大都市集中型の医療体制を変えようと 参加すれば，日本医師会の生涯教育の単位 考えています。これに対して，医療界は医師 にもなりますし，日本プライマリ・ケア連合 の団体である日本専門医制評価・認定機構が 学会の認定医の研修単位も取得できますので， 専門医数をコントロールして，適正数を維持 多くの方々のご参加をお待ちしています。特 しようと考えているようです。このようなせ にこれからの日本の医療を支えるべき若い医 人間の医学 師に知ってもらいたい知識や態度が学べる大 機会でもあり，参加するだけで癒しが得られ 切な機会を提供しています。そして，もちろ る素晴らしい会だと自負しています。 ん超ベテランの先生方とお話しできる貴重な ぜひぜひ，例会にお越しください。 Vol.4８ No.2（通巻 ２４6 号） 編集委員長 就任のご挨拶 神保 勝一 矢吹清人先生の退任の後継をすることにな 本会を基盤として日本プライマリ・ケア学会 りました。本来は若手の先生が務めるべきで も日本家庭医療学会等と合併をして日本プラ ありますが古手の再登板をお許し下さい。私 イマリ・ケア連合学会が発足し活発な活動を が実地医家のための会に入会してから３０年が 開始しました。医療は医師のみでは成り立た たちました。本当に時間の経つのは早いもの ず歯科医師，薬剤師，看護師，医療クラー と感じています。この間の医学の進歩は目覚 ク，臨床検査技師，放射線技師など多くの専 ましく，また，専門化に特化したために診療 門職の連携で成り立っています。日本プライ 科目が異なると理解の及ばない疾患や治療法 マリ・ケア連合学会は大学を中心に何時でも が見られるようになりました。 何でも診療できる総合医の育成に努める一方 更に少子高齢化の驚くべき早さが保険制度 で，薬剤師，看護師との連携を模索している の維持を困難な状態にまで及んでいます。来 と思われます。翻って，我々の実地医家のた 年には昭和２４年生まれの人が「前期高齢者」 めの会は人間を，社会生活を営む人間として に入り全日本人口の約３０％が老人と言われる 疾患にのみ目を奪われることなく接してゆか こととなります。医療，年金の危機は免れま なければならないと誓っています。また，先 せん。そこで医療費の削減策や終末期医療の 進医療を学ぶばかりではなく，自らも日々の 在り方，病院から在宅医療へと変貌を遂げな 診療に疑問や新しい研究を見つけて互いに発 ければならなくなりました。情として理解で 表し協力したいと思っています。この考え方 きますが何か不自然さも感じています。長生 に沿って今後も実地医家のための会は努力し きが美徳と持てはやされた時代は終わったの て行きたいと考えています。 かも知れません。 会員の皆様のご健勝を願っています。 実地医家のための会も高齢化が進みました。 人間の医学 目 次 ◦私の意見…………………………………………………………… 佐藤 安正…… 1 代表世話人挨拶………………………………………………………… 石橋 幸滋…… 2 新編集長挨拶…………………………………………………………… 神保 勝一…… 4 △第５４４回「実地医家のための会」１０月例会 他職種が実地医家に求めるもの ─実地医家のための会のこれからを考える─ 医科歯科連携に向けて─歯科医から望むこと─…………………… 髙野 直久…… 9 管理栄養士から実地医家に望むもの………………………………… 西村 一弘…… 19 看護師から実地医家に望むこと……………………………………… 西村 千穂…… 23 薬剤師が実地医家に求めるもの……………………………………… 中島慶八郎…… 26 １０月例会まとめ………………………………………………………… 石橋 幸滋…… 28 自由交見………………………………………………………………………………… 30 △第５４５回「実地医家のための会」１１月例会 第 ５ 回日本プライマリ・ケア連合学会秋季生涯教育セミナー 第 ５ 回日本プライマリ・ケア連合学会秋季生涯教育セミナーの印象記 ………………………………………………………………………… 村田 洋二…… ３3 △第５４６回「実地医家のための会」１２月例会 糖尿病ケアまるわかり講座 糖尿病 Now Up To Date……………………………………………… 辻野 元祥…… 36 糖尿病食事療法「カーボカウント法と低糖質食」を 知っていますか？…………………………………………………… 原 純也…… 41 自由交見………………………………………………………………………………… 47 △第５４７回「実地医家のための会」 １ 月例会 認知症の地域連携─みんなで考える認知症の早期発見，早期ケア─ 地域で支える認知症〜認知症サポーター医の立場から〜………… 荻原 牧夫…… 49 1 月例会まとめ………………………………………………………… 石橋 幸滋…… 55 自由交見………………………………………………………………………………… 57 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） △第５４８回「実地医家のための会」 ２ 月例会 外来簡易検査と精度管理 POCT 関連機器の紹介………………………………………………… 畠山 学…… 59 POCT における精度管理……………………………………………… 福田 滋弘…… 66 ２ 月例会まとめ………………………………………………………… 石橋 幸滋…… 72 自由交見………………………………………………………………………………… 75 △第５４９回「実地医家のための会」 ３ 月例会 高齢社会と地域の役割 高齢社会と医療需給…………………………………………………… 藤田 伸輔…… 77 自由交見………………………………………………………………………………… 85 ・ご報告 東海「こころのケア」研究会の印象記………………………………… 87 ・随想 『偶感』⑦… …………………………………………………………… 西林 茂祐…… 90 音のかげろう…………………………………………………………… 方波見康雄…… 92 日本一を制覇した！…………………………………………………… 松本 祐二…… 94 だから毎日が楽しい…………………………………………………… 黒羽根洋司…… 96 ・世話人会報告………………………………………………………………………… １00 ・投稿規定……………………………………………………………………………… 7 ・第５2回「俳句をつくろう会」報告………………………………………………… 98 ・編集室より…………………………………………………………………………… 11４ ・編集後記……………………………………………………………… 佐藤 安正…… 116 表紙デザイン 木村協子／写真提供 佐藤安正 人間の医学 投 稿 規 定 （ ２００７ ． １０ 改訂 ） １ ．投稿資格 「実地医家のための会」会員および投稿依頼者に限ります。 ２ ．投稿内容 医学原著，短報，症例報告，評論，提言，随筆，小説，詩，俳句，短歌，読 後感想， 書評， 思索， 会員に知らせたいことなど，幅広い分野の投稿をお待ちしています。 ３ ．原稿枚数 • 私の意見 ４００字詰原稿用紙 ２ 枚 上半身写真 １ 枚（モノクロ） • 例会記事・例会講演 ４００字詰原稿用紙１０枚以内（図・表・写真を含む それぞれ １ 点 を原稿用紙 １ 枚に換算） • 研究と臨床・症例報告 ４００字詰原稿用紙１０枚以内（図・表・写真を含む それぞれ １ 点を原稿用紙 １ 枚に換算） • 随想・随筆 ４００字詰原稿用紙 6 枚以内（絵・写真を含む それぞれ １ 枚を原稿用紙 １ 枚に換算） • 思いつくままに ４００字詰原稿用紙 ４ 枚以内（絵・写真を含む それぞれ １ 点を原稿用 紙 １ 枚に換算） • ほんのひとなで ４００字詰原稿用紙 ２ 枚以内（書籍・雑誌名・著者（訳者）名，出版社 名，定価を明記） ４ ．文献の表記（研究と臨床症例報告については，なるべく文献を記載してください） • 雑 誌 著者名：論文名．誌名 巻；頁（初頁～終頁），発行年（西暦）。 • 書 籍 著者名：論文名． （編集・監修者名：）書名．頁（初頁～終頁），出版社名， 発行地，発行年（西暦） 。 • 文献数は必要なもの ５ 件以内とします。 ５ ．文体は，例会記事・研究と臨床は，である調（体言どめ可）で，それ以外は自由です。 ６ ．校正は，例会記事・研究と臨床のみ著者校正とします。 ７ ．例会記事・研究と臨床は，別刷を １ 部３００円で作製しますが，申し込みは５０部以上，１０部 単位でお願いします。 ８ ．控としてコピーを １ 部おとりおきください（問い合わせなどのため）。 ９ ．原稿（図・表・写真などを含む）は返却いたしません。もし，図・写真などでどうして も返却希望のばあいは，その旨明記してください。 投稿先 〒１０５─０００４ 東京都港区新橋 ２ ─２０─１５ 新橋駅前ビル １ 号館 ２ Ｆ ☎０３─３５７５─０１８１ FAX０３─３５７５─４７４８ e-mail：[email protected] ㈱協和企画内「実地医家のための会」事務局内 編集部 編集部 神保 勝一（委員長），石橋 幸滋，北川 欣也，佐々木 明，佐藤 安正， 松坂 勲，松村 幸司 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 第５44回「実地医家のための会」10月例会 他職種が実地医家に求めるもの −実地医家のための会のこれからを考える− 医科歯科連携に向けて−歯科医から望むこと−���������������������髙野 直久 管理栄養士から実地医家に望むもの�������������������������������西村 一弘 看護師から実地医家に望むこと�����������������������������������西村 千穂 薬剤師が実地医家に求めるもの�����������������������������������中島慶八郎 １０月例会まとめ�������������������������������������������������石橋 幸滋 自由交見 日 時：平成２４年10月1４日（日）午後 2 時〜 5 時 場 所：東京医科歯科大学 ３ 号館 ３ 階 医学科講義室 2 テーマ：他職種が実地医家に求めるもの ─実地医家のための会のこれからを考える 司 会：石橋 幸滋 記 録：事務局 人間の医学 ■第５44回（10月）例会「他職種が実地医家に求めるもの」 医科歯科連携に向けて ─歯科医から望むこと─ 髙 野 直 久 ○はじめに ころ」といった「暮らし」に必要な様々な条 件を支え，人がその人らしく生きていくため 「医科歯科連携に向けて，歯科医から望む に欠かせない基本的機能である。 こと」というよりも，開業歯科医が，とても これからの歯科医療は，全ての人のライフ 気にしながら歯科診療を行っている現状を， ステージにおいて生活を支える医療を目指す 理解して頂ければ，自ずと，実地医家の先生 ことにしている。 方にも，一緒に地域医療を行うことを願って いる歯科医が，現実の問題として望んでいる ○課題となる疾病の変遷 「医科歯科連携」の全体像が見えてくるので 我が国の死亡に関する疫学的変遷をみると はないか。まずは，歯科治療，口腔保健がど 以前は感染症が重点課題であったが，最近で のようなものであるか，医科の先生方に，ご は生活習慣病への対応が課題とされている。 理解頂ければと思う。 生活習慣病としては，糖尿病，脳卒中，心臓 人が自立した日常生活，すなわち 「暮らし」 病，高血圧，脂質異常症，歯周病，肥満など を営むには，良好な生命活動，生活活動，社 が挙げられている。 会活動が不可欠であり，その基盤として，身 体的・生理的機能と精神機能の維持・向上が ○むし歯も歯周病も感染症 大切である。 むし歯は感染症であるし，歯周病も感染症 口腔は呼吸器官と消化器官の入り口であり， である。さらに，むし歯も歯周病も生活習慣 摂食・咀嚼・嚥下機能，味覚，唾液分泌，発 病でもある。幼児期では母親による仕上げ磨 声・発語といった生理機能だけではなく，口 きの大切さは変わらない。実際問題，子ども 元や顔はその人の自己表現の源であり，コ のむし歯の原因は，親のむし歯菌か？ と問 ミュニケーションや情動の表出，さらには若 うたら，そう考えても間違いではないといえ さ，美しさ，整容などの要素も表現するとい るほどの実証データがある。むし歯を予防す う心理的，社会的機能をも担っている。した るには，いくつかの条件を改善することであ がって，口腔の機能は「いのち」 「からだ」 「こ る。大事な歯をなくすことや食べないなどの たかの なおひさ 東京都足立区・（社）東京都歯科医師会理事，（一 般社団）東京都学校歯科医会理事，髙野歯科医院 院長 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 選択肢は考えないとしたならば，歯を丈夫に したり，食べる環境を整えるなどの必要があ る。そこで歯質強化にフッ化物を活用する （フッ化物の配合された歯磨き粉やフッ素洗 図 １ 高血糖が歯周病を悪化させるメカニズム 口） 。食べ物とむし歯菌の接触共存する状況 る。この成分が過剰に産生されると，自らの を物理的あるいは時間的に減らす（おやつな 組織を破壊する現象がおこり，歯肉炎さらに どの間食をだらだら食べる習慣をなくす。さ 歯周炎に発展して歯槽骨が吸収され，ついに らに，食後に歯磨きや口濯ぎを行う。べとつ は歯が抜ける。そこで，歯周病は放置すると く食べ物を避ける） 。むし歯菌を減らす（口 歯を失う感染症であるといえる。 腔内の除菌のため薬剤をトレー法で行う。あ 歯周病原菌の攻撃に対して，炎症や免疫に るいはむし歯菌の栄養素である糖類の代わり 関わる細胞はサイトカインを産生し防戦する。 にキシリトールなどを応用することで，少し サイトカインや歯周病原菌の一部は，血液 ずつむし歯菌を減らす）ことである。 を介して全身の組織や臓器に運ばれ，悪影響 ○歯周病 生活習慣の短期的乱れは，まず歯肉の病気 に現れる。歯周病のうち骨破壊などのない軽 を及ぼす。しかし，誤嚥性肺炎などの呼吸器 感染症では血液を介さないで影響を与える。 ○医科歯科連携 度では歯肉炎のレベルである。また，成人の とくに医科歯科連携を行いたい対象をリス 約 ８ 割が罹患している疾患で，検診しなくて トとして挙げるならば，糖尿病，喫煙，透析， も歯周病に罹っているといっても ８ 割の方は がん（とくに周術期の連携），閉塞性睡眠時 正しいことになるいわゆる国民的病気であり， 無呼吸症候群，骨粗鬆症，関節リウマチ，ア また生活習慣病でもある。歯周ポケットでは スピリン喘息，妊娠，急性心筋梗塞，脳梗塞， プラーク中の細菌が歯周組織を攻撃し，歯周 要介護者，高齢者，児童虐待，精神疾患など 組織は，炎症・免疫により防戦する。細胞は である。 サイトカインと呼ばれる成分を盛んに分泌す 10 人間の医学 血管 サイトカインが血液を 介して肝臓，筋肉などへ 歯周病炎症時 サイトカイン インスリン 肝 臓 血糖値 サイトカインがインスリン の作用を阻害し，糖の取り 込みが低下 糖尿病の悪化 サイトカイン 肝細胞 糖 図 ２ 歯周病が糖尿病を悪化させるメカニズム 紹介 逆紹介・返送 かかりつけ医 連携 専門医 患者 かかりつけ歯科医 かかりつけ眼科医等 ※ 連携 かかりつけ薬局 連携 連携 ※ 腎臓内科医， 整形外科医， 皮膚科医，etc 連携 管理栄養士等 運動療法士等 図 3 糖尿病医療地域連携イメージ Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 11 ［糖尿病］ 糖尿病をもつ歯周病患者の場合に，歯周病 治療をしないで放置すると，血糖値は悪化の 歯周病と糖尿病とは，次のようないくつか 一途を辿ることになる。しかし，歯周病の治 の類似点がある。①初期症状はどちらも無症 療を行うと，歯周病が治癒するだけでなく， 状，②どちらも生活習慣病，③どちらも自己 血糖値の低下にもつながる。 管理で予防ができる（歯周病はプラークコン 糖尿病の人が，定期健診等を受けて歯周病 トロール，糖尿病は食事療法や運動療法な の兆候がみられた場合には，歯周病が悪化す ど） 。また，歯周病は糖尿病の合併症の一つ る前にその治療やケアをすることが重要であ でもある。怖いのは糖尿病ではなく，その合 る。まさしく，地域における医科歯科連携が 併症であるといえる。 発揮される環境整備の推進が，現在の重要な 糖尿病が歯周病に及ぼす影響として，よ 課題といえる。内科医が，眼科医に対診する く，高血糖が続くと歯周病も悪化するといわ ように，糖尿病の患者に対して歯科受診を勧 れている。糖尿病の人は， 糖尿病でない人 奨する時代が来たのである。東京都糖尿病医 に比べて，中等度あるいは高度の歯周病にな 療連携協議会においても，かかりつけ医と糖 る頻度が ２ 〜 ３ 倍高く，歯周病が進行しやす 尿病専門医との連携に，眼科医とともにかか く，治りにくいとされている。高血糖が歯周 りつけ歯科医が加わる構図が示されている 病を悪化させるメカニズムとしては，血中の （図 3 ）。 １ 年に一回は歯科受診をする糖尿病 糖化タンパクの増加が，マクロファージを刺 の医療連携に際してのガイドラインが示され 激してサイトカイン量を増加させることにな ている。 り，血液を介して歯周組織の炎症が促進され ると，考えられている（図 1 ） 。さらに，糖 ［喫煙］ 尿病の人は免疫力が低下しており，組織を元 喫煙に対する対策として，歯科からも禁煙 通りにする力も弱いため，炎症による組織破 支援を行っている。その目的は，がんや慢性 壊が進行しやすいといわれている。 閉塞性肺疾患（COPD）の予防対策だけでは 歯周病の治療で血糖値が改善したという報 ない。それでは，歯科における禁煙支援とは， 告が多数ある。歯周病は糖尿病を悪化させる 何を目的にしているのか？ 歯科関連職種の 要因のひとつである可能性がきわめて高いと 禁煙支援は，肺がんや肺気腫，COPD などの いえる。歯周病が糖尿病を悪化させるメカニ 防止のためにやるのか？ もちろん，それら ズムとしては，歯周組織においてある特定の にも役立つが，それよりも喫煙により，まず， サイトカインが増加し，血液を介して肝臓， たばこの煙は口腔を通り，口腔にもその影響 筋肉，脂肪組織に運搬されるとインスリンの が出るから歯科からも禁煙支援を行っている 作用を抑制することになり，そうなると細胞 のが真実である。 内へのブドウ糖の取り込みが阻止され，その 口腔がんは，喫煙者の口の中にできる病気 結果として血糖値を上昇させると考えられ として昔からよく知られている。喫煙により ている（図 2 ） 。さらに，脂肪細胞・マクロ 発生した口腔がんによる死亡者は，肺がん死 ファージ相互作用による炎症性反応の増幅作 亡者とほぼ同じくらいの発生率が挙げられて 用が全身に影響することになる。また，歯周 いる。米国の報告（米国がん協会）では，約 病が肥満を引き起こすかもしれないとも考え ３ 万ケースの新たながん患者のうち男性 ４ ％， られはじめている。 女性 ２ ％が口腔がんである。そして，毎年約 12 人間の医学 図 4 ７ 歳の女児の口腔内写真 図 5 ４ 歳の女児の口腔内写真 ３ 万人が口腔がんと診断されて治療を受けて いる。喫煙の歯周病へのリスクは，非喫煙者 いるという状況である。その ３ 分の ２ 以上は に比べて ２ 〜 ９ 倍と大きいことが分かる。ま 男性である。そして，８,５００人に及ぶ患者が た，元喫煙者のリスクを見ると，喫煙者の値 毎年命を落としているという。これらの患者 の約 ２ 分の １ と低くなり，禁煙すると歯周病 のほとんど（約９０％）が実際何らかの形でた のリスクが減少する。歯周ポケットは，歯石 ばこを愛用していたという状況である。世界 や細菌がたまりやすく炎症をきたすもとにな では，このところ，各国で舌がんをはじめと る。歯周ポケット底の歯根面との付着の位置 する口腔がんが増加している。最近は，特 が歯根側に後退する様子は喫煙者に多く見ら に若い男性に増加しているという。 １ 年間に れる。また喫煙量が多いほど後退の程度が深 口腔がんとして新たに診断されるのは，約 くなり，歯周病が進行している。 ３７８,５００人，年齢的には，特に３５〜６４歳の口 歯周病の進行，歯の早期喪失については， 腔がんの発生率が高まっている。口腔がん ニコチンの作用で，歯周組織への血流が悪く の発生部位は，舌が最も多く６２.９％，次いで なると，細菌等に対する抵抗力が落ち，歯 口腔底の１１.９％，下顎の歯肉９.１％，頬の粘膜 周病にかかりやすくなる。歯周病の初期症 ７.９％の順である。その他，上顎のがん，下 状（歯肉炎）が目立たないため，歯周病を早 顎のがん，くちびる，つまり口唇がん，口角 期発見しにくくなる。また，歯周病の治療を がんなどがあるとされている。今では， 「喫 受けても，効果が現れにくいといわれている。 煙で歯が抜ける」は世界の常識である。 そのため，喫煙者は非喫煙者に比べ，早期に 歯周病は歯肉，歯槽骨，セメント質，歯根 歯を失う傾向がみられる。 膜といった歯の支持組織の病変で，歯肉炎や 例示した症例は ７ 歳と ４ 歳女児の口腔内写 歯周炎のことをいう。歯肉炎は歯肉が赤く 真である（図 4 ，図 5 ）。父親が喫煙するので， なって腫れ，出血するなどの症状を呈する。 受動喫煙が原因で歯肉が黒く着色したようで 歯周炎は，炎症が歯槽骨に及んだものである。 ある。たばこのニコチンによって毛細血管に 歯肉の炎症，歯と歯ぐきの間にすき間があ 血流障害が起こり，その結果歯肉の色はピン く，歯周ポケットの形成，歯槽骨の吸収（溶 ク色ではなくなる。さらに歯肉がメラニン色 けること）が特徴であり，口臭や歯の動揺も 素沈着により黒ずむ。 伴う。この歯周病のリスクファクターとして， また，たばこに含まれる一酸化炭素の作用 生活習慣の中でも喫煙が大きな位置を占めて で血液中のヘモグロビンの酸素供給能力が奪 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 13 われると歯肉組織の活性化が阻害され，害毒 声をかけるように心がけている。その後，主 物質の排除も阻害される。そのため歯周病の 治医との連絡は依頼状や情報提供書などを活 回復に必要な組織再生細胞の働きや新生が妨 用して，医療連携を密に取るようにしている。 げられるため，線維化によって硬くなる。 これは喫煙者の前歯部唇側に鮮明に見られ ［がん（とくに周術期の連携） ］ る。喫煙習慣が長く，喫煙量の多い人ほどな 国が示しているように，がん・脳卒中等の りやすいもので，美容上の問題でもある。こ ５ 疾病に対して新たな医療連携体制の構築が の歯肉の着色は本人の喫煙ではもちろんだが， 求められ，歯科医療もその一翼を担っていく 周囲でたばこの煙を受ける受動喫煙によって ものと考える。がん治療の基幹病院および拠 も認められる。両親の喫煙により受動喫煙に 点病院においては，悪性腫瘍や多様な疾病に 曝された小児にはっきりとした歯肉着色のあ 対する周術期の患者に対して専門的口腔ケア ることが認められている。 により，術後呼吸器感染症の予防や在院期間 「たばこの煙曝露に安全なレベルは存在し の短縮などに効果を上げつつあり，患者満足 ない（There is no safe level of exposure to 度も高いと報告されている。今後は，糖尿病 tobacco smoke.） 」という事実を強調する論 患者に合併する歯周病ならびにがん患者に合 文が２００８年１２月になって「Pediatrics」とい 併する口内炎，歯周病等に対しても医科歯科 う米国小児科学会雑誌に発表された。この論 の医療連携を進め，効率的で効果的な診療体 文で新たに危険を訴えているものは，セカン 制が整備されるよう願っている。 ドハンドスモーク（直接受動喫煙）ではな 口腔がん・頭頸部がん以外のがん患者にお く，サードハンドスモーク（間接受動喫煙： いても，近年，化学療法，放射線療法等によ Thirdhand Smoke）である。 る外来通院による治療が多く行われるように ［透析］ なってきている。これに伴い，口腔内には口 内炎や歯周病等が重症化している場合も散見 透析している歯科患者について気にかかる される。地域の歯科治療を担う第一線である のは，①抗凝固剤使用があり，観血処置時の 歯科医院に来院する機会も増えることから都 止血である。最近では，休薬せず局所止血で 民向けの啓発事業展開と，地域の中核を担う 対応している。②腎機能低下のため観血処置 病院歯科を含めた，かかりつけ歯科医間の連 後の投薬である。処置後の投薬で薬剤の選択 携により，病診連携ならびに診診連携もス と投与量を決め，腎負担の軽減などを考えて ムーズに行われるよう努力している。地域で いる。③感染症罹患の可能性が高いとされ， の講習会ならびに医療の地域連携コーディ A 型肝炎，B 型肝炎，HIV，梅毒などについ ネーターなどの人材育成に至る具体的，必要 て気をつけるようになっている。 な事業について，かかりつけ医の先生方にも， 透析カード（災害時透析カード）の活用で ご支援とご協力をお願いしたい次第である。 は，とくにアレルギー，禁忌薬剤，感染症の がん治療の支持療法としての口腔ケアの意 状況等の情報を最初に得る機会として考えて 義としては，頭頸部がん，食道がんの術後局 いる。次いで，歯科医は，日常の診療の中で， 所合併症の発症率軽減，誤嚥性肺炎の頻度・ 来院者にお願いして，透析カード，お薬手帳， 重症度の軽減，化学療法や放射線・化学療法 母子健康手帳などを見せて頂き，これを最初 による口腔粘膜炎の発症率，発症グレードの の医療情報を得る機会と捉え，できるだけお 軽減，全身麻酔（挿管手技）に伴う術後肺炎 14 人間の医学 リスクの軽減，人工呼吸器関連性肺炎の発生， る傾向がある。窒素含有 BP 剤として経口の ならびに重篤化の予防などがあり，がん治療 ボナロン錠®，アクトネル錠® があり，注射 に口腔ケアが寄与するとされている。 剤：ビスフォナール注®，ゾメタ点滴静注®， がんの治療において，地域がん拠点病院な アレディア点滴静注® がある。窒素非含有 どとの緊密な連携により，地域歯科医療機関 BP 剤には経口のダイドロネル錠® がある。 が，がん患者の口腔ケアや歯科治療を，継続 ②局所的ファクターとして，骨への侵襲性の 的に提供することで， “がん治療開始からが ある歯科治療（抜歯，歯科インプラント埋入， ん終末期まで，口から自然な形でおいしく食 根尖外科手術，歯周外科手術など）。口腔衛 べることを支援する”という歯科医療の社会 生状態の不良，歯周病や歯周膿瘍などの炎症 的使命を果たすことができると考える。 疾患の既往が挙げられる。好発部位としては， ［閉塞性睡眠時無呼吸症候群］ 下顎の方が上顎より多く，下顎隆起，口蓋隆 起，顎舌骨筋線の隆起が挙げられる。③全身 睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の治療はい 的ファクターとして，がん，糖尿病，高齢 くつかあり，肥満例で高度の場合，肥満を解 者，腎透析，ヘモグロビン低値，肥満，骨パ 消することで改善が期待できる。薬物療法は， ジェット病などがある。④先天的ファクター ダイアモックスという薬剤が １ 種類だけ保険 として，MMP─２遺伝子，チトクローム P４５０ 認可が下りているが効果はそれほどでもない ─２C 遺伝子がある。⑤その他のファクターと と言われている。顎が小さい方や，CPAP 療 して，薬物（ステロイド，シクロフォスファ 法が使えない人には，マウスピースを使うこ ミド，エリスロポエチン，サリドマイド）， とがある。歯科は依頼されて，下顎を前に出 化学療法，放射線療法，喫煙，飲酒が挙げら すようなスリープスプリント （マウスピース） れる。 を作成し，これを着けて寝て頂くのであるが， この効果も人によりまちまちな部分がある。 ［骨粗鬆症（osteoporosis） ］ ［関節リウマチ］ メソトレキセート ® 服薬により，ときに口 腔内に潰瘍を形成することがあるため，他の 糖尿病等と同じように，重症になるまで自 抗リウマチ剤に変更できないかと，医科歯科 覚症状がほとんどない。骨粗鬆症による骨折 連携で，照会することもある。 によって，日常生活に大きな支障をきたし， 所謂高齢者の寝たきりにつながり，生活の質 （QOL）を低くする。骨粗鬆症は食事や運動 ［アスピリン喘息］ プレドニン錠® 内服中の患者では，歯科治 など生活習慣により予防可能である。 療において，例えばスケーリング（歯石除 健常者と比較して骨粗鬆症患者は歯槽骨の 去）の歯周病治療を行った後に，急性化膿性 吸収量が大きい。骨粗鬆症患者では，歯周病 歯周炎を急発することもある。投薬において が進行しやすい傾向がみられる。 も，配慮が必要で，発作時の対応も準備する ここで，BP 製剤の歯科治療におけるリス 必要がある。そこで，とくに鎮痛剤の選択に クファクターについて考えてみる。 気をつけるようにしている。 ① BP 製剤ファクターとして，窒素含有 BP 剤は窒素非含有 BP 剤より影響が強く出る。 また，注射用製剤は経口製剤よりも強く現れ Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） ［妊娠］ 妊娠は，正常な経過であり大多数の場合， 15 病気ではないものであるが，ホルモン分泌や， ドローム指標の陽性数との関連性を調べる 体内動態は変化しており，胎児を成長させる と，歯周病の人は歯周病でない人に比べてメ ため，母胎にはいくつかの負荷がかかり，時 タボリックシンドローム指標を多く持つこと に口腔内に症状が発現したり，既存の病気の が判明した。②歯周病による ４ 年後のメタボ 悪化などを示す場合がある。妊娠の可能性の リックシンドロームの発症リスクを調べる ない時期に侵襲性のある歯科治療（埋伏歯の と，歯周病があると将来メタボリックシンド 抜歯，歯周外科手術など）は済ませておいて ロームの発症リスクは高くなることが判明し 頂きたい。このような意味合いから，妊娠す た。③歯周病によるメタボリックシンドロー る可能性のある女性に対しては，産婦人科の ム各指標の発症リスクを調べると，歯周病が 医師だけでなく，各科の医師の方にも，歯科 あると脂質異常，高血圧の発症リスクは高く 受診を勧奨して頂ければ幸いである。 なる。以上から，歯周病とメタボリックシン ［急性心筋梗塞］ ドロームとの間には関連性がある1）。さらに， 歯周病に罹患すると，将来メタボリックシン 急性心筋梗塞の発症時における細菌性心内 ドロームの発症リスクが高くなる2）ことが明 膜炎などの術後合併症の予防や，急性心筋梗 らかにされた。メタボリックシンドロームと 塞の発症ならびに再発のリスクを下げるため 歯周病は，相互に影響し合っている。そこで， にも，歯科医療機関と連携し専門的口腔ケア 歯周病の予防は，メタボリックシンドローム や歯周病治療をすみやかに受けられる体制整 の予防にも寄与する可能性が高いと思われる。 備，ならびに確保のための医療連携を推進す ることが大切である。さらに医科歯科連携は， ［脳卒中および高齢者］ 急性期，回復期，慢性期，安定期など各期で 脳卒中患者を減少させていくためには，高 それぞれを担う医療機関と歯科医療機関の緊 血圧，糖尿病および脂質異常などの危険因子 密な連携体制が確保されるように環境整備を とされる生活習慣病について国民の理解を得 推進することが望まれる。 る施策が必要で，医科医療機関よりも若い世 歯周病原菌や歯周組織で産生されたサイト 代の受診率の高い歯科医療機関を，生活習慣 カインが血流に入り心臓冠動脈に血栓を形成 改善を支援したり，健康情報などの啓発を行 させることがあり，心冠状動脈狭窄部位血管 える情報発信地としてかかりつけ歯科医院の 内壁プラークからの歯周病原細菌が検出され 機能強化と活用を推進している。脳卒中患者 ている（冠状動脈バイパス手術にて発見され のリハビリテーションに際し歯科による専門 た歯周病原菌同定） 。歯周病原細菌の循環障 的口腔ケアなどが，多くの地域，在宅でも受 害への関わりが示されている。 けられる体制の整備を推進するため，摂食・ ［歯周病とメタボリックシンドローム との関係］ 嚥下機能維持向上のために医科歯科連携をス ムーズに行えるように，摂食嚥下機能評価研 修の推進，ならびに研修受講後のスキルアッ ２４〜６０歳の製造業に従事する成人を研究対 プやフォローアップ研修などの支援と環境整 象者として，メタボリックシンドローム指標 備を推進している。 と歯周病との関連性について検討した報告が 生活機能評価において，医師の方にぜひ， ある１，２）。 視診において口腔内も見ていただき，反復唾 ①歯周ポケット保有とメタボリックシン 液嚥下テスト（RSST）や口腔の項目に注意 16 人間の医学 していただけるのであれば，介護予防プログ る。日常的口腔ケア（本人のセルフケア，家 ラムに載せ役立てることも可能である。 族，ホームヘルパーなどが行う日常の口腔ケ 口における廃用症候群につながりかねない， ア）と，専門職による専門的口腔ケア（要介 経口摂取がないということは， １ ．自発呼吸 護者および介護者への口腔保健指導，専門的 力の低下， ２ ．口が開く （口唇閉鎖不全） ，３． 口腔清掃，口腔機能の維持・回復など）の連 口が動かなくなる（顎関節の拘縮） ， ４ ．顎 携が重要であり，ケアカンファレンスなどに 関節が脱臼しやすくなる， ５ ．頸部の拘縮と おいて口腔領域の情報の発信と共有が望まれ 後方傾斜， ６ ．舌運動不全と舌沈下， ７ ．誤 る。 嚥の発生， ８ ．経口摂取不能などが生じる可 口腔ケアの効果には，①むし歯や歯周病な 能性がある。 どの歯科疾患やカンジダ性口内炎などの口腔 往診時の内視鏡検査結果によると，現在の 感染症を予防，②咀嚼機能の改善および摂 栄養摂取方法が低すぎた方，逆に現在の栄養 食・嚥下障害の改善，口腔機能の低下や廃用 摂取方法が，高すぎた方もみられた。妥当な 症候群の予防，③誤嚥性肺炎などの原因とな 栄養摂取と異なる状況の方々がいることを る口の中の細菌数を減少させ，全身感染症の VE 検査により明らかにすることができるこ 予防を図る，④経口摂食を促し，低栄養や脱 とから，VE 検査により適切に評価する必要 水を防ぐことで，体力回復や意欲向上，全身 性が示された。 状態の改善，⑤構音機能の維持・回復による 在宅療養者において，低栄養と誤嚥性肺炎 コミュニケーション機能の回復がある。 などの予防，食べる楽しみ，話す楽しみの享 口腔ケアによる誤嚥性肺炎予防の効果につ 受による QOL の改善や，障害を持った口腔 いて調べた報告がある。全国１１カ所の特別養 に対するリハビリテーションなどを目的とし 護老人ホームで，専門的口腔ケアを受けた人 て，継続的な口腔機能の維持管理を行う歯科 と，受けなかった人に分け， ２ 年間にわたる 保健医療の役割は大きい。 追跡調査を行ったところ，肺炎発症率の明ら 口腔機能の維持管理の中心的な役割を果た かな差がみられた。 す口腔ケアは，生涯にわたり QOL の維持に さらに，継続的な口腔ケア群と対照群の発 深く関わっており，自立支援を目指したケア 熱発生者数，肺炎発症者数，肺炎による死亡 になる。 者数を調べたところ， ２ 年間の延べ ７ 日以上 口腔ケアにより，口腔環境が改善し，食生 の発熱発生者ならびに肺炎による入院，死亡 活や栄養状態の改善がみられ，それに伴い 者数は口腔ケア群で優位に少なくなっていた。 身体機能の改善につながり，生活意欲の回 復（生きる喜び・自立と QOL の向上）の源 ［児童虐待］ になると考えられる。口腔ケアは日常的口腔 「むし歯がある」ということは，①十分な ケアと専門的口腔ケアを含め，チームアプ ケアを子どもが受けていない，②母親に守ら ローチとしてケアマネジメントに位置づけら れていない可能性（家庭内に問題？），③生 れることが大切である。口腔ケアには，口腔 活全般に問題がある場合が多い（DV，アル 清掃を目的とした器質的ケアと，口腔機能の コール〈飲酒〉，ギャンブルなど）。単に，む 維持・回復を目的とした機能的ケアが含まれ し歯（歯科治療の必要性など）だけの問題で るが，自立度や口腔の状態は個人差が大きく， はないことを，すべての関係者に認識しても それに対応した適切な口腔ケアが必要とな らう必要性がある。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 17 ［精神科疾患とのかかわり］ 識を共有することが必要である。医師には歯 周病に対する知識と理解を深めていただき， 歯科において，精神科疾患等との鑑別を要 必要に応じて歯科への受診を勧めてもらう。 するような疾患としては，顎関節症，口腔顔 また，歯科医師には歯周病と全身疾患との関 面痛などがある。そこで，これらを診ること 連性を患者に分かり易く説明できるように研 のできる歯科医師を増やすように努めている。 修の機会を提供する。 口腔外科専門医，顎関節学会専門医および口 お口のケアは口腔領域だけでなく，全身の 腔顔面痛学会専門医など認定医や指導医を含 健康増進や全身疾患の改善にも貢献すること む専門家を地域において診診連携にて活用で を国民に広く理解してもらえるよう努力して きる体制の整備を推進しているところである。 いる。 かかりつけ歯科医において，精神疾患患者へ の対応力をつけるために研修会を開催し，多 ○おわりに くの歯科医師，歯科衛生士に受講するよう勧 医療連携は，知識，情報の共有と理解から 奨している。認知症患者や精神科にて投薬治 始まる。そして，目指すのは，顔が見える医 療中の患者の中には，治療の同意や判断に苦 科歯科の医療連携である。地域医療を担うた 慮する場合があることから，相談できる方の めに，もっと密な連携が，医科歯科において 連絡先などを記載したカードを行政が配布し， 行われることを願う。 活用の周知を併せて行うような環境整備を推 進できればと考えている。認知症患者も本来， 精神疾患患者であることから，今後，十分な 医科歯科連携ができるように研修カリキュラ ムの充実を図りたいと思う。 参考文献 １ ）Morita et al. J Pub Health Dent ６９, ２４８─ ５３，２００９ ２ ）Morita et al. J Periodontol ８１, ５１２─９，２０１０ ○健口から健康へのアプローチ 医科と歯科の連携強化には，まず互いに知 18 人間の医学 ■第５44回（10月）例会「他職種が実地医家に求めるもの」 管理栄養士が実地医家に望むもの 西 村 一 弘 私ども管理栄養士が実地医家の先生方に望 誤嚥性肺炎を繰り返す症例も増えています。 むことは，是非とも管理栄養士を実地医家の 従って慢性期医療や在宅医療を担う実地医家 現場で活用していただきたいということです。 の先生方に，管理栄養士を活用していただく 食事療法や栄養治療を，在宅において専門家 ことは，極めて重要であると思われますので， のサポートなしで実行することは煩雑である 是非ともご活用いただきますことを望みます。 ため，実施困難例が極めて多いことは周知の 事実であります。現在病院等の施設では，管 理栄養士が常勤で雇用されているので，入院 Ⅰ．実地医家で行える管理栄養士の 業務 患者の栄養管理は概ね実施され，血圧・血糖・ １ ．有床診療所における入院患者の栄養管理 血清脂質の改善や薬物の減量，誤嚥性肺炎の 平成２４年度診療報酬改定により，入院基 予防等，治療効果を示しています。しかし， 本料の算定条件に入院患者の栄養管理は必 退院後も栄養治療や食事療法が必要な慢性疾 須条件になり，管理栄養士の雇用が必要に 患患者等は，管理栄養士によるサポートを受 なりました。（平成２４年 ３ 月以前に管理栄 ける機会を失ってしまうため，疾病の再発や 養士を雇用して栄養管理実施加算を算定し 重症化による再入院等も多くあります。特に ていた場合には，速やかに雇用が必要。未 生活習慣病と言われている糖尿病や，慢性腎 算定の場合は平成２６年 ３ 月３１日までの猶予 臓病（CKD）等は，食事療法が根本的な治 がある） 療となるので，実施困難例が多いということ 褥瘡予防と栄養管理実施加算が入院基本 は，合併症の悪化や透析など患者の QOL の 料の算定条件となったため，入院基本料は 低下に加え，高額医療による医療費の増大に １１点の増額となっています。 もつながっています。更に近年の急速な超高 入院時に作成する入院診療計画書には， 齢化により，咀嚼や嚥下に問題を抱える高齢 特別な栄養管理の必要性の有無を記載する 者が増えたことが原因となり，食事の形態が 欄が必要になりました。（この記載は医師・ 不適正なため誤飲や誤嚥を繰り返してしまい， 看護師・管理栄養士により協議して決定す ることが原則です。医師の指示によるもの にしむら かずひろ 公益社団法人日本栄養士会理事・医療職域事業部 副委員長，公益社団法人東京都栄養士会理事・医 療部会会長，一般社団法人日本病態栄養学会代議 員，緑風荘病院栄養室・健康推進部 管理栄養士 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） ではありません。） 特別な栄養管理の必要性 有 ・ 無 栄養管理を行うためのフローチャート 19 医師・看護師・管理栄養士による 入院診療計画書作成 患者入院 栄養管理必要と判断 栄養管理必要なしと判断 栄養評価（医師・管理栄養士・看護師等） （栄養管理計画書作成：SGA） アセスメント プランニング 評 価 （医師・管理栄養士・看護師等） high risk患者は NSTへ 入院治療 退 院 定期的な 再評価 （医師・管理栄養士・看護師等） 転院等は 栄養サマリー発行 退院時評価 図 １ 栄養管理計画のフローチャート （図 1 ）も予め作成が必要になり，栄養管 理計画書は多職種協働で作成し，カルテと ２ ．在宅訪問栄養食事指導と管理栄養士によ る居宅療養管理指導 一緒に保管することになっています。入院 診療報酬上では「在宅訪問栄養食事指 中は常にモニタリングを行い，場合によっ 導：５３０点， ２ 回 / 月」，介護報酬上では「管 ては栄養管理計画を見直すこともあります。 理栄養士による居宅療養管理指導：５３０単 治療食（厚生労働大臣が定める：糖尿病食， 位， ２ 回 / 月」を算定することができます。 腎臓病食，高コレステロール血症食など） 対象者はどちらも「厚生労働大臣が認める を食べている患者には，管理栄養士による 治療食（表 1 ）」が必要な患者・要介護者 栄養食事指導も入院中に ２ 回まで算定可能 になりますが，両者の対象には若干の違い （１３０点 / 回）です。 があり，診療報酬上では低栄養と嚥下困難 栄養士・管理栄養士法では管理栄養士の などは対象外になり，介護報酬上では経管 職務として，複雑な栄養管理，傷病者の栄 栄養食，フェニルケトン尿症，楓糖尿食な 養管理と云う言葉が使われています。国民 どは対象外になるので，注意が必要です。 皆保険制度であるわが国では，全ての傷病 また，実施する管理栄養士は診療報酬上で 者には平等に栄養管理を受ける権利がある は主治医の当該施設に雇用されている管理 と言われており，整形外科や眼科など単科 栄養士のみが算定可能であり，介護報酬上 の有床診療所であっても，全ての入院患者 では居宅療養管理の届け出施設に雇用され に対して栄養管理は必要になりますので， ている管理栄養士であれば，主治医の施設 是非管理栄養士をご活用ください。 以外でも算定は可能です。 在宅における管理栄養士の介入とは，単 20 人間の医学 表 １ 厚生労働大臣が定める治療食 訪問栄養食事指導の対象食 介護保険 医療保険 腎臓病食，肝臓病食，糖尿病食，胃潰瘍食，貧血食，膵臓病食，脂質異常 症食，痛風食，心臓疾患などに対する減塩食，特別な場合の検査食（単な る流動食および軟食を除く），十二指腸潰瘍に対する潰瘍食，消化管術後 に対する潰瘍食，クローン病および潰瘍性大腸炎による腸管機能の低下に 対する低残渣食，高度肥満症に対する治療食，高血圧に対する減塩食 経管栄養のための流動食，嚥下困難 フェニルケトン尿症食，楓糖尿食， 者（そのために摂食不良となった者 ホモシスチン尿食，ガラクトース血 も含む）のための流動食，低栄養状態 症食，治療乳無菌食 回 / 初回月，以降は １ 回 / 月の算定が可能 です。初回指導は食事療法の動機づけなど に時間を要するため３０分ほどかかりますが， ２ 回目以降は１５〜２０分程度になるので， ３ 件 / 時間程度の実施が可能になります。外 来における継続的な栄養食事指導も，在宅 同様に患者の食習慣や食生活全般のお悩み 相談になり，一方的な禁止食や制限食の指 図 ２ 訪問栄養食事指導の様子 導ではありませんので，患者の安心を支援 して治療意欲を向上させる手段の一つとし てご活用ください。 なる禁止食品や制限食を指示する栄養教育 とは異なり，在宅で療養している患者や要 ２ ．集団栄養食事指導 介護者と，その家族やヘルパーなどの負担 集団栄養食事指導（８０点）も厚生労働大 を軽減するための支援になるので，食品選 臣が定める治療食（表 1 ）の医療保険が， 択，食事形態の調整，調理方法，栄養剤の 必要な患者に対し， １ 回３０分以上概ね１５人 選択，宅配食の相談など，食と栄養に関す 程度， １ 回 / 月の算定が可能です。 る困りごとの解決を行うことができます 糖尿病教室や腎臓病教室など疾患別に行 （図 2 ） 。在宅医療を担う実地医家の先生方 う方法や減塩教室やダイエット教室などと のお役にたてることが多いと思いますので， して １ 回に複数の疾患患者を対象に行うこ この分野での管理栄養士の活用は今後必要 とも可能です。 性が増すと考えられます。 食事療法を中心とした生活習慣の是正に 対する動機づけを中心に行い，具体的な減 １ ．個別栄養食事指導 塩食や低カロリー食の説明など（図 3 ）を 個別の栄養食事指導（１３０点）は厚生労 行うことができますので，ここでも管理栄 働大臣が定める治療食（表 1 ）の医療保険 養士をご活用ください。 が，必要な患者に対し， １ 回１５分以上， ２ Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 21 これらの医療における介入のみに留まらず， 実地医家の先生が介入可能な一次予防として 「特定保健指導」や「介護予防における栄養 介入」も管理栄養士は行えるので，是非とも 今後は管理栄養士との協働を，ご検討いただ きたいと思います。 図 ３ 集団栄養食事指導の様子 22 人間の医学 ■第５44回（10月）例会「他職種が実地医家に求めるもの」 看護師から実地医家に望むこと 西 村 千 穂 訪問看護師として在宅で患者さん方のお手 が，患者さんはどうしても遠慮がちです。先 伝いをさせていただき約１５年。多くの患者さ 生の説明を半分ぐらいしか理解できていなく ん，開業医の先生方とのお付き合いの中で日 ても「わかりました」と言ってしまうことが 頃感じている先生方に望むことを僭越ながら 多いようです。実際，在宅では往診の先生が お話させていただきます。今日のタイトルは， 帰った後に看護師に質問してくる事も多くあ 看護師から先生方に望むことではありますが， ります。ではどうしたら話しやすいのか。 在宅療養を支援させていただいていると，患 やはり，専門用語を極力控えた患者さん目 者さんやご家族が望むことが私達訪問看護師 線での話し方は必須です。そこに，先生自身 が望むことでもあります。故に，単に看護師 の体験やユーモアを交えると患者さんだけで としてだけでなく，患者さん方が望んでいる なく私達看護師も先生との距離をグッと近く 先生像を含めてお話させていただきます。 感じられます。また，意外と白衣が持つ威圧 今日お話しさせていただくにあたり，看護 感も大きいので，白衣を脱いで診察してみる 師，PT，友人などにも開業医の先生になに のもいいと思います。 を望むかを少々聞いてみました。すると，職 種や立場に関わらず，一番に出てくる答えは みんな同じものでした。 ①話しやすい雰囲気作り ②商売意識を持つ 私は，小さな商店を営む両親のもとに育ち ました。その影響もあるかもしれませんが， 医療界での会計のあり方に違和感があります。 これは非常に抽象的な望みですし，通常の スーパーやコンビニで，値段が分からずに 診療の中で多くの先生方が気にかけているこ 商品を買う人や １ 泊いくらか分からずにホテ とだと思います。では何故こんな事を一番 ルに泊まる方は，ほとんどいません。医療業 に望まれるのでしょうか。おそらく， 「医者 界はどうでしょう。外来を受診し，先生に検 は偉そう」 「先生は目上の人」という一般的 査をすすめられた時，薬を処方される時，お なイメージが大きいのではないかと思いま 金の話がでることは非常にまれです。会計の す。話しやすい雰囲気は，どちらか一方だけ 際に説明があったり質問する患者さんもい で作られるものではないので，私達看護師や らっしゃいますが，支払いをする時ではなく 患者さんも自ら近づく努力は必要です。です 診察室で料金の話ができると会計時のトラブ にしむら ちほ 東京都東久留米市・訪問看護ステーションそら Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） ルも防ぐことができますし，患者さんの安心 にもつながります。私自身も受診して，思い 23 がけない検査をした時は「お金，足りるかし 「先生だったらどうするか」と尋ねたところ， ら？」とサイフの心配をした経験があります。 「気管切開ぐらい，僕だったらするよ」との 細かな料金提示は不要ですが，大まかな説明 回答。長く救命センター勤務の経験がある主 をしていただけることで，検査予約を給料日 治医の先生にとっては，気管切開は「ぐら 後にお願いしたり，持ち合わせが少ないから い」と言えることだったのでしょう。これで 薬は少なめに処方してほしいと言いやすくな は，娘さんの気持ちを理解することはできま ります。これも，話しやすい雰囲気作りにつ せんから，「そうだよね。迷うよね」という ながることになります。 言葉も出ません。あまりに違う価値観なので， 私も病院勤務時代は，金額の説明などほと 娘さんがそれ以上相談することもありません んど考えたことがありませんでした。ですが， でした。患者さんの状態が悪化し，紹介した 訪問看護師として料金説明をし，契約を交わ 病院で気管切開，胃ろう，IVH などをすす し，看護を提供し，利用料を受け取るという められているがなかなか決断できないご家族 流れの中で金額提示の重要性を実感しました。 が相談に来るケースは，先生方も経験がある また金額提示や集金は私自身のなかに， 「患 と思います。この時，先ずは医師であること 者さんに気持ち良く支払いをしてもらうため を忘れてご家族の迷いに共感してあげて下さ に，金額に見合うだけの看護をしよう」とい い。そして，医療処置をした後の生活につい う商売意識を植え付けました。病院勤務時代， て具体的なイメージが持てるような説明をし 退院される患者さんに「ありがとうございま て，ご家族の判断材料を増やしてあげて下さ した」と言っていただくことはあっても，こ い。多くのご家族が，「先生だったらどうし ちらから言うことはありませんでしたが，訪 ますか？」と聞いてこられると思います。そ 問に携わって１５年たった今では，患者さん宅 こは，先生方の価値観でお話ししていただく から退室する際には，ご利用ありがとうござ と，ご家族はとても参考になるでしょう。 いましたという気持ちを込めて「今日もあり 病気や状態が一緒でも，ひとりひとり価値 がとうございました。また来週よろしくお願 観が違います。先生方が「こうあるべき」 「ふ いします。 」と言えるようになりました。開 つうはこうだ」と言ってしまうと患者さんも 業医の先生方も同じではないでしょうか。数 ご家族も看護師も黙ってしまいがちです。医 あるクリニックの中から選んで来院してく 師になる前の自分に戻って，いろいろな価値 れたことに感謝し， 「来てくれてありがとう。 観を受け入れ，そのうえで導いていただける お大事にね」と口に出すだけで患者さんは気 と信頼関係はより強いものになっていくと思 持ちよく帰り，先生方自身の商売意識を保つ います。 ことができるのではないかと思います。 ③広い許容範囲と共感 ④積極的に介護へ介入 高齢化が進み，介護保険がはじまり，往診 長く医療に携わっていると，医療従事者で をされていない先生方も主治医意見書を書い はなかった頃の自分を忘れてしまいます。数 たり，担当者会議などに出て意見を求められ 年前，７０代のお母さんの病状が進行し気管切 る機会が増えていることと思います。正直な 開をするかどうか迷っている４０代の娘さんが ところ，外来ではなかなか患者さんの生活は いらっしゃいました。主治医の先生は，娘さ 見えてきませんし，介護するご家族の大変さ んの迷いが理解できないとのことだったので も実感を持てません。「百聞は一見に如かず」 24 人間の医学 と言いますように，お時間のある時に患者さ えないのです。 んのお宅に足を運んでみて下さい。往診され 実際に患者さんがさせてくれるかどうかは ている先生方は，食事時間に往診し食事介助 別にして，「何でもするよ」と先生から声を や服薬の介助をしてみて下さい。食形態や嚥 かけてくれる一生懸命な想いは，必ず多くの 下状態の確認もできますし，処方した薬を苦 方の心を動かします。 労して飲ませているご家族の姿を見るかもし 積極的に介護場面に介入することで，患者 れません。実際を見ることで，処方内容を変 さんやご家族との関係がより良くなるだけで えるヒントになるかもしれませんし，担当者 なく，ケアマネジャーさんやヘルパーさん方 会議での発言内容も違ってくるのではないか から好印象を持たれ，口コミでウワサが広が と思います。 り，クリニックの患者数が増える。介護場面 ベッドと車椅子のトランスファやオムツ交 への積極的な参加は，得することばかりです。 換も含め，何事も出来ないより出来た方がい 少しずつ，無理のない範囲で患者さんの生活 いと思いませんか。仙骨部のじょく瘡を診る をみていただき，多くの職種と手を組んで 時，ご家族やヘルパーさん達がズボンを下ろ いっていただきたいと思います。先生方の今 してくれるのを黙って見ていませんか？ 皆 後のさらなるご活躍に期待しております。 さん，先生方には「手伝ってください」と言 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 25 ■第５44回（10月）例会「他職種が実地医家に求めるもの」 薬剤師が実地医家に求めるもの 中 島 慶八郎 私ごとき者が，この様な歴史ある会で発表 は薬剤師と思うからいけないんだ‼ 家族に させて頂く機会を得ましたことは大変光栄で なれば痰もとれるし，血圧も測れるじゃない あり，また忸怩たるものがございます。本日 か‼」本当に目から鱗でした。家族になれる は頂きましたテーマに対しまして，私の経験 ようなコミュニケーションが大切なのだと痛 と，幸い今でも若い現場の薬剤師と触れ合う 感いたしました。 機会が多いので彼等の要望を代弁させて頂き 二つ目は先生が患者さまのご家族の方に嚥 ます。 下困難な方のための粥状の缶入りの介護食と 経管栄養の針を渡されていました。私が「先 まず，私の経験でございますが，入会の 生，これらは誰に注文されるのですか？」と きっかけは記憶が定かではございませんが， 伺いますと，先生は「医薬品卸の MS に依頼 １９９３年頃佐藤智先生が主催しておられまし すると時間がかかって困る」と言われました。 た「在宅医療を推進する医師の会」に参加し 先生の所に来る MS は医薬品の担当ですから， ておりました。在宅医を養成する会ですから 針又は管では担当が異なるので時間がかかる コ・メディカルは毎月 １ 回の研究会には参加 のだろうと思いました。そこで私が「先生， できましたが，在宅同行は医師のみでした。 近くの薬局に頼まれたらどうですか？」と申 ３ 年後，すなわち１９９６年頃，コ・メディカ しましたら，先生は「薬局がそんな事をして ルも在宅同行が許され，福岡の栄光病院，愛 くれるかい？」私は「これからの薬局は先生 知の国際病院，そして，東京の大森の鈴木荘 からのこのようなご依頼に対応出来ないと駄 一先生に同行させていただきました。色々な 目だと思います。」 勉強をさせていただきましたが，正しく「百 こんなやりとりが今でも鮮明に思い出され 聞は一見にしかず」でありました。本日この ます。 会場にもお見え頂いております鈴木先生との その後，私は薬剤師の教育を依頼され，そ 同行で忘れ得ぬ事が二つございます。 の中で在宅に関する場合は必ず上記の二つを 取り上げて話をしています。 一つは，私が「先生 !! 薬剤師は医療行 今，薬局をチェーン展開している大型店が 為が出来ないので見ているだけだからつまり 増えています。経営者（薬剤師も非薬剤師 ません」と申しましたら，先生が即座に「君 も）は，店舗数を増加させることが経営方 なかじま けいはちろう 東京都港区・株式会社メディカメント顧問 26 針となっており，「在宅」はやらなければ？ とは頭の隅に思いつつ，拡大路線を突っ走っ 人間の医学 ているのが現状です。薬剤師が医療人ではな す。 く，企業人に埋没してしまうような危機感が ヘ．薬剤師の在宅同行を認めてくれる医師が 私にはあります。 次に，現場の薬剤師の実地医に対する要望 をお話させていただきます。今回はドラッグ ストアまたは，保険薬局の現場の薬剤師に， 絞らせていただきました。薬剤の居宅管理指 導を行っている薬剤師と未経験の薬剤師とは 要望に多少のへだたりはありますが，今回は 少ない ト．剤型変更や疑義照会に柔軟に対応してほ しい チ．入院や死亡のイベントの情報を薬剤師に も流してほしい リ．医薬品の処方を明日の分からと急に処方 しないで少し余裕をもってほしい ひとからげに記しました。 イ．在宅医がどこにいるのかわからない 等々，ほとんどが薬剤師と医師とのコミュ ロ．在宅医が自分に何を求めているのか知り ニケーションによって改善できることばかり たい ハ．在宅に関して薬剤師の関わり方を教えて ほしい ニ．薬剤師に診断のポイントや，薬剤の処方 の仕方を教えてほしい です。所詮，処方せんには病名が記載されて おりませんから，患者さんを中心として日頃 から処方医師とのコミュニケーションを取る ことが必要です。 頭で考えるだけで，一歩進まぬ薬剤師もま ホ．医師は薬剤師が薬を届けて，説明するだ だまだいますが，積極的に医療人としてチー けだと思っている方が多い。日用品も ム医療に参加し，疾病を持った患者さんを支 OTC もあるのに… えたいと動き始めている薬剤師も多くなって きました。 以上は，私に言わせると薬剤師が受身の姿 ぜひとも，いままで以上に，ご指導をよろ 勢であると思います。薬剤師自身が自分ので しくお願いいたします。 きることを医師にアピールすることが必要で Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 27 ■第５44回（10月）例会「他職種が実地医家に求めるもの−実地医家のための会のこれからを考える−」 １０月例会まとめ 石 橋 幸 滋 １０月例会は，各職種から実地医家への期待 他，個別の食事栄養指導や集団栄養指導にも と助言をもらい，今後我々がどのような場面 保険点数が設定してあり，糖尿病，慢性腎臓 でどのようなことに注意しながら多職種との 病，高血圧などの外来患者さんを特定の日に 連携を進めて行けばよいかについて参加者と 集めれば，十分管理栄養士を雇う（臨時雇用） 共に考える例会を開催した。 ことができる。各都道府県には栄養士会が運 まず，歯科医師の立場から，東京都歯科医 営する栄養ケアステーションがあり，そこに 師会理事の高野直久先生に「歯科医師から実 派遣を依頼すれば管理栄養士を派遣してくれ 地医家に望むこと」と題してご講演いただい る制度があるので活用していただきたいとい た。実地医家と歯科医師との連携・協働の場 う話があり，実地医家として栄養士と協働す はいろいろあるが，特に糖尿病，喫煙，透析， る重要性を学んだ。 がん，閉塞性睡眠時無呼吸症候群，骨粗鬆症， そして ３ 人目は，訪問看護ステーションそ 関節リウマチ，アスピリン喘息，妊娠，急性 らの西村千穂所長から「看護師から実地医家 心筋梗塞，メタボリックシンドローム，脳卒 に望むこと」をお話いただいた。西村看護師 中および高齢者，児童虐待，精神科疾患など は，在宅に携わる医師の心構えについて，話 の連携について知っておくべきことを教えて しやすい雰囲気を作る能力，医療も有料の いただき，歯科の知識と連携がいかに実地医 サービス提供業であるという認識，患者や家 家に必要か学ぶことができた。 族目線での思いやりを持ち，患者さんの自宅 次に，日本栄養士会理事の西村一弘先生か に足を運んでケアするなど身近な存在になっ ら「栄養士から実地医家に望むもの」という て欲しいという話をされたが，日頃医師とい 題でご講演いただいた。診療所レベルで働く うおごりがなかったか大いに反省させられる 栄養士は少なく，栄養士と管理栄養士の違い 話であった。 を知らない医師も少なくない。しかし，栄養 最後に，日本医学協会理事の中島慶八郎先 士と協働することで実地医家の診療レベルは 生から「薬剤師から実地医家に求めるもの」 格段にアップする。平成２４年からは有床診療 の話があった。中島先生は，以前当会会員で 所には管理栄養士を置かなければならなく ある鈴木莊一先生の所に見学実習に行ったと なっているが，こちらもまだほとんど置かれ きの話から，薬剤師が在宅に関わる重要性に ていない現状がある。在宅でも栄養指導を行 ついてお話をされた。このお話を聞いて我々 うことが医療保険と介護保険相互に認められ 実地医家は，志しある薬剤師を育てるお手伝 ているが，ほとんど活用されていない。その いを積極的にすべきであると改めて実感した。 28 人間の医学 今回の例会を通して，他職種からの実地医 ことを改めて認識した。このような多職種の 家への期待が極めて高いことを知ることがで 本音を，多くの実地医家，特に若い先生方に きた。そしてその期待に，日常の診療活動や 聞いてもらうことが必要であり，同じテーマ 働く地域の中で応えて行くことが大切である でもう一度例会を企画したいと考えている。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 29 自 由 交 見 第５44回 自由交見 フが出ています。土日祝日夜間，緊急時で電 話があって，訪問しないといけない時には， 高野直久先生ご発表に際して 最大限伺っています。基本的に患者さんから 村田洋二：私の地元，愛知県東海市で医師会 の電話は私が 1 人で請け負っています。 と歯科医師会で時々合同で勉強会を行ってい 鈴木：24時間体制ではないのですが，医師が ます。特に，糖尿病などの内科疾患と歯周病 頼むと看護師さんもそれに応えてくれて，真 の関係が大切で，私たち内科医師が歯科医師 夜中でも大変なのに来てくださいます。ぜひ， の先生方に病態生理などをお教えし，歯科医 医者と日常から携帯電話の信頼関係をつくっ 師の先生方が，口腔ケアについて私たちに教 ていただいていると，いざというとき役に立 えていただく良い関係が築かれています。 ちます。 東海市では特定健康診査に私たち医師が口 これから大変な勢いで在宅医療が拡大する 腔内衛生状態，反復唾液嚥下テストをチェッ 時期です。スタッフをなお充実され，ご活躍 クする項目があり，必要があれば歯科医師の を期待いたします。 先生を受診するよう指導しております。 西村：ありがとうございます。 西村一弘先生ご発表に際して 高玉：本日のお話を，ぜひ私たちの病院の医 松本祐二：島根県では NPO 法人島根糖尿病 師たちに話していただきたいと思いました。 療養支援機構から栄養士の医療機関への派遣 患者さんに検査や投薬の時に「どれほどの金 をしております。管理栄養士の中には学校関 額になるか」を相談することは大切なことと 係など病態の理解に不安のある方があり，教 思います。 育が必要です。 特に高血圧患者や糖尿病の方の服薬は長期 西村千穂先生ご発表に際して にわたります。負担する金額を知ることは大 鈴木荘一：当院も在宅医療に励んでおります 切と思います。 ので多くの訪問看護ステーションと協働して 大切なお話をありがとうございました。 おります。特に大森医師会付属の訪問看護ス 中島慶八郎先生ご発表に際して テーションがあり，24時間，365日連携して 松本祐二：本年のプライマリケア薬剤師の研 おります。おかげで土日，深夜，お盆，正月 修で診療中に薬剤師を同席させました。非常 の時もあり，その際の連携は携帯電話でやり に喜んでくれました。良い勉強ができたと話 取りしており，真夜中でも出てきていただけ していました。調剤薬局の薬剤師には教育が ます。 必要です。 西村千穂：訪問看護ステーションそらは，看 矢吹清人：調剤薬局の薬剤師が病名を知らず 護師 4 人，PT 1 人，あとは事務職員です。 に説明するのでは説得力が薄いと思っていま 基本的に，介護保険医療は24時間体制管理加 した。 算は取っていませんが連絡がずっと繋がるよ 近くの薬局では，当院が病名やその説明を うにはしています。土日祝日，年末年始は営 書いた「なっとく説明カード」を患者に見せ 業は休みですが，特に年末年始は休める利用 てもらって説明することで，より適確に説明 者さんばかりではないので，何人かのスタッ できるようになったとして，この結果を本年 30 人間の医学 の日本プライマリ・ケア連合学会学術総会ポ うえでの説明ができるよう，医師からの情報 スターセッションで発表いたしました。 提供が必要になると考えます。 これから，薬剤師も患者の病名を把握した Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 31 第５４5回「実地医家のための会」11月例会 第 5 回日本プライマリ・ケア連合学会秋季生涯教育セミナー 第 5 回日本プライマリ・ケア連合学会秋季生涯教育セミナーの印象記 �������������������������������������������������������������村田 洋二 日 時：平成２４年１１月１0日（土）〜１１日（日） 場 所：大阪科学技術センター 32 人間の医学 ■第 ５ 回日本プライマリ・ケア連合学会秋季生涯教育セミナー 第 ５ 回日本プライマリ・ケア連合学会 秋季生涯教育セミナーの印象記 愛知県 村 田 洋 二 石橋幸滋代表から日本プライマリ・ケア連 合学会となって初めての生涯教育セミナーに 「実地医家のための会」からも企画して欲し いとの話があった。今回は， 「WS：１４ み んなで語ろう！ たのしく開業を続けるため に」というタイトルで，永井友二郎先生，田 所直子先生に講師をお願いし，当日の司会と 企画をお引き受けする事になった。WS の紹 介文は，下記の如くである。 【現在の開業医を取り巻く環境は，混沌と 左から村田洋二先生，永井友二郎先生，田所 直子先生 し，多くの悩みを抱えながら診療をされてい る先生方が多いのではないでしょうか？ 実 ある聖職である。」と結ばれた。 地医家のための会」会員である私達は，皆さ んと「開業を楽しく充実し，続けていくため 田所直子先生のご講演は，女性医師の視点 にはどうしたら良いか？」を一緒に考えてい から，女性医師の現状，比率，特殊性そし きたいと思っています。今回の講師の先生方 て，ワーク・ライフバランスについて述べら は，女性医師を含むベテラン開業医ですので， れた。「あなたの悩みはなんですか？ 何に 女性の先生方も，普段，一人でいろいろ悩ん まずチャレンジしてみますか？ 待っていな でいる事や，どんなささいな事でも，気軽に いでいいのです。生きているうちにおやりな 話しにきませんか？】 さい。」の発言は，私たち男性医師にとっても， 強くこころに残るお言葉であった。 永井友二郎先生のご講演は， 「実地医家の ための会」会員による心筋梗塞，脳血管障害， 講演後，永井先生，田所先生を囲んで，参 そして，医療事故の共同調査を紹介され， 「開 加者全員による討論形式で行われた。 業医の医療現場には，掘ればかならず出てく 参加者は，１２名。「実地医家のための会」 る有益な資源が多く眠っている。生き甲斐の からは，今本千衣子先生，高藤早苗先生，水 むらた ようじ 愛知県東海市・村田メディカルクリニック Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 野融先生，外山学先生にもご参加いただいた。 アット・ホームな雰囲気の中，日常診療の困 33 難さについて，本音の意見が多く出た。在宅 に関しては，診療時間，特に夜間診療の問題， 患者さんの急変時の受け入れ先がない等，最 終的には，チーム医療の大切さが結論づけら れた。参加者の先生方の中には，内科以外に， 産婦人科，整形外科，精神科などの先生方が 一般医として開業されたケースもあり，やは り，他科との連携の難しさを訴える先生もい らした。しかしながら，整形外科出身の先生 で，在宅の面からも，積極的に内科の勉強会 セミナーの様子 に参加し，特に COPD 等の呼吸器疾患を学 んでいるという，力強いご意見もあった。 の支え，友人の大切さ，ジムやスキー等で気 また，開業 ５ 年以降の中堅開業医を対象と 分転換を図っている等の意見が出た。 したため，そろそろ，いろいろと立ち止まっ 最後に，永井先生から「このようなワーク て考える時期でもあり，毎日の診療の中で， ショップに参加し，若い諸君と一緒に発言す 自分の時間がない，このままのペースで続け る事が，何よりも元気の源」との発言に，参 られるのだろうか？ 等の不安も聞かれた。 加者全員からの拍手で，無事ワークショップ 私達医師自身の QOL の問題にも触れ，家族 を終えることができた。 34 人間の医学 第５46回「実地医家のための会」12月例会 糖尿病ケアまるわかり講座 糖尿病 Now Up To Date�����������������������������������������辻野 元祥 糖尿病食事療法 「カーボカウント法と低糖質食」 を知っていますか？���原 純也 自由交見 日 時：平成２４年12月 9 日（日）午後 1 時５０分〜 5 時 場 所：東京医科歯科大学 B 棟 ５ 階 症例検討室 テーマ：糖尿病ケアまるわかり講座 司 会：石橋 幸滋 記 録：事務局 共 催：武田薬品工業株式会社 Vol.4８ No.2（通巻 ２４6 号） 35 ■第５46回（1２月）例会「糖尿病ケアまるわかり講座」 糖尿病 Now Up To Date 辻 野 元 祥 １ ．東京都立多摩総合医療センターお よび内科内分泌代謝内科のご紹介 いることが大きな特徴と言えます。 さて，今日の糖尿病診療は，様々なエビデ 東京都立多摩総合医療センターは，２0１0年 ンスの蓄積に加えて，薬物療法の急速な進歩 ２ 月末に前身である旧東京都立府中病院が移 もあり，この ５ 年間で急速な進展を遂げてき 管して新しい病院として生まれ変わったもの ました。 です。当院の病床数７８９床と同じ建物内にあ 本日は，糖尿病 Now Up To Date と題しま る東京都立小児総合医療センター５６１床を合 して，インクレチン関連薬を中心とした薬物 わせると１,３５0床の多摩地区随一の医療機関 療法における考え方をご紹介し，さらに最近 となりました。当院を擁する多摩メディカ トピックスになっている，糖質制限食につい ル・キャンパスには，東京都立神経病院，東 ても触れたいと思います。 京都立府中療育センター，東京都がん検診セ ンターなどがあり，周囲を深い緑に囲まれて いるため， 「森のホスピタル」を謳っており ２ ．今日の糖尿病診療に求められてい ること ます。 HOMA- βという指標から見たインスリン 当院の内分泌代謝内科は，日本糖尿病学会 分泌能は，糖尿病と診断された時点で健常者 専門医 ４ 名，日本内分泌学会専門医 ３ 名を擁 の半分まで低下していること，さらに診断さ し，固定スタッフ ８ 名とシニアレジデント １ れてからも経年的に低下が進むことが明らか 名，ジュニアレジデント １ 〜 ２ 名で日々の診 になりました。すなわち， ２ 型糖尿病におけ 療をフル回転でこなしています。場合によっ る内因性インスリン分泌は進行性に低下して ては，大学の医局に匹敵するような大所帯に いくことが示されています。 驚かれることも多いのですが，当科では，内 また，英国における ２ 型糖尿病を対象と 分泌代謝領域だけでなく，重症患者を含む総 した UKPDS では，強化療法群であるインス 合診療の症例も数多く分担して受け持ってお リン群やグリベンクラミド群は従来療法群 り，専門のみに偏らないジェネラル・フィジ と比べて，HbA１c を約0.９%改善させた一方 シャンの育成にも大きなエネルギーを注いで で，体重を ４ 〜 ７ kg も増加させました。ま つじの もとよし 東京都府中市・東京都立多摩総合医療センター 内分泌代謝内科部長 36 た，PROactive 研究では，ピオグリタゾン群 では，プラセボ群に比べて，心血管事故を有 意に減少させる一方，体重を平均で ４ kg 増 人間の医学 加させました。血糖コントロールは改善して 有しており，DPP-４阻害薬のメタ解析から も体重を増加させてしまうことが糖尿病診療 は，同薬により骨折のリスクが４0%減少する の問題点のひとつといえます。 ことが報告されています。 ２00８年には中高年の ２ 型糖尿病を対象とし た ACCORD 研究が大きな反響を呼びました。 DPP-４阻害薬は「糖尿病治療ガイド２0１２- 平均３.５年の観察期間において，強化療法群 ２0１３」では，インスリン分泌促進系に分類さ （HbA１c ６.0%未満）の方が通常療法群（HbA れていますが，インスリン分泌促進作用は比 １c７.0〜７.９%）に比べて，予想に反し，総死 較的軽微で，食後のグルカゴン分泌抑制作用 亡のハザード比を１.２２倍に増加させたのです。 の方がむしろ顕著である，といえます。 ２ 型 その背景として，インスリンや SU 薬を用い 糖尿病では，インスリン分泌障害が病態的に た強化療法群では，通常療法群に比べて意識 重要であることは間違いありませんが，健常 障害を伴う重症低血糖の頻度が格段に高頻度 者では，食後抑制されるはずのグルカゴンが でした。重症低血糖が引き金となって，心血 ２ 型糖尿病では奇異性に上昇することが報告 管事故を増加させる可能性が示唆されました。 されています。グルカゴンは血糖を上昇させ 以上から求められる今日の糖尿病治療の要点 るホルモンですので，DPP-４阻害薬による は， １ ）内因性インスリン分泌を保持しうる グルカゴン分泌抑制は食後血糖上昇の抑制に こと， ２ ）体重を増加させないこと， ３ ）重 寄与すると考えられます。 症低血糖を生じないこと，になるかと思いま す。 ３ ．インクレチン関連薬についてのト ピックス 次いで，インクレチン関連薬に期待される 効果は膵β細胞の保護作用です。DPP-４阻 害薬または GLP-１受容体作動薬を投与した ラットでは，膵β細胞の増殖が促進され，ア ２0１0年から登場したインクレチン関連薬に ポトーシスは抑制されていました。ヒトにお は，経口薬である DPP-４阻害薬および皮下 ける効果を直接証明することは困難ですが， 注射薬である GLP-１受容体作動薬が含まれ インクレチン関連薬は膵β細胞を直接的に保 ます。インクレチンには，小腸上部から分泌 護し，内因性インスリン分泌を保持する作用 される GIP（������������������������������ glucose-dependent insulinotro� が期待できる初めての薬剤であると言えます。 pic polypeptide������������� ）と小腸下部から分泌される GLP-１（������������������������������ glucagon-like polypeptide-���� １） が あ 我々の施設では，持続血糖モニター （��� CGM� ： り，いずれも循環血中に存在する DPP-４（��� di� Continuous Glucose Monitoring����� ）を用いて peptidyl peptidase-������������ ４）により分解されます。 GLP-１受容体作動薬による血糖コントロール 高血糖状態では，GIP は機能が低下していま への影響を評価しています（図 1 ）。GLP-１ すが，GLP-１は機能が保たれており，DPP- 受容体作動薬のリラグルチドは， ２ 型糖尿病 ４阻害薬により，血中濃度の増加した GLP-１ 患者（１１例）の血糖変動を著明に平坦化させ が膵β細胞からのインスリン分泌を促し，膵 ました（図 2 ）。同様に DPP-４阻害薬でも食 α細胞からの血糖上昇物質であるグルカゴン 後高血糖改善効果による血糖変動の平坦化が 分泌を抑制することが血糖コントロールを改 みられることが知られています。 善させる機序であると考えられています。実 は GIP は膵外作用として骨形成を促す作用を Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 食後血糖高値は，大血管疾患の独立した危 37 図 １ 当院における CGM（持続血糖モニター：Continuous Glucose Monitoring） 図 ２ ２ 型糖尿病患者（１１例）でのビクトーザ導入前後の血糖変動 険因子であることが知られており，それ以外 脈硬化を抑制しました。また，急性心筋梗塞 にも，網膜症，がん発症リスク，認知機能障 後の左室機能低下に対し，GLP-１ ７２時間持 害とも関連していることが報告されています。 続投与を行ったところ，対照群に比し，左室 インクレチン関連薬による血糖変動の平坦化 駆出率は有意に改善を認めました。以上から， はこれらのリスク軽減により， ２ 型糖尿病患 インクレチン関連薬は動脈硬化を抑制し，心 者の予後を改善させる可能性があります。 筋梗塞後の左室機能を改善しうると期待され ています。 最近のトピックスとして，心血管系には GLP-１受容体が存在することが明らかとなっ 一方，インクレチン関連薬の長期安全性は てきました。動脈硬化モデルマウス（����� ApoE 何の懸念もなく担保されたものとは未だ言え -/- mice������������������� ）では GLP-１および GIP のいずれも ないと思います。DPP-４は免疫担当細胞上 血管壁へのマクロファージ浸潤を抑制し，動 の CD２６という分子と同一分子で，TGF- β 38 人間の医学 表 １ 糖質制限食の長所・短所（極端な糖質制限は除外） 長所 ・食後の血糖上昇が少ない。 ・明らかな体重減少効果がある。 ・脂肪酸代謝亢進は食欲を抑制する。 ・総エネルギー摂取量は自ずと減少する。 ・患者の闘病意欲にプラスになる。 ・食後の熱産生が増加する。 短所 ・ご飯好きの国民性から忍容性・継続性に問題が ある。 ・貯蔵グリコーゲンの減少から運動持続時間が減 少する。 ・免疫力が低下する可能性がある。 ・健常者の場合は耐糖能を低下させる。 ・飲酒者の Excuse になっている。 や炎症性サイトカインの産生に関わっていま 糖の上昇が少ないこと，予想に反し，脂質代 す。また，DPP-４遺伝子欠損マウスは関節 謝に対する悪影響が少ないことなどが挙げら 炎を発症しやすい，との報告もあります。超 れています。一方で，２0１２年に報告されたス 長期間の使用で何らかの免疫系への影響が生 ウェーデン女性を対象とした研究では，糖質 じる可能性は除外できません。 を制限するほど，また蛋白摂取を増加するほ ど，心血管疾患リスクが上昇することが示さ DPP-４阻害薬の長期投与が内因性 GLP-１ れました。また，低糖質食は低脂肪食よりも 増加を介して膵β細胞を増殖させ，将来の膵 脱落率が高いことも判明しています。そもそ 島細胞症による低血糖の原因となる可能性 も，糖質制限食の対象とならない症例は， はないとは言い切れません。比較的軽症の １ ）顕性腎症期（蛋白尿期）や腎機能低下例： 若い ２ 型糖尿病患者に第一選択で用いて良い か，となると逡巡を覚えます。中高年以降お よび服薬アドヒアランスが不良な患者では， DPP-４阻害薬は第一選択となり得る薬剤で すが，比較的若年で服薬アドヒアランスが良 好な患者では，グリニド薬やαグルコシダー ゼ阻害薬を第一選択薬とする考えもあってよ 蛋白摂取増加により悪化 ２ ）やせ型糖尿病：極端な糖質制限による骨 格筋の異化亢進 ３ ）内因性インスリン枯渇例：血糖が不安定 になる ４ ）小児および妊娠女性：安全性が担保され ていない いと思います。これらの薬剤は空腹時に深刻 その他にも，糖質制限食の功罪について， な低血糖を生じる可能性が少ない点で軽症か 表 1 にまとめました。 ら中等症の ２ 型糖尿病の初期治療に有用な薬 剤です。 ４ ．糖質制限をどのように扱うべきか 今後は，糖尿病の患者さんから，糖質制限 の可否について問われることがますます増え てくると思われます。前述した現時点では避 最近，糖尿病治療において，糖質制限をど けた方がよいと考えられる症例を除き，肥満 のように扱うべきかが幅広い議論の対象と 合併例では，減量を目的とした短期的（ ２ 年 なっています。２00８年にイスラエルから報告 間）の緩やかな糖質制限食（糖質１３0g/ 日以 された DIRECT 研究ではわが国の糖尿病食 上）は選択肢のひとつとして提案または許可 に類似した低脂肪食に比べて，低糖質食では， することも必要と思われます。また，その際 ２ 年間を通した体重減少が顕著でした。低脂 に，長期的な効果と安全性については未だエ 肪食と比べて低糖質食の有利な点は，食後血 ビデンスがないことも付け加えるべきだと考 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 39 えます。 こととし，バトンタッチとさせていただきた いと思います。 管理栄養士から観た糖質制限食につきまし ご清聴いただき，有り難うございました。 ては，この後の原純也先生にお話しいただく 40 人間の医学 ■第５46回（1２月）例会「糖尿病ケアまるわかり講座」 糖尿病食事療法「カーボカウント法と低 糖質食」を知っていますか？ 原 純 也 Ⅰ．食事療法の基本 糖尿病の治療の目的は「健康な人と変わら ない日常生活の質（QOL）の維持」 「健康な 人と変わらない寿命の確保」1） で，その治療 法は薬物・運動そして食事であり，特に食事 療法が基本中の基本といわれている（図 1 ） 。 食事療法の基本は「適正なエネルギー摂取 量」 「バランスのとれた食品構成」で糖尿病 食品交換表（図 2 ）がその指導法の媒体とし □同じような栄養素をもつ食品 を大きく ６ つのグループに分 類することで，どの食品には どの栄養素があるのかが簡単 にわかります。 □食品交換表では，グループを 「表」と呼び「表 １ 」から「表 ６ 」まであります。 □食品の種類と分類は下記の通 りです。調味料は、 ６ つのグ ループの他に １ つのグループ として分類されます。 図 2 糖尿病食品交換表２） 図 1 糖尿病治療の目標１） はら じゅんや 東京都武蔵野市・日本赤十字社東京都支部武蔵 野赤十字病院医療技術部栄養課管理栄養士 / 日 本糖尿病療養指導士 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 41 表 1 糖尿病患者セルフケアの実態３） ・食事療法 ・運動療法 ・血糖自己測定 ・服 薬 ・インスリン自己注射 ６０％ ４０〜６０％ ８０％ ９３％ ９７％ 図 3 栄養素が血糖へ変わる速度４） 表 2 １ 型糖尿病と ２ 型糖尿病の違い 1 型糖尿病 2 型糖尿病 ・インスリンが分泌されずに高血糖症 ・高血糖症を発症する原因が過食でない ・糖 尿病の食事としてカロリーコントロール する必要は基本的にはない ・食事のタイミングで血糖値をコントロールす るためのインスリンの注射時期に留意する ・生活習慣の乱れ（偏食・過食・運動不足） ・肥満などが原因で糖尿病 ・生 活習慣の是正が必要で肥満改善のための 食事療法を行う ・食 事は自分の適量を摂り，規則正しい生活 習慣を獲得する てある。 ■ １ 型糖尿病患者と ２ 型糖尿病患者との違い しかし，糖尿病患者のセルフケア実態（表 カーボカウント法のやり方を記す前に糖尿 1 ）では食事療法を実践できているのは６０％ 病の成因分類についておさらいをしたいと思 程度3）である。時代の変遷とともに糖尿病食 3） う（表 2 ） 。 事療法の療養支援も様々な提案が増え，大 １ 型糖尿病：インスリン合成・分泌する膵 きく変化してきてきた。特に１９９０年代前半に β細胞の破壊によって発症する糖尿病。 行われた １ 型糖尿病を対象とした大規模研 ２ 型糖尿病：インスリン作用が不足する状 究 Diabetes Control and Complications Trial 態でインスリン低下を主体とするするものと， （DCCT）で，カーボカウントは食事指導の インスリン抵抗性が主体で，それに伴うもの ひとつに採用されたことで，注目され日本で とがある。 も２０００年くらいから普及してきた。 ２ 型糖尿病は生活習慣（偏食・過食・運動 不足）が原因で，生活習慣の是正が必要であ Ⅱ．カーボカウント法 るが， １ 型糖尿病は内因性のインスリン分泌 カーボカウント法とは，食後の血糖上昇に と変わらない，インスリン療法の獲得が重要 もっとも影響を与える炭水化物に重点をおい となるため，「カーボカウント」つまり血糖 た食事療法のひとつであり ，食品のなかの への影響の大きい糖質量にインスリン量を合 糖質量やインスリンが糖質をどれくらい処理 わせることが必要である。 できるか（図 3 ）を理解し，知ることで食事 ■カーボカウント法の考え方 療法を進めていく方法である。 カーボカウント法は大きく ２ つの考え方 4） 42 人間の医学 表 ３ 基礎カーボと応用カーボの考え方５） 基礎カーボ 応用カーボ ・食 品に含まれる栄養素と食後の血糖値の変 動の関係を知る ・許 容範囲内（自分の必要量）で炭水化物量 を正しく調整して食後の高血糖の度合を推 定 ・血 糖値の変動に食事や薬剤，身体活動度が 及ぼす影響についても学ぶことが重要 ・強 化インスリン療法中の糖尿病症例が適応 となり，食品中の炭水化物量とインスリン 投与量を適合させること。 ・イ ンスリン療法を行っている患者にとって は，炭水化物の量に応じてインスリン量を 決定できるので利便性は高い ・た だし，基礎カーボカウンの学習を経るこ とが必須 5） （表 3 ） があり，指導する上で，指導者も十 分に理解していくことが極めて重要である。 表 4 食 品交換表に基づく新たなカーボカウン ト法 主食のカーボ量 上記のように「基礎カーボ」 「応用カーボ」 とあり， １ 型糖尿病の場合，特に応用カーボ 米飯 重量（g）×４０％ の考え方を持ってカーボカウント法を行って パン 重量（g）×５０％ 茹で麺 重量（g）×２０％ いく。 ■カーボカウント法の実際6） 副食のカーボ量 （ １ ） １ カーボとは 一律 ２ （２０g） 食事に含まれるカーボ量：主食＋ ２ １ カーボとは糖質１０g を指す（アメリカで は １ カーボ１５g で行っている） 。 （ ２ ）インスリン/カーボ比（５００ルール） １ カーボに対して，どれくらいのインスリ ばならない。 ①体型・年齢（加齢に伴い，筋肉量の減少 ンが必要かを算出する方法 ５００（速攻型インスリンの場合，４５０）÷ １ などで効きが悪くなる） ②活動量（スポーツを行ったあと，掃除な 日の総インスリン量 ど生活活動量が上がった時は効きが良く ●食事をする時の追加インスリンを決める とき ●食事（カーボ量）の多い（少ない）時の 調整をするときなど （ ３ ）インスリン効果値（１８００ルール） なる） ③季節（冬より夏の方が効きが良くなる） ④時間（朝より夕方の方が効きが良くなる） など ■カーボ量を簡単に計算する方法〜黒田暁生 インスリン １ 単位で（ ３ 時間後に）どれだ 先生の「食品交換表に基づく新たなカーボ けの血糖値が下がるかを計算する方法 カウント法」の紹介〜7） １８００÷ １ 日の総インスリン量 カーボカウントは血糖管理には有用な方法 ●食前の血糖が高く，追加でインスリンを ではあるが，炭水化物量の計算法が確立して 打つ場合など いないことや糖質量のみを重視し，栄養バラ ■カーボカウント法を行う時の注意点 ンスやエネルギー指示と両立させる方法が確 たとえ，同じ食事をしていて，同じ量のイ 立されていなかった。しかし，この方法は， ンスリンを打ったとしても以下の理由などか 血糖管理のみならず栄養バランスもとれる方 ら「効き」は変わることを考慮していなけれ 法である（表 4 ）。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 43 Ⅲ．糖質制限食（低糖質食）について ■糖質制限食の概念 9） 的因子なっているのが「糖質」であり，その 糖質を制限することで高血糖，血糖の乱高下 を避けることでコントロールしていくことが 先ほどから述べているとおり，糖尿病の食 最初の目的でもあるが，その他に肥満の解 事療法というのは大事な治療法であるが，遵 消10） や血清脂質が良くなる11） という論文も 守できない方も存在する。それは，食事療法 ある。 は悪い期間だけ，行うものではなく一生続け ■糖質制限食の種類 ていくものだからだ。 「できない」 「続けるの 現在，普及している糖質制限食はさまざま が難しい」人たちはそれ自体がストレスとな であり，糖質量（割合）に関してもバラバラ り，治療に前向きになれないことも少なくな である。日本において主に行われている糖質 い。 制限食を紹介しておく。 では食事療法を続けられない問題は，患者 １ ．アトキンスダイエット12） さんにあるのか？ 本当は狭い範囲でしか， ２ ．スーパー糖質制限食13） 関わりがもてなかった医療者側に責任があり， ３ ．灰本クリニックにおける糖質制限食1５） どうやって QOL を保ち生活をしていくかが ４ ．いわゆる，コンセンサスを得た糖質制 重要であるため，少なくとも続かない食事療 限食1４） 法を勧めるということは医療者をしてはいけ ■低糖質食の基準 ないと，私自身感じている。 今までは，糖質制限食の定義というものが 元来行われている，一般的に指導されてい きちんと定まっておらず，「糖質を制限」し るカロリー制限食というものである。標準体 ていれば，どれでも「糖質制限食」と呼ばれ 重当たり，生活活動強度に合わせて必要なエ ていた。しかし，２０１２年の第５５回日本糖尿病 ネルギー量を算出し，そのエネルギーの中で 学会学術集会において，山田悟先生（北里大 の割合を糖質で５０〜６０％，脂質を２５％程度に 学北里研究所病院 糖尿病センター長）が 抑えるように推奨されており，多くの医師や Debate to Consensus ５において，話をされ， 栄養士はこの方法で指導を行っている。しか ①糖尿病食事療法は一律ではなく，患者に し，この方法だと今まで食べていた量よりも 少なく感じ， 「制限」 「美味しくない（満足し ない） 」 という印象をもつ方も少なからずいる。 この方たちに，もっと他に良い方法の食事療 法はないかと考えていたところから，糖質制 応じたオプションがとられるべき ②糖質制限食はその一つの選択肢となりう る ③糖 質制限食における糖質量は１３０g/day 程度を目安とする。 限食（低糖質食）という方法に注目をした。 以上 ３ 点につき，コンセンサスが得られた。 元来行われている食事療法は，適正なカロ ■米国および日本のエネルギー比率と糖質制 リー摂取，栄養バランスを整えることで，肥 限食との比較 満を是正することで糖尿病のコントロールを 以下がその一覧となる（表 5 ）。 する食事療法である。一方，糖質制限食は食 ■糖質制限食の方法9，14，15） 事に伴う血糖値やインスリン値の増加を改善 私が実際に行った糖質制限食の方法は以下 することを直接の目的とし，糖尿病のコント のとおりである（図 4 ， 5 ，表 6 ， 7 ）。 ロールをする食事療法である。 私の場合，両者を使いながら指導をしてい 食事をすると血糖値は上がるが，この直接 る。そうすることで糖質制限食の選択肢も増 44 人間の医学 表 5 米国，日本と低糖質食のエネルギー比率 USA（ADA） JAPAN ＊ 西暦 炭水化物 蛋白質 脂肪 １９５０年 ４０％ ２０％ ３０％ １９７１年 ４５％ ２０％ ３５％ １９８６年 ６０％ １２〜２０％ ３０％以下 １９９４年 規定なし １０〜２０％ − ５０〜６０％ ２０％ 規定なし （飽和脂肪酸１０％以下） ２５％以下 ＊科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン アトキンス 糖質制限食 １０％以下 （２０〜４０g） − − スーパー １２％ ３２％ ５６％ スタンダード ２７％ ２8％ ３５％以下 図 4 いわゆるコンセンサスを得た糖質制限食のイメージ９，１４，１５） 図 5 灰本クリニックにおける糖質制限食のイメージ１５） Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 45 表 6 コンセンサスを得た糖質制限食の方法9，14） ①糖 質は １ 回量を２０〜４０g として， １ 日１３０g 以内とする。 （主食量については １ 回に「ご飯５０g」 「パン３０ g（ ６ 枚切り半分）」 「 麺類（茹で）なら１００g」程 度とすると １ 回の糖質量が２０g 程度となる）。 ②お かずは基本的にフリー（イモ類の多いお かずは避ける方が良い）。エネルギーや量は 気にしない。野菜や魚を中心に食べる方が よい（おかずの中の糖質がおよそ２０g 程度）。 ③飲酒は種類を選べば摂取可能。 え，食事療法の継続につながると考えている。 参考文献 １ ）糖尿病治療ガイド２０１２─２０１３．日本糖尿病学 会編，文光堂 ２ ）糖尿病食事療法のための食品交換表第 ６ 版． 日本糖尿病学会，文光堂 ３ ）糖尿病療養指導士ガイドブックより２０１２． 日本糖尿病療養指導士認定機構 ４ ）糖尿病パーフェクトガイド．池田義雄監訳， 医歯薬出版 ５ ）糖 尿 病 NET（���������������������������� http://www.dm-net.co.jp/cal� endar/���������������� ２０１２������������ /����������� ０１７４１９����� .php� ） ６ ）糖尿病のあなたへかんたんカーボカウント ─豊かな食生活のために─．医薬ジャーナ ル社 ７ ）黒 田 暁 生． 食 品 交 換 表 や カ ー ボ カ ウ ン 46 表 7 灰 本クリニックにおける糖質制限食のや り方15） ①HbA１c を目安に １ 日 １ 回または ２ 回は通常 の主食がある食事を摂り，その他は主食を 抜く。 ②サ ラリーマンなどの昼食を外食するパター ンの多い方はお昼に普通に食べ，外食をあ まりしない方は朝に食べる。 トを活用した栄養指導，学会誌「糖尿病」 ２０１０ vol.５３, No. ６, p３９１〜３９５ ８ ）科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライ ン ９ ）糖質制限食のススメ，山田 悟．東洋経済 新報社 １０） Nutr Metab. ２００８；５：９ １１） Diabetes Care ２０１２；３５：３４２ １２） アトキンス博士のローカーボ（低炭水化物） ダイエット １３） 糖尿病がどんどんよくなる糖質制限食．ナ ツメ社 １４） バーンスタイン医師の糖尿病の解決─正常 血糖値を得るための完全ガイド．メディカ ルトリビューン １５） 医療法人芍薬会灰本クリニックホームペー ジ（http://www.haimoto-clinic.com/） 人間の医学 自 由 交 見 第５４６回 自由交見 んにコントロールを強制はしません。合併症 をもってまで生き抜こうとは思わない人もい 辻野元祥先生ご発表に際して ます。そういう人生観をもつ人にそれを否定 向平淳：ダイエット（糖値制限）療法の重要 してまで治療を強制はしません。 性とは何ですか。 天野：動脈硬化を頸動脈エコーでフォローす 辻野：ダイエットは禁忌者には行ってはいけ るということですが，個々の症例において， ません。慎重にしたい。 頸動脈エコーで動脈硬化が進んだとか退縮し 向平：DPP- 阻害などのタイミングはいつで たとか言えますか。 すか。 辻野：当院では ２ 年に一度くらいの割合で検 辻野：DPP- 阻害などは若い人には慎重に行 査をしていますがはっきり変化として出ない います。避けた方がよいです。高齢では last ことも多い。MDCT で，２.５mm 以上の肥厚 choice に入れていくべきです。タイミングは があれば動脈硬化ありと言えます。 HbAIc ＞７.０で採用します。 原純也先生ご発表に際して 小林幹子：小児科医ですので成人の糖尿病患 向平：カーボカウント法と低糖値食とは繋が 者はまったく診ていませんが，患者さんから るのですか。カーボカウントとインスリン量 家族のことで相談を受けることがあります。 の繋がりは，インスリン療法で有益だが，非 BMI が３７～３８の肥満の方には「まず体重を インスリン療法者でカーボカウント法を利用 落とさなくてはダメ」と言っていますがそれ した食事量（糖値）を決めるのですか。 でよろしいでしょうか。 原：別々の概念です。分けて考えたい。 辻野：痩せなさいと言ってもなかなか食事制 白根加代子：低糖質を行っていますと，食事 限するのは難しい。具体的に“朝抜き，昼そ の中で塩分が高いと主食が多くなりがちなの ば，夜ドカ食い”を改善することです。また， で，自然に低塩食になっていきます。先生の 食事ははじめに野菜を食べるように指導する お話で塩分が多くなりがちというのはなぜで のが良いです。 しょうか。 天野一夫：Visual に動脈硬化を患者さんに示 原：塩分そのままで食べると食事量が増えが す良い方法はありませんか。 ちなので塩分量が増えてしまいます。個人差 辻野：冠動脈造影などはありますが，簡単に があります。 できるものでもありません。糖尿病の患者さ Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 47 第５47回「実地医家のための会」 1 月例会 認知症の地域連携 −みんなで考える認知症の早期発見，早期ケア− 地域で支える認知症〜認知症サポーター医の立場から〜�������������荻原 牧夫 1 月例会まとめ�������������������������������������������������石橋 幸滋 自由交見 日 時：平成２5年 1 月13日（日）午後 3 時５０分〜 5 時 場 所：東京医科歯科大学 3 号館 3 階 医学科講義室 ２ テーマ：認知症の地域連携 ─みんなで考える認知症の早期発見，早期ケア─ 司 会：石橋 幸滋 記 録：事務局 共 催：エーザイ株式会社 48 人間の医学 ■第５47回（ 1 月）例会「認知症の地域連携−みんなで考える認知症の早期発見，早期ケア−」 地域で支える認知症 ～認知症サポート医の立場から～ 荻 原 牧 夫 はじめに 録されている。このサポート医が担うべき役 割としては，かかりつけ医の相談役だけでな 超高齢社会となった我が国では，認知症は く，地区医師会と地域包括支援センターとの ６５歳以上の１０人に １ 人が罹患する「ありふれ 連携づくりへの協力など様々あるが，以下に， た疾患」と位置づけられるようになった。認 大田区における主な取り組みを紹介する。 知症の人と家族が地域で安心して暮らしてい くためには，医療や介護，保健，福祉，行政 等，様々な役割を持つ関係者が，その生活を ①認知症対応力向上研修及び区民公開講座な どの実施 支えるという共通認識の下，連携・協働し， サポート医が中心となり，かかりつけ医及 継続的かつ一体的なサービスを提供すること び病院勤務医を対象に認知症対応力向上研修 が必要となる。一般住民には，認知症を正し を２００６年度より毎年開催している。また大田 く理解し認知症の人や家族を温かく見守る応 区三医師会認知症研究会を立ち上げ，一般住 援者として「認知症サポーター」が養成され 民への啓発を目的にした区民公開講座を ２ 回 ている。また，かかりつけ医は認知症の早期 実施した。さらに，かかりつけ医と認知症専 発見と診断に重要な役割を果たすことが求め 門施設との連携状況把握のため，大田区内の られている。そのかかりつけ医と専門医・介 各病院の物忘れ外来担当医を招集し，専門医 護・福祉等を結び付ける橋渡しの役割を担う 師懇話会を ３ 回開催した。 のが「認知症サポート医」である。 認知症サポート医としての活動 ②大田区認知症連携パスの作成と運用 大田区三医師会認知症絵研究会で，認知症 認知症サポート医（以下サポート医）とな 患者の早期診断・治療を目的とした循環型 るためには，２００５年度より実施されているサ の「大田区認知症連携パス」（図 1 ）を作成 ポート医養成研修事業を受講し，修了書を授 し，２００９年１１月より運用を開始した。このパ 与される必要があり，昨年度末までに全国で スでは，かかりつけ医からの認知症相談窓口 ２,５００人が研修を終える見込みとなっている。 として，三段階の対応先（図 2 ）を設定した。 東京大田区では１８人が，サポート医として登 すなわち，一次の相談窓口にかかりつけ医認 おぎわら まきお 東京都大田区・おぎわら医院院長，田園調布医 師会会長 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 知症対応力向上研修受講修了医師を，また二 次対応先として画像診断の可能な専門施設を， さらに三次対応先として東邦大学医療セン 49 大田区認知症連携パス 診療情報提供書 （初回依頼用） 図 １ 大田区認知症連携パス 診療情報提供書（初回依頼用） ター大森病院と公益財団法人東京都保健医療 ので，更なる連携強化が求められている。 公社荏原病院を設定した。さらに，これらの 連携パス，工程表（図 3 ） ，連携先医療機関 ④大田区認知症検診（パイロットスタディー） 名簿を各医師会の HP に公開した。 ２０１２年の ６ 月から１１月まで，６５歳以上の特 定健診及び長寿健診受診者に対して，軽度認 ③地域包括支援センターとの連携 知機能障害（MCI）レベルでのスクリーニン 介護・福祉サービスとの連携を強化するた グを目論んで，計２００名を目標にした認知症 めに，大田区に２０カ所ある各地域包括支援セ の超早期発見のためのパイロット検診を行っ ンターに対して担当のサポート医を割り振り， 多職種ネットワークの構築を図っている。ま た。 【方法】 た，②の連携パスとは別に地域包括支援セン 複数の認知症専門医からなる委員会を組織 ターやケアマネジャーのためのコ・メディカ し，家族及び介助者向けに認知機能の低下が ル用の連携パスを作成し，これも各医師会の HP に掲載した。 疑われる１５の症状について，その有無を問う 「家族アンケート」（表 1 ）を開発した。 今後，地域包括支援センターは，２０１３年度 このアンケート結果と認知機能との関連を から開始される「認知症施策推進 ５ か年計画 評価するため，大田区内の医療機関で特定健 （オレンジプラン） 」における認知症初期集中 診・長寿健診を受けにきた６５歳以上の高齢者 支援チームの中心的な役割を担うことになる （要介護認定者を除く）とその家族を対象に 50 人間の医学 図 2 大田区認知症連携パスの流れ 図 3 大田区認知症連携パス Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 51 表 １ 大田区認知症検診 家族アンケート １ 複数の仕事・作業を並行して行えない ２ 外出先から帰ろうとすると自宅が分からなくなる / 道に迷う ３ お金等の計算ができない ４ 季節にあった服が選べない ５ 外出する時に髪をとかしたり、お化粧をしなくなる / ひげをそらない ６ 物の使い方を忘れて使えなくなった（電子レンジや電話など） ７ 同じものを何度も買ってくる / 買い物をうまくできない （冷蔵庫に古いものがいつまでもある） ８ 「お金（財布等）を取られた」と言う ９ ものの（食べ物の）好みが変わった １０ 怒りっぽくなった / 怒鳴ったりすることもある １１ 不活発で一日中じっとしていて何事にも無関心である １２ 何もすることがない、日課をしなくなる １３ 夜寝ないで騒ぎ、朝から昼にかけて睡眠する １４ お風呂を嫌がる １５ 着替えを嫌がる パイロット調査を実施した。高齢者本人の認 知機能を改訂長谷川式簡易知能評価スケール が多いほど，認知機能障害の割合が増大した。 【結論と考察】 （HDS-R）で評価するとともに，開発した家 厚生労働省は，６５歳以上高齢者の認知症有 族アンケートを家族・介助者に対して実施し 病率を約１０%と発表しているが，今回の都市 た。 部における実態調査の結果，２８.４%に軽度認 【中間解析結果】 知症以上の疑いがあることが判明した。しか ２０１２年 ６ 月から ９ 月末までに，４５医療機 も診断治療を受けている患者は全体の３２.８% 関の２８５例（男性３８%，女性６２％）に認知症 に過ぎないものと推定され，認知症疑いのあ 検診を実施し，うち２３１例（８１%）から有効 る患者の中には自覚のないまま放置されてい 回答を得た。主治医の評価では，２８５人中８１ るケースも多いと考えられた。 人（２８.４％） ，すなわち要観察５６人（１９.６％） ・ 今回の検診で開発した家族アンケートは， 要再検２５人（８.８％）に認知機能に問題が認 認知機能障害の評価に有用であることが示唆 められた。問題がある割合は，年代が高くな された。さらに，特定健診及び長寿健診など るほど増大した。HDS-R スコアでは，３２例 の一斉健診に併せて本認知症検診を実施する （１１%）に認知機能障害（２０点以下）が見られ， ことは，認知症を早期に発見するための簡便 主治医評価と同様，年代が高くなるほど機能 で有用なスクリーニング検査となりうるもの 障害患者の割合は増大した。家族アンケート と考えられた。今回の結果から，市区町村に と HDS-R の関係は， 「あり」と回答した個数 おける健診事業に認知機能検査を取り入れる 52 人間の医学 意義を強調したい。 かかりつけ医であるが，地域の状況に応じて， 医師自身がその役割を考える必要がある。そ ⑤認知症疾患医療センターとの連携 の連携機能の強化のためには，サポート医が ２０１２年 ４ 月より荏原病院が区南部の認知症 さらに積極的にかかりつけ医の相談役を引き 疾患医療センターとして指定されたことを受 受けていくことが重要である。２０１２年 ９ 月に け，同病院との連携をさらに強化し，認知症 厚生労働省から示されたオレンジプランにお 患者の身体合併症及び“認知症の人にみられ いてもサポート医の地域連携における役割は る，知覚，思考，気分または行動の障害によ 強調されており，今後，益々のその活性化が る症状” （BPSD）の治療についての地域連 求められている。特に，地域包括支援セン 携体制づくりを進めている。 ターとの連携強化は最重要課題となると考え ま と め られる。 認知症の地域連携におけるキーパーソンは Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 53 ■第５47回（ 1 月）例会「認知症の地域連携−みんなで考える認知症の早期発見，早期ケア−」 １ 月例会まとめ 石 橋 幸 滋 １ 月例会は， 「認知症の地域連携〜みんな 国は，平成２５年から２９年までの認知症施策 で考える認知症の早期発見，早期ケア〜」を 推進 ５ か年計画（オレンジプラン）を策定し テーマに， １ 月１３日（日）に東京医科歯科大 て，様々な施策を展開している（参考資料）。 学 ３ 号館 ３ 階の医学科講義室 ２ で行われた。 我々実地医家も認知症の診断や治療だけでな 最初に，田園調布医師会長の萩原牧夫先生 く，これから認知症への対応がどのように から「地域で支える認知症〜認知症サポー なって行くかについて，地域連携システムも ター医の立場から〜」という題で，御講演を 含めて知っておく必要がある。今回の例会は， いただき，そのあと，参加者に日頃の認知症 大田区で行われている認知症連携システムを 患者さんへの思いや対応から困っていること 田園調布医師会の萩原先生からご紹介いただ などについて全員に発表してもらった。 き，それを自分が働く地域や自分の家族にど 当初は，グループに分かれてワークショッ う適応して行くかを参加者皆で考えるよい機 プをする予定であったが，例会の会場が階段 会となった。 教室であったことと，参加者があまり多くな かったため，参加者全員の経験や日頃の認知 症に対する思いや疑問を紹介してもらった。 参考資料 「認知症施策推進 ５ か年計画（オレンジプラ 実地医家にとって認知症はよく遭遇する疾 ン）」 患であるにもかかわらず，その対応は極めて １ ．標準的な認知症ケアパスの作成・普及 難しい。ましてや自分の家族が認知症になっ 「認知症ケアパス」（状態に応じた適切な た時にどう対応するか，地域の資源をどう活 サービス提供の流れ）の作成・普及 用するかは，日頃から認知症を見慣れている ２ ．早期診断・早期対応 医師にとっても困難なことである。認知症の １ ）かかりつけ医認知症対応力向上研修の 診断も簡易診断と確定診断を度の医療機関で 受講者数を平成２４年度末見込３５０００人 行うかという情報を持っておかなければなら から平成２９年度末までに５００００人にす ないし，認知症の治療も自院で行うのか，専 る 門医療機関に任せるのかについても悩ましい ２ ）認知症サポート医養成研修の受講者数 問題である。加えて，最近増えた治療薬の使 を平成２４年度末見込２５００人から平成２９ い分けだけでなく，デイケアなど社会的資源 を活用した認知症対応などのシステムを知っ ておかなければならない。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 年度末４０００人にする ３ ）地域包括支援センター等に配置し，家 庭訪問を行い，アセスメント，家族支 55 援等を行う「認知症初期集中支援チー ム」の設置する ４ ）認知症疾患医療センターを含めて，認 知症の早期診断等を行う医療機関の数 を平成２９年度までに二次医療圏に １ か 所以上，約５００か所整備する ５ ）地 域包括支援センターにおける包括 的・継続的ケアマネジメント支援業務 の一環として，多職種協働で実施され る「地域ケア会議」の普及・定着する ３ ．地域での生活を支える医療サービスの構 築 ３５０万人から平成２９年度末までに６００万 人に増やす ３ ）市民後見人の育成・支援組織の体制を 整備している市町村を増やす ４ ）認知症の人やその家族等に対する支援 を行う ６ ．若年性認知症施策の強化 １ ）若年性認知症支援のハンドブックを作 成する ２ ）若年性認知症の人の意見交換会開催な １ ） 「認知症の薬物治療に関するガイドラ イン」を策定する ２ ）精神科病院に入院が必要な状態像を明 確にする ３ ） 「退院支援・地域連携クリティカルパ ス（退院に向けての診療計画） 」を作 成する ４ ．地域での生活を支える介護サービスの構 築 認知症の人が可能な限り住み慣れた地域 で生活を続けていくために，必要な介護 サービスの整備を進める ５ ．地域での日常生活・家族の支援の強化 １ ）認知症地域支援推進員を平成２９年度末 56 までに７００人に増やす ２ ）認知症サポーターを平成２４年度末見込 どの事業を平成２９年度までに全都道府 県に広げる ７ ．医療・介護サービスを担う人材の育成 _ １ ） 「認知症ライフサポートモデル」（認知 症ケアモデル）を策定する ２ ）認知症介護実践リーダー研修の受講者 数を平成２４年度末見込２.６万人から平 成２９年度末までに ４ 万人に増やす ３ ）認知症介護指導者養成研修の受講者数 を平成２４年度末見込１６００人から平成２９ 年度末２２００人に増やす ４ ）一般病院勤務の医療従事者に対する認 知症対応力向上研修を平成２９年度末ま でに８７０００人が受講する 人間の医学 自 由 交 見 第５４７回 自由交見 はない，HDS-R は高いがアンケートでの指 摘が多い）をどう解釈しどう対応を考えるべ 荻野牧夫先生ご発表に際して きでしょうか。 高玉真光：家族から認知症ではないかと言わ 荻野：家族が気が付いていてもチェックを入 れて，認知症疾患医療センターに相談に来ら れていないケースもあり，今後，解析が必要 れる方が多いのですが，本人は 「何でもない」 です。 と病識のない人が６０％ほどあります。一人暮 鈴木荘一：地域包括支援センター（大田区で らしの認知症が増加していますが，東京都大 は「さわやかサポート」）の設立時の頃，私 田区ではいかがでしょうか。 は荻野先生の隣の大森医師会で副会長を辞任 荻野：東京でも一人暮らしの認知症は増えて する時でした。新任の会長から特に依頼され います。 て，区役所から医師会に委任された地域包括 高玉：厚生労働省の「オレンジプラン」のモ 支援センター長を探すように求められました。 デル事業をすでに行っておられる医師会活動 そこで社会福祉の適任者を探すべく，日本 を素晴らしい活動と学ぶことができました。 女子大学，筑波大学，さらに福祉関係者に相 さらに身近型認知症疾患医療センターがたく 談して，最後は上智大学卒業の素晴らしい方 さんできるとよいと思います。地域包括支援 を選びました。医師会は医師の特権意識が強 センターを医師会が受けていることは素晴ら い職場でしたので，特に事務長に嫌われ苦労 しいと思いました。 されましたが，地域住民の介護相談窓口とし 高山美奈子：認知症の患者はあちらこちらの て献身的に働きました。現在は退職していま 医療機関に掛かってしまいます。薬の重複・ すが，現在も当医師会の地域包括支援セン 相互作用などにより，かえって体に害になっ ターは日時を惜しまぬ職員で運営されていま てしまうこともあります。認知症患者には薬 す。 の重要性について説明しても判断が出来なく 荻原先生が示されました認知症の医療には なってしまいます。 “受診機関を特定したほ 薬剤投薬も必要で，医師や薬剤師が関与しま うがよい” ， “かかりつけ医をどこにしたら すが，認知症の患者さんや家族のケアには， よい”などの決定をどのようにするかなどは， 地域の包括支援センターの役割が大きいので オレンジプランに入っているのでしょうか。 す。認知症患者をみなで支えるという意識が 荻野：相談するためのケースワーカーなどの 大事で，私は，当院に実習に来る三大学の学 存在があります。そのような部署に相談して 生や地域医療研修に来る ２ つの研修病院医師 もらうとよいと思います。 を，必ず，この「さわやかサポート」に連れ 櫻井将：大田区では認知症ケアのチーム医療 て行き，介護保険を説明してもらって理解さ で薬剤師はどのようにかかわっているので せています。大田区には ３ つの地域医師会が しょうか。 ありますが，それぞれが区から委託された包 荻野：現状では関わっておりません。 括支援センターを入れて，医師会と協力して 外山学：HDS-R とアンケート結果との食い います。 違い（HDS-R は低いがアンケートでの指摘 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 57 第５48回「実地医家のための会」 2 月例会 外来簡易検査と精度管理 ［プログラム］ 外来での簡易検査（Point of Care Testing）とは������� 畠山 学 p. 59〜p. 64 POCT における精度管理 ���������������������������� 福田 滋弘 p. 66〜p. 70 自己血糖測定関連機器の使用法���������������������� 阿部 仁志 ２ 月例会まとめ������������������������������������ 石橋 幸滋 p. 72〜p. 73 日 時：平成２5年 2 月10日（日）午後 2 時0０分〜 5 時 場 所：東京医科歯科大学 M&D タワー 2 階 共用講義室 ２ テーマ：外来簡易検査と精度管理 司 会：石橋 幸滋 記 録：事務局 共 催：東邦薬品（株） シスメックス（株） ロシュ・ダイアグノスティックス（株） 58 人間の医学 ■第５48回（ 2 月）例会「外来簡易検査と精度管理」 POCT 関連機器の紹介 畠 山 学 【POCT （Point of Care Testing） とは？】 ほど大きくなり価格も高価になる傾向がある が，水や液状試薬等を使用せずにメンテナン POCT（Point of Care Testing）とは，患 スもし易く管理しやすい事がメリットである。 者さんのすぐそばで，簡易な機器・試薬を用 また，脂質項目（ ５ 〜 ７ 項目程度）測定可 いた，迅速な検査のことを言い，臨床検査機 能な小型機器も発売されている（図 1 ）。 器は，技術開発の進歩により，より小型，簡 【POCT 機器「血液学的検査装置」 】 易，迅速，そして精度の高い機器がぞくぞく 発売されている。 血液学的検査を簡易・迅速に測定する検査 機器としては，自動血球計数装置や，血液凝 【POCT 機器「生化学的検査装置」 】 固分析装置の小型の簡易機器が発売されてい 生化学検査項目を簡易・迅速に測定する検 る（図 2 ）。 査機器は，マルチ的に測定できる項目が多い 血球計数装置などは，A３スペースに収ま 図1 はたけやま まなぶ 東邦薬品株式会社 検査薬・メディカル事業部 検査薬 営業企画部 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 59 図２ 図３ る省スペース型ではあるが，大型機のノウハ ウを受け継ぎ精度の高い測定を実現してい るし，血液凝固分析装置の中でも特に「PT─ 【POCT 機器「免疫血清検査，心筋マー カー検査」 】 INR」測定機器は，弁膜症，心房細動疾患等 免疫測定装置は，心筋マーカー，凝固マー でワーファリン を服用している患者さんに カー，性腺関連マーカー，肝炎マーカー等を， とって，その場で的確な薬剤量決定が可能に 関連試薬を切り替える事で多項目測定できる なるし，ハンディタイプで携帯可能であるた タイプと，心筋・胸痛マーカーに特化した項 め，在宅診療でも用いられている。 目などを小型装置で測定するコンパクトタイ R プが発売されている（図 3 ）。実地医家では， 主に婦人科や脳神経外科（術前検査等）で導 入されるケースが多いが，心筋・胸痛マー 60 人間の医学 図４ 図５ カー測定のコンパクトタイプは，携帯性，簡 便性，迅速性の観点より救命救急センター等 で導入されることが多い。 【POCT 機器「HbA１c（グリコヘモグ ロビン）」検査装置】 し，選択できる環境となってきている（図 4 ）。 【POCT 機器「血糖検査，尿検査」 】 最も多く検査されている項目である血糖測 定装置は，患者自身で測定する自己血糖測定 機器が広く普及しているが，様々なリスクを 糖尿病患者の増加や病診連携等の取り組み 考慮して，医療機関向けの専用機器を紹介す に伴い，糖尿病関連検査用機器を導入してい る（図 5 ）。 る実地医家が増えている。 また，尿分析装置は持ち運び可能な小型機 現在，この分野の POCT 機器は種類も多 や小型の卓上タイプで，目視判定による人的 く，実地医家では，患者数や使い勝手を考慮 誤差を解消するとともに，業務の効率化を図 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 61 図６ るための自動分析タイプを紹介する。 検出キットの他，大腸がんや CEA 等の腫瘍 以上，検査項目毎に各種 POCT 機器を紹 マーカーキットも販売されている（図 6 ）。 介したが，POCT 検査機器は新たな測定系や， また，これらの検査キットは殆どが単一項 よりコンパクトで簡便そして精度の高い機器 目を測定するものであるが，今では ２ 項目同 が今後も開発されることは間違いない。 時検出が可能な検査キットも販売されている 【簡易迅速検査キット】 （図 7 ）。 ○ ２ 項目同時検出キット POCT 機器と同様に「簡便・迅速・コンパ ・インフルエンザウイルス抗原 &RS ウイル クト」を併せ持つ商品として，簡易迅速検査 ス抗原 キットが多種類発売されている。 この検査 ・RS ウイルス抗原 & アデノウイルス抗原 キットを代表するものとしてインフルエンザ ウイルス抗原検出キットが挙げられるが，そ ・ロタウイルス抗原 & アデノウイルス抗原 （糞便） れも現在様々なキットが発売されている。 ウイルスの発生が重複する期間に使用すれば 簡易迅速検査キットは，測定原理「イムノ 役に立つ。 クロマト法」の確立により，様々な検査項目 また，検査キットでの検出が主流である が発売されている。感染症ウイルス・細菌 インフルエンザウイルス抗原検査等に POCT 62 人間の医学 図７ 図８ 機器も発売されている。 【POCT 機器「インフルエンザウイル ス等検出用機器」 】 しランダムに測定していく機器や，銀増幅を 原理に用いた高感度測定のタイプがあり，多 くの検体を処理したい，発症後短時間に診断 を行いたいなどのニーズにより選択すべきで 現在発売されている主なタイプは，デンシ ある。 トメトリー法を用いた読み取り装置（検体を また，病院に導入されている免疫測定装置 反応させたプレートの発色を自動読み取りし， の原理「化学発光免疫測定法」を用いた，高 結果を出力する）である。 ６ チャンネルを配 感度の小型検査機器も発売されている（図 8 ）。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 63 図９ 〜まとめとして〜 【POCT（Point of Care Testing）で迅 速な診断と治療】 利 便 性 の 高 い POCT 機 器 は， 診 察 室 や ベ ッ ド サ イ ド， 救 命 救 急 セ ン タ ー ICU・ CCU，手術室など広範にわたり活用されて おり，携帯性のある機器は在宅診療でも活用 POCT とは，患者さんのすぐそばで，簡易 されている。 な機器・試薬を用いてその場で迅速に行う検 POCT 機器の導入は，患者さんの病態をそ 査である。即座にわかる検査結果をもとに， の場で取得し，適正な診断と治療の実践を行 診断，治療を行うことで，患者さんの満足度 うことで，診療の質と信頼性の向上につなが を高めることができる。 る。 64 人間の医学 ■第５48回（ 2 月）例会「外来での簡易検査（POCT：Point of Care Testing）とは」 POCT における精度管理 福 田 滋 弘 「外来での簡易検査（����������� POCT������� ：������ Point ��� of Care Testing���� ）とは」 １ ．POCTとは POCT の考え方はアメリカで発生したもの です。１９８０年代に発生したこの検査は患者の 近くで検査を行いその結果を迅速に報告する ものでした。２０００年以降，小型装置の精度向 上と共に日本でも普及が始まりました。現在， 室，ICU 等で実施される検査や，病棟で看護 日本では日本臨床検査自動化学会が出版して 師が行う検査から，在宅で実施する SMBG いる「POCT ガイドライン」に現在の日本で や妊娠検査等の OCT を含む場合もあります。 の定義が掲載されています。 「����������� POCT������� （������ Point 測定原理も小型の装置を用いるものからイム Of Care Testing������������ ）とは，被験者の傍らで医 ノクロマトのように目視で判定するものまで 療従事者が行う検査であり，検査時間の短縮 あります。項目としては および被験者が検査を身近に感ずるという利 ①診断のためその場で検査結果を出すことが 点を活かし，迅速かつ適切な診療・看護，疾 重要な検査（血液ガス・心筋マーカ，ヘモ 病の予防，被験者の QOL および満足度の向 グロビン等） 上に資する検査である。 」との記載があるこ の内容を見てみますと，かかりつけ医が患 者を目の前にして行う検査は全て POCT と 言っていいのではないかと思います。患者を 診察し，疑いのある疾患に関してその場で検 査を行い，診断確率を高くして治療・投薬を 行うという，かかりつけ医の皆様が日頃行っ ている診療こそ，POCT と言えると思います。 POCT には大きな病院の緊急検査室や手術 ふくだ しげひろ 兵庫県神戸市・シスメックス株式会社 学術部 66 ②検査結果に基づき直ちに治療・投薬が決定 される検査（インフルエンザ等） ③治療効果や薬物副作用をリアルタイムに監 視する検査（TDM 等） ④患 者自身の自己測定が QOL 向上となる検 査（SMBG，妊娠検査等） 等が挙げられます。 （図 1 ） ２ ．各種 POCT 装置の紹介 POCT で使用される装置には次性能が要求 されます。また微量検体や採取が簡単な検体 人間の医学 ２００４年版ポイント・オブ・ケア検査市場の展望と戦略 （矢野経済研究所より） 図 １ POCTとなる検査項目 の使用も望まれています。 ①小型であること：使用場所が限定されない ②操作が簡便であること：メンテナンスが少 なく使用しやすい ③測 定が迅速であること：TAT が短い。検 体の処理が必要ないなど 装置とカセットタイプの装置があります。 ⑧超音波診断装置：小型の画像診断装置が発 売されています また，装置を使用しないキットとしてはイ ムノクロマトグラフィーを原理としたものが 数多く販売されています。 現在使用されている POCT 装置の主なも これら小型装置は，近年その精度が飛躍的 のは，次のようなものがあります。 に向上しており，大型装置とのデータの相関 ①血 糖測定：患者用には SMBG，医師には も良好なものが多くなっています。しかしな POCT の小型装置。多くは電極法。 がら，検体採取に問題がある場合（溶血，不 ② HbA１c 測定：多くは抗原抗体反応を利用。 適当な採血管など）や検体の保存によって測 ③血液分析装置：白血球が ３ 分画のものと ５ 定値は変動しますので注意が必要です。測定 分画のものがあります。 ④生化学分析装置：主にドライ法と試験紙法 があります。 ⑤尿定性分析：尿試験紙の小型読み取り装置 になります。 ⑥免疫分析装置：ラテックス凝集やイムノク 値に疑問が生じたとき，その原因を究明する には問題が装置にあるのか，試薬にあるの か，検体にあるのかを区別する必要がありま す。その助けとなるのが日頃の精度管理であ り，POCT においても精度管理は非常に重要 な要素となります。 ロマト読み取り装置があります。 ⑦血液ガス / 電解質分析装置：モノテストの Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 67 図 ２ 精度と確度 図 ３ 内部精度管理と外部精度管理 「POCT における精度管理」 １ ．精度管理とは 測定結果の質には精度と確度の ２ つの要素が あります。精度とはばらつきの大きさを示し， 確度とは真値との差を示します（図 2 ） 。こ の精度と確度を確認するための手法として内 検査における精度管理とは，検査を行う装 部精度管理と外部精度管理が存在します。毎 置と試薬が正しい測定結果を出していること 回同じ試料を測定して，ほぼ同じ値が出るこ を確認・管理するものです。検査結果が正し とを確認することで測定の精度を確認する手 くなければ正しい診断はできませんので精度 法が内部精度管理となります。また同じ試料 管理は検査には非常に重要な要素となります。 を複数の施設で測定してほぼ同じ値になるか 68 人間の医学 図 ４ 管理図 確かめることで確度に関する情報を得ること 師会，各都道府県の技師会等があります。日 が外部精度管理になります（図 3 ） 。 本医師会のサーベイでは約２８００施設が参加し ２ ．内部精度管理とは ており，日本最大級の外部精度管理となって います。参加施設には試料が届き，測定結果 内部精度管理では，各施設で精度管理試料 を報告することで，その結果が全体のどの位 を測定して，測定値のばらつきを管理するこ 置に入っているのかが明確になります。ここ とで，装置の精度を確認することができま で注意が必要なのは，POCT で用いられてい す。精度を確認するためには管理図を作成し る測定原理によっては，実検体と精度管理試 て管理限界を明確にしておく必要があります。 料の挙動が異なる場合があることです。例え 日々の測定値をプロットすることで測定結果 ば生化学項目の精度管理試料をドライケミス が管理幅に入っていることを確認し精度の確 トリーで測定すると，一般的な液状試薬とは 認とします（図 4 ） 。測定値が管理限界を超 異なった測定値が得られる場合があります。 えた場合はその原因を調べて対応することが 我々はこれを「マトリックス効果」と称して 必要です。内部精度管理を行うことで，装置 おり，実検体では差の無い項目が精度管理で の状態を管理し，測定異常出現の原因を追及 のみ乖離する現象がある場合があります。こ して取り除くことによって患者検体の測定結 ういった場合はドライケミストリーのみを別 果の信頼性を確保することができます。 集計する必要が出てきます。 ３ ．外部精度管理とは ４ ．POCT における精度管理の実際 外部精度管理では，複数の施設に同一試料 POCT の装置での精度管理も通常の検査室 を配付し，測定値を集計・統計評価すること で行っている方法と大差はありません。装置 によって参加施設の技術水準を明確にします。 によっては装置状態を確認できるデバイスを 真値を知ることは非常に難しいので，このよ 準備しているものもありますが，最終結果の うな統計量を持って真値に近い値である確度 精度に関してはやはり精度管理物質を日常的 を上げます。外部精度管理を実施している団 に測定して管理図で管理していく必要がある 体は多く，日本医師会，日本臨床衛生検査技 と思います。クリニックであっても内部精度 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 69 管理と外部精度管理を行い，検査結果の質を ど有用な情報が多く得られると思います。各 担保していくことで，確実な診断と治療効果 装置，キットの性能とその特性をご理解いた の判定，副作用の有無の判断ができると思い だき，精度・確度の高い検査を院内で実施さ ます。 れることを希望します。 ５ ．かかりつけ医におけるPOCTの活用 かかりつけ医の皆様が，患者様を前にして 実施している検査こそ POCT そのものです。 簡便で迅速な検査を実施することで診断確定 の補助や病態把握，投薬副作用の早期発見な 70 参考文献 １ ．POCT ガ イ ド ラ イ ン 第 ２ 版 日 本 臨 床 検査自動化学会 Vol.３３ Suppl.２ ２００８ ２ ．２００４ 年 版 ポ イ ン ト・ オ ブ・ ケ ア 検 査 市 場の展望と戦略 矢野経済研究所 人間の医学 ■第５48回（ 2 月）例会「外来簡易検査と精度管理」 2 月例会まとめ 石 橋 幸 滋 ２ 月例会は「外来簡易検査と精度管理」と いうテーマで，以下の ５ つの項目について， メーカーからの紹介という形で講義が行われ た。 １ ．外来での簡易検査（������ Point of Care Test� ��� ����� ����� ing��� ）とは ２ ．POCT における精度管理 ３ ．自己血糖測定関連機器の使用法 ４ ．POCT 関連機器の紹介 ５ ．POCT 機器を使ってみよう 熟練しない者が簡単に測定でき，常に ポ イ ン ト オ ブ ケ ア 検 査（������ Point of Care ��� ����� 安定した品質であること Testing�������������������� ，������������������� POCT��������������� ）は， 「患者の身辺での検査」 ， 病院での「ベッドサイド検査」 ， 「中央検査室 以外での検査」というような定義がなされて いるが，一般的に診察室や病棟および外来な ４ ）少量の検体で検査ができて患者に負担 をかけないこと ５ ）機器を使用する場合は事実上メンテナ ンスフリーであること どの「患者の近いところ」で行われる検査の などであり，そのために検査メーカーによっ 総称である。そのため，検査結果を即座に医 て様々な工夫がなされている。 師が判断し，迅速な処置を施し，治療の過程 具体的には，インフルエンザウイルスやア や予後のモニタリングまで行うという診療の デノウイルスなどの感染症検査，心筋梗塞ま 質の向上に大きく役立つとして注目されてい たは心筋傷害の有無を確認するトロポニンＴ る。 やワーファリン使用量を決める PT ─ INR 検 POCT は外来等で行われる迅速検査なので， 査，全身状態を把握するための血液ガスや血 そのために求められるのは， 球計数検査，電解質や血糖検査など幅広い検 １ ）検体サンプルの前処理（遠心分離や分 注）が不要であること ２ ）検体は全血あるいは尿，咽頭採取など， 今回の例会では，外来で使用されている 様々な POCT 関連機器の紹介，最新の血糖 披検者から簡単に採取できそのまま検 測定器とその使用体験，生化学検査及び血球 体として使用できるものが望ましい 検査機器のデモンストレーション等が行われ， ３ ）簡単な処理・検査手法であり，検査に 72 査が行われている。 実際に体験するコーナーも設けた。 人間の医学 使われるようになってきているため，POCT に関する知識を持つことが，実地医家にも必 要であることを実感した。参加者も実際に自 分で体験することで，いかに簡単に迅速検査 ができ，結果がわかるかを実感することがで き，大変喜んでいた。 このような体験型例会は，以前メーカーの ショールームでの内視鏡検査や電子カルテの 紹介などでも行ったが，できれば今後も実物 最近の検査機器の進歩は目を見張るものが を見たり触ったりする例会も企画して行きた あり，日常診療にこれらを活用することが当 い。 然のことになるだけでなく，在宅や健診でも Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 73 自 由 交 見 第５４８回 自由交見 知りたいのは当然です。至急の場合は「迅 速」と朱筆して，その日のうちに電話または シスメックス株式会社福田滋弘様ご発表に際 FAX にて結果を知らせていただいています。 して 自院測定導入は，そのコストと簡便性だと思 神保勝一：日本医師会の検査資料の提供を受 います。できれば早く判定できる目前検査を けて（年 １ 回）検査結果を報告していますか。 検討したいと思います。 福田滋弘：参加しています。 ロッシュ・ダイアグノステックス株式会社阿 神保：精度管理結果報告を販売する機種別に 部仁志様のご発表に際して 報告（提供）していますか。 梶原泰男：指先は痛みが強いので，非観血に 福田：結果を CD-ROM 及び本に報告してい なるならば指先以外を勧める医師が増えてよ ます。インターネット上には公開しておりま いのでは。 せん。 阿部仁志：指先に近い方が動脈に近いので， 鈴木荘一：私の医院は，臨床検査を民間セン 急速に血糖変動する際には困るかと思います。 ターに依頼しております。午後 １ 時と ５ 時に 指先以外には平常も測定可能です。 集配に参ります。できれば検査結果を早く Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 75 第５49回「実地医家のための会」 3 月例会 高齢社会と地域の役割 ［プログラム］ 高齢社会と医療需給予測���������������������������� 藤田 伸輔 p. 77〜p. 84 尾道方式地域包括ケア������������������������������ 片山 壽 自由交見 日 時：平成２5年 ３ 月10日（日）午後 2 時〜 5 時 場 所：東京医科歯科大学 B 棟 5 階 症例検討室 テーマ：高齢社会と地域の役割 司 会：石橋 幸滋 記 録：事務局 共 催：日本プライマリ・ケア薬剤師認定制度委員会 76 人間の医学 ■第５49回（ 3 月）例会「高齢社会と地域の役割」 高齢社会と医療需要 藤 田 伸 輔 人口の高齢化は子供の減少，成人の減少， 進んだ。これらの地域へ労働人口を供出した 高齢者の増加が様々な割合で合わさって起こ 中国，四国，九州，東北地方では生産年齢人 る。わが国では少子化と高齢者人口の増加に 口の現象による高齢化が急速に進んだ。 よって高齢化率が急増しているが，欧米では 人は誰しもいずれは死ぬものであり，高齢 高めの出生率と移民の流入によって高齢化率 化の先に待つものは死亡者数の増加であるが， がそれほど急増していない。高齢者は一般に 高齢者数の増加によってではなく，生産年齢 医療受療率が高く，労働している割合が低下 人口の流出によって高齢化が進んだ人口非密 し税負担率が低下する。このためわが国では 集地域では死亡者数の急増も起こらない。人 医療需要の急増と労働力の低下と税負担のバ 口当たりの死亡者数をもって医療の質を論じ ランス喪失が一度に問題化するが，欧米では ることもあるが，日本においては適切な議論 主として医療需要の増加だけに対応すれば良 ではなく，人口構成の偏りに起こっていると いと考えられている。言い換えれば高齢者人 考えるべきであろう（図₂，₃）。 口の増減は医療・福祉システムの再整備を， 高齢者数の増加は医療需要を増大させるた 高齢化率の増減は社会システム全体の再整備 め，医療資源に着目してみよう（図₄）。診 を迫る指標である。これらについてデータを 療所の絶対数は圧倒的に東京で多く，しかも 元に解説したい。 近年急速に増加している。しかし人口当たり まず，都道府県別人口の推移（図₁）を の診療所数は東京でそれほど極端に増加して 大正時代から振り返ってみると，第 ２ 次世界 いるわけではなく，むしろ人口減少地域（高 大戦の影響が最も大きかったのは東京であ 齢化先進地域）での増加が著しい。即ち人口 る。続いて大阪府，愛知県，神奈川県，沖縄 減少に合わせた医療機関の削減は困難であり， 県である。一方，それ以外の府県は疎開など 医療の過疎地域を拡大させないために医療を によってむしろ人口増になっているところも 続けている医療者も多いと考えられる。彼ら あった。戦後これらの大きな被害を受けた地 を疲弊させたり，貧困におびえさせたりしな 域は改めて人口集中が始まり，特に東京と大 いためには適切な政策が必要であろう。なお 阪では都市機能の限界まで集中が進み，埼玉 グラフではわかりにくいが千葉県，埼玉県で 県，千葉県，奈良県，滋賀県へも人口流入が は診療所数が増加し，人口に対する診療所数 ふじた しんすけ 千葉県千葉市・千葉大学医学部附属病院地域医 療連携部診療教授 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） はさらに急速に増加してわが国の最下位を脱 しつつある。 一方，病床数では１９８５年第一次医療法改正 77 図₁ 都道府県別人口推移 人 14,000,000 東京・大阪は大正時代から人口増が続いている 千葉・埼玉の人口増加は昭和35年以降 12,000,000 10,000,000 大阪 8,000,000 神奈川 愛知 北海道 6,000,000 千葉 福岡 4,000,000 2,000,000 平成 平成 年 12 17 年 平成7年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 平成2年 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 年 14 昭和5年 大正 大正9年 0 01 北 海 道 02 青 森 県 03 岩 手 県 04 宮 城 県 05 秋 田 県 06 山 形 県 07 福 島 県 08 茨 城 県 09 栃 木 県 10 群 馬 県 11 埼 玉 県 12 千 葉 県 13 東 京 都 14 神 奈 川 県 15 新 潟 県 16 富 山 県 17 石 川 県 18 福 井 県 19 山 梨 県 20 長 野 県 21 岐 阜 県 22 静 岡 県 23 愛 知 県 24 三 重 県 25 滋 賀 県 26 京 都 府 27 大 阪 府 28 兵 庫 県 29 奈 良 県 30 和 歌 山 県 31 鳥 取 県 32 島 根 県 33 岡 山 県 34 広 島 県 35 山 口 県 36 徳 島 県 37 香 川 県 38 愛 媛 県 39 高 知 県 40 福 岡 県 41 佐 賀 県 42 長 崎 県 43 熊 本 県 44 大 分 県 45 宮 崎 県 46 鹿 児 島 県 47 沖 縄 県 に始まる病床規制によって医療需要を鋭敏に 改善すれば外来需要のピークはもう少し先ま 反映していない。病床数の規制はこれまでの で伸びる。しかし，いずれにせよ我が国の医 ところ欧米に比べて非常に長い入院期間が短 療需要は無限に増大するわけではなく，医療 縮する方向に作用してきたと考えられるが， 者の増員は適切なタイミングで減少方向に舵 埼玉，千葉，滋賀，奈良，神奈川，そして東 を切りなおさねばならない。 京などでの救急患者受け入れ困難状態は病床 海外との人口の移動が起こらないという前 規制の弊害がで始めたと考えることもできよ 提での２０５０年までの性年齢別将来人口予測を う。病床規制が始まる直前の１９７５年（昭和５０ 元にした医療需要予測を行うと我が国の多く 年）を基点とした人口増減グラフをみると病 の地域で医療需要の減少が見込まれる（図 7 ）。 床不足地域は明瞭である。 詳細は文部科学省平成２３年度先導的大学改革 ２０５０年までの人口推移を現在の出生数，国 推進委託事業「今後の医学部入学定員の在り 外との流入・流出人口を元に医療需要予測を 方等の検討に際して必要な二次医療圏ごとの 行った。入院需要は２０３０年頃に現在の１.２倍， 将来の必要医師数等に関する調査研究」を参 外来は２０２０年頃に１.０４倍となり，その後減少 照していただきたい。 する。これは現在の受療行動を元にした推計 外来も入院も需要が減少すると見込まれる であり，入院日数がさらに短縮すればより大 地域（図 8 ）では，人口の減少によって税収 きなピークを迎え，在宅医療が進めばピーク が低下し，労働力が減少し，商業が衰退し患 は小さくなる。長期処方が進めば外来需要は 者数の減少が懸念される。外来医療需要はお 低下し，高齢者の日常生活動作（ADL）が おむね人口減少と同じ速度で進行し，入院需 78 人間の医学 図 ２ 都道府県別診療所数の推移 14,000 図 ３ 都道府県別人口１０万人対診療所数の推移 110,000 人口集中部で診療所が増加 東京 12,000 100,000 1,100 和歌山 1,000 東京 900 10,000 島根 90,000 800 大阪 6,000 70,000 神奈川 愛知 600 北海道 千葉 埼玉 60,000 北海道 千葉 埼玉 700 500 福岡 兵庫 4,000 80,000 400 50,000 0 40,000 沖縄 東京以外は人口非密集地に 診療所が多い 300 200 昭 昭 8年 11 年 14 年 16 年 17 年 18 年 和 昭 50 和 年 昭 53 和 年 昭 56 和 年 昭 59 和 年 6 平 2年 成 2年 5年 5年 和 昭 50 和 年 昭 53 和 年 昭 56 和 年 昭 59 和 年 6 平 2年 成 2年 2,000 8年 11 年 14 年 16 年 17 年 8,000 図 ４ 都道府県別病床数の推移 160,000 図 ５ 都道府県別人口１０万人対病床数の推移 1,800,000 平成以降，病床数は減っている 140,000 30,000 1,700,000 東京 120,000 1,600,000 大阪 高知 25,000 北海道 100,000 1,500,000 福岡 80,000 兵庫 徳島 20,000 1,400,000 神奈川 愛知 60,000 15,000 1,300,000 千葉 埼玉 40,000 静岡 1,200,000 10,000 埼玉 昭 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 年 16 年 17 年 14 年 0 11 5年 昭 高知は人口当たりの病床がも のすごく多い 8年 1,000,000 千葉 昭 50 和 年 昭 53 和 年 昭 56 和 年 昭 59 和 年 6 平 2年 成 2年 5年 0 5,000 和 1,100,000 8年 11 年 14 年 16 年 17 年 18 年 20,000 和 昭 50 和 年 昭 53 和 年 昭 56 和 年 昭 59 和 年 6 平 2年 成 2年 全 国 北海道 青 森 岩 手 宮 城 秋 田 山 形 福 島 茨 城 栃 木 群 馬 埼 玉 千 葉 東 京 神奈川 新 潟 富 山 石 川 福 井 山 梨 長 野 岐 阜 静 岡 愛 知 三 重 滋 賀 京 都 大 阪 兵 庫 奈 良 和歌山 鳥 取 島 根 岡 山 広 島 山 口 徳 島 香 川 愛 媛 高 知 福 岡 佐 賀 長 崎 熊 本 大 分 宮 崎 鹿児島 沖 縄 全 国 北海道 青 森 岩 手 宮 城 秋 田 山 形 福 島 茨 城 栃 木 群 馬 埼 玉 千 葉 東 京 神奈川 新 潟 富 山 石 川 福 井 山 梨 長 野 岐 阜 静 岡 愛 知 三 重 滋 賀 京 都 大 阪 兵 庫 奈 良 和歌山 鳥 取 島 根 岡 山 広 島 山 口 徳 島 香 川 愛 媛 高 知 福 岡 佐 賀 長 崎 熊 本 大 分 宮 崎 鹿児島 沖 縄 79 図 ６ 昭和５０年を基点とした人口増減 1.6 埼玉 千葉 1.4 滋賀 奈良 1 茨城 沖縄 1.2 島根 0.8 0.6 昭 和50年（1975年） 以降に人口流 入があった地域の医療需要は30年 後の2005年以降に増加する医療需 要と供給能力の分布に大きなずれ が発生 0.4 0.2 平成 年 平成 年 9 14 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 2 平成 年 平成 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 昭和 年 大正 年 大正 年 0 7 12 17 全国 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 要は地域の死亡者数と比例する。このような （図 9 ）。一方，外来需要は２０２０年頃をピーク 地域では企業や商業施設は早期に移転・廃業 に緩やかに減少していく。外来需要が現在増 することも考えられるが，医療機関は道義上 加中のためこれらの地域では医療機関の外来 撤退しにくいため経営の悪化し，グループ化 は混雑しているところが多く，長期処方化や や吸収合併，あるいは公設化などの策がとら 診療の効率化が進められているものと思われ れる可能性がある。外来需要の減少期には地 る。入院需要も増加しており，病床稼働率の 域人口の高齢化が進んでおり，ADL の低下 向上と在院日数の短縮が図られ，好調な収支 も深刻化している可能性が高い。その際に， が設備投資や人員増に向かっていると推察で 生き残る主たる方策は質の向上，総合診療医 きる。入院需要は長期間高いレベルに維持さ 化，ADL 低下患者への対策になると思われ れるので，これらの対応は今後も継続される る。早期に行政が対応すれば人口増や産業振 べきであろう。入院需要への対応は外来需要 興などの対策をとれる可能性もあり，現に出 の増加，訪問診療需要の増加に向かう可能性 産・育児の優遇策によって対策が効果を上げ もあり，現在の予測よりも外来需要が高いレ ている長野県下條村や茨城県神栖市のような ベルで維持される可能性もある。ただし域外 地域もある。このような事例を見ると医療者 からの医療者の流入も考えられるので，需給 が医療以外の分野に対しても行政および市民 バランスについては注意深く見守る必要があ に訴えていかねばならない時代に突入したと るだろう。問題は入院および外来診療の効率 考えられる。 化対策が進んだ後での２０３０年以降の外来需要 県庁所在地など地域の中核都市では入院需 減少である。効率化のために雇用したスタッ 要は今後やや上昇し，そのまま維持される フを減らすことは困難であり，患者さんにも 80 人間の医学 外来 入院 減少 減少 減少 増加減少 増加減少 増加現行 増加現行 増加微増 増加現行 増加 増加 増加 図 7 医療需要の増減 進化した治療が浸透している場合診察回数や 筋力と活動性が低下し，肺炎などの合併症も 検査の増加は受け入れられず現在過疎化が進 起こしやすくなる。大きな侵襲やストレス 行している地域よりも速いスピードで医療機 や環境変化などでせん妄を起こすことがあ 関の収益が悪化する可能性もある。また新規 る。さらに加齢とともに腎機能の低下が起こ 開業が増えすぎた場合は外来需要減少期に入 り、腎排泄性の薬剤動態に影響を及ぼす。そ ると急速な収益悪化も起こりかねない。 の対策として手術前および直後からのリハ 今後の医療需給を考える際に入院需要増と ビリテーション，口腔ケア，診療への薬剤 それへの対応が大きな影響をもたらすと考え 師の積極的参加，入院時からの退院計画策 られる。そこで手術について検証してみよう 定などが進められ効果を上げている。この （図10） 。１９９６年には手術を受ける患者の中心 ような対策は高齢者のみならず全ての患者 は２５〜３４歳と５５〜６４歳にあった。それが２００８ にとって有用であり，医療の質を向上させる。 年には６５〜６９歳にピークが移行した。これは WHO が作成した International Classification 胃潰瘍や胆石が激減し，がんの鏡視下手術， of Functioning, Disability and Health（ICF） 筋骨格系手術，眼科手術が著増したことによ の健康理念図において「健康とは身体構造・ る。鏡視下手術は手術侵襲を著しく減少させ， 心身機能，活動，参加のバランスによって成 高齢者にも安全ながん治療を可能とした。 り立つもの」と定義されており，早期退院に 一般に高齢者は臥床期間が延びると急速に よって入院までの社会生活を回復させるこ Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 81 図 8 医療需要減少地域 【背景】 2010年版安房2次医療圏 ・人口減少 10000 160000 ・税収の低下 9000 140000 ・労働力の低下 8000 ・商業の衰退 120000 7000 ・患者数の減少 100000 6000 ・医療機関の淘汰 80000 ・規模：吸収合併・グループ化 5000 ・質の向上：GP化 4000 60000 ・脱出 3000 20000 1000 2048 2044 2040 2036 2032 2028 2024 2020 2016 2012 2008 0 2004 0 2000 2000年，2005年，2010年の国 勢調査に基づいた死亡率（死亡 者数），受療率（外来・入院） の予 測を示す。 40000 2000 との意義が ICF によっても裏付けられている。 大きいため市民の同意と大きな資本が必要に このような改革は診断群分類包括評価制度 なり，どこでも通用する手法ではないと思わ （DPC）対象病院にとっては少なからぬ経済 れる。福祉施設の充実はすでに実績があり， 的メリットもあり着実に広がっていくものと 利点・難点があるが今後もこれらの施設を改 思われる。その結果として入院需要は予測よ 善・拡張していくことになるであろう。在宅 りもやや縮小し，外来および在宅医療の需要 は医療者側の効率が低下するが，患者さんの が拡大する方向に向かうであろう。 生活環境を変えない，社会資本の投入が少な 医療需要の推移とその対策を見ていくと い，かつ柔軟性の高い良い方法だと考えられ ADL が低下した患者に対する医療・生活支 る。 援が大きな課題となることが明白である。そ 在宅医療にはいくつかの流れがあるが，ま の対策としてこれまでに提案されているのは ず慢性疾患について述べる。高齢者の増加に 福祉施設の充実，高齢者を １ カ所に集めるコ よって入院医療需要が増加した。急性期医療 ンパクトシティ化，そして在宅である。コン を終えた患者がそのまま病院に留まり医療費 パクトシティとは自動車の普及によって郊外 が増大したとして医療と介護の分離を目指し に向かって拡大し、町の中心部が寂れた都市 て高齢者の療養施設が造られた。しかし外来 の中心部を再開発して住みやすくする試みで で管理できる医療を必要とする高齢者は多く， あるが，ここに医療機関や高齢者向け優良賃 通院介助は困難なので「施設型在宅医療」が 貸住宅などの高齢者の住居を集める手法であ 必要になった。これは診療報酬上，入院医療 る。その効果は魅力的であるが，開発規模が の代用であるが内容は外来に近いという評価 82 人間の医学 図 9 県庁所在地タイプ ・入院需要が増加し維持される ・外来需要は2025年頃ピークへ ・外来受療率は減少 ・医院の不足 ・外来の混雑 ・長期処方 ・在宅医療の増加 ・医療者の流入が予想される 2010年版千葉2次医療圏 60000 1000000 900000 50000 800000 700000 40000 600000 500000 30000 400000 20000 200000 10000 100000 2048 2044 2040 2036 2032 2028 2024 2020 2016 2012 2008 0 2004 0 2000 2000年，2005年，2010年の国 勢調査に基づいた死亡率（死亡 者数），受療率（外来・入院） の予 測を示す。 300000 を下しているようにも思われるが，設備投資 ミナルケアを実践し立派な成果を上げている。 も，コメディカルへの投資も要しない。診 ヨーロッパ諸国の General Practitioner（GP） 療報酬制度では２４時間対応を重視しているが， 制度と異なりいつでも病院を受診することが 施設型在宅医療の本質は施設職員が安心して 可能な我が国で，受診費用が高額で保険会社 介護できるように病態を解説し，予測される の了承が必要なアメリカと異なり，どのよう 変化と対応方法を伝えることにあると思われ な病態でも保険診療を受けられる我が国で， る。残念ながら現在は本質をついた施設型在 しかも寝たきりであっても医療機関まで迅速 宅医療が評価されていないように思われる。 に無料で搬送してもらえる我が国で，在宅看 ターミナルケアの在宅医療は，イギリス 取りを完遂するには非常に高い満足度を実現 の Cicely Saunders から始まった。彼女は現 しなければならない。病状をわかりやすく説 代 型 の ホ ス ピ ス の 創 始 者 で あ り，Support 明して受容できるようにし，予測される変化 Team Assessment Schedule（STAS） の 開 とその対応法を説明する能力が必要となる。 発者であり，在宅ターミナルケアの創始者で そのプロセスは説得ではなく患者さんと家族 ある。ホスピスでできることは，在宅でも可 の考えを尊重して聴き，その人生を肯定する 能であり，緩和ケアにおいて重要なことは患 ことに重点があると考えられる。よく聞くと 者と家族が病態を理解し，医療者が痛みのな 言うことでは傾聴という言葉があるが，傾聴 い安心できる状態を提供すること，それがで には患者さんの本心に耳を傾けるという意味 きれば自宅が一番であるという考えである。 合いが強い。しかしターミナルケアで重要な わが国においても何人もの先駆者が在宅ター ことは患者さんの言葉そのものに関心を払い， Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 83 図10 手術患者の高齢化 ・12年間に手術患者は急速に高齢化している ・胃潰瘍手術や胆石症手術は確実に減少した ・内視鏡下手術は高齢者の手術を容易にした ・高齢化に伴い関節手術・骨折手術・眼科手術が急増している 件／年 1996年 50,000 45,000 37,500 30,000 件／年 2008年 その他 経皮的血管内手術 その他の内視鏡下手術 胸腔鏡下手術 腹腔鏡下手術 筋骨絡系手術（四肢体幹） 間腹手術 間胸手術 間頭手術 25,000 15,000 12,500 0,000 0,000 0歳 10∼14 25∼34 55∼64 75∼79 0歳 1∼ 4 5 10 ∼9 ∼ 15 14 ∼ 20 19 ∼ 25 24 ∼ 30 29 ∼ 35 34 ∼ 40 39 ∼ 45 44 ∼ 50 49 ∼ 55 54 ∼ 60 59 ∼ 65 64 ∼ 70 69 ∼ 75 74 ∼ 80 79 ∼ 85 84 90 ∼8 歳 9 以 上 60,000 その他 院内レンズ挿入術 体外衝撃波結石破砕術 腹腔鏡下手術 内視鏡下手術 間腹手術 間胸手術 間頭手術 その際に語られる患者さんの考えや人生を尊 地医療拠点病院だけに頼るよりも合理的な手 重して肯定することに重点がありこれを「尊 法と思われる。 聴」と呼びたい。 現時点で在宅医療が重要性が増加すると言 在宅のもう一つの重要な形態として過疎地 われても実感のわかない医療者も少なくない での展開がある。これまで過疎地域への医療 と思われる。現在医療需要が減少しつつある 提供はへき地診療所とへき地医療拠点病院に 地域でも経営に困る医療機関は例外的で，そ よるものであったが，東日本大震災を機に注 れなりの理由があると思われる。病院では閉 目を浴びている。人口の高齢化によって通院 塞感を感じている医療者も少なくないであろ 能力が低下した方の増加や複雑な地形のため うが，診療所ではそれほどとは感じていない にへき地診療所を設置しにくい地域において であろう。しかし急性期病院の生き残り戦争 在宅医療は住民に医療サービスを提供する有 は多くの地域で始まっているし，医療需要増 力な手段となる。もともとへき地医療ではほ 加地域では増加する入院患者への対応を進め とんどの診療科をカバーすることと，重症化 ていくと予測より早く医療需給バランスが崩 してからの対応よりも予防および軽症者への れる地域が出現するであろう。そして今後１０ 重症化予防が重要であるが，これらの要素は 年間で診療所の供給過剰に突入すると非常に 在宅医療に親和性が非常に高い。また複数の 厳しい状況に陥る地域が少なくないものと考 在宅医療機関が曜日を換えて担当するように えられる。その際に患者と家族に適切な診断 すれば住民の選択権を保障することも可能と と説明を行い，看取りを経験している医療者 なる。人口減少が進行する地域の医療機関に の状況が厳しければ厳しくなるほど有利にな とっては診療圏を拡張することになり，へき ることは予想に難くない。 84 人間の医学 自 由 交 見 第５４９回 自由交見 疾患で独居となると，その生活をよくしてゆ こうとしたら，社会の力がかなり必要です。 藤田伸輔先生ご発表に際して それをつくるのはまったくこれからというと 大平常元：方法論的には，公衆衛生学的，衛 ころです。 生学的視点と思われるのですが，医学的学生 神保勝一：兵庫県の診療所の収入 ３ 千万円は 教育における問題点についてご教示ください。 １ カ月でしょうか， １ 年でしょうか。 安易な疾病化，疾病論も問題があるのではな 藤田：年収 ３ 千万円です。多少の差はありま いでしょうか。 す。平均値です。 藤田：慢性疾患に関しては，感染症中心に 神保：健康保険法の目的，第一条に健全な運 行ってきた衛生学・公衆衛生学の対応力は非 営を行う，と書いてあります。支払う人の激 常に弱い。これは千葉大学医学部でもしかり 減，保険を使う人の激増を考えますと，運営 です。市民の方々の生活改善は生半かなもの は不可と存じます。ほかの方法をお考えで ではありません。たとえば，トイレの後に手 しょうか。 を洗いなさいということに比べ，過食をやめ 藤田：そのような企画には参加しておりませ なさいというのは数段難しい。日本ではトイ ん。 レの後に手を洗う習慣が特に男性では少ない 岩崎康一：在宅医療の需要の今後の予測をお のに，インフルエンザ対策では必死で手を洗 聞かせください。 う習慣があります。一方，なぜか，うがいは 藤田：外来通院困難者の対策（送迎など）に 日本では推奨されていたりします。公衆衛生 も影響されるのではないかと考えます。 学は，EBM に基づいて，正しいものが何か 岩崎：外来患者が減り始めるのがもっと早い を洗い出して，学問を構築しなおさなければ 地域があるのではないでしょうか。 ならないと考えています。 藤田：その通りです。現在でも激減している 大平：高齢者，学生などの一人暮らしの問題 地域があります。 （自殺の予防を含めて）は問題が多すぎるの 外山学：在宅医療といっても，独居・孤立化 ではないでしょうか。また，在宅医療に関し がどんどん進み，従来の“家族”介護を前提 て，居住性（入浴，トイレ，室内移動）は日 とした在宅医療は成立しなくなっています。 本の住宅の構造のありかた，考え方に基本的 そういった中で，高齢者が医療を受ける機会 に問題があると思えますが，いかがでしょう を確保するために，先ほど話が出たような通 か。 院用のバスを用意する発想もありますが， 「ま 藤田：高齢者の独居の問題について，市民団 ちなか集積医療」と言われるように住宅その 体の力や社会システム，たとえば宅配のシス ものを移す形，あるいは現在地域包括ケアで テムなどで，必要物資をいかにして届けるか， 推進されている「サービス付き高齢者向け住 どのようにして社会との交流を在宅において 宅」のように，住宅の形，提供される機能を 維持してゆくかは単純ではない。がん患者さ 変える方法もあります。住宅の要素も考慮し んをあと １ カ月，診てくださいと言われたら た上で，独居者の在宅医療をどのように捉え どのような家庭でも可能です。しかし，慢性 れば良いでしょうか。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 85 藤田：ある程度，まち自体をコンパクトにし 必要です。独居高齢者でも，がん末期の方の なければ成立しない地域もあるでしょうけれ 場合は，すでに一人暮らしでの生活スタイル ど， 「どうやって社会生活を守るのか」とい が確立されているので，本人が望めば，支え う視点がないと，結局，施設に押し込めるの ることは多くの場合，可能です。 と変わらないことになってしまうので注意が 86 人間の医学 ご報告 永井友二郎先生が，東海こころのケア研究会の特別講演にご出演されました。村田洋二先生が 印象記をご執筆いただきましたのでご報告いたします。 プログラム 第 ４ 回（通算第３２回）東海こころのケア研究会〜特別講演会〜 ＊製品紹介 パキシル CR 錠について ＊開会挨拶 伴信太郎先生 東海こころのケア研究会代表幹事・名古屋大学大学院医学系研 究科総合診療医学教授 ＊特別講演「こころ，脳，人間〜気分障害を考える〜」 祖父江逸郎先生 名古屋大学名誉教授・愛知医科大学名誉教授長寿科学振興財 団理事長 ＊対談「人間性の医療」 永井友二郎先生 永井医院 院長 祖父江逸郎先生 名古屋大学名誉教授・愛知医科大学名誉教授長寿科学振興財 団理事長 日 時：２０１３年 １ 月１７日（木） １８：１５〜２０：３０ 場 所：名古屋ミッドランドホール 代表幹事：名古屋大学大学院医学系研究科 総合診療医学教授 伴信太郎先生 当番幹事 はざま医院 院長 伊藤伸介先生 共 催：東海こころのケア研究会 グラクソ・スミスクライン株式会社 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 87 東海「こころのケア」研究会の印象記 愛知県 村 田 洋 二 名古屋大学教授：伴信太郎先生主催「東海 こころのケア研究会」にて，永井友二郎先生 と名古屋大学名誉教授：祖父江逸郎先生によ る 「人間性の医療」 という題で対談が行われた。 私と家内は，残念ながら，平日，午後の診 療を終えての参加であった。幸い，とても活 発なお二人の対談のお陰で，午後， ９ 時過ぎ まで大幅な延長となったため，何とか，永井 先生のお話しを伺う事が出来た。江田島の事， 左から永井友二郎先生，祖父江逸郎先生 戦争や死生観の事，実地医家のための会，プ ライマリ・ケア医とは，如何にあるべきか等 についてのお話しがあった。今回の対談は， 海軍軍医として，様々な困難を乗り越えて来 られた永井先生と祖父江先生によるもので あった。永井先生の元気なお姿に安堵し，又， 若き英霊の礎による平和な現代社会に生きる 私達医師の使命は，如何にあるべきか？を改 めて深く考えながら，厳しい寒さの中，帰途 についた。 むらた ようじ 左から村田洋二先生，永井友二郎先生，村田ゆ み先生 愛知県東海市・村田メディカルクリニック < メーリングリストより転載 > ２０１３年 １ 月１７日 永井友二郎先生，会員の皆様 愛知県 村田洋二です。 東京のご自宅に無事戻られ，家内と安心して居ります。 平日の午後でしたので，先生の対談に間に合うかどうか心配でしたが，診療後，タクシーを飛ば し，何とか間に合う事が出来ました。 88 人間の医学 対談は，祖父江先生の大サービスで，とてもお元気な話の流れで，午後 ９ 時頃まで大幅な予定の 延長をして頂き，本当に貴重なお話を伺う事が出来ました。 ２０１３年 １ 月１８日 みなさま 永井友二郎です。 昨晩，名古屋で「東海こころのケア研究会」があり，たのまれて名古屋大学の名誉教授，長寿 科学振興財団理事長の祖父江逸郎先生と「人間性の医療」という題で対談をしてきました。 祖父江先生とは海軍軍医で，江田島の兵学校教官のとき，一年一緒でした。私のほうが ２ 年上 級のお互いに軍医大尉，昔を思いだしながら，祖父江先生の司会で戦争のこと，死生観のこと， 実地医家のための会のこと，プライマリ・ケアのこれからのこと，６０人ばかりの前で，放談して きました。皆さん，一生懸命よくきいてくれて，よろこんでくれました。村田先生も奥様同伴で きてくださいました。超高齢の９４歳の私と９２歳の祖父江先生でしたが，年齢を忘れた一夜でした。 司会は名古屋大学の伴信太郎教授，いまかえってきたところです。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 89 随 想 連載 ─第 7 回─ 『偶感』⑦ 兵庫県西宮市 西林医院 西林 茂祐 【社会教育】 随筆には政治のこと，宗教のことは書くな と言われている。しかし，近頃，外交や国内 然，社会訓練が不足する。そんな子供が母親 になり，我が子可愛さに目がくらみ，クラス の写真を撮るときに， 「うちの娘は美人だから最前列の真ん中に座 政治のことなど，腹に据えかねることが多い。 らせて写真を撮ってくれ」 母親が我が子を殺すというような，信じら などと，平気で要求する。 れないことも起こっている。 大学を出て会社に入っても，自分の無能を その原因は多いのだろうが，一つには核家 棚に上げて， 族化があると思う。 「こんな仕事をするために会社に入ったので 私の子供の頃の日本は貧乏だった。ご多分 はない」 に漏れず「貧乏人の子沢山」だった。どの家 と，さっさと辞めてしまう。会社も困るし， もそうだから，勢い子供は外で遊ぶ。そこで， 本人も自立出来ない。 大きな子が幼い子の面倒を見る。中に悪い奴 かくして，日本社会は壊滅状態に陥ってし がいても，ガキ大将がそれを上手くコント まった。 ロールしていた。 幕末，明治のように，「坂の上に雲」を見 ガキ大将になるには，けんかが強いだけで る若者は稀になった。 はだめで，人望がなくてはならない。女の子 このままでは日本はどうなって行くのか。 の支持も大切だった。そこそこ成績も良くな 決して杞憂ではないと感じている。 いとガキ大将にはなれない。 日本経済新聞に「私の履歴書」を書いてい 【初等教育】 る人の多くは， 「子供の頃はガキ大将だった」 子供が好きで小児科医になったが，戦後の と，書いている。子供は子供なりにリーダー 教育はどうも変だ。 になれる人でないと，将来人の上に立つこと 先ず小学校で平仮名を教える。子供には直 はできないという証である。 線は比較的楽に書けても，曲線は書きにくい。 宅へ帰っても，お祖父ちゃん，お祖母ちゃ 目に触れるのは平仮名が多いからというのが んを始め，父親の兄弟，又，その子供の従兄 理由らしいが，漢字が読めなくて平仮名だけ 弟たちと大勢が一緒に暮らしていた。 が読めても意味は解らない。 自然にそこで社会訓練が出来たのだ。 私の持論は，私は幼稚園で漢字を教えたら 今は親子三人で暮らしている宅が多い。当 よいというのである。 90 人間の医学 幼児は漢字をパターンとして覚えるから， 先日 TV を見ていたら，若い書道家が実に 難しい字を直ぐに読めるようになる。日本， 良い字を書く。ところが，その人は三角おむ 東京，大阪，猫，犬など ５ 歳児なら直ぐに覚 すびが上手に握れない。それを見て笑ってし える。駱駝なども読める。 まった。その人が彫刻家になるならだめだろ 書くのは後で良いから，読めるだけ読めた うが，書道家ならそれでよいではないか。 ら興味を持つ。 それぞれ特徴があってそれを伸ばすのが真 実例がある。 ５ 歳児が上に書いた漢字が全 の教育ではないのか。 部読める。それも親が教えたのではなく，姉 又，徳育が疎かになっている。 や兄が読むのを見て自然に覚えたのだ。 今は何でも金になることが良いと思うよう 学問とは言葉である。学問の名にギリシャ な世の中だ。目的のために手段を選ばすと 語の言葉と言う─logy が，最後に付くのを見 言ったところだ。目的のために手段を選ぶの てもうなずけるだろう。���������� Pathology Pharma� ������� が人間なのである。そこに必要なのが徳育で cology Physiology ����������� などと枚挙にいとまがな ある。 い。 最後に，体育が疎かになっている。私が市 初等教育で一番大切なのは国語教育である。 岡中学校へ入った秋には，大阪の寺田町から その国語のあやしい教師が多いのが，心配の 橿原神宮まで，４０km を一晩かけて歩いて参 種である。 拝した。今の子供はどれだけが歩けるだろう 【知育 徳育 体育】 か。 体力のない，姿勢の悪い若者が増えてきた。 教育について，もう一つ気がかりなことが その上，気力もない。だから韓国や中国に舐 ある。 められるのだ。憂うべきことである。 それは競争させない教育が幅を利かせてい 学問をするにも体力が要るのだ。戦争中に ることである。 あった体力賞検定のようなものを､ 新しい形 数学が出来ても外国語が苦手な人，音感は で復活しても良いのではないかと思っている。 良いのに，絵が下手な人があっても何の不都 それを差別化だと反対する教員がいるに違 合もない。 いない。それこそが諸悪の根源である。 数学が出来なくても運動会で一等賞を取れ （２０１２/１０/０４） ばそれはそれで名誉なことなのだ。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 91 随 想 連載第 3 回 音のかげろう 北海道空知郡 方波見医院 方波見康雄 ゼーゼー・ヒューヒューと胸を反らして苦 胸の写真と心電図と心臓のエコーで調べま しげな息をしていた昭川さんが，喉のあたり しょう。そのうえでセンター病院の循環器内 をひくひくさせたあと，ピタリと息を止めた。 科宛に紹介状を書く。手術の可能性もある。 まわりの家族が思わず顔を見合わせた。とす 判断は専門家に任せよう。センター病院から， ると，またヒューと音を立て始めた。だがこ 診断結果についての詳しい手紙がくる。その れがおわりであった。やがて間もなく聴診器 とき，助言もしてあげる。心配しないでくだ から，彼の音がすべて消え去っていった。呼 さい，だいじょうぶですよ」 吸音も心音も，そして私の指先にときおりか 彼はやはり，大動脈弁の閉鎖不全であった。 すかに触れていた脈拍の波動も。まるで，ゆ センター病院での手術とすべての診療をおえ らめいていたかげろうがふわりと消えるよう て私の診療所に再び姿を現したのは数カ月後 にして。 のことであった。心音との再会でもある。 「 昭 川 さ ん， ご 苦 労 さ ま。 音 く ん も， さ そのときも，彼にも職員たちにも聴いても ようなら」と合掌しながらこう声をかけた。 らったのは心音である。濁りが取れた澄んだ ＜音くん＞と口にすると，ご家族はすこしほ 音だった。昭川さんは感激した。職員たちは ほえんで，みなさん頷いていた。 涙ぐんだ。私は安堵した。 ５ 年ほどまえ，彼とのお付き合いはまず， 彼はうれしさのあまり，ご家族に心音のい 音から始まった。ズウーズウー・ザアーザ きさつを話したそうだ。「わあー，わたした アーという心臓の雑音である。胸骨上部の真 ちも聴きたかった」というのが，みなさんの ん中あたりから左側にかけて耳に重く伝わっ 反応だったらしい。だから，＜音くん＞とい てくる弁膜の障害の音である。そのとき彼に う私の言葉を，すぐに優しく受け入れること 聴診器をわたして音を聴いてもらった。そし ができたのだろう。 て看護師にも聴かせてもらった。ときどき私 ＜音くん＞と声をかけたとき，ザー・ズー は，そうさせていただく。いのちの音を介し という重苦しいあの雑音と術後の明るい心音 て理解し合うことは実地医家の医療には大切 とが私の頭の中によみがえり，たがいに結び なことだ。 ついて一つの楽譜となり，曲を奏で始めた。 「昭川さん，あなたが気にする動悸や脈の そして旋律が，モーツァルトの弦楽四重奏第 乱れは，心臓の弁膜に故障があるせいですね。 十九番 K４６５第一楽章へとつながっていった。 たぶん大動脈弁の閉じ方がわるくなっている この第一楽章は，序奏部が，たがいに調和 と思う。 を欠いた重苦しく暗い音の四分の三拍子のア 92 人間の医学 ダージョで始まり，そのあと一転して明るい 実際，不協和音は現代音楽ではしばしば アレグロへと変調してゆく。モーツァルトが 使われ，ときとして開放感とか慰めにつな ハイドンに献呈した六つの弦楽四重奏，い がる音とさえなっている。モーツァルトの わゆる＜ハイドンセット＞の六番目の作品， ＜辛苦＞は，世紀を大きく超えて，ようやく ≪不協和音≫とも呼ばれる曲である。昭川さ 稔りを得たということだろう。 んの心臓は，モーツァルトの≪不協和音≫第 ひたひたと闇迫るとき 一楽章のような音を奏でていたのだ。 自らの放つ真白きものあり 光 第一楽章序奏部のような音の乱れは，１８世 紀西欧の音楽界では耳障りな雑音でしかな 短歌でいう闇を，モーツァルトの＜辛酸＞ かった。モーツァルト父子が英国の自宅にハ に結びつけ，さらに生きていることへの不安 イドンを招いて初演奏したときも，同席の音 や苦悩と言い換えてみよう。すると序奏部ア 楽通の不快と不評を蒙るだけだった。ハイド ダージョの不協和音は，闇の音楽的表現とい ンだけは，モーツァルトだからこそ創り得た， うことになる。 時代の枠を越えた新しい旋律と評価したとい 闇夜は人をおのれの内面へと導く。暗闇の う。 不安に人はおののき，自ずと祈りをささげ， 弦楽四重奏六曲を贈るときにハイドン宛の ときとして詩人に，ときとして哲学者にもな 献辞に，モーツァルトはこう書いている。 る。つまり，おのれの内面を照らす光を自ず 「敬愛する高名な友よ，ここに六人の息子 と灯そうとする。この光が，序奏につづく明 をおわたしします。彼らは長い間の辛酸から るいアレグロの響きとなる。 生まれた果実であることを信じてください。 がんを患い，在宅でのケアを選んだ昭川さ （中略）この子どもたちが他日，何らかの慰 ん。ピアニシモを奏でる心音のゆらめくかげ おやこ 松村由利子 めとなるだろうと望みを抱いています」 ろうとともに無量光明の彼岸へと旅立ったの （『モーツァルトの手紙』吉田秀和訳・講談社学術 は，幸せだったと思う。 文庫より筆者が要約） Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 93 随 想 連載 ─第 2 回─ 日本一を制覇した！ 島根県益田市 松本医院 松本 祐二 「白龍が昇るが如し石段は三， 三三三で日本 と思っている間にも明らかに自分より高齢の 一」と御影石に刻み込まれた石碑の傍に登り 方にも追い越されてしまう，子供はピョン つめた時，２０数年前の電車の広告を思い出し ピョン飛ぶように登ってゆくのを見て体力の ました。たまたま東京に出かけて乗った山手 衰えを改めて認識した次第でした。 線の電車の中で見た広告から「熊本県，３,３３３ 段の石段，釈迦院，日本一」とだけ手帳にメ 半分を超えた１,７００段付近の休憩所でしば モして帰宅，いつか機会があったら…と思う らく休むことにしました。汗をかいた体に心 だけのことでした。 地よい風が当たります。木陰の参道で尾根筋 なので周りの景色もそこそこに楽しめ，「随 平成２５年の ４ 月の中旬，ゴールデンウィー 分登ったなあ，数年前に登った山形県の羽 クの後半の予定をみると ５ 月 ３ 日は休日診療 黒山の２,４４６段はここまで苦しくなかったけ の当番その後は何も予定なし，何をしようか ど…」等と考えている間に元気を取り戻し， と考えていて思い出したのが熊本県上益城郡 再び石段に立って歩き始めました。 美里町坂本の３,３３３段の石段登りでした。家 内に相談すると快諾が得られ，パソコンで情 ３,０００段 を 過 ぎ る と， 残 り は わ ず か３００段 報を集め宿の手配をしてみると， ３ 日の宿泊 余りと気楽に考えられるようになりました は確保できたものの，その後は予約ができな が，されど３００段，足取りは怪しいままでし いままで出発日を迎えてしまいました。 た。ようやく終点の石碑の傍にたどりつくと 標高は８６０m，高度差６２０m の登山だったこと ５ 月 ４ 日の朝は道路の案内板に導かれて駐 をカメラの画像で確認し一息ついて，石段の 車場に到着，カメラやペットボトルなどを入 終点から更に１,１００m ほど離れた金海山大恩 れたバッグを担いで登り始めました。百段ご 教寺釈迦院に向けて坂道を登り始めました。 とに段数を示す石碑が建っており，登った段 数が増えていくたびにゴールが近付くと気楽 お参りを済ませると，下りも３,３３３段，膝 に考えて登っていましたが，１,０００段目の目 が笑うかと覚悟はしていたものの意外にあっ 印の「栴檀の木」を超えるあたりから，後か さりと降りてしまいました。汗を拭くのもそ ら登って来る人たちに追い抜かれ始めました。 こそこに車で美里町内の佐俣の湯につかり， 「２０数年前には元気だったから挑戦したいと 思っても不思議はないけど，今の歳では…」 94 ゆっくりと疲れを癒した後，通潤橋や霊台橋 などの石造りの橋を観光して熊本市内に入り 人間の医学 から「貴方，シニアよね」と念を押される と「はい」としか答えられませんでした。夕 食を食べながら「今日が初めてのシニア料金 だった？」と聞かれて「食事では初めてだっ たけど，僕が５０歳を超えた翌月に，母の携帯 電話を買いに行った時，本人確認で免許証を 提示したら，お店の人が『シニア割引ですね』 と話すから『母が使うからシニア割引です か？』と頓珍漢な質問をしたら，『松本様が ５０歳以上でシニアですから』と笑われたこと がシニアを宣言された初回だったよ」などと， すっかり年寄りの会話になってしまいました。 最近はホテルもシニア割引ですから，得した 気分ですが，周りから爺臭く扱われると余計 に年を取った感じがするような気がしていま す。 家内に「孫もいるのだから何時までも若い と思っていないで，今日の石段登りと食事の シニア料金でお爺さんを自覚したでしょ」と ました。ホテルのリストを参考に二人で電話 いわれ妙に納得した １ 日でした。 をかけること２０数軒。やっと宿を確保して食 事に出かけました。 翌日は熊本城の天守閣や宇土櫓などの階段 を踏みながら「昨日は日本一の石段を制覇し たまたま入ったレストランは夕食のバイキ て，今日はここを上り下りしている。まだま ングでした。値段をみると６０歳以上はシニア だ捨てたもんじゃない」と考えながら痛い足 料金だとか。石段登りの弱さを見ていた家内 をさすっていました。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 95 随 想 だから毎日が楽しい 山形県鶴岡市 黒羽根整形外科 黒羽根洋司 「その人がいると，いつの間にか笑ってい 彼のいでたちを見て曰く，「ピアスを ３ 個も る…」というコピーに魅せられて，笑い療法 入れているような人におくられたくない」。 士となった私が，選りすぐった話を皆さんに ご紹介しましょう。 ■“おくりびと”の一日 ■天体ショーの一日 今日は朝から皆既日食の話しでもちきりで ある。日本の陸地では４６年ぶりという歴史的 庄内を舞台にした映画“おくりびと”は海 な出来事なのだから，これも仕方ない。 外で賞をとったりして，今やどこへ行っても 庭で仕事をするお掃除のおばさんの「そろ 話題の中心である。かつて腰痛で治療を受け そろだ〜よぉ」の声に，私も思わず腰が浮く。 ていたＳさんが，久しぶりに右の足の痛みを 目の前の膝の痛いＳさんを説得して，ベッド 訴えて来院したのは，そんなある日であった。 から下し急ぎ一緒に庭へと向かう。 話題の映画“おくりびと”を観て，家に帰っ 私の「日食だぁ〜」の掛け声に，待合室の たら症状が出始め，その夜は眠れなかったと 患者さんまで庭に出て，視線は一斉に上空に のことだ。 「 “おくりびと”が何かＳさんにお 向けられる。以下はそのうちの一人，T さん くったのかね‥⁈」などと冗談を言いながら， の証言である。 ひとまず治療を終了する。 ─ 曇り空が幸いして，雲間から欠けた太 次の患者さんのカルテに目をやると，何と 陽が見え隠れしていました。周りを見れば， 社会保険の勤務先が「納棺師協会」 ，登場し 首の悪そうな人も見上げているようで，私も たのが３０を過ぎたばかりのちょっとしたイケ 夢中になって痛い腰を思いっきり反らしまし メンである。 「今，話題の納棺師さんですね」 た。 と確認して，厳かに治療に入らせていただく。 それ以来，腰の治りが遅いような気がする この人も右の股関節のあたりが痛いとのこと， のですが，院長はいつもこう言うのです。 「歴 Ｓさんと同じ側，しかも足と，その偶然に驚 史的な日食が見られたのだから，その分もう くが，椎間板ヘルニアと診断をつけ，日常の 少し頑張りましょう」。挙句の果ては，「日食 生活などに注意を与える。 「症状が強い時は 腰痛」などとわけのわからない名前をつけて 温泉なども刺激になるから，せいぜい“鶴の 慰めようとするのですよ。─ 湯”くらいにしておきなさいね」と，映画に 二人とも回復に時間がかかっているけど， 登場した銭湯の名を添える。 悠久の宇宙にくらべればなんのその。この次 診療を終えて，我が目利きの看護師さんが に見られるのは２２年後，Ｓさんはどうしたっ 96 人間の医学 てこんな感動的な場面には立ち合えないはず， 診のＩさん，肥満体は膝に悪いと，やんわり あれ，そういう自分も，その時は米寿だ。 痩せる努力するよう言うと，「俺だって歩い ■トンチンカンですみません ている」と大見得を切る。Ｉさんのベルト につけた万歩計を見つけた私が「どれどれ， 通院中のＹさん， 「私は心臓が悪くてヘル 見せてごらん」と開かせると，何と２２５歩！ スメーターが入っているの」 。 「ヘルスメー 時計を見れば今，午後 ４ 時半！ 当院の駐車 タ ー！ そ れ っ て 体 重 計 じ ゃ な か っ た？ 場から診察室まで歩いても，そのくらい。あ ペースメーカーでないの」 。 との時間はいったい何をしているかと怒りま おまけに薬は何を飲んでいるの，と聞くと でこみ上げてきた私は，５,０００歩以上になる 「ホンワカリン」 。 「それって，ワーファリン 自分の万歩計を開いて見せる。 のこと？」 。この会話を聞いていた中待ちの 「歩かないと歩けなくなる」，そんな私の警 患者さんも緊張が解け，ホンワカリンと和や 告をＩさんは解ってくれているだろうか。 かになる。 話は変わって，なかなか腰痛がとれなくて 相手を喜ばせる笑いにまさる素晴らしい言 受診の８０歳近い女性Ｔさん， 「トンと痛みが 葉はありません。笑いには感染力があり，人 とれねぇ。わたしタチショベしているからだ と人とを結びつける力もそなえています。い ろうか」 。そうとしか聞こえなかった私， 「痛 つも笑顔の看護師に担当してもらったほうが， くて“立ちションベン”しているのかい？」 患者さんは回復が早くなると感じています。 Ｔさん「んでねぇ，立ち商売（タチショウ これほど優れたサプリメントはないでしょう。 ウベェ）だ」 。 何か一つ笑えることが見つかったら，今日一 注射を受けているカーテンの向こうの患者 日が幸せになれるはずです。 さんもクスクス，しまいはみんなで大笑いだ。 ■こんな患者ですみません 膝に水がたまり，痛くなったと時々外来受 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 97 ない。よって江戸の歴 史散歩で吉良邸跡など を巡った」佐々木「正 月にかけて 日程休ん だが、レセプト作業で 終わった」松根「いろ んな俳句結社から同人 誌を送ってもらうので、 それらを読むところか ら句作りの一歩を始め たい」天野「編集長を 務めている地元医師会 誌で『運』と題した原 稿を募ったが集まらず、 自ら書いた。句会があ るから句を作る。それ が句会のメリット」木 の実「会合等で 写真 は Facebook にあげて おきますのでヨロシ ク と言われる事が多 くなり、プリントした 写真をもらうのは稀に なった」 （木の実記） ＜ ＞ ◎第五 十三回句会は、平成二十五年四月十三日（土曜日）四月例会 の前日、参宮寮にて開催致しました。 人間の医学 98 １０ 同好会だより 「俳句をつくろう会」報告 仲屋 今本 西林 天野 西林 仲屋 天野 今本 松坂 神保 神保 松坂 松根 西林 永井 松坂 神慮かなここに雪あり恐山 手をとりてはなさぬままや大枯野 ◎総合得点 ① ②松坂 点 ③天野 点 ④今本 点 西林 点 ⑤ ⑥永井８点 ⑦佐々木８点 仲屋 点 １２ ３１ １８ 木の実 永井 ◎あとがき ◆第 回 句 会 は 新 春 の 香 が 残 る１月 日、 明 治 神 宮 に 近 い 定 例 会 場・住友化学参宮寮にて、永井宗匠からバトンを受けた天野先生 の初披講で行われました。初句会優勝者は西林冬扇先生。おめで とうございます。票が集まった『客一人…』の句は「テレビニュー スで見た景色を詠んだだけ」とさらっと仰り、「さすが」の声し きりでした。 ◆投句参加の函館・仲屋先生、旭川・今本先生も大活躍。「天」の 賞品は次点者がありがたく頂戴しました。 ◆近況 報告は熊手木の実が記しましたが、もし誤りがありましたら お許し下さい。 ◎近況報告 松 坂「 正 月 は ゆ っ く り し た が、 時 間 が あ っ て も 良 い 句 は 出 来 な い。沢山作ってどんどん捨て、２年間毎日作って千句で初心者卒 業とか…西林先生が毎朝送って下さる『一句』がとても参考にな る」鈴木「正月は温泉に行ったが、俳句は作らなかった。自然に 触れないと上達しないのかも」西林「倦まずたゆまず一日一句作 り、何度も推敲するのがいい上達法」永井「昨年 月、『日本人 の死生観』についてのパネルディスカッションに出席。どんな風 に年をとり死んでいくのか、これからも自然の成り行きに預けた いと話した。句作は、背景に自分が詠み込まれている自然描写の 句を心掛けている」向平「句作りに励んでいるが沢山作らないう ちに飽きてきた。といっても、ための会句会はこの場に出てくる のが楽しみ」神保「開業医の年末年始は忙しく、遠出もままなら １５ １１ 99 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） １７ １２ 第五十二回 ◎平成二十五年一月十二日（土 ） 住友化学参宮寮 午後五時 ◎出 席 神保 鈴木 永井 天野 松根 熊手木の実 佐々木 松坂 向平 西林 ◎投 句 仲屋 今本 ◎清記係 須藤和子 ◎兼 題 「冬一切 」「雪」 当季雑一句 ◎選 句 「天」 （☆は地・人にも選ばれた数） 雪虫やふるさと遠くなりにけり☆ 永井選 西 居て欲しい人がゐなくて冬ざるる☆☆ 林選 鈴木・須藤選 日向ぼこ一人去りまた一人来る☆ 雪降し終えて無口や北の国☆ 松根選 木 の実・向平選 客 一人だけのバス行く雪の街☆☆ 泣きもせで起上がり小法師雪まろげ 松坂選 寒月や頬骨高き仏さま☆☆☆ 神保選 佐 新雪や万物覆ひ降り続き 々木選 天 炬燵寝のいかなる夢かうす笑ひ☆☆☆ 野選 ◎選 句 「地・人」 （☆は複数選ばれた数） 冬の朝操縦桿を富士に向け 故郷の雪吊りしぼり行儀よし 冬仕度むかし子どものちゃんちゃんこ 雪見舟墨絵のごとき景をゆく 冬日和幸か不幸か暇ばかり☆ 老いらくもいま男どき冬桜 雪深し杉の巨木の冴え渡る ５２ ●ほんのひとなで● 宮田 愛 だと窺い知ることができました。 『日本の地震 −記録に残った日本の地震史−』 １９９５年の阪神淡路大震災（本誌では兵庫 県南部地震）直後から地震について研究し たかったのだが，資料がなかなか集まら 神保 勝一 著・発行 ない，２０１１年の東日本大震災後，ようや ２０12年 4 月出版 く国内の出版社が地震の書誌を出版し始 めたので，今回の原稿御執筆に本格的に 着手できた，と先生から伺いました。し 編纂をお手伝いさせていただいて かし，東日本大震災後に世に出た書誌は あくまでも参考資料であり，それ以前に， 光栄にも編纂をお手伝いさせていただ 日本古典文学から地震史にアプローチさ きました本誌制作担当者として，同書の れたという点が，神保先生の独自性溢れ 完成に至るエピソードをご紹介いたしま る画期的な作業であったと思います。 すとともに所感を申し添えさせていただ また，さらに，二千年に渡る史実の克 きます。 明な引用によって，日本列島の地震発生 ２０１２年春， 『日本の地震』の初校正紙を の周期性を分析してメカニズムを解明し 携えて，神保消化器内科医院に並置され た点において，日本の地震研究に大きく ている先生の書斎に初めてお邪魔させて 寄与されたことは，気象庁や東京都防災 いただきました。 センターからも高く評価されているとの 日本古典文学シリーズ，日本史年表， ことです。このような時系列として古代 文庫本，古地図などなど，７０冊ほどの書 から地震の記録を整理した資料はこれま 誌がこの度の原稿制作の資料としてず で日本にはないそうです（専門家による類 らっと並べられていました。 書が発刊されたのが翌２０１３年です）。東京 先生は，万葉仮名で埋め尽くされた分 都防災センターによると，ちょうど，国 厚 い 日 本 古 典 文 学 の 一 冊 を 開 い て，“ 地 の地震研究において，古代からの地震発 震 ” の文字を拾ってはそのあたりの文章を 生の周期性から将来の地震の被害を想定 パソコンに入力していったのだと，ペー できることが明確になってきていたため， ジを数枚めくって指し示されました。地 時を同じくして出版された『日本の地震』 震のページには随所に付箋紙が貼られ， の内容は有意義なので，職員の見識を深 黄色のマーカーが引かれていました。先 めて防災に役立てたいと考えたそうです。 生 の， 地 震 研 究 に 対 す る 熱 い 想 い が 伝 先生は東京都防災センターの申し込みを わってまいりました。 受け，３０冊献本されたとのことでした。 院長先生としてのご多忙な毎日の間隙を 著者略歴に地震の研究に携わるご経歴 縫いながら， 『古事記』 ， 『日本書紀』に始 がないことに，気象庁と東京都防災セン まる史料を一冊ずつ読まれ，地震の史実を ターが目を丸くしたことも想像に難くあ 拾い出してはパソコンに一字一字打ち込ん りません。このようなご趣味として研究 でいくという気の遠くなるような地道な作 の域を超えた貴重な作品編纂のお手伝い 業の集大成が，今回の書き下ろし原稿なの をさせていただき，嬉しく存じます。 112 人間の医学 さらに，先に述べましたとおり文学史 思いめぐらせることも多々ございます。 を古典文学から現代文学に至るまで時系 神保先生には，さらに，地震研究の二冊 列に紐解き抜粋して編まれたために，歴 目をぜひご執筆いただきたく，一ファンと 史読み物としてもたいへん興味深いもの しての期待は留まることを知りません。 であることは，お読みいただいた方々が 最後にわたくしごとで恐縮でございま 感じられたところであろうと存じます。 すが，日頃，『人間の医学』を編集する仕 編集作業に当たらせていただきましたわ 事に携わりながら，先生とのこのような たくしも，短い編集作業期間でしたが， 仕事のご縁をいただき，思いがけなく業 とても充実した時間を共有させていただ 務とまったく分野の異なる “ 地震 ” の書誌 き，先生には大変感謝いたしております。 編集に携わらせていただきましたことを 読まれていらっしゃらない方がおられま たいへん幸せに感じております。 したら，ぜひぜひ，お手にとって頂ければ この場をお借りしまして，神保先生に 幸いでございます（お問い合わせ先は神保 御礼申し上げます。ありがとうございま 勝一先生にお願いいたします） 。 した。 今になってみて，先生のご意向をどれ 今後のますますの多方面にわたるご活 だけ酌めたことか，まだまだ，できたこ 躍をお祈り申し上げます。 とはなかったかと，ページをめくっては Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 113 字を大きくすると字数が減る。実際に印刷し 編集室より て比べるのが早い。編集会議でやってみた。 １ ポイント大きくしたのを委員会に提出して， 比較した。遥かに読みやすくなったのである。 字数は減るが，冗長な原稿が多いので，今後 江戸城のお花見 は十分な推敲をお願いする次第。 神保勝一 今年は桜が例年に比較して早く咲きました。 心臓のがん 松坂 勲 お花見の宴会が軒並みに繰り上げとなり幹事 らは右往左往したようです。私は恒例となっ がんは体のどこに発症してもおかしくない。 ております，江戸城北の丸から千鳥ヶ淵を御 しかし，心臓のがんはめったにお目にかから 堀に沿ってぐるりと一周しました。花は見頃 ない。心臓病が増えているのに「なぜ心臓に でした。人出は予定が違ってしまったのか， はガンはないのか」と患者さんに訊かれたこ 例年に比べて少なく，ゆっくりと見物するこ とがある。医学の素人には尤もな疑問だろう。 とが出来ました。お陰様で，九段坂の御堀寄 一般の臨床で診るかぎり心臓のがんは確かに りの銅像をゆっくりと観賞できました。大山 希だ。心臓腫瘍は心臓病全体の０.１％程度で， 巌，西郷従道がいます。千鳥が淵に回ると裸 その大部分は良性腫瘍である。がんの場合， 婦像と少女がいます。桜見物の人々はいずれ ほかの部位から転移，浸潤したものとして見 も銅像には興味なさそうに通りすぎていまし つかることが多い。 た。 心臓は人の生命に直結する領域だから古来 人びとの畏敬を込めた格別な思い入れがあっ た。こころの宿る聖なる臓器といわれ，魂の すみかとみなされ，さらには生命の根源，す なわち「生命徴候の始まりであり，そして最 後に死するものだ」と解されていた。近世ま で幾世期にもわたり生命観，宗教観，倫理観 をめぐって多くの論争やタブーも生んできた。 記事の活字が大きくなって， 読みやすくなる 松村幸司 そして，現代はそれらを覆い尽くすような科 学技術の進歩が心臓病学，殊に心臓外科の発 展を急激に加速させており，まさに隔世の感 がある。忘れてならないのは生命への畏敬だ。 前々から，記事が小さく，読みにくくて， 話しを戻して，心臓の良性腫瘍では，その 往生していた。折角の執筆者の労作も途中で 代表格は左房粘液腫だろう。内科医も一生に あきらめて投げ出してしまう。もったいな １ ， ２ 例は遭遇するのではなかろうか。心房 いことである。老眼になったためかと思う 中隔部から発生するやわらかい肉質の腫瘍で が，私ばかりではない。この会の会員は高齢 柄（茎）があり，血液の流れにのって浮遊 者が多いのである。編集者のお手本である月 し急激に僧房弁口に嵌入すると鋭い雑音（Ⅲ 刊「文芸春秋」を見たが，活字は小さい。新 音）が聴かれる。肺うっ血や失神発作を起こ 聞活字は読みやすい工夫で，横長である。活 すこともある。私が，経験した５８歳の女性患 114 人間の医学 者は MS 様症状を呈し，倦怠感や動悸，易疲 た側もお届けしなければと考えるのがストレ 労を訴えていた。UCG で術前診断が容易で スとなる。 あるが，なかには見逃されている例もあると 私は，毎年大阪大学医学部関東支部の例会 いう。紹介先の病院で見せられた心臓超音波 （１１月２３日）に参加して，出席者各個人とス 画像は僧房弁の後ろ側に雲影のような鮮やか ナップおよび集合写真を撮り，事務局（埼玉 なエコーが映っていた。随分むかしのことだ 医大婦人科教授）宛にお送りしている。その が今でも忘れられない。 １ カ月後には各先生方からお礼の便りをいた スナップ写真撮影を憂う だく。これは事務局から配送してくれている からである。私たちの例会でも夕食会に先 佐藤安正 立って集合写真を撮り，写っている人数より 私は，義兄の小医院の手伝いをするため大 １ 枚多く（会誌用）プリントしている。しか 学を辞めて上京。約 ２ 年後義兄とは折りが合 し撮されている全員に手渡ったとは思えない。 わず辞めた頃，医事新報誌の広告を見て第 ４ 誰からもお礼を言われたことはないからであ 回実地医家のための会に参加したのがこの会 る。例会に参加した先生方には手渡しして， との長い付き会いの始まりである。例会には 会用に１００円徴集しているが，プリントの大 カメラを持参していたが，シャッター音を立 半は事務局にねむっていると考えている。そ てるのがおそれ多くて ２ 年間は使わなかった。 の無駄も馬鹿にならないが，むしろ，焼くた やがて二次夕食会で集合写真を撮ったのを めの作品選び，プリント依頼，出来上ったプ キッカケに例会でも撮りはじめた。特に，名 リントを整理して発送するなどこれらに要す 古屋，仙台，北陸，北海道，博多などへの地 る時間を毎月約 １ 時間と假定すると実地医家 方例会では３６枚撮りフィルムを１０本は積みこ のための会だけについても昭和４０年から４８年 んで行ったものである。というのも，私はい も経っているので年間１１時間として５０８時間 つの間にか実地医家のための会の専用カメラ も費していたことになる。この時間を有効に マンとなっていたのである。会から命じられ 利用しておれば人生でなにかを残せたかも知 ていないので写真代は全額を受け取ったこと れないと考えると残念でならない。もういち はなくフィルム代も出なかった。集合写真で ど云う「ひと様の写真を撮るな」。 はプリント代を請求したこともある。昭和５2 年に「会のあゆみ」と題するアルバム制作を 亡くなられた小山五郎先生と ２ 人でやりとげ たことがある。その際，アルバム用に焼いた プリント代は受け取った覚えはないが，出来 上ったアルバム １ 冊１２,０００円で１０冊分強制的 に購入させられたことを思い出した。 この経験もあっての御忠告をひと言。 「たとえカメラを持っていても他人様の顔 写真は撮るな」と云いたい。たとえ撮ったと しても，その写真が本人が満足するほど良い ショットとは限らないこと。撮られた側はプ リントがいただけるかもと期待するし，撮っ Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 115 必要で，再度この企画を開きたいと述べられた。 自由交見は，村田洋二，髙玉真光，松本祐二先 ◆２４６号をお届けします。５０周年記念には私は脊 生からあり，矢吹清人先生は「納得説明カード」 椎手術後で入院中でしたのでお手伝い出来ませ を紹介した。 んでした。記念号の感動こそありませんが今回 ◆平成２４年１１月１０日大阪科学技術センターで第 ５ の充実度も良かったと思います。 回日本プライマリ・ケア連合学会秋季生涯セミ ◆石橋世話人代表のご挨拶では，TPP 参加によ ナーが行なわれた。村田洋二先生が印象記を書か る危惧，総合診療専門医の問題，日本プライマ れ WS：１４「たのしく開業を続けるために」と題 リ・ケア連合学会との共催によるスポンサー不足 して永井友二郎，田所直子両先生が講演されその などを指摘されました。矢吹清人先生は，宇都宮 後，今本千衣子，高藤早苗，水野融，外山学各先 という遠隔地にお住まいにも拘らず編集長を長期 生を含む１２名による討論が行われた。 間続けていただきましたが，この度お辞めになら ◆１２月例会は，糖尿病まるわかり講座と題して， れることになりました。ごくろう様でした。後任 「糖尿病 Now Up To Date」について，辻野元祥 として多士済々の神保勝一先生が就任されました。 先生（都立多摩総合医療センター内分泌代謝内科 神保流編集が楽しみです。よろしくお願い致しま 部長）は，種々の治験を紹介し従来使用している す。 糖尿病薬を評価した。２０１０年から登場したインク ◆１０月例会は，他職種が実地医家に求めるもの─ レチン関連薬（これには経口薬である DPP─４阻 実地医家のための会のこれからを考えるという 害薬と皮下摂取薬である GLP─１受容体作動薬が テーマである。私は２０数年前，本会の会員木島昴， 含まれている）がある。この薬には膵β細胞の保 栗原伸夫，神保勝一各先生達と日医の学術企画 護作用もあり ２ 型糖尿病の第一選択薬になりうる 委員を勤めていた時，医師のための歯科知識の 薬であると述べ，糖質制限食（糖質１３０g/ 日）を 企画を担当したことがある。その時は，歯周病 許可することも必要という。 が心内膜炎の原因になることがトピックスだっ 第 ２ の「糖尿病食事療法カーボカウント法と低 た。第 １ の講師髙野直久先生（東京都歯科医師会 糖質食を知っていますか？」を武蔵野赤十字病院 理事）は「医科歯科連携に向けて─歯科医から 栄養課管理栄養士原純也先生が話された。 望むこと─」として，医科歯科連携の対象疾患は， 糖尿病のセルフケア実態で食事療法を実践し 糖尿病，喫煙，透析，口腔内がんその他１１項目を ているのは６０％で，１９９０年 １ 型糖尿病を対象とし 挙げており，父親の喫煙で ７ 才と ４ 才の女児の た大規模研究 DCCT で食事指導のひとつに採用 歯肉がニコチンにより歯肉が黒く着色している されたのがカーボカウント法で食後の血糖上昇に のを例示された。まさに眼から鱗の内容であっ 影響する炭水化物に重点をおいた食事療法である。 た。 １ カーボとは糖質１０g で，インスリン １ 単位で ３ 第 ２ は「管理栄養士が実地医家に望むもの」と 時間後にどれだけ血糖値が下がるかを計算するな して日本栄養士会理事の西村一弘氏が，第 ３ は ど血糖管理には有用な方法ではある。 「看護士から実地医家に望むこと」について東久 自由交見では，向平淳，小林幹子，天野一夫， 留米市訪問看護ステーションの西村千穂氏から 白根加代子先生から質問があった。 は，診察中に会計での支払い額を伝えて欲しい ◆ １ 月例会は，みんなで考える認知症の早期発見， ことが心に残った。 早期ケアがテーマで，大田区おぎわら医院院長で 最後に， 「薬剤師が実地医家に求めるもの」港区， 田園調布医師会会長の萩原牧夫先生は， 「地域で 株式会社メディカメント顧問中島慶八郎先生は， 支える認知症─認知症サポート医の立場から」と 見学実習の場で，鈴木荘一先生から， 「患者に対 題して話された。 しては薬剤師としてでなく家族と考えて対応し かかりつけ医には認知症の早期発見と診断に重 なさい」と教えられ眼から鱗と感じた旨を話され 要な役割が求められているが，彼等と専門医・介 た。石橋代表は，他職種から本音を聴くことが 護・福祉との橋渡し役を担うのが「認知症サポー 116 人間の医学 ト医」であり，サポート医になるためにはサポー ◆連載第 ３ 回「音のかげろう」方波見康雄先生は， ト医養成研修事業を受講して修了書を授与される 大動脈弁閉鎖不全症の心雑音を患者本人にも聴か 必要があり，昨年度までに２,４００人が研修を終え せ，モーツァルトの弦楽四重奏第十九番の第一楽 る見込みという。 章＜不協和音＞を短歌でいう闇をモーツァルトの ２０１２年 ６ 月から ９ 月まで２８５例に認知症検診を 辛酸に結びつけるとこの不快和音は闇の音楽的表 実施し２８.４％に軽度認知症以上の疑いがあること 現と考えている。手術で心雑音の消失していた患 が判明したとのこと。石橋代表は本例会のまとめ 者さんががんでの在宅死で心音が消失するまでの を書いて下さり，平成２５年から２９年までの認知症 描写でしたが読後に胸を打たれた思いでした。 推進 ５ カ年計画（オレンジプラン）の参考資料を ◆「日本一を制覇した！」は島根県益田市の松本 提示して下さった。 祐二先生の熊本県釈迦院３,３３３段石段登り奮闘記 自由交見には髙玉真光，高山美奈子，櫻井将， である。この会では若手のホープです。 外山学，鈴木荘一各先生からの質問があった。 ◆「だから毎日が楽しい」 黒羽根洋司先生 笑 ◆ ２ 月例会は，外来簡易検査と精度管理について いは健康に良いことは知られていますし，私も患 「外来での簡易検査（Point of Care Testing）とは」 者さんとの話し合いにもにこやかな顔で話しかけ として，東邦薬品 KK の畠山学氏の POCT（Point る努力をしています。これからも笑い話をどんど of Care Testing）すなわち，患者のそばで簡易な んお寄せ下さい。 機器・試薬を用いた迅速な検査のことで多くの機 ◆最後に， 「ほんのひとなで」では編集担当の宮 種を見せていただいた。精度管理については，シ 田愛さんが神保勝一先生が２０１２年 ４ 月に出版され スメックス KK 学術部の福田滋弘氏が，精度とは た「記録に残った日本の地震史」について書いて ばらつきの大きさを示し，確度とは真値との差を 下さった。古典文学や地震学とは縁のない医療人 示すことについて，その実際を教えてくれました。 が独力で企画編集出版するまでの努力を編集協力 本題には石橋代表がまとめを書かれており，今後 者としてまとめた文章には迫力があった。ありが も実物を見る例会を企画したいといわれた。 とう。 ◆ ３ 月例会は「高齢社会と医療需給」について千 ◆「俳句つくろう会」報告 いつも拝見していま 葉大附属病院地域医療連携部診療教授の藤田伸輔 す。楽しそうな句会の雰囲気が伝わってきます。 先生が話された。人口の少子高齢化が急増してい （おわり） るわが国での医療需要について，人口推移，鏡視 下手術，筋・骨格手術，眼科手術，在宅医療の増 あと書き：内容が充実していて後記を書くのに 加などを通して分析を行い，今後の医療需給を予 苦労しました。これを読めば内容が把握できるよ 想したもので，開業医にとって注目すべき内容で うにと考えて書きましたら，長文となり，ご迷惑 あった。 をかけてしまいました。感じたことの一つに，白 自由交見には，大平常之，神保勝一，岩崎康一， 紙面が多いことが気になります。白紙面が７０〜 外山学各先生たちの熱気のこもった質問があった。 ８０％もある頁が ７ 面みつかりました。これを補う ◆ご報告として村田洋二先生から，２０１３年 １ 月１７ 方法として，①予め，製薬や機械屋から PR 用の 日，名古屋ミッドランホールでの東海こころのケ ゲラを預っておいて転載する。②黒羽根先生から ア研究会での「人間性の医療」というテーマで永 笑い小話を植草用にいただいておく。③空白が 井友二郎先生が，名古屋大学名誉教授祖父江逸郎 ５０％前後の頁が ５ 〜 ６ 面ありましたが，そこには， 先生と対講されたことの報告があり，村田，永井 学会予告を入れるか☆とか※とかのマークを入れ 両先生のメールが紹介された。 るとか考えてみる。 ◆ 〔偶感〕⑦として，次々と随筆集を出版されて 追記：余白に製薬会社などの広告を出すことに いる西林茂祐先生の随筆で，今回は教育について は会員からの反対も多いかと思いますが会の運営 痛快な文章であった。是非，現在の教員に読ませ のためにはやむを得ないのではないでしょうか。 たい内容であった。 Vol.48 No.2（通巻 ２４6 号） 117 人間の医学 Vol.４8 No.2 （通巻 ２４6 号） ２０１3年 7 月３１日 発行 発行人 石 橋 幸 滋 編集人 神 保 勝 一 〒133─００61 東京都江戸川区𥱤崎町7─１9─4 （０3）3678─3652 （０3）3676─3716 事務局・制作 〒１０５─０００４ 東京都港区新橋２─２０ 新橋駅前ビル １ 号館 株式会社協和企画内「実地医家のための会」 （０３）３５７５─０１８１ （０３）３５７５─４７４８ http://jicchi-ika.jp/ e-mail：[email protected] 印刷 共立印刷株式会社 （０３）３３８２─１２１１ （代） （０３）３３８０─６５９１ e-mail：[email protected] □本会へ入会希望の方は────────────────────── 上記事務局へお申し込み下さい。会費は，本誌 （年 2 冊発行） のほかに各種プリント代， その他も含めまして，年額 15,000円です。 □本誌へ広告掲載ご希望の方は事務局へご連絡ください。 118 人間の医学