リウマチ肺との鑑別が困難であった抗 PL-7 抗体陽性

780
日呼吸会誌
49（10），2011．
●症 例
リウマチ肺との鑑別が困難であった抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎の 1 例
山内 浩義
右藤 智啓
坂東 政司
中山 雅之
間藤 尚子
中屋 孝清
山沢 英明
杉山幸比古
要旨：症例は 63 歳，女性．2008 年頃から多発性の関節腫脹，疼痛を認め，近医で関節リウマチとして加
療中であったが，胸部レントゲンで間質性肺炎が疑われ当院を受診した．関節症状および血清中抗 CCP 抗
体が陽性であり，当初関節リウマチが疑われたが，両手指の単純 X 線写真では骨びらん，関節の狭小化は
見られず，抗 PL-7 抗体が陽性を示したことから，抗 ARS 抗体症候群に伴う間質性肺炎と考えられた．抗
ARS 抗体症候群でも関節リウマチに類似した臨床像を示すことがあり，胸部 CT で胸膜直下優位の斑状の
consolidation や気管支血管周囲束の肥厚が目立つ症例においては，同疾患も念頭におき精査を進める必要
があるものと考えられた．
キーワード：間質性肺炎，抗 ARS 抗体症候群，抗 PL-7 抗体，皮膚筋炎，関節リウマチ
Interstitial pneumonia，Antisynthetase syndrome，Anti PL-7 antibody，Dermatomyositis，
Rheumatoid arthritis
緒
メトトレキサート，ブシラミンを処方されたが痛みは改
言
善せず，その後右肘関節，左手関節，左足関節の痛みが
抗アミノアシル-tRNA 合成酵素（ARS）抗体は皮膚
みられるようになった．2010 年 5 月より両肩関節，両
筋炎，多発性筋炎においてみられることがあり，抗 ARS
膝関節の痛みも出現し，他院リウマチ科を受診した際に
抗体陽性の皮膚筋炎，多発性筋炎では筋症状，関節症状
施行された胸部レントゲン検査で両側下肺野に異常影を
とともに高率に間質性肺疾患を合併するといわれてい
認めたため，精査目的で 2010 年 7 月当科に紹介入院と
る．今回著者らは関節リウマチとして加療中の胸部画像
なった．
検査で間質性肺炎を認め，精査の過程で抗 ARS 抗体症
候群を疑い，診断に至った症例を経験したので報告する．
症
入院時現症：身長 149.4 cm，体重 53.3 kg，体温 36.4℃，
血圧 136!
86 mmHg，脈拍 110!
min 整．貧血，黄疸，浮
腫，チアノーゼ，ばち指を認めず，表在リンパ節は触知
例
しなかった．両手指はやや浮腫状であったが，明らかな
63 歳，女性．
関節変形は認めなかった．右 II・IV 指，左 II・III・IV
主訴：咳嗽，関節痛．
指に爪上皮出血点と爪上皮延長を認め，右 II・IV 指，
既往歴：39 歳
虫垂炎．47 歳
双極性障害．58 歳
卵巣のう腫で左卵巣を切除している．
家族歴：父
急性心筋梗塞．母
脳卒中．叔母
左 II・IV 指に軽度爪囲紅斑を認めた．ヘリオトロープ
疹，ゴットロン徴候，mechanic s hand は認めなかった．
関節
リウマチ．
生活歴：喫煙歴，飲酒歴，アレルギー歴および鳥類と
の濃厚接触歴なし．
現病歴：2008 年頃から右第 I 指中手指節間関節の腫
脹が出現し，その後右足関節の腫脹，圧痛を認めたため，
2009 年 5 月近医整形外科を受診した．リウマチ因子が
陽性であり，関節リウマチと診断の上，プレドニゾロン，
呼吸音は両側背下部で fine crackles を聴取したが，心
音は清で，腹部は平坦，軟で圧痛はなく，肝，脾，腎は
触知しなかった．両肩鎖関節，両肩関節の疼痛，右肘関
節，両手関節，右第 II・III 指，左第 I・II 指中手指節間
関節，両膝関節の疼痛，腫脹を認めた．徒手筋力試験
（MMT）は両側上腕，両大腿で 3!
5 と低下していた．
入 院 時 検 査 成 績（Table 1）
：血 液 検 査 で は WBC
12,700!
μl と上昇していたが，分画に異常は見られなかっ
た．赤沈 1 時間値が 119 mm と亢進し，生化学では CRP
〒329―0498 栃木県下野市薬師寺 3311―1
自治医科大学呼吸器内科
（受付日平成 23 年 3 月 8 日）
7.36 mg!
dl，LDH 226 IU!
l，KL-6 884 U!
ml と上昇して
いたが，CPK は上昇していなかった．自己抗体では抗
核抗体は有意な上昇を認めなかったが，抗細胞質抗体は
リウマチ肺が疑われた抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎
781
Table 1 Laboratory findings on admission, bronchoalveolar lavage fluid, and pulmonary function test
Urinalysis
pH
WBC
Protein
Occult blood
Hematology
WBC
neut
eos
bas
lym
mon
RBC
Hb
Ht
Plt
ESR
Biochemistry
TP
Alb
BUN
Crt
Na
K
Cl
T-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
CPK
6.5
(−)
(±)
(−)
12,700/μl
86.9%
1.3%
0.3%
5.5%
6.0%
422×104/μl
13.0 g/dl
38.1%
45.9×104/μl
119 mm/h
7.7
2.4
16
0.39
142
3.9
105
0.38
27
43
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mEq/l
mEq/l
mEq/l
mg/dl
IU/l
IU/l
Serology
CRP
BNP
IgG
C3
C4
CH50
ANA
Serum Amyloid A
MPO-ANCA
PR3-ANCA
RAPA
KL-6
SP-D
MMP-3
Anti ds-DNA Ab
Anti SS-A/Ro Ab
Anti SS-B/La Ab
Anti Centromere Ab
Anti CCP Ab
Anti RNP Ab
Anti Sm Ab
Anti Jo-1 Ab
Anti Scl-70 Ab
Anti PL-7 Ab
Others
β-D glucan
226 IU/l
349 IU/l
25 IU/l
7.36
29.4
1,746
209
52
78.0
(＋)
1,094.0
＜1.3
＜3.5
160
884
31.0
371
3.2
(−)
(−)
(＋)
69.0
(−)
(−)
(−)
(−)
(＋)
mg/dl
pg/ml
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/ml
ng/ml
U/ml
U/ml
titers
U/ml
ng/ml
ng/ml
IU/ml
U/ml
BGA (ambient air)
pH
PCO2
PO2
HCO3−
BALF (Rt.B8b)
Recovery rate
Total Cell Count
Macrophage
Lymphocyte
Neutrophil
Eosinophil
7.438
39.1 mmHg
80.0 mmHg
25.8 mmol/L
30/150 ml (20.0%)
2.0×105/ml
88.5%
4.6%
5.9%
0.4%
Culture
Bacteria
Acid fast bacillus
Cytology
Pulmonary function test
VC
%VC
FEV1.0
FEV1.0%
DLco
%DLco
DLco/VA
%DLco/VA
normal flora
(−)
class I
2.20 L
94.0%
1.50 L
68.8%
8.99 ml/min/mmHg
55.7%
3.54 ml/min/mmHg
75.8%
＜5.0 pg/ml
3 371 ng!
ml，抗 CCP 抗体 69 U!
ml と上昇していた．βD グルカンは正常で，BNP の上昇も認めなかった．動
脈血液ガス分析では低酸素血症はみられなかった．
胸部単純 X 線写真（Fig. 1）
：両側下肺野を中心とし
たすりガラス影，線状網状影を認める．
胸部 CT（Fig. 2）
：両側下葉背側胸膜直下にすりガラ
ス影，線状網状影，斑状の consolidation および気管支
血管周囲束の肥厚を認める．また牽引性気管支拡張を認
め，下葉の縮小を認める．
気管支鏡検査：内腔に明らかな異常所見なし．BAL
：総 細 胞 数
（右 B8b）
2.0×105!
ml，細 胞 分 画 は A-Mφ
88.5％，Lym 4.6％，Neut 5.9％，Eos 0.4％．
Fig. 1 Chest radiograph on admission showed linear
and reticular shadows and ground glass opacity in
the both focal lung fields.
大腿 MRI（Fig. 3）
：short T1 inversion recovery にて
両側大腿四頭筋全体に異常高信号を認める．
入院後経過：RAPA，抗 CCP 抗体は強陽性で，現病
歴からも関節リウマチが疑われたが，両手指の単純 X
陽性であった．また，抗セントロメア抗体も陽性であっ
線写真では骨びらん，関節の狭小化は見られなかった
たが，抗 Jo-1 抗体は陰性であった．RAPA 160 倍，MMP-
（Fig. 4）
．抗セントロメア抗体が陽性で，身体所見上両
782
日呼吸会誌
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Fig. 2 High-resolution computed tomography of the chest showed consolidation with patchy, ground
glass opacities, traction bronchiectasis, and predominant irregular bronchovascular bundle thickening
(arrow) with subpleural distribution in bilateral lower lobes.
Fig. 3 Magnetic resonance imaging on short T1 inversion recovery showed a high bilateral intensity
over the whole quadriceps femoris.
手指がやや浮腫状であったが皮膚硬化は軽度であり，皮
血清抗 ARS 抗体を測定した結果，抗 PL-7 抗体が陽性
膚生検では軽度の炎症が見られたが，限局性全身性硬化
であったため，抗アミノアシル tRNA 合成酵素（ARS）
症は否定的であった．胸部 CT では両側下葉背側を中心
抗体症候群と診断した．大腿部の MRI では大腿四頭筋
とした斑状の consolidation と気管支血管周囲束の肥厚
全体に筋炎を疑わせる所見がみられ，多発性筋炎が強く
が目立つ所見であり，当科にて ORG 760-08 Myositis plus
疑われたが，筋生検は本人に同意が得られず，施行しな
（ORGENTEC Diagnostika GmbH, Germany）を用いて
かった．関節リウマチの診断基準を満たすものの両手指
リウマチ肺が疑われた抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎
783
Fig. 4 No bone lesions or articular narrowing were found on radiographs of the fingers on admission.
Fig. 5 High-resolution computed tomography on the chest showed improvement of consolidation with
patchy, ground glass opacities in both lower lobes after treatment.
の骨びらんは認めず，抗 CCP 抗体の上昇は抗 ARS 抗
mg!
日にて治療を開始した．その後関節症状は速やかに
体症候群に伴うものと判断した．入院翌日より 38℃ の
軽快し，画像所見もすりガラス影と気管支血管側に沿っ
発熱が続いており，ガレノキサシン 400 mg を 7 日間内
た濃度の若干の改善を認めた（Fig. 5）
．KL-6 は 884 U!
服にても炎症所見は改善せず，その間急速に呼吸状態が
ml から 472 U!
ml まで低下し，呼吸機能検査でも肺活量
悪化してきたためメチルプレドニゾロン 500 mg のステ
（VC）は 1.85 L から 1.96 L と改善した．現在もステロ
ロイドパルス療法を 3 日間施行した．双極性障害もある
イド薬を漸減し加療中だが，症状，陰影の悪化は認めら
ことから高用量のステロイド投与は困難と考え，後療法
れていない．
としてプレドニゾロン 30 mg!
日とシクロスポリン 150
784
日呼吸会誌
考
49（10），2011．
いこととなっており，リウマトイド因子と抗 CCP 抗体
察
が重要視されている．CCP は関節リウマチの対応抗原
今回著者らは抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎の 1 例を経
であるシトルリン酸化ペプチドを人工的に環状化させた
験した．抗 PL-7 抗体は抗アミノアシル―tRNA 合成酵素
もので，Nishimura らは関節リウマチと抗 CCP 抗体，
（ARS）抗体の 1 つで，皮膚筋炎，多発性筋炎において
リウマトイド因子についての study のメタアナリシス
みられ，その他に抗 Jo-1 抗体，抗 PL-12 抗体，抗 EJ 抗
で，関節リウマチにおいて抗 CCP 抗体は感度 67％，特
体，抗 OJ 抗体，抗 KS 抗体，抗 Zo 抗体，抗 Ha 抗体の
異度 95％，リウマトイド因子の感度 69％，特異度 85％
１）
２）
7 つが報告されている ．そのなかでもっとも有名なも
と，抗 CCP 抗体は関節リウマチにおいてより特異度が
のが抗 Jo-1 抗体で皮膚筋炎，多発性筋炎の 20∼30％ で
高いとしている９）．一方，関節リウマチ以外の疾患でも
陽性となり，本症でみられた抗 PL-7 抗体は 5％ 以下と
抗 CCP 抗体が陽性となることも報告されており，Ag-
頻度は少ない．現在用いられている厚生労働省自己免疫
garwal らは全身性エリテマトーデスで 7.8％，シェーグ
疾患調査研究班の皮膚筋炎，多発性筋炎の診断基準には
レン症候群で 5.7％，全身性硬化症で 6.8％ が陽性であっ
抗 Jo-1 抗体陽性が診断基準項目の 1 つとしてあげられ
たが，皮膚筋炎，多発性筋炎では対象症例が少なかった
ているが，抗 PL-7 抗体も含めたその他の抗 ARS 抗体
こともあり，抗 CCP 抗体が陽性の症例はみられなかっ
に関しては記載されていない．抗 ARS 抗体陽性群では
たと報告している１０）．本症例のように関節痛，関節腫脹
発熱，Raynaud 現象，mechanic s hand，間質性肺疾患
が多発し，抗 CCP 抗体が陽性となるような場合には関
の出現頻度が高く，Matsushita らは抗 ARS 抗体陽性の
節リウマチの診断基準を満たしてしまうことも危惧され
皮膚筋炎，多発性筋炎では 94％（16 人中 15 人）で間質
る．関節リウマチに抗 ARS 抗体症候群が合併すること
性肺疾患，64％（16 人中 10 人）で発熱を認め，いずれ
はきわめてまれであるとされており，佐藤らは 50 例の
も抗 ARS 抗体陰性群と比較し有意に高かったと報告し
関節リウマチ患者において，抗 ARS 抗体が陽性であっ
３）
ている ．皮膚筋炎，多発性筋炎に伴う間質性肺炎の所
た症例は 1 例もなかったとしている１）．関節リウマチに
見として Mino らは 19 例の皮膚筋炎，多発性筋炎の患
対して TNF-α 阻害薬で加療中に抗 ARS 抗体が陽性と
者の全例に小葉間隔壁の肥厚，すりガラス陰影，斑状の
なったという報告もみられたが１１）１２），それらの報告でも
consolidation を認め，
胸膜直下に分布する斑状の consoli-
関節リウマチと抗 ARS 抗体症候群の合併が稀であるた
dation，不整な気管支血管周囲束の肥厚，parenchymal
め，抗 ARS 抗体が陽性となったことには TNF-α 阻害
４）
band が特徴的な所見であるとしている ．これに対して
薬が関係しているのではないかと考察されている．本症
関節リウマチに伴う間質性肺炎の所見としてはすりガラ
では TNF-α 阻害薬は投与されておらず，その可能性は
ス陰影，線状網状影，牽引性気管支拡張が高頻度で見ら
否定できる．一般的に皮膚筋炎，多発性筋炎では関節変
れ，consolidation，気管支血管周囲束の肥厚は 20∼30％
形を伴わず，骨びらん，関節の狭小化はみられないとさ
であったと報告されている５）∼７）．本症においては，線状
れているが，皮膚筋炎，多発性筋炎に伴う関節痛と関節
網状影や牽引性の気管支拡張を認めるものの，胸膜直下
リウマチによる関節痛は鑑別が困難である．本症例にお
の斑状の consolidation，不整な気管支血管周囲束の肥厚
いては抗 PL-7 抗体が陽性であったが，抗 PL-7 抗体が陽
が目立つ所見であり，皮膚筋炎，多発性筋炎に伴う間質
性となる症例では筋炎症状が強くみられるといわれてお
性肺炎の可能性がある画像所見と考えられ，抗 ARS 抗
り，本症例で受診時より四肢や関節の痛み，筋力低下が
体を測定するに至った．なお，関節症状が出現する約 3
みられたのは抗 PL-7 抗体が影響していた可能性も考え
年半前の胸部レントゲン検査では間質性肺炎は認められ
られる．また，抗 PL-7 抗体陽性の症例においては関節
ず，その後間質性肺炎を確認した 2010 年 6 月までの画
炎，強指症を合併することがあり，間質性肺疾患ととも
像変化に関しては不明である．
に皮膚筋炎，
多発性筋炎と全身性硬化症を合併した over-
本症例では，臨床症状および血液検査所見より関節リ
lap 症候群で抗 PL-7 抗体陽性例が多かったという報告
ウマチと診断され加療が行われた．関節リウマチの診断
もある１３）．本症例では抗セントロメア抗体が陽性であっ
においては，1987 年にアメリカリウマチ学会が診断基
たが，強指症は認めず皮膚生検からは限局性全身性硬化
準を発表しており，現在日本においてもこれが用いられ
症は否定的であったが，今後全身性硬化症の所見が出現
８）
ている ．しかし，2009 年にアメリカリウマチ学会が新
してくる可能性も考えられ，慎重な経過観察が必要であ
基準を提唱しており，早期の関節リウマチを診断できる
ると考えられる．
ような基準となっている．これによると関節症状，滑膜
以上より，本症例では抗 CCP 抗体が陽性であったこ
症状持続時間，リウマトイド因子，抗 CCP 抗体などが
ともあり，当初関節リウマチが強く疑われたが，胸部 CT
点数化され，6 点以上の場合関節リウマチと診断してよ
で胸膜直下に分布する斑状の consolidation や不整な気
リウマチ肺が疑われた抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎
管支血管周囲束の肥厚が目立つ症例においては抗 ARS
抗体症候群の可能性も念頭に置き，積極的に抗 ARS 抗
体を確認する必要があるものと考えられた．
785
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Abstract
Interstitial pneumonia with anti-PL-7 antibody difficult to distinguish from rheumatoid lung
Hiroyoshi Yamauchi, Tomohiro Uto, Masashi Bando, Masayuki Nakayama, Naoko Mato,
Takakiyo Nakaya, Hideaki Yamasawa and Yukihiko Sugiyama
Division of Pulmonary Medicine, Jichi Medical University
A 63-year-old woman had abnormal shadows on a chest radiograph taken on a medical examination during
treatment for rheumatoid arthritis. The chest radiograph showed linear and reticular shadows and ground glass
opacities in the bibasilar lung fields. Though we considered rheumatoid arthritis due to joint disorder and a positive reaction for serum anti-CCP antibody, there were no bone lesions or articular narrowing on radiographs of
the fingers. We diagnosed antisynthetase syndrome after we obtained a positive reaction for serum anti-PL-7 antibody. Antisynthetase syndrome demonstrates findings similar to those of rheumatoid arthritis, and this disease
should be taken into consideration if chest computed tomography demonstrates consolidation with predominant
patchy and irregular bronchovascular bundle thickening with a subpleural distribution.