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博士（看護学）学位論文 眼底検査を受ける早産児の散瞳時における光刺激に対する防音低照度カバーの効果 ―心拍変動解析による自律神経活動・唾液中クロモグラニン A・State による評価から一 北里大学大学院看護学研究科博士後期課程 専門分野：家族看護学Ⅱ(母性) 指導教授：島袋 香子 学籍番号：DN11454 氏 名：堀金 幸栄 平成 27 年 3 月 目 次 第１章 序論 Ⅰ．研究の背景 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 Ⅱ．研究目的と意義 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2 第２章 文献検討 Ⅰ．未熟早産児網膜症(ROP) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3 Ⅱ．光刺激が早産児へ及ぼす影響 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4 Ⅲ．眼底検査を受ける早産児への看護 Ⅳ．ストレスを評価するための指標 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 １．心拍変動解析を用いた自律神経系活動の研究 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 ２．内分泌系指標として唾液中コルチゾールと唾液中CgA を用いた研究 ･・・・・・・・・6 ３．行動学的指標として行動発達組織化の共作用モデルを用いた研究 ・・・・・・・・・ 7 第３章 基礎研究 Ⅰ．基礎研究内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 １．基礎研究１：未熟早産児網膜症眼底検査における散瞳時の光環境が超早産児に及ぼす影響 ― 単一盲検クロスオーバー研究 ―（修士論文） ・・・・・・・・・・・・・・・ 9 ２．基礎研究２：光環境に対する超早産児のストレス反応 ― 唾液コルチゾールと早産児行動評価を用いた散瞳時と非散瞳時の比較― ・・・ 9 ３．基礎研究３：眼底検査を受ける早産児の散瞳剤効果時間と副作用・・・・・・・・・・ 10 ４．基礎研究４：散瞳時の超早産児の行動分析 ― 行動観察による散瞳時と非散瞳時の事例分析 ―・・・・・・・・・・・・・・ 10 ５．基礎研究５：散瞳時における早産児の唾液中 CgA の変化 ・・・・・・・・・・・・・ 17 Ⅱ．本研究に至るまでの研究の過程 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19 第４章 本研究方法 Ⅰ．本研究の概念枠組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20 １．生理学的指標を用いた早産児のストレス測定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20 ２．早産児の自律神経系と内分泌系ストレスの伝達経路と応答機序・・・・・・・・・・・ 20 ３．Als の行動指標を用いた早産児のストレスサイン ・・・・・・・・・・・・・・・・・20 Ⅱ．研究デザイン・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21 Ⅲ．研究仮説・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21 Ⅳ．研究方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 １．研究対象および対象の条件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22 １) 対象・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 (1) 選択基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 (2) 除外基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 (3) 選定方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 ２）施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 ２．測定用具 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 １) 基本的属性 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 ２) 内分泌系指標：唾液中 CgA・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 (1) 唾液採取・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 (2) 唾液分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 ３) 自律神経系指標 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 ４) 生理学的指標・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 ５) State( 睡眠覚醒状態 ） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23 ６) 照度測定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 ７) その他の環境刺激・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 Ⅴ．データ収集方法 ・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 １．データ収集期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 ２．データ収集場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 ３．実験手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 １) 研究の説明・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 ２) 割り付け方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24 ３) 実験方法・内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 ４) 測定方法の手順 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 (1) 生理的反応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 (2) 自律神経系反応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 (3) 睡眠覚醒状態・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 (4) 唾液中 CgA・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 (5) 照度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 (6) 騒音・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 ４．分析方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 ５．倫理的配慮・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 第５章 結果 Ⅰ．分析対象・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27 Ⅱ．対象の属性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27 Ⅲ．唾液の採取状況について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27 Ⅳ．仮説検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28 １．2 群比較 １）唾液中 CgA ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28 (1)時間 3 ポイントでの分析結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28 (2)時間 4 ポイントでの分析結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28 ２）自律神経活動の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29 (1) LF/HF(交感神経活動) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29 (2) HF (副交感神経活動) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29 (3) CVRR(心電図 R-R 間隔変動係数)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29 ３）State（睡眠覚醒状態）の比較 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29 ４）生理学的指標の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 (1) SpO２ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 (2) 心拍数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 (3) 呼吸数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 ２．同一対象児における非散瞳時との比較 １）低照度群 (1)唾液中CgA ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 (2)自律神経活動 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 ① LF/HF ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30 ② HF ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 ③ CVRR ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 (3) State（睡眠覚醒状態）の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 (4) 生理的指標の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 ① SpO２ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 ② 心拍数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 ③呼吸数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31 ２）通常照度群 (1) 唾液中CgA ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 (2) 自律神経活動の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 ① LF/HF ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 ② HF ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 ③ CVRR・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 (3) State（睡眠覚醒状態）の比較 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32 (4) 生理的指標の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32 ①SpO２ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 ②心拍数 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32 ③呼吸数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 33 Ⅴ．各事例における自律神経活動、騒音、State の変化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・33 １．低照度群の事例別 6 時間の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 33 ２．通常照度群の事例別 6 時間の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 33 Ⅵ．安静時の状態における State、心拍数、自律神経活動、SpO2、呼吸数の照度別変化 ・・・ 33 第６章 考察 Ⅰ．唾液中クロモグラニン A を用いたストレス評価 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・34 Ⅱ．唾液中クロモグラニン A 値を上昇させる要因・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35 Ⅲ．自律神経系指標を用いたストレス評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・36 Ⅳ．眼底検査を受ける早産児の自律神経活動の特徴的変化・・・・・・・・・・・・・・・・37 Ⅴ．生理学的指標を用いたストレス評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37 Ⅵ．State（睡眠覚醒状態）を用いたストレス評価 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・38 Ⅶ．本介入の臨床実践への適用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 第７章 結論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 第８章 看護実践への示唆 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 第９章 研究の限界と展望 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 謝辞 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40 研究助成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40 学会発表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・41 投稿論文 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42 引用文献 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・43 別添資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45 図 目 次 図 1 早産児のストレスの伝達経路と応答機序 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46 図 2 Als の共作用モデル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47 図 3-1 唾液コルチゾールを用いた照度別の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・48 図 3-2 唾液コルチゾールを用いた散瞳の有無による比較 ・・・・・・・・・・・・・・・ 48 図 4-1 散瞳剤点眼後の早産児の瞳孔径の経時的変化（ n=14 ） ・・・・・・・・・・・・・ 49 図 4-2 早産児の平均縮瞳時間（ n=14 ） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49 図５ 散瞳時の通常処置時照度での反応（事例１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 50 図６ 散瞳時の低照度下での反応（事例１) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 50 図７ 非散瞳時の通常処置時照度下での反応（事例１） ・・・・・・・・・・・・・・・・ 51 図８ 非散瞳時の低照度下での反応（事例１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 51 図９ 散瞳時の通常処置時照度下での反応（事例２） ・・・・・・・・・・・・・・・・ 52 図 10 散瞳時の低照度下での反応（事例２） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52 図 11 非散瞳時の通常処置時照度下での反応（事例２） ・・・・・・・・・・・・・・・・ 53 図 12 非散瞳時の低照度下での反応（事例２） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 53 図 13 散瞳時の処置時照度下での反応（事例３） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54 図 14 散瞳時の低照度下での反応（事例３） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54 図 15 非散瞳時の処置時照度下での反応（事例３） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 55 図 16 非散瞳時の低照度下での反応（事例３） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 55 図 17 散瞳時と非散瞳時の光に対する早産児のストレス反応（事例３） ・・・・・・・・・ 56 図 18 散瞳時の処置時照度下での反応（事例４） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 57 図 19 散瞳時の低照度下での反応（事例４） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 57 図 20 非散瞳時の処置時照度下での反応（事例４） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 58 図 21 非散瞳時の低照度下での反応（事例４） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 58 図 22 散瞳時の光の明暗に対する早産児行動評価による反応（ n=４ ） ・・・・・・・・・ 59 図 23 唾液中クロモグラニン A の変化（事例１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 60 図 24 研究デザインのイメージ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 60 図 25 割り付け方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 61 図 26 介入のイメージ（低照度環境） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 62 図 27 測定方法の手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 62 図 28 唾液中CgA の経時的変化の比較（時間 3 ポイントで比較） ・・・・・・・・・・・・ 63 図 29 散瞳時における安静時の唾液中CgA の比較（時間4 ポイントで比較） ・・・・・・・ 63 図 30 照度別LF/HF の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 64 図 31 照度別HF の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 64 図 32 照度別CVRR の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 65 図 33 照度別State の変化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 65 図 34 照度別State 割合の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・66 図 35 照度別SpO2 の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 66 図 36 照度別心拍数の変化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 67 図 37 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における唾液中CgA の変化・・・・・・・・・・・68 図 38 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における LF/HF の変化・・・・・・・・・・・・・・68 図 39 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における CVRR の変化 ・・・・・・・・・・・・・・69 図 40 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における State の変化・・・・・・・・・・・・・・69 図 41 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における SpO2 の変化 ・・・・・・・・・・・・・・ 70 図 42 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における心拍数の変化・・・・・・・・・・・・・・70 図 43 低照度下での自律神経活動、騒音、State の変化（ID28） ・・・・・・・・・・・・ 71 図 44 通常照度下での自律神経活動、騒音、State の変化（ID53） ・・・・・・・・・・・・ 71 図 45 影響要因を除外後の唾液中 CgA 濃度の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・72 図 46 安静時のState の変化（n=59） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 73 図 47 安静時の心拍数の変化（n=58） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 73 図 48 安静時のHF の変化（n=50） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 74 図 49 安静時のLF/HF の変化（n=50） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 74 図 50 安静時のCVRR の変化（n=55） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・75 図 51 安静時のSpO2 の変化（n=55） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 75 図 52 安静時の呼吸数の変化（n=55） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 76 表 目 次 表1“未熟児網膜症”厚生省分類と国際分類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 77 表2 Als の行動指標を用いた早産児のストレスサイン ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 77 表3 照度別に見た眼底検査前後の早産児の唾液中 CgA 濃度（ 事例１） ・・・・・・・・・・78 表4 対象の属性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 78 表5 唾液中CgA 濃度の 2 群比較（時間 3 ポイント)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・79 表6 グループ別、唾液中 CgA 濃度の推定値（時間 3 ポイント)・・・・・・・・・・・・・・79 表7 グループ別、時間ペアごとの唾液中CgA 濃度の推定値（時間 3 ポイント)・・・・・・・79 表8 唾液中CgA 濃度の 2 群比較（時間4 ポイント）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 80 表9 グループ別、唾液中 CgA 濃度の推定値（時間 4 ポイント）・・・・・・・・・・・・・ 80 表10 グループ別、時間ペアごとの唾液中 CgA 濃度の比較（時間 4 ポイント） ・・・・・・・・80 表11 反復測定による state の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・81 資 料 一 覧 資料1 被験者への研究協力依頼書 資料2 同意書 資料3 映像公開の承諾同意書 資料4 同意撤回書 第１章 序論 Ⅰ．研究の背景 超早産児の救命率の向上に伴い、未熟児網膜症（retinopathy of prematurity：ROP）の発症 が増加している。未熟児網膜症は救命のための酸素投与によって、網膜血管に起こる非炎症性血 管病変であり、失明などの重篤な問題を引き起こす疾患である。 超低出生体重児における生存率の増加が、未熟児網膜症の発生率とレーザー治療の頻度にどの ように影響したか、新生児集中治療室（Neonatal Intensive Care Unit：NICU）を持つ、都内 16 の多施設研究によると、救命した122 名の生存率は 85.6%であり、平均在胎週数は 26.74 週、 平均出生体重は 782.25g であった。そのうち 105 名（86.1%）が ROP を発症し、50 名（41%） がレーザー治療を受け、6 名（4.9%）は 3 度以上の重症瘢痕形成となり、網膜剥離を発症した。 生存率の増加に伴い治療を必要とする重篤な ROP の発生率が増加していると報告している1)。 厳密な酸素投与と定期的な網膜検査、光・冷凍凝固治療などにより 1500ｇ以上の早産児では ROP が減少しているが、超低出生体重児においては減少傾向が認められない。とりわけ、28 週 未満の超早産児、1000ｇ未満の超低出生体重児では、さらに ROP 発症の危険が高まり、両目完 全失明率は0.7％との報告がある2)。重篤な ROP では、網膜剥離が進み失明に至るため、早産児 にとって定期的な眼底検査は必須である。 眼底検査は、一般的に全身状態が安定する生後 3 週あるいは修正週数 29 週から開始される。 新生血管の活動性によるが、週に 1～2 回の眼底検査は必須とされている。通常、検査に先立ち、 散瞳薬が投与されるが、その副作用として無呼吸発作（apnea：アプニア）や急性の胃部膨満、 嘔吐、壊死性腸炎が報告されている3- 4- 5)。また、点眼という処置自体もストレスとなっている ことも明らかにされている6-7) 。 NICU の高輝度光環境が早産児に与える影響に関する研究によると、心拍数・心電図 RR 間隔 の変動係数(CVRR)・自律神経活動割合・行動観察によるストレス行動の出現累積回数の解析か ら、光刺激は睡眠覚醒状態やストレス行動に有意な変化を引き起こすと報告されている8)。この ように散瞳をしていない早産児であっても光刺激の影響を受けている。散瞳後の NICU の光環 境は、点眼前と何ら変わりなく、必要に応じて日常のケアや処置、治療が継続されている。それ に加えて、散瞳薬の副作用であるアプニアを発症したりや腹部膨満に陥りやすい。呼吸が止まり、 酸素化が滞るとチアノーゼとなり、循環動態も悪化する。さらに散瞳中の光刺激は超早産児の心 拍数の増加、経皮的酸素飽和度（percutaneous oxygen saturation：SpO2）の低下をもたらす。 その結果、低酸素状態による脳へのダメージを最小限にするため高濃度の酸素が必要となり、ひ いては、未熟児網膜症発症を助長するかもしれない。 光に対する感受性が高い早産児にとって、散瞳した状態では通常の光であっても、その光は刺 1 激となりストレスは強くなると考える。しかし、これまで早産児を対象とした点眼後のストレス 反応の研究は数少ない。 Ⅱ．研究の目的と意義 以上より、散瞳している状況において、光刺激が早産児にどのような影響を与えているかを明 らかにし、防音加工を加えた低照度カバーをかけるという看護介入の効果についてストレス評価 指標をもちいて明らかにすることを研究の目的とする。この研究によって、散瞳している早産児 への不適切な環境刺激の軽減につながると考える。 2 第２章 文献検討 Ⅰ．未熟児網膜症（ROP） 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity：ROP）とは、主に出生体重 1500g 未満の早産児 に発症する血管増殖性疾患であり、1942 年に Terry によって明らかにされた9)。 網膜血管は胎齢 15 週に視神経乳頭部に現われ、眼底周辺部に向かって成長していく。血管が 眼底の最周辺部まで達するのは満期の 40 週頃であり、発達途上で出生して急な環境変化がある と、網膜血管は異常な方向に増殖する。したがって、網膜症の発現頻度や程度は、血管成長が未 熟であるほど高い10)。 ROP のリスク要因は、敗血症、新生児壊死性腸炎（Necrotizing enterocolitis：NEC） 、気管 支肺異形成（Bronchopulmonary dysplasia：BPD）などの慢性肺疾患、脳室内出血、肺の未熟 性、ステロイド療法、光の暴露など多くの要因が確認されている。網膜血管が未熟な状態で出生 した早産児にとって、生命を助ける様々な医療処置は未熟児網膜症を発症するリスク要因となっ ているが、Kopylov らは、ROP の発現に関連する光の影響について検討した結果、ROP の発現 には有意な関係が認められなかったことを報告しており11)、ROP の発現と光の影響については 意見が分かれている。 超低出生体重児における生存率の増加が、未熟児網膜症の発生率とレーザー治療の頻度にどの ように影響したか、NICU を持つ、都内16 の多施設研究によると、救命した 122 名の生存率は 85.6%であり、平均在胎週数は 26.74 週、平均出生体重は 782.25g であった。そのうち 105 名 （86.1%）が ROP を発症し、50 名（41%）がレーザー治療を受け、6 名（4.9%）は 3 度以上の 重症瘢痕形成となり、網膜剥離を発症した。生存率の増加に伴い治療を必要とする重篤な ROP の発生率の増加を明らかにした 1)。 ROP の治療は、厚生省新分類、あるいは国際分類に沿って行われる（表 1） 。ROP が厚生省 分類3 期中期あるいは国際分類 stage 3 に進行すれば、光凝固治療が行われる。この段階で治癒 すれば比較的良好な視力が得られる。これは無血管領域に汎凝固を行って血管新生因子の増殖の 場をなくして、網膜剥離発生の可能性を減少させるのが目的であり、わが国では早くから光凝固 が行われており、 良好な結果が得られている 10)。 しかし、 劇症型 （Ⅱ型/aggressive posterior ROP） では、予後が悪く、急速に網膜剥離が進み、失明に至ることが多いとされている12)。そのため、 定期的な眼底検査が必須となる。 3 Ⅱ．光刺激が早産児に及ぼす影響 Makinen は、乳早産児への高照度による網膜刺激は、夜間のメラトニン分泌を抑制し、メラ トニン分泌リズムの同調因子として強力な作用を及ぼしていることを証明した。持続的に明るい 環境下では、眼に入った光が cGMP(cyclic guanosine monophosphate:環状グアノシン－リン酸) の分解を導くため、抑制性の神経伝達物質の合成が抑えられる。その結果興奮が生じ、その抑制 性のニューロンのインパルスは視交叉上核の内因性リズム(体内時計)に対し抑制がかかり、メラ トニンの日周リズムが消失する13)。 つまり、NICU の光環境は、行動や生理学的機能および明暗サイクル、日周リズムに影響を与 え、明暗サイクルがなく持続的に明るい環境は、内在性リズムを抑制する可能性がある14) (DiBiasie 2006)。同様に Shiroiwa らも、持続的な強い光は低出生体重児にはストレスが強く、 哺乳、睡眠、心拍・呼吸数、酸素化の状態、睡眠－覚醒リズムに影響すると述べている15)。 逆に、光が持続的に遮断された場合は、外からの抑制がかからずに内因性リズムが働いて、日 周リズムが存続するため問題は少ないが、それが長期にわたる場合は、視中枢の細胞の障害が起 こるとStoeckenius W らは、警告している16)。 高橋らは、NICU に収容された在胎 36 週未満の延べ 40 人を対象に、光刺激を抑えると早産 児のストレスが軽減するか明らかにすることを目的に研究を行った。その結果、保育器に遮光性 を高めたカバーをかけると、早産児のストレスが緩和され、サーカディアンリズム(概日リズム) が形成促進されることを報告している17)。 また、Glass P は、低出生体重児を対象とした未熟児網膜症の発生に関する照度の影響を比較 し、60 foot－candles（ftc）の環境でのROP 発生頻度は86％であったのに対して、25 ftc の環 境では54％と、照度の低いほうが ROP の発生頻度が有意に低かったと報告している18)。 さらに、在胎週数 31 週未満の早産児を対象に、薄暗い環境と明暗サイクルのある環境が、早 産児の体重増加率にどのように影響するか RCT により比較したBrandon の研究では、出生時、 あるいは修正 32 週から明暗サイクルのある環境で過ごした早産児は、明暗サイクルのない環境 で過ごした早産児に比べ、より早く体重が増加したと報告がある19)。 このように NICU において照明は必要な治療やケアを実施するには有用であるが、持続的な 強い光は早産児にはストレスであり、日周リズムへの影響や発達への影響が懸念されている。 4 Ⅲ．眼底検査を受ける早産児への看護 早産児やハイリスク新生児にとって、発達ケアは重要な要素である。多くの NICU において 実践されているため、発達ケア（Developmental Care：DC）について説明する。従来 NICU の環境は騒々しく、明るく、機械的で、医療者中心で行われ、子宮内環境とは程遠いものであっ た。欧米では、このような環境の中で育った早産児の神経行動学的な研究が盛んに行われ、DC の理論と実践が1980年代より発展してきた。 National Association of Neonatal Nurses（NANN: 米国新生児看護協会）は DC の定義を、新生児のケア（環境調整、ハンドリングなどの直接的ケ ア）のみに限定せず、子どもと家族、そして環境間のダイナミックな相互作用の概念を包含させ ている。つまり、DC とは、発達上の新生児と家族の個別的なニーズを支援するために調整され た、ケア環境とケアの過程を通した概念的枠組みである。このケアの概念は、出生前から始まり、 妊娠中、出生時、入院中、退院そして家庭への移行、また乳児期とその後の幼年期のフォローを 含み、地域でのケアへの連携は退院に先立って行われると定義されている20)。このようなDC の 理論に基づき、日本においても少しずつ NICU において実践されているが、ワンフロアでの管 理例が多いために、騒々しく、子どもの発達に応じた環境というよりは、医療者が管理しやすい 環境を重視する施設も少なくない。 その中でも、眼底検査を受ける早産児は、散瞳薬の点眼による副作用や開眼器の挿入による痛 みに耐え、検査中は動かないよう抑制される。この間ハンドリングやなだめなどの看護ケアが行 われる。しかし検査終了後の散瞳中も必要であれば、明るい環境下においても医療処置や看護ケ アが行われている。 NICU の環境調整については、できるだけ薄暗い環境の中で療育するよう変化してきている。 しかし、救命のための医療処置や看護ケアは、必要に応じて明るい環境の下でおこなわれており、 ワンフロアのケアユニットの場合、眼底検査を受けた早産児は、他の子どもと区別されることな く、同様の光環境の下で過ごしているのが現状である。眼底検査のために瞳孔が散大している状 況において、どのようにストレスを受けているのかを把握することが必要である。 5 Ⅳ．ストレスを評価するための指標 １．心拍変動解析を用いた自律神経系活動の研究 木原らは、NICU の高輝度光環境が早産児に与える影響を明らかにすることを目的に、在胎週 数 23 週 4 日から 29 週 4 日までの早産児 8 名を対象に心電図測定と行動観察による評価を経時 的に調査した。その結果、光環境を低照度から高輝度に変更した場合、修正週数 32 週から 39 週にかけて、生理指標（HR：心拍数、CVRR：心電図 R 波間隔の変動係数、LF/HZF：交感神 経活動割合、HF/TP：副交感神経活動割合）と、行動観察による State 変化回数、ストレス行動 （自律神経系、運動系、状態系）のほぼ全ての指標において、ストレス行動に有意な変化を引き 起こしたと報告している 8)。 ２．内分泌系指標として唾液中コルチゾールと唾液中クロモグラニンA を用いた研究 中島は唾液中コルチゾール値を使用し新生児のストレス評価を行い、正常新生児の経時的変化 の推移を報告した21)。また、高井らも、新生児のストレス指標としての唾液中コルチゾール値の 有効性を実証している22)。 Kleberg らは、23 週から 31 週の早産児を対象として RCT による、 眼底検査時の痛み（ストレス）に対する新生児個別的発達ケアと評価プログラム（The Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program：NIDCAP）の効果を生理学的･ 行動学的・生化学的指標により明らかにした。その結果、眼底検査後 30 分の NIDCAP 群の唾 液中コルチゾール値は、通常ケア群に比べ、有意に低値を示したと報告している23)。唾液中コル チゾールは非浸襲的測定方法であり、科学的なストレス指標である血清コルチゾール値との強い 相関が認められている24)。 唾液中クロモグラニン A（Salivary Chromogranin A：唾液中CgA）は、副腎髄質のクロマフ ィン顆粒内から分離された酸性の糖たんぱく質であり、 ヒトCgAは439アミノ酸残基からなる。 CgA は内分泌・神経系に広く分布し、特に副腎髄質と下垂体に高濃度検出される。CgA はカテ コラミン類と共存し、共放出され、血中のカテコラミン類の分泌を反映することから、交感神経 ―副交感神経の活動を示す指標とすることができると報告されている 38)。臼田らの研究25）では、 在胎 26 週～35 週（出生時体重 786g～2230g）13 例を対象とし、ヒール採血、静脈採血、眼底 検査の処置前・直後・30 分後・１時間後に唾液を採取し、唾液中 CgA 濃度を測定した。分析に 関しては低出生体重児においても速やかに採取でき、CgA 濃度の測定は可能であったと報告し ている。PIPP（早産児の痛みの指標）と合わせて評価しているがストレス負荷で一過性に上昇 する例と下降する例があり、反応が異なったと短報で報告しているが、対象児の在胎週数が幅広 く、成長要因も影響していたと考えられる。また、痛みの種類が異なっており、同一した条件で 比較していない点も影響していたと考察する。 本研究で使用する際には対象児の修正週数をそろえ、観察条件を整えて比較することが重要で ある。 6 ３．行動学的指標として行動発達組織化の共作用モデルを用いた研究 Heidelise Als のsyanactive theory26) は、５つのサブシステム（自律神経系，運動系，状態 系，注意･相互作用系，自己統御または調整系）からなり、早産児の階層的発達を含む生態学的 モデルを示している。Als は、早産児が自分を取り巻く環境と活発にコミュニケートするなかで 認められる、安定を示す行動（接近行動）とストレスサイン（回避行動）を手がかりに、組織化 の過程を評価することを提案している。組織化のレベルを知ることによって、早産児が感覚機能 や行動機能を維持するのに十分な生理学的、発達的支援環境を提供することが可能になると考え ている。 神経細胞は在胎 24 週頃まで脳室近くで細胞分裂を繰り返し、皮質の所定の位置へ移動する。 所定の位置に到着した神経細胞は、その後お互いに接続しあい神経回路を成熟させていく。した がって早産児の場合は、脳の神経細胞がお互いの接続を発展させる時期の大半を胎外で過ごすこ とになる。 その発達過程で、 神経細胞のアポトーシスやシナプスの過形成と刈り込み （sculpting） という現象がみられると言われている27)。低出生体重児への散瞳薬点眼後の照度減光の有効性の 研究では、Als のサブシステムに基づいたストレスサインは、散瞳薬点眼後は照度を落とすこと により睡眠・覚醒状態のストレス軽減において有効であったが、照度を落としても「あくび、嘔 吐、ため息、手指を広げる、手を挙げる」などのストレスサインは残りやすく、十分に観察する 必要性があると報告している28)。 Als の行動指標は、多くの研究者により信頼性や妥当性の高さが認められており、早産児のス トレスを評価する指標として多く用いられている 26-32)。 7 第３章 基礎研究 Ⅰ．基礎研究内容 第１章で挙げた研究疑問について、本章では５つ視点を持って基礎研究を行ない検討した。 １．眼底検査のために散瞳している超早産児は、どのように光の影響を受けているのか、眼底検 査前の散瞳している状態で観察する（ 基礎研究１） 。 ２．眼底検査のために散瞳している超早産児は、散瞳していないときと比べると、どのように光 の影響を受けているのか。唾液中コルチゾールと早産児行動評価指標をもとに追加データを 収集し検討する（ 基礎研究２） 。 ３．眼底検査を受ける早産児の瞳孔は何時間開いているのだろうか（ 基礎研究３） 。 ４．眼底検査のために散瞳している早産児は、散瞳していないときと比べると、どのように光の 影響を受けているのか。行動観察による事例分析で検討する（ 基礎研究４） 。 ５． 眼底検査のために散瞳している早産児の唾液中クロモグラニン A はどのような変化をするの か、日内変動はあるのか、光環境が違うと反応は異なるのか、A pilot study にて確認する（基 礎研究５） 。 なお、基礎研究の研究方法は本研究に準じるため、その詳細は省略し、主に結果を中心に述べる。 8 １．基礎研究１：未熟児網膜症眼底検査における散瞳時の光環境が超早産児に及ぼす影響 ―単一盲検クロスオーバー研究― （修士論文） 散瞳時の光刺激に対する早産児のストレス反応を生理学的指標、生化学的指標、行動学的指標 で評価した。 【対象】眼底検査のため散瞳している 7 名の超早産児と極低出生体重児出生早産児（在胎週数 25 週 6 日～29 週 3 日、718g～1360g）クロスオーバーデザインとし 13 名分のデータ を比較した。 【指標】生理学的指標（心拍数、呼吸数、SpO2)、生化学的指標（唾液中コルチゾール、コルチ ゾン、DHEA)、行動学的指標 【介入群】低照度 【対照群】通常処置時照度 【結果】散瞳時に低照度環境を提供することで SpO2 が有意に上昇（ p ＜ 0.03）し、ストレス を軽減する効果が明らかになった。唾液中コルチゾール値において効果の判定には至ら なったが、低い傾向を示した。行動学的指標において有意差は認めなかったが対照群の 照度下において体躯や四肢の伸展など全身に及ぶ大きな動きが確認された。 【考察】早産児の光環境を低照度にし、光という感覚刺激の入力を調整することは、ストレス反 応を減弱させると考えられる。 散瞳時はできる限り低照度の環境を提供する必要がある。 ２．基礎研究２：光環境に対する超早産児のストレス反応 ―唾液中コルチゾールと早産児行動評価を用いた散瞳時と非散瞳時の比較― 基礎研究１の研究の追加データを収集し、生化学的指標として唾液中コルチゾールと早産児行 動評価を用いてストレス反応の比較を行った。非散瞳時においても比較しデータを収集した。 【対象】超早産児 4 名に対し、眼底検査のために散瞳しているときと非散瞳時にそれぞれ低照度 下と通常処置時照度下で生化学的指標を用いてストレス反応の比較を行った。クロスオ ーバーデザインとしたため 16 名分のデータを用いて比較した。 【指標】生化学的指標（唾液中コルチゾール、コルチゾン、DHEA)、行動学的指標（早産児行 動評価：The Assessment of Preterm Infants' Behavior：APIB) 【介入群】低照度 【対照群】通常処置時照度 【結果】16 検体を液体クロマトグラフィー･タンデム型質量分析（LC-MS/MS）法による分析を 行った結果、通常処置時照度下の唾液中コルチゾールは2.26（SD=1.27）ng/g、低照度 下で 1.88（SD=1.52）ng/g であり、低照度下で低い傾向を示した。通常処置時照度下 における散瞳の有無による比較では、散瞳時のコルチゾールは 2.19（SD=1.57）ng/g、 非散瞳時で 1.95（SD=1.07）ng/g と散瞳時に高い傾向を示したが、図 3－1、図 3－2 に示すように有意差は認められなかった。 9 行動学的反応の自律神経系、運動系、状態系のストレスの反応は低照度下において少な い傾向を示した。 状態系ストレス反応は非散瞳時より散瞳中に有意に多く出現し（ p ＜ 0.01） 、散瞳中 の超早産児に影響を及ぼす傾向が明らかになった。 【考察】中島らは、眼底検査時のストレス評価において NIDCAP 実施群は対照群に比べ唾液中 コルチゾールは有意に低下すると報告していたが、 早産児において唾液中コルチゾール を用いたストレス評価には課題が残った。 状態系ストレス反応においては非散瞳時より 散瞳時に有意に出現していることより、 散瞳時のストレスが影響していると推測された。 ３．基礎研究３：眼底検査を受ける早産児の散瞳剤効果時間と副作用 散瞳剤を使用した早産児の瞳孔径がどの位かけて元に戻るのか、これまで基礎データがなかっ たため、調査した。 【対象】眼底検査のため散瞳している出生時在胎週数 35 週以下の早産児 14 名 【指標】MMI 瞳孔計を用いて 1 時間毎に測定した。 【結果】早産児の瞳孔径が元に戻るまでの平均時間は 6 時間（4～10 時間）であった。対象児の 64.4％が 6 時間から 7 時間かけて戻り、成人の 5～6 時間よりも遅れることがわかった （図4-1、図 4-2） 。すべての対象児に無呼吸、徐脈、SpO2 の低下、腹満、嘔吐などの 副作用の出現はなかった。 【考察】 看護者は散瞳剤を使用した子どもの縮瞳状況を観察するとともに縮瞳するまで眩しさを 軽減するよう部屋の照度を下げたり、 頭部周辺にカバーをかけるなどの減光対策が必要 であることが示唆された。 ４．基礎研究４：散瞳時の超早産児の行動分析―行動観察による散瞳時と非散瞳時の事例分析― 【対象】超早産児 4 名に対し、眼底検査のために散瞳しているときと非散瞳時にそれぞれ低照度 下と通常処置時照度下で行動学的指標を用いてストレス反応の比較を行った。クロスオ ーバーデザインとし 16 データを用いて比較した。 【指標】行動学的指標（早産児行動評価法：APIB)を参考にしながら、2 方向の VTR で撮影し た早産児の反応を 120 秒間2 秒ごとにストレス反応の出現の有無を観察した。APIB で 示されている反応以外に、出現している反応を個別に分析した。分析は NICU で勤務 経験のある看護大学の教員 2 名がそれぞれ分析し、その内容を比較検討し、信頼性と妥 当性を確認した。 【介入群】低照度 【対照群】通常処置時照度 それぞれ散瞳時と非散瞳時で比較 10 【結果】 １）基本的属性 対象児の平均在胎週数は 26 週 5 日（25 週 4 日～27 週4 日）の超早産児であり、平均出生 時体重は862ｇ（530g～1065g）であった。 ２）早産児行動評価法による分析 ALs の早産児行動評価法 (Assessment of premature infant's behavior：APIB)をもとにし たストレスサインと安定化サインを観察した。 1 事例につき、4 場面（散瞳時の①通常処置時照度下②低照度下、非散瞳時の③通常処置時 照度下④低照度下）を設定し 120 秒ずつ VTR で撮影した。自律神経系/内臓・状態・運動・注 意の各々に関連する行動群に分けた行動観察シート（Behavioral Observation Sheet）を用い て、4 事例 16 場面のそれぞれ 120 秒間の分析を 2 秒ごと行った。 ３）照度別の分析 処置時照度下（明）では State の移行が頻回で落ち着かないが、低照度において同じ State を維持する傾向が見られた。一番落ち着いているのが低照度で非散瞳時である。スッタフの笑 い声やアラーム音が鳴っても深い睡眠で落ち着いている。処置時照度下（明）では散瞳・非散 瞳に関係なく音のストレスを受け、驚愕したり、モゾモゾぎこちない動きをして呼吸が乱れた り顔をしかめたりあくびをするなど様々なストレスサインを示し、State の変化が生じていた。 ４）週数別の分析（データ収集時の修正週数別の分析） （1）33 週の傾向として、①低照度より通常処置時照度下では State の移行が頻回である。②ゴ トンやガラガラなどワゴンの金属音でピクつく。③ストレスとなるような音（アラーム音や笑 い声など）があると、モゾモゾ動き、四肢をしまい込もうとした。 （2）34 週の傾向は、33 週と同様で、非散瞳時の低照度下の状況下において一番 State が落ち着 いており （1A～1B） 、 多少の音があっても深い睡眠で落ち着いて寝ていた。 通常処置時照度 （明） では散瞳・非散瞳に関係なく音のストレスを受け、驚愕したり、モゾモゾぎこちない動きを示 し、呼吸が乱れたり顔をしかめたりあくびをするなど様々なストレスサインを示し、State の 変化が生じた。ストレスとなる環境音があると、鼻についているネーザル固定用テープを触れ る子もいれば、耳をいじる子、体を丸めたり、あくびをする子など個別の異なる反応が見られ た。35 週、36 週も同様であった。 ５）事例別の分析 1 事例につき、散瞳時に通常処置時照度①、散瞳時に低照度②と、非散瞳時に通常処置時照 度③と非散瞳時に低照度④の 4 パターンのデータを収集し、4 事例合計 16 データを分析の対 象とした。 11 （1）事例１ ①散瞳時：通常処置時照度下（修正 34 週 3 日）では、State は 1（深い睡眠）～2（浅い睡眠） で比較的安定して経過しているものの、呼吸器アラーム①②が重なった時に Grimace（苦渋の表 情）を表現、アラームが鳴りやむと Flexed ACT（積極的に屈曲）とHand to Mouth（手を口 へ）で安定しようとする。その後、話し声や近くの子どもの呼吸器アラームやミルクの注入終了 アラームが重なると Grimace（苦渋の表情） 、を示し、ワゴンのガラガラ音が鳴るとモロー反射 のように刺激を受け Startle（驚愕） 、Spit up（唾液を吐き出す/泡を吹く）を示した。ワゴンの 音が遠のくとState1 に移行し、Flaccid Arm(s) （弛緩した腕）となった。再び話し声とアラー ム音が鳴るとState2 へ上がり、Slack Excessive Action（ぎこちない動き）と Finger Splay（指 を扇に開く）を示した。心電図を再装着し、保育器のドアを閉じた際には Finger Splay（指を扇 に開く）のサインを出し、最後は Flaccid Arm(s) （弛緩した腕）とFlaccid Leg(s) （弛緩した 脚）の状態となった（図５） 。 ②散瞳時：低照度（修正 36 週 3 日）では、State は1（深い睡眠）～2（浅い睡眠）で比較的安 定して経過していた。パルスオキシメーターのアラーム音やボールペンのカチカチした音、パタ パタと走る靴音でTwitch Extremities（四肢のピクつき）が120 秒間で 4 回おこった。その後 は Flexed /Tucked Legs Post（屈曲/しまいこまれた脚をしまい込んだ姿勢で維持）しつつ、腕は Extend Arms Post（伸展された腕を伸展したまま保持）し、State1B の深い睡眠に移行した。 最後に手洗いの音で眠りが浅くなり、satet2A に移行し、スッタフの足がごみ箱にあたると Grimace（苦渋の表情）を示し、Sitting on Air（下肢を拳上）した（図６） 。 ③非散瞳時：通常処置時照度下（修正35 週1 日）では、灯りをつけた際に、うっすら目を開け、 口元が引きつり（Twitch Face 顔筋のピクつき）がみられた。State2B(浅い睡眠)に移行している が、ガタンとした物音でうっすら目を開け State3A に。手首をモゾモゾ動かしながら（Diffuse Squirm 散漫なモゾモゾ動き）タオルに触れ、State2B に移行。ボールペンのカチカチ音と同室 のベビーの泣き声が始まると、Diffuse Squirm に加え、口元が引きつり（Twitch Face 顔筋のピ クつき）と眉毛の動きがみられた。当初から Flexed /Tucked Legs（屈曲/しまいこまれた脚）に していたが、男性医師の声でうっすら目を開け、全身モゾモゾ動き（Diffuse Squirm） 、医師の 咳払いで Mouthing（口を動かす）を 3 回おこなった（図７） 。 ④非散瞳時：低照度下（修正 36 週2 日）では、State2B（浅い睡眠）から VTR のピロロンとい う音でうっすら目をあけ、3B(ぼんやりした状態)に。同室早産児の泣き声や、書類を整理してい るカサカサした音で Twitch Extremities(四肢のピクつき)、Extend Arms Act（積極的に腕を 伸展する運動）が見られた。スッタフの笑い声や同室早産児の泣き声で、Hand to Mouth（手を 口に）移動したり、Flexed /Tucked Legs（屈曲/しまいこまれた脚）するが、話し声が長引くと、 Grimace（苦渋の表情）を表現、Finger Splay（指を扇に開く） 、Salute（挙手の礼、手掌をか 12 ざす）をした。話し声が小さくなると Flexed /Tucked Legs 、Flexed /Tucked Arms（脚も腕も 屈曲）し、 State は 2B から1B に移行し、眠る。その後、笑い声が再度聞こえると、Fisting（こ ぶしをつくる） 。State は 1B から2B へ。同室早産児が泣き、スタッフのひきつった笑い声でう っすら目を開け、パルスオキシメーターのアラーム、ミルク中の終了アラームが連続すると、脚 を伸展し、 （Extend Legs） 、しかめ面（Grimace）をし、嫌そうな口元になった。全体の流れ は、ウトウトしていたが眠れず、自己鎮静の行動をとるが、笑い声やアラーム音に反応し、最後 はしかめ面をした（図８） 。 事例1 において、①～④の条件下で比較的落ち着いていたのは②であった。しかし、低照度カ バーが半分しか覆われていなかったため、参考データとする。ストレス反応が強かったのは①で ある。 （2）事例2 ①散瞳時：通常処置時照度下（修正33 週2 日）では、撮影前から落ち着かず、腰を持ち上げて 暴れSpO2 が低下するため、受け持ち看護師がホールディングを実施。落ち着いたことを確認し てから行動の観察を開始した。観察開始直後、室内でゴトンと音がした際にピクつく（Twitch Body） 、その後、鼻元のネーザルをつかみ（Holding On）State3A から 1B に落ち着いた。サチ ュレーションアラームが鳴った 6 秒後にState3A となり、口を動かしたり(Mouthing） 、手を握 ったり（Hand on Clasp） 、脚を屈曲（Flexed /Tucked Legs）し、自己鎮静をした。話し声やガ タンと物音がした後、呼吸が速くなり（Fast 多呼吸） 、State3A に移行。Slack・Excessive Action （緩慢なモゾモゾと小さくもがくような動き）が続いた後、サチュレーションアラームが鳴り、 指を扇に開いた（Finger Splay）あと、最後まで鼻元のネーザルをつかんでいた（Holding On） 。 腹臥位のためスタッフの話し声やアラーム音で足を突っぱねて腰を持ち上げる（Extend Legs 伸 展された脚）様子が見られた。State の移行も 120 秒の中で1B から3A への変更が9 回みられ た（図９） 。 ②散瞳時：低照度下（修正 35 週2 日）では、ネーザルを外して自力呼吸。呼吸数 50 台後半だ が規則的。同室早産児の心電図アラームが 60 秒ほど鳴り、時々ボールペンのカチカチする音が 聞こえるが、Flexed /Tucked Arms（屈曲/しまいこまれた腕）と Flexed /Tucked Legs（屈曲/し まいこまれた脚）で State1B を維持。中盤から口を動かし（Mouthing）State3A へ。後半は Flexed /Tucked Arms（屈曲/しまいこまれた腕）と Flexed /Tucked Legs（屈曲/しまいこまれた 脚）を維持しながら、口をぽかんと開けた状態（Gape face）で安定。途中で心電図のアラーム が鳴ったり、ガタガタ音がしたり、ボールペンのカチカチする音が聞こえるが刺激を受けること なく安定していた（図 10） 。 ③非散瞳時：通常処置時照度下（修正 33 週1 日）では、State1A から 2A を行ったり来たり 8 回推移。物音がゴトゴト、ゴトンで全身のピクつきあり（Twitch Body、Twitch Extremities） 13 ボールペンのカチカチ音でも体のピクつき（Twitch Body）の 3 回反応あり。 金属ワゴンのガタンという音には左肩を持ち上げてモゾモゾ動く（Diffuse Squirm） 。その後、 スタッフの話し声や同室早産児の泣き声位なら Flexed /Tucked Legs（屈曲/しまいこまれた脚） や Flexed /Tucked Arms（屈曲/しまいこまれた腕）で安定できるが、呼吸器のアラームや金属音 やスタッフの咳では落ち着かず、肩を持ち上げてモゾモゾ動いた（Diffuse Squirm） （図 11） 。 ④非散瞳時：低照度下（修正 34 週3 日）では、昼休みのせいか、環境の刺激音が少ない。話し 声も静か。時々笑い声やサチュレーションアラーム、呼吸器のアラームも鳴るが、Flexed /Tucked Arms Post (腕を曲げてしまい込んだ姿勢で維持）と Flexed /Tucked Legs Post (脚を曲げて しまい込んだ姿勢で維持）で State1A をずっと維持していた（図 12） 。 事例2 において、①～④の条件下で④が最も落ち着いていた。ストレス反応が強かったのは① であった。 （3）事例3 ①散瞳時：通常処置時照度下（修正34 週3 日） 、ネーザルなし。State3A（ぼんやり状態）から 始まり、室内ではずっと話し声が聞こえ、手を耳に持っていき、隣の早産児の心電図アラームが 鳴り始めると四肢がピクつき（Twitch Extremities） 、耳をふさいでいじる。これは安定化のサ インの項目にはないが Hand on face に含めてカウントした。その後、頬に手を持っていった。 Flexed /Tucked Arms Post (腕を曲げてしまい込んだ姿勢で維持）と Flexed /Tucked Legs Post (脚を曲げてしまい込んだ姿勢で維持）で 1B（深い睡眠）へ移行。そして話し声とアラーム が重なると四肢がピクつき（Twitch Extremities） 、驚愕（Startle） 、拳を握る（Fisting )という 反応につながった。この事例は耳をふさいでいじるというしぐさが印象的であった（図13） 。 ②散瞳時：低照度下（修正 33 週2 日） 、ネーザル中で、State2A で経過。State の移行はない。 浅い眠りで驚愕まで行かないが、咳払いやアラーム音で下肢を拳上した（Sitting on Air） 。目を つぶりながら、吸啜（Sucking）し、静かに下肢を降ろす。くしゃみを 5 回した際、うっすら目 を開け、下肢を拳上する（Sitting on Air）するが、吸啜するものを探索（Suck Search）し、吸 啜（Sucking）した（図 14） 。 ③非散瞳時：通常処置時照度下（修正 34 週5 日）では、静かにクラッシック音楽が流れ、アラ ーム音がないわりに Twitch Face（顔のピクつき）や緩慢なモゾモゾと小さくもがくような動き （Slack・Excessive Action）からStartle（驚愕）を引き起こしている様子が見られた。State2A （浅い睡眠）からState 3A（ぼんやりとした状態）への移行が 4 回見られ、落ち着かなかった （図15） 。 ④非散瞳時：低照度下（修正34 週 2 日） 、ネーザルなしのため、呼吸速めだが目を閉じて眠って いる。State は1B のまま変化なし。脚はクロス（Foot Clasp）し、片手をバンザイのように頭 の上に載せている（Salute 挙手の礼、手掌をかざす） 。後半、人が増え、医師のほか看護師 3 名 14 ほどの話し声で騒がしくなるが、脚はクロスのまま巣篭りのタオルにあてている。腕は曲げてし まい込んだ姿勢で維持（Flexed /Tucked Arms Post）し、安定した睡眠である（図 16） 。 事例3 において、散瞳時と非酸度時、処置時照度と低照度の 4 つのパターンを要約し一覧で比 較したところ（図 17） 、①～④の条件下で散瞳していないときの低照度環境下が最も落ち着いて いた。State が1 から 3 へと上下しながら移行しストレス反応が最も多かったのは、散瞳時の処 置時照度下の状態である。 （4）事例4 ①散瞳時：通常処置時照度下（修正 35 週 1 日） 、ネーザル中。State1B からスタートし、3B ま で 6 回移行した。眠っていたところに物音がして、体がピクつき（Twitch Body）State2A の浅 い眠りへ。ガタガタ物音が続くため手を顔に（Hand on face）置いたり、手を耳にあてるしぐさ が見られた。口を動かしたり（Mouthing） 、腕を屈曲（Flexed /Tucked Arms）したり、脚を屈 曲（Flexed /Tucked Legs）して落ち着こうとする。しかし、笑い声が続くと腕を伸展させ（Extend Arms） 、ガタガタ音でモゾモゾする動き（Slack・Excessive Action）から驚愕（Startle）へ。 笑い声でも驚愕（Startle）を引き起こしていた。話し声が途絶えた後、腕を屈曲（Flexed /Tucked Arms）し、脚を屈曲（Flexed /Tucked Legs）して落ち着つくことができた（図 18） 。 ②散瞳時：低照度下 （修正33 週1 日） 、 ネーザル中。 右側臥位の楽そうな姿勢で眠っていた(State1)。 呼吸も穏やかであった。中盤、眼底検査のためワゴンのガタガタする音と話し声が聞こえると四 肢のピクつき（Twitch Extremities）がおこり、呼吸が不規則になった。腕が完全に伸びて肩の レベルで側方に開き（Airplane） 、指を扇に開き（Finger Splay） 、散漫なもぞもぞ動き（Diffuse Squirm）をしたあと、積極的に腕を屈曲し（Flexed /Tucked Arms Act） 、耳に手をあてた（Hand on face） 。これを3 回繰り返した（図 19） 。 ③非散瞳時：通常処置時照度下（修正 35 週3 日） 、ネーザル中。前半、室内物音なく静かで、 Flexed /Tucked Arms Post (腕を曲げてしまい込んだ姿勢で維持)とFlexed /Tucked Legs Post(脚を曲げてしまい込んだ姿勢で維持)でState1A を維持。後半、ワゴンのガタガタ音が近づ いてから State3A に移行。開眼はしないが、散漫なもぞもぞ動き（Diffuse Squirm）と脚を突 っ張り（Leg Brace） 、サチュレーションアラームが鳴ると、積極的に腕を伸展し（Extend Arms） 、 非対称の姿勢をとった。アラーム音にワゴンのガタガタが重なると驚愕（Startle）や下肢挙上 （Sitting on Air）し、最後は脚を伸展したまま（Extend Legs Post）浅い眠り(State1B)につい た（図20） 。 ④非散瞳時：低照度下（修正 35 週3 日） 、ネーザル中。保育器のそばで、看護師 2 名が話をし ているが、右側臥位の同じ姿勢で動かず眠っている（State1A） 。保育器にぶら下げている看護記 録をめくる音で1 回四肢のピクツキ（Twitch Extremities）があったが、手を顔に置き（Hand on face） 、指は開いたまま眠る（力は入っていない） 。State の変化はない（図 21） 。 15 事例４において、①～④の条件下で④が最も落ち着いていた。ストレス反応が強かったのは① であった。 ６）散瞳の有無と照度の差による超早産児の反応（n=4） （図 22） 散瞳している状況において、照度が異なった場合（明暗）の 4 事例のストレス反応と安定化サ イン、State の変化に違いを早産児行動評価を指標にしながら図 22 にまとめた。ストレスサイ ンが多く出現すると State が上がり、安定化サインが出現すると State が下がる様子から連動し ていることが分かった。 【考察】基礎研究２において、低照度群と通常処置時照度群におけるストレス反応の違いについ て、追加データを収集し比較をしたが、統計的有意差は認められなかった。そこで、基礎研究４ において VTR を繰り返し観察（行動観察）することで、子どもの様々な反応に違いについて気 づくことができた。 例えば、低照度下においてはストレス反応が少なく、State の変動が少ないため、落ち着くと いうことである。これまで、照度の違いだけではストレス反応の違いを明確に判断することがで きなかったが、同じ子どもの非散瞳時の様子と比較することで、最も非散瞳時の低照度下の組み 合わせの状況下で、早産児の State は落ち着き、ストレス反応が少ないということがわかった。 逆に最も State が落ち着かず、ストレス反応が多かったのは、散瞳時の処置時照度下の組み合わ せであった。ストレス反応の出現の要因の一つには、アラーム音や金属音などの突発音（ピーク ノイズ）によって、State が影響するということも考えられた。 行動観察を通し、ストレスサインが多く出現すると State が上がり、安定化サインが出現する と State が下がるという連動性を確認することができた。子どものストレスや安定を把握するう えでState の変化は重要な指標である。 【結論】超早産児として出生した 4 名の子どもを対象とし、光の影響を、早産児行動評価をもと に観察し事例分析を行った。ストレス反応が最も多く、State の移行が多かったのは、散瞳時の 処置時照度下であり、ストレス反応が最も少なく、State の移行が少なかったのは非散瞳時の低 照度環境下であった。ストレス反応と安定化サインは State と連動しているため、子どものスト レスや安定を把握するうえで State の変化は重要な指標である。ストレス反応の出現の要因の一 つには、アラーム音や金属音などの突発音（ピークノイズ）の影響も考えられたため、早産児の ストレスを軽減していくためには光と音の影響を加味して検討していく必要性がある。 16 ５．基礎研究５：散瞳時における早産児の唾液中クロモグラニン A の変化 １）はじめに 早産児の救命率の向上に伴い、未熟児網膜症(retinopathy of prematurity：ROP) の発症が増加している。ROPの早期発見、早期治療のため、早産児にとって定期的な 眼底検査は必須である。通常、検査に先立ち、散瞳薬が投与されるが、散瞳後は光に 対する感受性が高い早産児にとって、散瞳した状態では通常の光であっても、その光 は刺激となりストレスは強くなると考える。 従来、急性ストレスによって上昇する物質としては、コルチゾール、α-アミラーゼ、 IgAなどが報告されているが、近年、副腎髄質からカテコールアミンと共分泌される クロモグラニンＡが発見され、コルチゾールよりも「より精神的ストレスに感受性の 高い」マーカーとして注目されている。これまで、唾液中クロモグラニンA（Saliva Chromogranin A 以下：唾液中CgA）を用いたストレス評価について、成人や小児は 報告されているが（光畑:2005、大塚:2012）、早産児における研究は数少ない。そこ で、眼底検査のために散瞳している状況において、光環境の違いが早産児にどのよう に影響するのか、特に、通常照度と低照度でのストレスの状況について唾液中CgAを 用いて比較し、分析することとした。 ２）研究の目的 眼底検査のために散瞳している時の光環境(通常照度と低照度)が早産児に及ぼす影響について、 により比較し、分析することである。 ３）研究方法 本研究は事例研究である。 （1）対象：在胎週数 28 週で出生し、臨床経過が安定していると担当医が判断し、本研究に対し 了解が得られた早産児 1 名である。定期的な眼底検査のために修正週数 35 週で散瞳剤を使用す る早産児である。 （2）施設：地域周産期母子医療センターNICU（新生児集中治療室）であり、原則として照度 国際基準（昼100～200Lux,夜間 50Lux 以下）に準拠している施設とした。 （3）データ収集期間：2013 年 6 月6 日より 2 週間 （4）測定方法 ①採取方法：通常照度と低照度において、9 時、12 時、15 時 30 分（散瞳前） 、16 時 30 分（散 瞳後 1 時間） 、17 時 30 分（眼底検査終了後） 、18 時 30 分（散瞳後 3 時間） 、21 時 30 分（散瞳 後 6 時間）の7 ポイントの唾液を採取した。採取前に、母乳によるマウスケア前であることを確 認し、口腔内の分泌物の吸引に通常使用するトップ吸引チューブ 8Fr を用いて唾液を吸引した。 採取した唾液は専用容器に入れ、－20°で冷凍保存し、分析会社（矢内原研究所）へ移送した。 17 ②分析方法：採取量が微量であるため、希釈し、YKO70 Human Chromogranin A EIA キッ ト（矢内原研究所）を用いた値分析とタンパク補正を矢内原研究所に依頼した。 ③騒音（アラーム音、話し声など）のバックグランウンドノイズは、小野測器高機能積分精密騒 音計LA-5560（検定済）に延長ケーブルをつなぎ、保育器内の早産児の頭部周辺で 12 時間測定 した。測定は NICU の室内と、対象児が収容されている保育器内の頭部周辺で測定した。マイ クロフォンは対象児の頭部周辺に設置したため、ケアの際に接触しないよう看護師に依頼した。 ④照度：測定は NICU の室内と、対象児が収容されている保育器内の頭部周辺で 9 時と消灯後 の 21 時に行った。 ⑤その他の環境刺激：看護ケア（授乳、おむつ交換、バイタルサイン測定、清拭など） 、刺激介 入（採血、吸引など）の有無を確認した。 （5） 倫理的配慮：A 大学の倫理審査委員会の承認 （12-141） と、 協力施設の倫理審査の承認 （1303） を得て行った。対象児の代諾者に対し、本研究の目的、意義、方法および、個人情報の保護と守 秘義務、研究協力の選択の自由について口頭にて説明し、同意を得た。また、呼吸・循環状態の 変動など、早産児に不利益が生じる場合にはただちに中止し、安全性を確保した。 ４）結果 （1）照度：①通常照度（350Lux）②低照度（28Lux ）③消灯時（24Lux） （2）唾液中 CgA：散瞳している状況下での唾液中 CgA は、通常照度より低照度で低値を維持 した。唾液中 CgA の平均値は、通常照度で 152.17（27.41－330.08） pmol/mg に対し、低照度 で 60.34（44.96－84.04） pmol/mg であった（表 3） 。低照度では眼底検査後も唾液中 CgA は 変動しなかった。 唾液中 CgA の経時的変化を比較すると、散瞳後の通常照度下において上昇し、眼底検査後急 激に上昇した。低照度においては眼底検査後も 84.04 pmol/mg をピークに平均 60.34 pmol/mg 前後の低値で安定していた（図23） 。 （3）騒音：騒音レベルは 1 秒ごとの平均値（Leq）をもとに12 時間計測した。保育器内の騒音 は、NICU 内の騒音より低いと想定していたが、アラーム音や物音など 85db 近い音として聞こ えていることがわかった。 ５）考察および課題 本事例においては、散瞳後の通常照度下において唾液中CgA 値が上昇し、低照度においては、 眼底検査後も低値で安定していた。被験者内分散分析においては有意差を認めなかったが、低照 度において唾液中 CgA 値は低い傾向を示すことが分かった。散瞳時、特に眼底検査後は低照度 環境を提供することはストレスの軽減につながる可能性が示唆された。また、早産児のストレス 指標として唾液中 CgA を用いて分析できる可能性も示唆された。今後、症例数を増やし検討す ることが課題である。 18 Ⅱ．本研究に至るまでの研究の過程 眼底検査前の散瞳している状況での光環境の違いがどのように早産児に影響するのか調査し たところ、唾液中コルチゾールでは低照度環境下のほうが通常処置時照度下より低い傾向を示し たが、有意差は認めなかった。行動評価においても有意差は認めなかった。生理的指標のなかで は SpO2 において有意差を認めた（p＜0.05） 。SpO2 は通常照度に比べ有意に低照度環境下で高 値を維持した（修士論文：基礎研究１） 。その後、追加のデータ収集を行い、唾液中コルチゾー ルや行動分析を再度行ったが、修士論文の結果と同様、唾液中コルチゾールは低照度群で低い傾 向を示したが有意差は認めなかった。行動分析による事例分析を行った結果、散瞳時に処置時照 度下で過ごす場合と比べ、低照度環境下で過ごした早産児のほうがストレス反応の出現が少なく、 睡眠覚醒状態が静睡眠で安定することが分かった。また、ストレスサインが出現すると State が 上がり、安定化サインの出現とともに State は下がるという傾向が分かった。ストレスサインや 安定化サインを拾わなくても State を把握することで早産児の状態が把握できると考えた。 本研究を始めるにあたり、心拍変動解析による自律神経活動の変化を 12 時間の経時的変化を 観察した。12 時間の経時的データは非散瞳時と眼底検査のある散瞳時に観察した。また、唾液 の採取については、微量の唾液をいかにして検体容器へ移すか、希釈の方法やタンパク補正方法 について検討を行った。 19 第４章 本研究方法 Ⅰ．本研究の概念枠組み １．生理学的指標を用いた早産児のストレス測定 ストレス研究では、定量的な評価方法として、脳波や脳血流量などの脳機能、血圧、心拍数、 血流量や心電図などの循環機能、呼吸数や呼吸量の呼吸機能や発汗、体温、眼球運動など様々な 物理計測手法があり、交感神経系のストレス指標として用いられている。 SpO2 はパルスオキシメーターによって測定された経皮的酸素飽和度であり、非観血的で簡便 な方法として多くの NICU の施設で使用されている。酸素化の客観的評価として用いられてい る 29 )。 ２．早産児の自律神経系と内分泌系ストレスの伝達経路と応答機序 脇田らの自律神経系と内分泌系のストレス応答機序を一部改変し、図 1 に早産児のストレスの 伝達経路と応答機序を示した 30 )。ストレス生体応答には，内分泌系と自律神経系があるが、内分 泌系の指標である唾液中コルチゾールは、大脳皮質－視床下部－脳下垂体－副腎皮質系のストレ ス評価物質であり、血中コルチゾール濃度と良好な相関が認められている。また、本間らの LC-MS/MS による微量測定コルチゾール・コルチゾン同時定量の測定感度においても血清と唾 液中のコルチゾン（R2＝0.685） 、コルチゾール（R2＝0.612）の相関が報告されている 31 )。 自律神経系のストレス指標とされる唾液中 CgA は、コルチゾールに比べ日内変動が少なく、 内分泌・神経系に広く分布し、特に副腎髄質と下垂体に高濃度検出される。CgA はカテコラミ ン類と共存し、共放出され、血中のカテコラミン類の分泌を反映することから、交感神経―副交 感神経の活動を示す指標と考えることができる。 基礎研究では、唾液中コルチゾール・コルチゾン・デヒドロエピアンドロステロンを測定しス トレスの指標とした。 本研究では、唾液中コルチゾールと唾液中 CgA の同時測定を検討したが、予備調査において 対象児の唾液採取量が微量であり、同時測定が不可能だった。そのため唾液中 CgA を内分泌系 のストレス指標とした。 ３．Als の行動指標を用いた早産児のストレスサイン Heidelise Als は、 早産児が自分を取り巻く環境と活発にコミュニケートするなかで認められる 安定を示す行動（接近行動）とストレスサインを手がかりに、組織化の過程を評価することを提 案した。組織化のレベルを知ることによって、早産児が感覚機能や行動機能を維持するのに十分 な生理的・発達的支援を提供することが可能になると考えている。 共作用モデルをもとに生物 －環境間の交流・交渉の原理を応用して早産児を見てみると、早産児という生命体のなかで各種 のサブシステム（自律神経系、運動系、状態系、注意集中・相互作用系、自己統御系の 5 つ）が 機能し、相互作用している（図 2） 。これらのシステムは、ケアを与える環境とも相互作用する 20 ことによって、生理学的な機能、運動機能、状態の組織化に影響する 32) と言われている。 早産 児にとって「適応」とは、体内の活動と環境とを同調させるのみならず、各システムも同調させ るという骨の折れる仕事である。刺激のタイミングが不適切だとサブシステムの動きは止められ てしまう。一方、タイミングが適切であれば、システムの機能はかき乱されず、むしろまとまり がよくなり、早産児の成長につながる 32) とされている。 本研究の対象は、自律神経系、運動系、状態系の 3 つが発達している在胎週数 36 週以下の早 産児を対象とした。28 週から36 週までの早産児は、複雑な動き、指しゃぶり、素早い眼球運動、 強調された呼吸運動などの発達行動が観察されると考える。 32 週未満の早産児に認められる自律神経系、運動系、状態系のストレスサインは以下のとお りであり、観察が可能である（表 2） 。 以上から本研究では、散瞳している早産児は光刺激の影響を受けて、①生理的指標（心拍数・ 呼吸数・SpO2）は変化するのか、②生化学的指標は変化するのか、③自律神経活動（交感神経 系 LF/HF、副交感神経系 HF）は変化するのか、④生化学的指標（唾液中の内分泌系ストレス 値）は変化するのか、⑤State は変化するのかについて検討する。なお、自律神経活動を評価と して用いるため、観察時の週数は 30 週以降とする。 Ⅱ．研究デザイン 本研究の研究デザインは、準実験介入比較研究とする。研究デザインのイメージは、図 24 に 示した。 Ⅲ．研究仮説 １．2 群比較：眼底検査を受ける早産児の散瞳時において、防音低照度カバーをかける介入群は 対照群に比べ、 仮説１： 唾液中クロモグラニンＡ値は低値である。 仮説２： LF/HF (交感神経活動）は低値である。 仮説３： HF (副交感神経活動）は高値である。 仮説４： CVRR は高値である。 仮説５： 睡眠覚醒状態は、覚醒の割合が少ない。 仮説６： SpO2 は高値である。 仮説７： 心拍数は、正常範囲内で低値である。 ２．同一対象児の変化：非散瞳時に比べ、散瞳時は、 仮説１： 唾液中クロモグラニン A は高値である。 21 仮説２：LF/HF (交感神経活動）は高値である。 仮説３：HF (副交感神経活動）は低値である。 仮説４： 睡眠覚醒状態（State）は 静睡眠で推移せず、状態の変動回数が多い。 Ⅳ．研究方法 １．研究対象および対象の条件 １）対象 未熟児網膜症眼底検査を受ける出生時在胎週数 36 週以下の早産児70 名とした。院内・院外出 生を含む早産児の中から選択基準に該当する早産児を順次選択した。 （1）選択基準 a.在胎週数36 週以下で出生し修正週数29 週以降に眼底検査をうける在胎週数相当の早産児。 b.臨床経過が安定していると担当医が判断し、本研究に対し了解が得られている。 c.本研究に対し代諾者の同意が得られている。 （2）除外基準 a.先天性疾患、染色体異常、頭蓋内出血、神経学的疾患、感染症を合併している。 b.鎮痛剤や鎮静剤を投与されている。 c.経過が不安定である。 d.その他、研究者が不適当と判断したもの（例えば、①代諾者が外国籍のため、研究内容が よく理解できない場合、②出産の経過や治療の経過に納得しておらず、医師やスタッフも関 係性が築きにくい場合、③研究に協力する代わりに交換条件を申し出るような場合などであ り、担当医師やNICU 看護師長と相談して判断する）④コットへ移床した早産児。 （3）選定方法 修正週数 29 週 0 日から 36 週 6 日までで、眼底検査が予定されている早産児を順次選択し、 対象とした。 ２）施設：選択基準 東京都内地域周産期母子医療センターNICU（新生児集中治療室）であり、原則として、照度 国際基準（昼100～200Lux、夜間50Lux 以下）に準拠している施設とした。 ２．測定用具 １）基本的属性：人口統計学的データ（フェイスシート） 施設責任者と代諾者の同意を得た上で、診療録および看護記録から以下の項目についてデータ を得た。出生体重、出生時在胎週数、観察当日の修正週数と体重、吸入酸素濃度（FiO2）、人工 22 呼吸器使用期間、酸素投与期間、栄養状態（水分摂取量、摂取カロリー）、散瞳薬の種類と投与 量、散瞳の有無、未熟児網膜症のステージ、疾患名。 ２）内分泌系指標：唾液中クロモグラニンA （1）唾液採取：封筒法で割り当てられた光環境（通常照度と低照度）の環境下で、唾液を採取 した。唾液の採取にあたっては、哺乳後 20 分以上経っていることを確認し、熟練した看護師 が口腔内を傷つけないようトップ吸引ューブ 8Ｆを用いて、唾液を0.5ml 採取した。早産児に おける慨日リズムの有無を確認するため一日 5 回（9 時 30 分、12 時 30 分、15 時 30 分、18 時30 分、21 時30 分）採取し、専用容器に入れ―20℃で冷凍保存した（パイロット：１名） 。 本調査では、眼底検査がある散瞳時に1 日4 回（①15 時30 分：点眼開始前、②16 時 30 分： 点眼後散瞳時、③18 時 30 分：眼底検査後、④21 時 30 分：縮瞳予定時間）採取した。また、 非散瞳時と比較するために、眼底検査の前日に 1 日3 回（①15 時30 分、②18 時 30 分、③21 時30 分）採取した。 （2）唾液分析：唾液中クロモグラニン A は、YKO70 Human Chromogranin A EIA キット（矢 内原研究所）を用いた。YKO70 ヒト・クロモグラニン A EIA キットは合成ペプチドを抗原 として用い、CgA 分子を特異的に認識する抗体を作成し、安定で簡便なエンザイムイムアッ セイ（EIA）系を世界で初めて確立したものである。唾液は 0.5ml 採取し、希釈しながら測定 し、たんぱく補正と 2 回測定を行った。 ３）自律神経系指標：早産児に装着されているベッドサイド心拍呼吸モニター（NIHON KOHDEN WS-231P BSM-23-1 製造番号 2009 年 03793）に、外部機器インターフェース QI－231P を接続したあと、心拍・ゆらぎリアルタイム解析システム（MemCalc / Tarawa） に接続し、心拍変動解析による自律神経活動の分析を行った。 ４）生理学的指標：呼吸数の変化を日本光電ベッドサイドモニターより経時的データを出力し（紙 媒体） 、SpO2 はコヴェディエンジャパンのサチュレーションモニターより経時的データを出力 （ソフトを用いてエクセルに変換）した。 ５） State（睡眠覚醒状態） ：早産児の行動をVTR で撮影し、 Als のBehavioral Observation Sheet を用いて自律神経系、運動系、睡眠と状態系の行動（ストレスサイン・安定化サイン）の観察 を行った。 ６）照度測定：照度計コニカミノルタ T-10（検定済）を用いて測定した。測定場所は、NICU 室内および保育器内の対象児の眼周辺で測定した。 ７）その他の環境刺激：看護ケアはおむつ交換、バイタルサイン測定、マウスケアなどの観察、 採血、気管内および口腔内吸引などの有無、アラーム、モニター音、話し声などのバックグラ ウンドノイズは小野側器高機能積分精密騒音計 LA-5560 を用いて、保育器内の早産児の頭部 周辺で継続的に6 時間測定した。 23 Ⅴ．データ収集方法 １．データ収集期間 2013 年、 北里大学看護学部研究倫理委員会の承認後から2014 年10 月迄であり、 観察時間は、 眼底検査が予定されている平日の 15 時 30 分から 21 時 30 分の 6 時間とした。また、非散瞳時 も同様の時間で観察した。 ２．データ収集場所 東京都内地域周産期母子医療センターNICU（新生児集中治療室）１施設である。平成 25 度 の年間分娩件数は 1881 件であり、新生児集中治療室入院患者は 3219 名であった。極低出生体 重児（1500g 未満）の入院件数は 52 件であり、そのうち超低出生体重児（1000g 未満）の入院 件数は 19 件であった。外科的治療を要する患児の入院は引き受けておらず、内科的治療が主に 行われ、眼底検査件数は 156 件であった。 眼底検査は、週に 1 回実施される。検査対象となる早産児は、修正週数が 29 週を超えるか、 出生から3 週間経過し、状態が安定している早産児であり、小児科の主治医が判断している。眼 底検査当日は、15：30 より散瞳剤の投与を始め、16：30～17：30 の間に実施される。 NICU の日中の室内照度は平均 200～400Lux であり、消灯以降の室内照度は 30Lux である。 ３． 実験手順 １）研究の説明 対象児の選定については、 研究者とNICU の看護師長あるいは看護師係長が相談して決める。 その際、小児科部長あるいは主治医より研究の対象者として選定してよいか確認をした。その後、 看護師長あるいは看護師係長より研究の対象となりそうな早産児の両親へ、研究者を紹介してよ いか声をかけてもらう。研究の内容説明については研究者が行い、研究の参加は自由意志である こと、研究に参加することのメリットとデメリット、研究に協力すると同意をした後でも撤回が できる事、研究の結果は関連学会で発表する予定であるが、個人を特定されないよう個人情報に は十分配慮することを口頭と文書で説明し承諾を得た。 ２）割り付け方法 都内地域周産期母子医療センターで出生した早産児のうち、代諾者による承諾を得られた 65 名に対し、封筒の中に，A（対照群：通常照度）と B（介入群：低照度）に分けた紙を入れ、封 筒法によって無作為に割り付けた（図25） 。 代諾者への割り付けの説明は、どちらになってもお子様に害が加わることはないことと、観察 をしている際も、今までと同様に医師や看護師のケアを受けることができると説明した。 ３）実験方法・内容 眼底検査が予定されている早産児に対し、通常照度と低照度に無作為に割り当て、測定を行う。 24 割り付けられた光環境下で6時間過ごし、 心拍変動解析による自律神経活動の変化、 呼吸数、 SpO2、 行動指標、照度、騒音の変化を観察し、唾液を採取した。眼底検査日の前後の非散瞳時にも同様 に、観察を行った。通常照度での状態をベースとし、眼底検査日のそれぞれのデータに差がある か変化を比較した。なお、プロトコールを実施している間は医学的必要性のある処置を除き、ハ ンドリングやケアを最小限とした。 散瞳薬の点眼は、眼底検査前処置として全例受け持ち看護師により投与された。体重や全身状 態に合わせて眼科医や小児科の主治医の指示に従い、散瞳薬（ミドリンＰ）は 2～3 回投与し、 散瞳薬の副作用の有無も観察した。散瞳薬の投与時間は眼底検査開始 60 分前から開始した。室 内と保育器内照度は早産児の頭部付近で測定し、照度設定は、以下に示す。 【低照度】 ：保育器の上に、防音加工を施した遮光カバーをかけた環境で過ごす。照度は約 25 Lux である（図26） 。 【通常照度】 ：NICU 内の通常の光環境（通常照度）で過ごす。保育器上方にソケットが設置さ れている環境であり、照度は約 230Lux である。 騒音データは、小野測器騒音計に延長マイクロフォンを接続し、保育器内の対象児の頭周辺に 固定し、音（dB）を収集した。 ４） 測定方法の手順（図 27） ： 同意が得られた後に、研究協力者の基礎情報をカルテから得た。無作為割り付け（封筒法）で 対照群（通常照度）と介入群（低照度）を決定した。 室内の照度は撮影前に測定し、撮影中の NICU 室内環境は変更しないようにした。騒音計は 対象児の頭部周辺に固定し、観察開始とともに測定した。VTR の画像解析のためのキャリブレ ーションを済ませ、騒音計や心拍変動解析ソフトの PC、サチュレーションモニターの時間を一 致させた。心拍呼吸モニター、SpO2 が適正に装着されているか確認する。心拍呼吸モニターの トレンドを1 分に設定した。 測定は、眼底検査のある日と、眼底検査日の前後で、条件が一致している日を非散瞳時のデー タとして測定した。測定項目は以下の通りとした。 （1）生理的反応：心拍数、呼吸数及び状態、SpO2、無呼吸発作の有無、不規則呼吸の有無を測 定。15 時30 分から 21 時30 分までの6 時間の推移を記録し、デジタルデータで出力した。 （2）自律神経系活動：日本光電ベットサイドモニターに外部アダプターと GMS 心拍変動解析 Tarawa を接続し、ソフトにより分析する。LF の設定は早産児であるため、0.04～0.15、HF の設定は0.15～0.7 とした。 （3）睡眠覚醒状態：睡眠覚醒レベルを 1A～6B までの 12 段階とし、その変化をベットサイド で1 分毎 6 時間観察した。後日、再分析するために、VTR にて撮影した。 （4）唾液中クロモグラニン A：熟練した看護師が口腔内を傷つけないようトップ吸引ューブ 8Fr 25 を用いて、唾液を 0.5ml 採取した。採取時間は 15 時30 分、16 時30 分（授乳中は中止） 、18 時30 分、21 時30 分の 4 回（または3 回）とした。 （5）照度：照度計コニカミノルタ T-10（検定済み）を用いて保育器内の対象児の眼周辺で測定 した。 （6）騒音：小野側器高機能積分精密騒音計 LA-5560（検定済み）に延長マイクロフォンを接続し、 保育器内の対象児の頭部周辺に固定し、音レベル（dB）を収集した。 ４．分析方法 対照群と介入群の 2 群間の属性の有意差については、Mann-Whitney-U 検定（ノンパラメト リック検定）にて確認した。また、介入による効果を検討するために、唾液中 CgA、生理的指 標（心拍数・SpO2・呼吸数） 、自律神経活動（HF・LF/HF・CVRR） 、State(睡眠覚醒状態)の経 時的データを分析対象とし、対応のない t 検定を要因ごとに分析したあと、明暗と散瞳の有無と 時期を要因とする２元配置分散分析を行った。対象児が早産児であり、欠損データが存在した。 そのため、混合モデル分析による２元配置（対応なし）分散分析を行った。被験者内の分析は、 非散瞳時と散瞳時の経時的データを分析対象とし、対応のある２元配置分散分析を行った。統計 ソフトはIBM SPSS Windows 版Ver22 を用い、5％以下を有意水準とした。 ５．倫理的配慮 北里大学大学院看護学研究科の研究倫理審査委員会の承認（12-141）と、研究協力施設の倫理 審査会において承認（1303）を受けた。 対象児の代諾者に対し、本研究の目的、意義、方法および、研究の利益とリスクについて、個 人情報の保護と守秘義務、研究協力の選択の自由、結果の公表、謝礼について文書と口頭にて説 明し、同意を得た。 26 第５章 結果 Ⅰ．分析対象 都内地域周産期母子医療センターの NICU に入院し、選択条件に合った早産児 71 名のうち、 代諾者による承諾を得られた対象は 69 名であった。そのうち、眼底検査日の延期や光線療法に より、研究対象週数の選択条件に合わなかった 10 名は、対象から除外した。本研究では早産児 59 名を分析の対象とした（図 25） 。 Ⅱ．対象の属性 対象の属性として、出生時体重、性別、出生時在胎週数、アプガールスコア（1 分後・5 分後） 、 入院日数、観察日の修正週数、観察日の体重、水分投与量、眼底ステージと所見、呼吸器使用の 有無、騒音について、対照群と介入群を比較したが、全ての属性において有意差はなかった（ノ ンパラメトリックMann-Whitney-U 検定） （表４） 。 Ⅲ．唾液採取状況について 唾液の採取は、当初、検体採取方法のとおり、小児用スワブによる唾液吸引を試み、遠心にか けたが、スワブ内に吸収された唾液を検体容器に全く抽出することができなかった。そのため、 臨床で使用している口腔内吸引チューブ（トップ口鼻腔吸引チューブ８Fr）を用いた直接吸引法 に切り替えて採取し、保育器周辺に設置している酸素用チューブに接続し、逆風しながら吸引し た唾液をサリベット管（YKO70 chromogranin A EIA キット）に送り込む方法を変更した。こ れにより検体容器に唾液を採取することが可能となった。それでも、早産児の唾液量は個人差が 大きく、 呼吸器を外している場合は口腔内が乾燥していることが多く、 検体必要最小量 （250㎕ ） の確保が困難であった。 唾液CgA の分析は、分析キットの販売元である株式会社矢内原研究所に依頼した。分析に際 し、早産児の唾液採取量が少ない場合、同率で希釈するよう依頼した。 唾液の吸引は3 時間毎の哺乳前とし、口腔内に前回のミルクがなくなっているころを見計らっ て行った。哺乳時間の前に空腹啼泣のある時や覚醒している時は、呼吸器を外していても比較的 唾液の採取は可能であった。しかし、State が低く、深く眠っている場合は、唾液量が少なかっ た。また、一部の検体において粘調度が高く、吸引した唾液がゼリー状に固まっている場合もあ り分析が困難だった。このように、本研究では採取する方法を工夫し、採取する時間を揃え、対 象児のストレスにならないよう十分配慮し、母乳によるマウスケアの影響を受けないよう配慮し て吸引を行った。 27 Ⅳ．仮説検証 １．2 群比較 ランダム割り付けにより 2 群に分けてデータを収集した後、再検査の対象を除外し、59 例を データ分析の対象とした。低照度の介入効果について、2 群比較（対照群と介入群のグループ比 較）と経時的な変化の比較（反復測定による比較）を行った。経時測定データに欠損値があるた め、混合モデル分析による２元配置（対応なし）分散分析を行った。また、グループ内の反復測 定には混合モデルの 1 元配置による経時測定データ分析を行った。 １）唾液中クロモグラニン A （1）時間3 ポイントでの分析結果（対照群 n=8、介入群 n=19） 対照群（通常照度）と介入群（低照度）の、散瞳剤投与前、3時間後、6時間後の経時測定デ ータ（3ポイント）において分析した。分析対象59例のなかで、唾液を採取できた37例のうち、 感染症や下痢による点滴治療を要した児、コットに移床した児、眼底検査の要因とは別に唾液 中CgA値が235.3～466.5 pmol/mg proteinと越脱して高値な児と明らかに処置などの影響を 直接受けている児の計10名を除外した27例をデータの分析対象とした。 グループの推定周辺平均より、 対照群 （通常照度） の平均値は、 73.402（SE 15.492） pmol/mg protein、介入群（低照度）の平均値は 51.667（SE 9.464）pmol/mg protein であり、対照 群と介入群のグループ間に有意差はなかった（表５）。 経時的な変化については、時間のペアごとの対比較を行った。対照群は投与前に比べ、散瞳後 3 時間（眼底検査後）で値は上昇し（p ＜ 0.1）、6 時間後に下降した（p ＜ 0.1）。（多重比 較の調整: Bonferroni）。一方、介入群では投与前と散瞳後の値に有意な変化はなかった（図 28、表 6、表7）。 （2）時間4 ポイントでの分析結果（対照群 n=10、介入群 n=17） 対照群（通常照度）と介入群（低照度）の、散瞳剤投与前、散瞳剤投与1時間後、3時間後、 6時間後の経時測定データ（4ポイント）において分析した。分析対象59例のなかで、唾液を採 取できた37例のうち、眼底検査の要因とは別に唾液中CgA値が高値を示したケースが存在した。 唾液中CgA濃度が、400 pmol/mg protein以上の高値を示したケースは5例であり、データ収集 背景を再度確認したところ、『呼吸器のつけ外し（N-DPAPを外し器内酸素で自力呼吸）をし ている：2例』『経口哺乳を開始したばかり：3例』の状態であった。また、唾液中CgA濃度が 300 pmol/mg protein以上の高値を示したケースは2例であり、『全量経口哺乳の練習：1例』 『呼吸器のつけ外し：1例』であった。唾液中CgA濃度が200 pmol/mg protein以上の高値を示 したケースは3例であり、『呼吸器のつけ外し（N-DPAPを外し器内酸素で自力呼吸）をして いる：2例』『カンガルーケアを散瞳剤投与直前まで実施した：1例』ケースであった。計10 28 例を除外した27例について、混合モデル分析による２元配置（対応なし）分散分析を行った。 グループの推定周辺平均より、対照群（通常照度）の平均値は67.344（SE=16.478）pmol/mg protein、介入群（低照度）の平均値は53.742（SE =11.420）pmol/mg proteinであった。対 照群と介入群のグループ間に有意差はなかった（図29、表8）。 2×4 要因の混合モデルによる繰り返し要因のある分散分析（反復測定）の結果、交互作用はな く、群差、時間差ともに主効果はなかった。その後、群別に時間水準に関する反復測定 1 元配 置分散分析を行った結果、介入群にのみ有意な差が認められた。介入群の唾液中 CgA 平均値 は、 散瞳前47.544（SE=11.304） pmol/mg protein、散瞳1 時間後50.404（SE=16.322） pmol/mg protein、 散瞳3時間後80.557（SE=14.221） pmol/mg protein、 散瞳6時間後36.707（SE=12.247） pmol/mg protein であり、散瞳6 時間後は散瞳 3 時間後より有意にCgA 値の低下が示された （p < 0.05）（表9）。 ２）自律神経活動の比較 （1）LF/HF（交感神経活動） 2×7 要因の混合モデルによる繰り返し要因のある分散分析（反復測定）の結果、交互作用な し、群差、時間差ともに主効果はなかった。また、その後の群別1 元配置反復測定においても、 有意な差は示されなかった（図30） 。 （2）HF（副交感神経活動） 同様に、2×7 要因で分析した結果、交互作用なし、群差、時間差ともに主効果はなかった。 その後の群別の分析において、介入群は、散瞳 4 時間後55.218（SE=11.466）は散瞳前27.948 （SE=11.466）より、有意に高値に上昇する傾向が示された（p < 0.05） （図31） 。 （3）CVRR（心電図 R-R 間隔変動係数） 同様に、2×7 要因で分析した結果、交互作用なし、群差、時間差ともに主効果なし。その後 の群別分析においても、有意な差は示されなかった（図32） 。 ３）State(睡眠―覚醒状態)の比較 2×7 要因の混合モデルによる繰り返し要因のある分散分析（反復測定）の結果、交互作用なし、 群差主効果なし、時間差において主効果が示された。その後の群別の分析において、散瞳 2 時間 後は散瞳前より有意に低下（p < 0.05）、散瞳2 時間後は1 時間後より有意に低下（p < 0.001）、 散瞳4 時間後は散瞳 1 時間後より有意に低下（p < 0.05）、散瞳5 時間後は散瞳１時間後よりに 有意に低下（p < 0.05）が示された（図33）。次に、全時間(6 時間)における睡眠である State1~2 の占める割合を比較したところ、睡眠（State1~2）の割合は、介入群では 56％であり、対照群 の 40％より有意に高かった（χ2=4.776 df =1 p=0.023）（図34）。 29 ４）生理学的指標の比較 （1）SpO２ 2×7 要因の混合モデルによる繰り返し要因のある分散分析（反復測定）の結果、照度と時間 に交互作用が存在し （ p < 0.05） 、 両群のSpO2 の変化のパターンに違いが認められた （図35） 。 （2）心拍数 同様に2×7 要因で分析した結果、交互作用なし、群差に主効果なし、時間差に主効果が示さ れた。その後分析において、両群ともに時間に有意な差が示され、対照群では、散瞳 2 時間後 HR=144.552（SE=2.193）であり、散瞳前の HR=157.448（SE=2.291）より有意に低下（p < 0.001） 、散瞳4 時間後の HR=145.931（SE=2.480）であり、散瞳前より有意に低下（p < 0.01） 、 散瞳5 時間後のHR=147.759（SE=1.740） であり、 散瞳前より有意に低下を示した （p < 0.01） 。 介入群では、散瞳後 2 時間後の HR=145.556（SE=2.047）であり、散瞳前 HR=156.815 （SE=2.591)より有意に低下（p < 0.01） 、散瞳 3 時間後の HR＝147.296（SE=2.477）は散瞳 前より有意に低下（p < 0 .05） 、散瞳4 時間後の HR=145.481（SE=2.495）は散瞳前より有意 に低下（p < 0.01） 、散瞳 5 時間後 HR=147.370(SE= 2.600)は散瞳前より有意に低下を示した （p < 0.05） 。また、この心拍数の変動値は、両群とも散瞳前に比べ、正常範囲内での低下であ った（図36） 。 （3）呼吸数 同様に、2×7 要因で分析した結果、交互作用なし、群差、時間差ともに主効果なし。その後 の分析においても、有意な差は示されなかった。 ２．同一対象児における非散瞳時との比較（n=59） 低照度群と通常照度群に分けて、それぞれ同一対象児における非散瞳時と散瞳時の値を比較し た。統計処理は、2 元配置分散分析（対応のある因子と対応のある因子：一般線型モデル・反復 測定）と多変量検定を行った。 １）低照度群 （1）唾液中CgA 被験者内効果の検定の結果、交互作用はなく、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果はな かった。その後、散瞳の有無別に時間差に関する反復測定 1 元配置分散分析を行った結果、唾 液中CgA の変化のパターンに有意差はなかった。しかし、非散瞳時では 21：30 まで上昇す るが、低照度において 21：30 に減少すると推定された（図37） 。 （2）自律神経活動の比較 ① LF/HF 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用が存在していた。このことは散瞳の有無と時 間によって LF/HF の変化のパターンが異なるということを示すが、その後の、散 瞳の有無別時間差に関する分析では、有意な差は示されなかった。 30 プロットを見ると、散瞳時は散瞳剤を使用し眼底検査を行っているので、非散瞳 時と比べ、交感神経活動を示すLF/HFが上昇しているということは、早産児の正 常な反応を示していると推定される（図38）。 ② HF 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 ③ CVRR 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用が存在していた。このことは散瞳の有無と時 間によって CVRR の変化のパターンが異なるということを示すが、その後の、散 瞳の有無別時間差に関する分析では、有意な差は示されなかった。 プロットを見ると、非散瞳では、CVRRは時間３水準においてほとんど変化がな い。それに比べ散瞳時（低照度）では散瞳剤を使用し、18：30の時点で眼底検査 を実施しているため活動量の上昇に比例し、CVRRが上昇していた。このことは LF/HFの変化と同様、早産児の正常な反応を示していると推定される（図39）。 （3）State（睡眠覚醒状態）の比較 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用が存在していた。このことは散瞳の有無と時 間によって State の変化のパターンが異なるということを示すが、その後の、散瞳 の有無別時間差に関する分析では、有意な差は示されなかった。 プロットを見ると、散瞳時（低照度）では、投与前から眼底検査後においてState は3Bから2Bまで移行し、6時間後までStateは維持すると推定された（図40）。 （4）生理的指標の比較 ① SpO2 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 しかし、プロットを見ると、SpO2 は、眼底検査を受けているのも関わらず、低照度で 15： 30（投与前）から 18：30（眼底検査後）にかけて増加し、18：30 から21：30（散瞳後 6 時間） にかけて高値を維持していた （図41） 。 これは基礎研究 1 と同様の傾向であった。 ② 心拍数 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析では、散瞳時の時間において、心 拍数の変化のパターンに有意差を認めた。15：30（投与前）から18：30（眼底検査後）に かけて正常値範囲内で有意に減少し（p ＜0.001） 、18：30 から21：30（散瞳後6 時間）に かけて上昇していた（図 42） 。 31 ③ 呼吸数 同様に 2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 呼吸数の変化のパターンに有意差はなかった。 ２）通常照度群 （1）唾液中CgA ２元配置分散分析では欠損値が多く分析ができなかった。ケースの背景により除外した対象 児が通常処置時群に多かったと考える。 （2）自律神経活動の比較 ① LF/HF 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 ② HF 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 ③ CVRR 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 （3）State（睡眠覚醒状態）の比較 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 （4）生理的指標の比較 ① SpO2 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用が存在していた。このことは散瞳の有無と時 間によって SpO2 の変化のパターンが異なるということを示すが、その後の、散瞳 の有無別時間差に関する分析では、有意な差は示されなかった。 ② 心拍数 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 プロットを見ると、15：30（投与前）から 18：30（眼底検査後）にかけて正常値範囲内で 減少し、18：30 から 21：30（散瞳後6 時間）にかけて上昇するという低照度群の心拍数と 同様のパターンがみられた。 32 ③ 呼吸数 同様に2×3 要因で分析した結果、交互作用なし、非散瞳時と散瞳時、時間差ともに主効果 はなかった。その後の散瞳の有無別の時間差に関する分析でも有意な差は示されなかった。 Ⅴ．各事例における自律神経活動、騒音、State の変化 1．低照度群の事例別６時間の変化（n=21） 低照度群の中で、自律神経活動、騒音、State のデータが揃い比較ができる 21 例の事例分析 を行った。特徴的な変化が見られた項目を延べ回数としてカウントし、その傾向をまとめた。そ の結果、 「眼底検査時の激しく泣いた後、HF が上昇する：16 名76％」 「眼底検査、唾液採取、 サッキングなどの刺激以外は State の上下が少なく HF.LF/HF の変動も少ない：10 名52％」 「母 親の声かけで HF が上昇する：2 名9％」 「ごみ箱や近くの子どもの泣き声で LF/HF が高いまま 移行する：1 名4％」 「騒音レベルが高いと State が落ち着かず、静かになると State が落ち着く： 1 名4％」であった。代表的なID28 の事例を図 43 に示した。 2．通常照度群の事例別６時間の変化（n=11） 通常照度群の中で自律神経活動、騒音、State のデータが揃い比較ができる 11 例の事例分析を 行った。特徴的な変化が見られた項目を延べ回数としてカウントし、その傾向をまとめた。その 結果、 「眼底検査時の激しく泣いた後、HF が上昇する：9 名 72％」 「HF が低いが、LF/HF 高め （10 を超えることがある）で推移：7 名63％」 「眼底検査、唾液採取、サッキングなどの刺激以 外はState の上下が少なく HF.LF/HF の変動も少ない：6 名54％」 「SpO2 や心拍数の下降後に HF の上昇：3 名27％」 「HF や LF/HF の大きな変動はないが、State が落ち着かない：2 名18％」 「オルゴールや女性のアナウンスによってHF が上昇：1 名9％」 「マウスケアや吸啜反射などで LF/HF が上昇：1 名 9％」であった。代表的な ID53 の事例を図44 に示した。 Ⅵ．安静時の状態における State、心拍数、自律神経活動、SpO2、呼吸数の照度別変化（n=59） これまで、眼底検査の前処置として点眼される、散瞳前の 15：30 を基準に 1 時間毎のデータ を分析してきた。眼底検査後、早産児の瞳孔が元の戻ると推測される 21：30 までの6 時間の様 子を1 時間毎、あるいは 3 時間毎で分析してきたが、対象児には様々なケアが途切れることなく 実施される。必要時には刺激を加えて呼吸を助けることもあれば、両親の面会により皮膚接触が 行われることもある。そこで、最も刺激が加わっていない時間帯の 5 分間のデータを再抽出し分 析をすることとした。全体の6 時間の経過について図46～図 52 に示した。 33 第６章 考察 Ⅰ．唾液中クロモグラニン A（唾液中 CgA）を用いたストレス評価 臼井ら研究では、低出生体重児の唾液採取は容易にできると報告している29）が、本研究では 早産児の唾液の採取は困難であった。N-DPAP（nasal directional positive airway pressure : 呼 気吸気変換方式経鼻的持続陽圧呼吸法）を装着している場合は、呼吸器からの湿気が与えられる ためか、唾液の採取は比較的容易であったが、呼吸器を外し、器内酸素のみで過ごしている場合 は、口腔内が乾燥し唾液量が少なく、欠損値が多いデータとなった。その中でも、0.2ml 程度の 唾液量において唾液中 CgA が検出することができた。 現在、早産児の唾液中 CgA の明確な基準値がない。参考値として、小児・成人の唾液中 CgA の場合、20pmol/mg を超えるとかなり強いストレスが加わったという判断されるが、今回の分 析結果では400 pmol/mg を超える早産児もいた。10 pmol/mg 未満から 400 pmol/mg までと標 準偏差の大きい結果となっており、これまでの研究報告30）と同様、個別差が大きい傾向を示し た。今回、400 pmol/mg を超える早産児について、データ収集時の個別の背景を調べたところ共 通する点が見つかったため後述する。 本研究の対象児のように、眼底検査の実施時期は、呼吸循環器系の急性期を脱した頃に行われ るため、呼吸器のつけ外しの時期と重なる。研究のために呼吸器使用条件を統一することはでき ないため、ありのままの状態で唾液を採取した。このような時期は早産児にとって大きなストレ ス要因となりうるため、分析に際に十分検討する必要があった。 眼底検査のために散瞳している早産児に対し、防音低照度カバーをかけるという看護介入の効 果を対照群と比較した。唾液中 CgA を用いた評価では、群差は明確に表れなかった。しかし、 パイトロット研究ではあるが基礎研究⑥の結果では、通常照度で152.17（27.41－330.08） pmol/mg に対し、低照度で 60.34（44.96－84.04） pmol/mg であり、低照度環境下において低 い傾向を示した。これは早産児の 12 時間の経時的変化を示しており、眼底検査を受ける同一早 産児の変化を示したもので貴重な結果である。 介入による効果として照度では有意差はなかったが、時間の効果に有意差を認めた。散瞳剤投 与前に比べ、 眼底検査後の唾液中 CgA 値は上昇し、 6 時間後に有意に減少していた （p ＜ 0.05） 。 これは、散瞳や眼底検査によるストレスを受けての反応と解釈できる。このように、散瞳や眼底 検査などのストレスを受ける前と後で上下する点からみると、唾液中 CgA は早産児のストレス を測る指標となりうる可能性が示唆された。ただし、早産児の唾液採取にあたっては、呼吸器の 使用の有無や覚醒状況、哺乳前後のマウスケアの時間帯を考慮すること、希釈濃度に影響するた め、チューブによる吸引をする前に蒸留水などの水通しはしないこと、胃液などの逆流を防ぎ、 嘔吐などに十分注意して採取することが必要である。 また、唾液中 CgA は体温概日リズムに準じた経時的変動を有する可能性が指摘されており31）、 34 特に蛋白補正においては，唾液中総蛋白濃度自体の概日リズム変更による修飾を考慮する必要性 が示唆されている。日内変動に関しては，慢性的なコルチゾールの変動と類似したパターンをと ることも予測されており，クロモグラニン A のみならず，コルチゾールも併用して採取する研究 方法も検討されている。しかし、早産児の場合、唾液量が少ないため、分析キットが異なる唾液 中 CgA と唾液中コルチゾールを併用することは困難である。唾液以外の指標と合わせて評価す ることが重要であろう。 Ⅱ．唾液中クロモグラニン A 値を上昇させる要因 今回、唾液中CgA 値が 400 pmol/mg 以上の高値を示した早産児が5 名いた。対象児のデータ 収集背景を再度確認したところ、『呼吸器のつけ外し（N-DPAP を外し器内酸素で自力呼吸） をしている』、『カンガルーケアをデータ収集直前まで実施』、『経口哺乳を開始したばかり』 であった。呼吸器からの離脱は、早産児にとって大きな試練となる。呼吸器に依存していれば呼 吸は楽であるが、自発呼吸に移行すれば、肺が虚脱したり、無呼吸発作を引き起こすことも少な くない。しかし、何時までも呼吸器に依存させることなく、修正週数や全身の状態を見ながら少 しずつ自発呼吸へと移行させていくことが、早産児の重要な治療であり看護である。今回、偶然 にも呼吸器のつけ外しをしている子どもの唾液を採取することにより、 400 pmol/mg 以上の高値 を示すことが分かった。これは、かなりのストレスになっていると改めて確認することができ、 このようなストレスに唾液中CgA は反応すると確認することができた。 呼吸器のつけ外し以外に高値を示した事例は、カンガルーケアをデータ収集直前まで実施して いた状況であった。カンガルーケアは、母子にとってリラックスでき、相互の愛着を強化するう えで重要なケアであると認識してきた。実際に SpO2 の値は良好で、心拍数に異常値は見られな かった。State も安定し、リラックスできているように見えた。しかし、カンガルーケアを実施 した直後の唾液中CgA 値は高値で、保育器に戻った後の唾液中 CgA 値は低下していた。この事 象は意外な結果であった。早産児にとって母親の胸であってもいつもと異なる環境に移るときは 大きな負荷を受けていると推測された。 また、唾液中 CgA 値が高値になった事例は、経口哺乳を始めた頃に見受けられた。非散瞳時 であろうが散瞳時であろうが、総じて唾液中 CgA 値が高値であった。眼底検査後の経口哺乳を 中止し、経鼻チューブによる注入を行っている事例の唾液中CgA 値は低値であった。確かに経 口哺乳を始めたばかりの子どもは、SpO2 が下降したり、徐脈になったり、無呼吸発作を起こす ことがある。このことから早産児にとって、経口哺乳はかなりの負荷であり、ストレスであるこ とが唾液中CgA 値の上昇からも推定された。 早産児を対象とした唾液中CgA の研究は少ないが、臼井らの研究では、低出生体重への様々 なストレス負荷により、唾液中 CgA 値は上下すると報告がある 25）。本研究では上昇する要因に 35 ついて推察することができた。早産児の唾液を採取してストレスを評価する場合には、情報収集 した時点において早産児がどのような環境か、小さなことでもどのようなイベントがあるのか、 状況を十分把握したうえでストレスを分析することが重要と思われる。 今研究では、眼底検査のために散瞳している早産児に対し、防音低照度カバーをかけるという 看護介入の効果を対照群と比較した。唾液中 CgA を用いた評価では、群差は明確に表れなかっ た。早産児の唾液量が少ないため採取が困難であったこと、呼吸器のつけ外しや経口哺乳の練習、 カンガルーケアを実施した後に唾液中 CgA が高値を示すことから、影響要因と考慮し除外した ため、データ数が少なかったことが影響したと考える。散瞳 3 時間後に唾液中 CgA の平均値は 上昇したが、これは、散瞳や眼底検査によるストレスを受けての反応と推測した。また、介入群 において散瞳 6 時間後は散瞳 3 時間後より有意に CgA 値の低下が示された。照度環境を調整す ることで唾液中 CgA が低値になることや散瞳や眼底検査などのストレスを受ける前後で上下す ることから、唾液中CgA は早産児においてもストレスを測る指標となりうる可能性が示された。 Ⅲ．自律神経系指標を用いたストレス評価 早産児における安静時の自律神経活動の経時的変化について、交感神経活動割合（LF/HF）は 小幅な上下交互の変動を繰り返しつつ修正 32 週から39 週にかけて緩やかな増加傾向を示し、 36 週以降は変動が収束しつつ低下傾向を示す。副交感神経活動割合（HF/TP）も小幅な上下変 動を繰り返しながら修正 32 週から39 週にかけて緩やかな増加傾向を示し、36 週以降はほぼ一 定の増加傾向を示すと木原は述べている８）。 本研究の対象児は修正週数 30～36 週であるが、同様の上下変動を示し、副交感神経活動を示 す HF と交感神経活動を示す LF/HF は小幅な上下運動を繰り返していた。介入群と対照群にお いて自律神経活動に違いがあるのか、6 時間の経時的データから 1 時間毎の平均値を求め、分散 分析により群別の違いを確認したが、自律神経活動評価の LF/HF、CVRR 指標では、介入の効 果は示されなかったが、HF では、介入群の散瞳前に比べ、散瞳 4 時間後は上昇する傾向が示さ れた。 時間差による違いを反復測定により確認した結果、HF の変化については、1 時間後から5 時 間後で有意に減少（p ＜ 0.01）、1 時間後から 6 時間後で有意に減少（p ＜ 0.01）、2 時間後 から5 時間後で有意に減少（p ＜ 0.01）、2 時間後から 6 時間後で有意に減少（p ＜ 0.01）で あり、眼底検査が行われた 1 時間後から有意に減少しているのが分かった。反復測定による LF/HF の変化については、全ての時間で有意差はなかった。反復測定による CVRR の変化につ いては、1 時間後から 5 時間後で有意に減少（p ＜ 0.01）、1 時間後から 6 時間後で有意に減少 （p ＜ 0.01）であった。 1 時間後とは、散瞳剤投与後 1 時間を示し、瞳孔が十分に開くために 2～3 回点眼されている 時間である。また、2 時間後とは眼底検査直後を示し、その刺激で啼泣したり、SpO2 の低下や 呼吸数が低下する。多くの対象児が眼底検査直後に迷走神経反射のため、急激に HF が上昇する。 36 自律神経の活動量を表す CVRR が高いのは十分あり得る。そのため、この 1 時間後、2 時間後 と時間が経過することで有意に減少するという現象は、早産児においても自律神経活動の変化を 示すということがわかった。 心拍変動解析による自律神経活動の変動はタイムリーに児の状況を示し、心電図モニターと接 続するだけでその変化を可視化して把握することができる。痛みを伴わない早産児のストレス指 標として活用することができると考えられた。 事例別に自律神経活動の変化を分析した。後述の「Ⅵ．State（睡眠覚醒状態） ・騒音を用いた ストレス評価」と合わせて考察する。 Ⅳ．眼底検査を受ける早産児の自律神経活動の特徴的変化 眼底検査の際に HF が急激に上昇している要因として、眼球迷走神経反射による自律神経系の 影響を受けている可能性がある。HF は呼吸の影響を受け、早産児の眼瞼に開瞼器などの器具を 挿入することで激しく啼泣し、そのあと徐脈になったり、無呼吸発作を引き起こす。本研究でも 眼底検査時に HF が 250～450 まで上昇する早産児がいた。これらはリラックスした時に上昇す る HF とは異なるため区別して判別しなければならない。 心拍変動解析による自律神経活動の変動はタイムリーに早産児の状況を示し、心電図モニター と接続するだけでその変化を可視化して把握することができる。痛みを伴わない早産児のストレ ス指標として活用することができると考えられた。 Ⅴ．生理的指標を用いたストレス評価 NICU の臨床において多くの生理的反応をもとにしたストレス評価を行っている。早産児はス トレスで容易に徐脈になったり、反対に頻脈になりやすく変化が著しい。SpO2 は全身の酸素化 の評価を簡便に把握することができる。また、早産児は正常新生児に比べ肺の成熟が未熟であり ストレスが加わることで容易に無呼吸発作を起こしやすい。そのため本研究では、生理的指標を ストレス評価に加え、心拍数、呼吸数、SpO2 を評価に用いて明らかにした。 1 時間毎の平均により、照度別の 2 群の比較を行ったところ、心拍数・呼吸数・SpO2 ともに 有意差はなかった。これは長時間データを平均化することで特徴あるデータが消えてしまった可 能も否定できない。 反復した時間の効果として、心拍数に有意差が認められた。散瞳剤投与前に比べ、1 時間後か ら 6 時間後まですべての時間のペアにおいて有意に低下していた。呼吸数は「投与前に比べ 2 時 間後で増加」 「2 時間後に比べ 3 時間後に有意に増加｣「2 時間後に比べ 4 時間後有意に減少」 「2 時間後と比べ6 時間後に有意に減少」という結果が表れているが、眼底検査が 2 時間後の時間帯 のもっとも近いため当然の結果と言える。SpO2 においては時間の効果も有意差はなく、全ての 37 時間で平均値95％となっていた。 これは本来、安定している時間をベースに考えるべきであるが、投与前 15：30 という時間は、 母親が最も面会に来院する時間であり、清拭やおむつ交換、状態が良ければ経口哺乳やカンガル ーケアが実施できる時間帯である。面会時間が始まる前の落ち着いた時間を『投与前』としてデ ータ収集をすべきであった。 Ⅵ．State（睡眠覚醒状態） ・騒音を用いたストレス評価 State1A～6B までを 1.0～6.5 と数字に置き換え、1 時間毎の変化を比較した。投与前から 2 時間後・3 時間後・4 時間後・5 時間後・6 時間後で有意に減少していた。これは、散瞳投与前 15：30 は面会時間であり、多くの母親が面会し、母親による清拭やおむつ交換やタッチングが 実施される時間帯である。そのため早産児は覚醒していることが多く、平均して State が高い。 その時間帯から点眼剤が投与されるため 1 時間後も投与前と同様 State が高い。その後眼底検査 に入るが、検査後は静かに眠る早産児が多い。そのため、眼底検査後である 1 時間後から2 時間 後・3 時間後・4 時間後・5 時間後・6 時間後で有意に減少していたと思われる。State を用いた 2 群比較では、介入群において有意に睡眠の割合が多いという結果を得た。これはデータ収集時 に「カバーをかけたほうが落ち着いてよく寝る」という看護師の感想と同様の結果である。スト レスサインが重なると、早産児は睡眠状態を維持することができなくなり、覚醒状態へと変化す るため、State の変化、特に睡眠の割合を観察することは、早産児のストレスを測る指標となり うる可能性が示された。 State の観察や騒音データによるストレス評価は、1 日に複数の対象児が検査対象となった際 に研究備品が1 台ずつしかないため、情報を全例収集することができなかったが、照度別に 6 時 間のState と騒音、自律神経活動の変化を一覧にして 1 例ずつ分析を重ねると様々なことが分か った。 １．眼底検査時には啼泣する早産児が多く、保育器の中の騒音レベルは80～95dB まで上昇する。 ２．啼泣以外に騒音レベルが高い時に State が上下に変動する。 ３．室内のアラームが続いたり、同室早産児の泣き声や金属製のごみ箱の開閉音により騒音レベ ルが高い時はState が落ち着かなかったり、騒音レベルが低い時は State が落ち着く傾向があ る。 ４．眼底検査直後は LF/HF ではなくHF が急上昇する。 ５．呼吸器のつけ外しをするときは、SpO2・心拍数・呼吸数の変動に伴い、HF，LF/HF が上 昇する。 ６．哺乳や吸啜反射により State 上昇する（または State が上昇してから哺乳している可能性も ある）が、それに伴い LF/HF は上昇する。 38 ７．カンガルーケアを実施すると HF ではなく、LF/HF が上昇する。 ８．オルゴールや女性の穏やかな面会終了のアナウンスにより HF が上昇する。 ９．静かに眠っていても、タッチングにより LF/HF が上昇し、母親の声かけで HF が上昇する。 １０．母親の声かけで上昇した HF は、アラーム音や金属音などが聞こえるといとも簡単に激減 することある。 以上から、心拍変動解析を用いた自律神経活動の変化は早産児の状況を速やかに現していると 考えられ、早産児の修正週数に応じた HF、LF/HF の基準値がないが、ストレスの有無を早期に 判断できる可能性が示唆された。騒音が早産児の自律神経系に与える影響として、山田らは、 NICU の高音圧条件下で HF は、正期産児の HF 標準値 48.1msec2 より低く下降し、LF/HF は やや上昇した。心拍数が上昇する割合 68.2％であったとすると報告しており 35）、本研究の対象 者もHF 標準値を下回る子どもが多かった。正期産児に比べ、自律神経系の発達が未熟であるが、 騒音などのストレスを軽減し、少しでもリラックスできる環境により HF のベースラインが上昇 するよう環境を整えていく必要性がある。研究に協力していただいた施設の NICU には個室は なく、急性期～GCU までワンフロアで管理する施設である。ワンフロアの NICU 環境は騒々し く、早産児の睡眠を妨げ、安楽を妨げる。安楽であると早産児の呼吸は安定し、無呼吸や徐脈も 減少する。いかに質の良い睡眠を担保するかは神経発達の著しい早産児にとって重要であり、医 療スタッフ全体で騒音を少なくする試みが大切である。 Ⅶ．本介入の臨床実践への適用 本介入は散瞳時に低照度環境を提供するものである。眼底検査のために散瞳している子どもの 瞳孔が平均6 時間以上かけて元の状態に戻るということを共通理解し、個別に低照度の環境を提 供していくことは実践可能である。NICU のワンフロアの環境の中で過ごす子どもの光の影響を 考え、意識的に関わることが重要である。 39 第７章 結論 １．低照度環境では、眼底検査後から散瞳後 6 時間の間で唾液中 CgA 値は低い傾向が示された。 ２．自律神経活動評価の LF/HF、CVRR 指標では、防音低照度カバーの効果は示されなかった が、HF では、散瞳前に比べ、散瞳 4 時間後は上昇する傾向が示された。 ３．散瞳時に防音低照度カバーを使用すると、通常照度環境より有意に睡眠の占める割合が高率 であった。 第 8 章 看護実践への示唆 本介入は散瞳時に低照度環境を提供するものである。介入による効果について有意差は明確に ならなかったが、唾液中クロモグラニン A の平均値は低照度で低値を示し、そのほかの指標にお いても低照度を提供することが有害である事象は確認されなかった。 眼底検査を受ける早産児は成人より長く瞳孔が開大している。そのことを理解したうえで、処 置時のライトを安易につけないようにしなければならない。交代勤務の中で瞳孔が散大している ことが分かるような表示も有効かもしれない。 第 9 章 研究の限界と展望 早産児の介入研究を実施するにあたり、条件を整えることが大変難しかった。日々成長してい く子どもの利益を奪ってはいけないからである。被験者内効果を見るときでも、介入日はミルク 注入でも、対照となる日には経口哺乳が始まったり、呼吸器のつけ外しが始まったり、コットへ 移動したり、データ収集直前までカンガルーケアをしていたりとデータ収集が困難であった。カ ンガルーケアなど母児にとって良さそうに見えたケアが、実は児にとってかなりストレスであっ たりすることも今回の研究で理解することができた。 今後は、児にとってストレスがかからない手法で看護に役立つ評価手法を考えていきたい。心 拍変動解析による自律神経の評価には高額なソフトと機器が必要であるが、出力とデータの加工 が簡便になれば、タイムリーに児の状況を把握することができる。 今後は、早産児の安寧やリラックスにつながるような看護介入について考えていきたい。 40 謝辞 本研究を遂行し、学位論文をまとめるにあたり、多くのご支援とご指導を賜りました。 研究の主旨にご理解をいただき、研究への参加を承諾しご協力いただきましたお父様、お母様 そしてそのお子様方に深く感謝いたします。今後の健やかな成長と皆様のお幸せを心よりお祈り しております。 また、本研究へのご理解とご協力をいただきました葛飾赤十字産院の熊坂栄小児科部長、舛森 とも子看護部長に心より御礼申し上げます。特に久保田由美様や山口佐和子様をはじめ看護スタ ッフの皆様にはデータ収集が円滑に進むようにご協力をいただきました。心より感謝申し上げま す。 本研究を遂行し、学位論文をまとめるにあたり、日夜親身になってご指導ご鞭撻いただいた髙 橋眞理教授に深く感謝いたします。また、論文の構成や事例分析などにおきましては島袋香子教 授、香取洋子准教授にご指導いただきました。心より感謝申し上げます。 最後に、これまで仕事をしながら本研究を遂行し学位論文としてまとめるという選択を、温か く辛抱強く支えてくれた家族に感謝の意を表して謝辞と致します。 研究助成 基礎研究2 は、平成 22 年度 科学研究費補助金（研究活動スタート支援）の助成を受けて行い ました（課題番号22890206） 。基礎研究3 は、平成 22 年度 日本赤十字看護大学学内研究費の 助成を受けて行いました。基礎研究 5 と本研究は、平成 23 年度～25 年度科学研究費補助金（基 盤 C）の助成（課題番号 23593344）と北里大学大学院看護学研究科研究費の助成を受けて行い ました。 学会発表 本研究の一部は以下の学会で発表した。 １）2011 年 11 月 第 21 回日本新生児看護学会 「光環境に対する超早産児のストレス反応―唾 液中コルチゾールを用いた散瞳時と非散瞳時の比較―」 ２）2011 年11 月 第21 回日本新生児看護学会「光環境に対する超早産児のストレス反応―行 動観察による散瞳時と非散瞳時の比較―」 ３）2011 年 11 月 第 21 回日本新生児看護学会 「眼底検査を受ける早産児の散瞳剤効果時間と 副作用」 ４）2012 年11 月 第 32 回日本看護科学学会学術集会 「未熟児網膜症眼底検査における散瞳時 の光環境が超早産児に及ぼす影響」 ５）2014 年 6 月 第 16 回日本母性看護学会学術集会「眼底検査を受ける早産児の光環境による 41 ストレス反応―散瞳時と非散瞳時の早産児行動評価法による事例分析から―」 ６）2014 年8 月 第 4 回 国際医療福祉大学学会学術集会「眼底検査を受ける早産児の光環境に よるストレス反応 ―散瞳時の早産児行動評価法による事例分析から－」 ７）2014 年11 月 第 24 回 日本新生児看護学会学術集会 「散瞳時における早産児の唾液中 クロモグラニン A の変化」 投稿 本研究の一部は以下に投稿した。 １）2012 年 日本赤十字看護大学紀要第 26 号 「A 地域周産期母子医療センターにおける散瞳剤を使用した早産児の瞳孔径が元に 戻るまでの所要時間と副作用」 42 引用文献 1. 平岡美依奈、渡辺とよ子、川上義、他、超出生体重早産児における未熟網膜症：東 京都多施設研究、日本眼科学会誌、108(10)、600-605、2004 2. 金子節子、他、新生児・未熟早産児の疾患：未熟網膜症の治療と現状、小児科、 47(11)、1781-1789、2006 3. Nair AK，Pai MG，da Costa DE，et al，Necrotizing enterocolitis following ophthalmological examination in preterm neonates ， Indian Pediatrics ， 37(4)，417-421，2000 4. Bonthala S，Spacks J，Musgrove K，et al，Mydriatics slow gastric emptying in preterm infants，Journal of Pediatrics，137(3)，327-330，2000 5. Sarici SU，Yurdakok M，Unal S，Acute gastric dilatation complicating the use of mydriatics in a preterm newborn，Pediatr Radiol，31(8)，581-583， 2001 6. Belda S，Pallas CR，De la Cruz J，et al，Screening for retinopathy of prematurity：Is it painful?，Biology of the Neonate，86，195-200，2004 7. Mehta M，Adams G，Bunce C，et al，Pilot study of systematic effects of three different screening methods used for retinopathy of prematurity， Early Human Development，81(4)，355-360，2005 8. 木原秀樹、須藤雅代、本田美和子、他、NICU（新生児集中治療室）の光環境にお ける早産児のストレス評価、日本感性工学会研究論文集、7(1)、153－159、2007 9. Terry T L，Extreme prematurity and fibroplastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens ， Am J Ophthalmol ， 25 ， 203-204，1942 10. 東範行、小児科医が知っておきたい眼科疾患、未熟網膜症、小児科診療、67(8)、 1217-1223、2004 11. Kopylov U，Sirota L，Linder N，Retinopathy of prematurity-risk factors， Herefuah，141(12)，1066-1069，2002 12. 東範行、未熟網膜症の最新の治療、IRYO、63(4)、235-241、2009 13. Makinen J，Hospital bright light may be missing link in infant deaths， The Stanford Daily，Wednesday，January，16，1991 14. DiBiasie A ， Evidence-based review of retinopathy of prematurity prevention in VLBW and ELBW infants，Neonatal Netw，25(6)，393-403， 2006 15. Shiroiwa Y，Kamiya Y，Uchibori S，et al，Activity，cardiac and respiratory response of blindfolded preterm infants in a neonatal intensive care unit， Early Human Development，14(3-4)，259-265，1986 16. Stoeckenius W，Bogomolni RA, Bacteriorhodopsin and related pigments of halobacteria，Annual Review of Biochemistry，51，587-616，1982 17. 高橋有紀、光が早産児にどれだけストレスを与えているか：早産児にストレスを与えな い看護方法の検討、函館中央病院医誌、9(6)、27-31、2005 43 18. Glass P，Avery GB，Effect of bright light in the hospital nursery on the incidence of retinopathy of prematurity ， The new England journal of medicine，313，401-405，1985 19. Brandon DH，Holditch-Davis D，Belyea M，Preterm infants born at less than 31 weeks’ gestation have improved growth in cycled light compared with continuous near darkness，Journal of Pediatrics， 140(2)，192-199，2002 20. National Association of Neonatal Nurses ， Carole Kenner, Jacqueline McGrath，Developmental Care of Newborns & Infants：A Guide for Health Professionals，Mosby，2004 21. 中島陽子、満川香織、久米美代子、他、唾液コルチゾール値を使用した新生児のス トレス評価、日本ウーマンズヘルス学会誌、5、23-24、2006 22. 高井－川上清子、川上清文、矢内原 功、新生児のストレス指標としての唾液中コル チゾール値の有効性、日本女子大学大学院紀要、家政学研究科・人間生活学研究 科、7、105-110、2001 23. Kleberg A，Warren I，Norman E，Lower stress responses after Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program care during eye screening examinations for retinopathy of prematurity：a randomized study，Pediatrics，121，5，1267-1277，2008 24. Herrington ， Olomu ， Geller ， Salivary Cortisol as Indicators of Pain in Preterm Infants，Clinical Nursing Research，13，52-68，2004 25. 臼井東平、辺見伸英ほか、精神的ストレスマーカー唾液クロモグラニン A の有用性 の検討 第２報：低出生体重早産児のストレス負荷での変化、日本未熟早産児学会 雑誌、18(3)、576、2008 26. Als H ， Toward a synactive theory of development ： Promise for the assessment and support of infant individuality ， Infant Mental Health Journal，3，229-243，1982 27. 山川孔、今日から始める Developmental Care：一歩先行く援助者をめざして・２ ディベロップメンタルケアの理論的視点、助産雑誌 59、442-446、2005 28. 野川敦子、佐々木幸美、佐藤久美子、NICU における散瞳薬点眼後の照度減光の 有効性：早産児のストレスサインからの考察、日本看護学会論文集 小早産児看護、 33(2）、85-87、2003 29. 山口昌樹、有田秀穂、吉野公三、他、ヒューマンインタフェースのための計測と制御 シーエムシー出版、47-55、2009 30. 脇田慎一、田中喜秀、永井秀典、ストレスマーカーの迅速アッセイ、ぶんせき、6、 309-316、2004 31. 本間誠次郎、坂口菊恵、唾液中ステロイドホルモン測定とその有用性、 Annual Review 糖尿病・代謝・内分泌 2008、金澤康徳・武谷雄二・関原久彦・山田信博編、 中外医学社、144-154、2008 44 32. Heidelise Als ， A synactive model of neonatal behavioral organization ： Framework for the assessment of the neurobehavioral development in the premature infant and for support of infant and parents in the neonatal intensive care environment ， Physical and Occupational Therapy in Pediatrics，6，3-53，1986 33. 近藤好枝、NICU の環境と早産児への影響、周産期医学、38(5)、551-555、2008 34．臼井東平、辺見伸英ほか、精神的ストレスマーカー唾液クロモグラニン A の有用性 の検討、第２報：低出生体重早産児のストレス負荷での変化、日本未熟早産児学会 雑誌、18(3)、576、2008 35．古田聡美、上野健太郎、茨聡、心理的ストレスマーカー、唾液クロモグラニン A の乳 児における検討、日本未熟早産児新生児学会雑誌 20(3)、223、2008 36．三木圭一、唾液中クロモグラニンＡ濃度の生体負担指標としての検証―長時間被験者実験で の応用―、労働安全衛生研究、 1(1)、59-62、2008 37．山田あや、近藤さつき、大川奈緒、山本容子、橋本綾、森川祐美、髙橋幸博、 NICU の騒音が早産児の自律神経系に与える影響―心拍ゆらぎリアルタイム解析シ ステムによる分析―、小児看護、40、27-29、2009 38． 中根英雄、 新規精神的ストレス指標としての唾液中クロモグラニンA、 豊田中研究所 R&D レビュー、34(3)、17-22、1998 45 早産児のストレス伝達経路と応答機序 血中コル チゾール 全 身 相 関 あ り 唾液 CgA 脇田慎一ほか（2004）自律神経系と内 分泌系ストレス応答機序より一部改変 図1 早産児のストレスの伝達経路と応答機序 46 環 境 システム： Heidelise Als 5つの発達系（サブシステム） 注意/相互作用 覚醒 運動 自律神経 ■自律神経系 2～8週 9～12週 ■状態系 21～24週 ■注意/相互作用系 32～36週 ■自己調整系 ■運動系 環境 生物 全世界 週 行動 47 ～52 課題遊び 母親の 子宮外 環境 42 ～46 社会的相互作用 37 ～41 注目 32 ～36 素早い眼球運動 強調された呼吸運動 保育器 28 ～31 複雑な動き、指しゃぶり 25 ～27 胎児の呼吸運動 母親の 子宮内 環境 17～20 顔への強調された手の動き 13 ～16 開眼と眼球運動 9 ～12 頭と四肢の分離した運動 2 ～8 屈曲姿勢 →4 けいれん様の動き 受精 図2 Als の共作用モデル 26-31)より引用 47 n.s ng/g 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 処置時照度 低照度 n.s:no significant 図 3-1 唾液中コルチゾールを用いた照度別の比較（n=16） n.s ng/g 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 散瞳 非散瞳 図 3-2 唾液中コルチゾールを用いた散瞳の有無による比較（n=16） 48 ＊瞳孔径は平均値 図 4-1 散瞳剤点眼後の早産児の瞳孔径の経時的変化（n=14） 図 4-2 早産児の平均縮瞳時間(n=14) 49 図５ 散瞳時の通常処置時照度での反応（事例１） 図６ 散瞳時の低照度下での反応（事例１） 50 図７ 非散瞳時の通常処置時照度下での反応（事例１） 図８ 非散瞳時の低照度下での反応（事例１） 51 図９ 散瞳時の通常処置時照度下での反応（事例 2） 図 10 散瞳時の低照度下での反応（事例 2） 52 図 11 非散瞳時の通常処置時照度下での反応（事例 2） 図 12 非散瞳時の低照度下での反応（事例 2） 53 図 13 図 14 散瞳時の処置時照度下での反応（事例 3） 散瞳時の低照度下での反応（事例 3） 54 図 15 図 16 非散瞳時の処置時照度下での反応（事例 3） 非散瞳時の低照度下での反応（事例 3） 55 図 17 散瞳時と非散瞳時の光に対する早産児のストレス反応（事例 3） 56 図 18 図 19 散瞳時の処置時照度下での反応（事例 4） 散瞳時の低照度下での反応（事例 4） 57 図 20 図 21 非散瞳時の処置時照度下での反応（事例 4） 非散瞳時の低照度下での反応（事例 4） 58 図 22 散瞳時の光の明暗に対する早産児行動評価による反応（n=4） 59 図 23 唾液クロモグラニンＡの変化（事例１） 第1期データ収集は第2期の前後どちらかに実施 無 作 為 割 り 付 け 介入群 (低照度) 対照群 第１期(非散瞳） 第２期(散瞳） 第１期(非散瞳） A A A B B B C C C 通常照度 低照度 D D D E E E 通常照度 F F F 通常照度 通常照度 (通常照度) デザインスタート 通常照度 時間の流れ 図 24 研究デザインのイメージ 60 介入群 2群比較 対照群 都内地域周産期母子医療センターで出生し 眼底検査を予定している早産児 除外 除外基準 都内地域周産期母子医療センターで出生し 選択基準を満たしている早産児71名 説明 同意 登録 検査延期 脱落 n=3 光線療法 脱落 n=7 再検査 追加 n=7 n=59 n=66 介入群 対照群 通常照度 ｎ＝32 通常照度 n=34 単一盲検 wash out 第2期 （眼底検査） 脱落 n=2 n=69 ランダム割り付け 第1期 (非散瞳） 未承認 看護介入あり（低照度） n=32 看護介入なし（通常照度） ｎ＝34 脱落n=4 脱落n=3 再検査 n=28 n=31 データの分析 図 25 n=59 割り付け方法 61 除外 n=7 図 26 介入のイメージ（低照度環境） 通常の光(200LUX) 対照群（通常照度） 比較 カバーをかけ遮光(28LUX) 介入群（低照度） 眼底検査 点眼 1回目・2回目・3回目 観察 心拍数変動解析 散瞳前 散瞳後 15:30 ○ 16:30 呼吸数 SpO2 ○ ○ 行動指標（ＶＴＲ） ○ 唾液クロモグラニンＡ ○ 眼底検査後 瞳孔がもとに戻る 16:35 ○ 散瞳中 図 27 測定方法の手順 62 18:30 21:30 ○ ○ 唾液中クロモグラニンAの経時的変化の比較 p＜0.1 p＜0.1 眼底検査 ２×３要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p<0.05） 群差、時間差ともに主効果なし、交互作用なし 対照群p＜0.1 図 28 32 唾液中 CgA の経時的変化の比較 散瞳時における安静時の唾液中クロモグラニンAの比較 （時間３ポイントで比較） （時間4ポイントで比較） pmol/mg protein n.s 140 120 100 介入なし 対照群 n.s n.s n.s 80 n.s 介入群 介入あり 60 40 眼 底 検 査 20 0 全体 （n=31n=28) (n=8 n=19) 混合モデル 2元配置分散分析 図 29 投与前 散瞳１h後 散瞳3h後 散瞳6h後 （n=5 n=13) （n=3 n=6) （n=6 n=8) （n=3 n=11) 1元配置反復測定 n.s=not significant 安静時：眼底検査以外の影響要因を除外した状態 n=安静状態を保てた児を対象 散瞳時における安静時の唾液中クロモグラニン A の比較 （時間４ポイントで比較） 63 34 仮説２：対照群に比べ、介入群のLF/HF (交感神経 活動）は低値である 照度別LF/HFの変化 LF/HF 投与前 1ｈ後 2ｈ後 3ｈ後 4ｈ後 5ｈ後 6ｈ後 散瞳後の時間 35 ２×７要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p<0.05） 群差、時間差ともに主効果なし、交互作用なし 仮説３：対照群に比べ、介入群のHF(副交感神経活動) 図 30 照度別 LF/HF の変化 は高値である 照度別HFの変化 ＊ HF 投与前 1ｈ後 2ｈ後 3ｈ後 4ｈ後 5ｈ後 6ｈ後 *p<0.05 ２×７要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p<0.05） 群差の主効果なし、時間差の主効果あり（散瞳４ｈ後 p=0.043）、交互作用なし 図 31 照度別 HF の変化 64 散瞳後の時間 36 仮説４：対照群に比べ、介入群のCVRRは高値である 照度別CVRRの変化 CVRR 投与前 1ｈ後 2ｈ後 3ｈ後 4ｈ後 5ｈ後 6ｈ後 37 散瞳後の時間 ２×７要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p<0.05） 群差、時間差ともに主効果なし、交互作用なし 仮説５：対照群に比べ、介入群の睡眠覚醒状態は 図 32 照度別 CVRR の変化 覚醒の割合が少ない 照度別Stateの変化 State ＊ ＊ ＊＊＊ ＊ n=29 n=28 通常照度：－2名 1名：VTR撮影未承認 1名：VTR未収録 投与前 1ｈ後 * p<０．０５ ** p<０．０１ *** p<０．００１ 2ｈ後 3ｈ後 4ｈ後 5ｈ後 6ｈ後 散瞳後の時間 ２×７要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p<0.05） 群差の主効果なし、時間差の主効果あり、交互作用なし 低照度群で、投与前ー散瞳2時間後に有意に低下（p＜0.05）、散瞳1時間後ー散瞳2時間後で有意 に低下（p＜0.001）、4時間後、5時間後も有意に低下（p＜0.05） 図 33 照度別 State の変化 65 38 Stateの割合 通常照度（258.8Lux） 介入群 (n=28) 低照度（27.3Luｘ） 56% 対照群 (n=29) 44% 40% 睡眠（State1～2） 覚醒（State3～6） 60% 39 0 20 40 60 χ2検定＝4.776 df＝1 80 100 p＝0.023 仮説6：対照群に比べ、介入群のSpO2は高値である 図 34 照度別 State 割合の変化 照度別SpO2の変化 ** SpO2 （％） ２×７要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p < 0.05） 群差の主効果あり（p＝0.041）、時間（散瞳後3時間後）に主効果あり、交互作用なし ** p< 0.05 図 35 照度別 SpO2 の変化 66 40 仮説7：対照群に比べ、介入群の心拍数は高値である 照度別心拍数の変化 心拍数 *** *** ** * ** ** * ２×７要因の混合型モデルによるrepeated ANOVAで比較（p<0.05） 群差の主効果なし。時間差の主効果あり、交互作用なし * p<０．０５ ** p<０．０１ *** p<０．００１ 図 36 照度別心拍数の変化 67 唾液 CgA pmol/mg protein 非散瞳（通常照度） 散瞳（低照度） 3 時間後 （眼底検査後） 6 時間後 投与前 15:30 図 37 18:30 21:30 時間 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における唾液中 CgA の変化 LF/HF 非散瞳（通常照度） 散瞳（低照度） 3 時間後 （眼底検査後） 6 時間後 投与前 15:30 図 38 18:30 21:30 時間 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における LF/HF の変化 68 CVRR(%) 非散瞳（通常照度） 散瞳（低照度） 3 時間後 （眼底検査後） 投与前 6 時間後 15:30 図 39 18:30 21:30 時間 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における CVRR の変化 State 非散瞳（通常照度） 散瞳（低照度） 投与前 3B 3A 2B 3 時間後 （眼底検査後） 15:30 投与前 図 40 318:30 時間後 （眼底検査後） 6 時間後 621:30 時間後 時間 時間 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における State の変化 69 SpO2（％） 3 時間後 （眼底検査後） 6 時間後 非散瞳（通常照度） 散瞳（低照度） 投与前 15:30 図 41 18:30 21:30 時間 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における SpO2 の変化 心拍数/min 投与前 非散瞳（通常照度） 散瞳（低照度） 6 時間後 3 時間後 （眼底検査後） 15:30 図 42 18:30 21:30 時間 同一対象児の散瞳時と非散瞳時における心拍数の変化 70 ID28 低照度 100 80 騒音 60 40 6.0 4.0 state 2.0 0.0 HF LF/HF 30 眼底検査 25 20 HF 15 LF/HF 10 5 前 10 20 30 40 50 １ｈ 10 20 30 40 50 ２ｈ 10 20 30 40 50 ３ｈ 10 20 30 40 50 ４ｈ 10 20 30 40 50 ５ｈ 10 20 30 40 50 ６ｈ 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 図 43 0 低照度下での自律神経活動、騒音、State の変化（ID28） ID53 は、眼底検査後 HF 上昇。検査後は徐々に State が落ち着き LF/HF 低めで推移。 ID53 散瞳（通常照度） 100 80 騒音 60 40 6.0 4.0 state 2.0 0.0 LF/HF HF 500 30 450 25 400 350 20 300 250 15 200 10 150 100 5 HF LF/HF 図 44 50 ６ｈ 40 30 20 10 50 ５ｈ 40 30 20 10 50 ４ｈ 40 30 20 10 50 ３ｈ 40 30 20 10 50 ２ｈ 40 30 20 10 50 １ｈ 40 30 20 前 0 10 50 0 通常照度下での自律神経活動、騒音、State の変化（ID53） ID53 は、眼底検査後、ネーザルを装着したため騒音レベルは 60dB 以上。眼底検査で啼泣し、 90dB まで上昇。State３前後で落ち着かず LF/HF が高めで推移。 71 pmol/mg protein 影響要因を除外後の唾液中CgA濃度の変化 160 n.s 140 120 100 n.s 80 60 介入なし(n=10) 介入あり(n=17) n.s n.s 40 20 0 散瞳前 散瞳1ｈ後 散瞳３h後 散瞳６h後 混合モデル分散分析 n=27 n.s: no significant 図 45 影響要因を除外後の唾液中 CgA 濃度の比較 72 State 安静時のStateの変化：通常照度 (n=29) State 6.0 安静時のStateの変化：低照度 (n=28) 6.0 32 1 33 2 34 3 35 4 36 5 6 5.0 37 5.0 7 38 8 39 10 40 12 41 13 42 14 4.0 43 4.0 15 44 16 45 17 46 18 47 19 48 20 3.0 3.0 21 49 22 50 23 51 24 52 25 53 26 2.0 54 2.0 27 55 28 56 29 57 30 58 31 59 1.0 1.0 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 図 46 bPm 15:30 21:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 21:30 安静時の State の変化（n=59） 安静時の心拍数の変化：通常照度 (n=30) bpm 200 安静時の心拍数の変化：低照度 (n=28) 200 1 190 32 2 190 33 3 34 4 35 5 180 180 6 36 37 7 38 8 170 170 9 39 40 10 41 12 160 160 13 42 43 14 15 150 44 16 150 45 17 46 18 47 19 140 140 48 20 49 21 50 22 130 130 23 51 52 24 53 25 120 120 26 54 55 27 56 28 110 110 29 57 58 30 59 31 100 100 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 図 47 21:30 15:30 16:30 17:30 18:30 安静時の心拍数の変化（n=58） 73 19:30 20:30 21:30 msec 安静時のHFの変化：通常照度 （n=27) msec 400.000 400.000 安静時のHFの変化：低照度 (n=23) 1 350.000 350.000 2 3 33 4 34 36 5 300.000 300.000 6 37 7 38 8 40 10 250.000 41 250.000 11 42 12 43 13 44 14 200.000 45 200.000 16 46 17 47 18 48 19 150.000 49 150.000 20 21 50 22 52 54 23 100.000 100.000 24 55 25 56 26 57 28 50.000 58 50.000 29 59 30 31 0.000 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 45.000 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 21:30 安静時の HF の変化（n=50） 図 48 msec 0.000 21:30 安静時のLF/HFの変化： 通常照度 (n=27) msec 45.000 40.000 1 安静時のLF/HFの変化：低照度 (n=23) 40.000 32 2 33 3 34 4 35.000 35.000 5 36 6 37 7 30.000 38 8 30.000 40 10 41 12 42 13 25.000 43 25.000 14 44 16 45 17 20.000 18 46 20.000 19 47 20 48 49 21 15.000 15.000 22 50 23 52 24 54 25 10.000 55 10.000 26 56 28 57 29 5.000 58 5.000 30 59 31 0.000 0.000 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 図 49 20:30 15:30 21:30 16:30 17:30 18:30 安静時の LF/HF の変化（n=50） 74 19:30 20:30 21:30 msec 10.000 msec 安静時のCVRRの変化：通常照度 (n=27) 安静時のCVRRの変化：低照度 (n=23) 10.000 9.000 9.000 1 2 33 3 8.000 34 4 8.000 36 5 37 6 7.000 38 7 7.000 40 8 41 10 6.000 12 42 6.000 43 13 44 14 16 5.000 45 5.000 17 46 18 47 19 4.000 48 4.000 20 49 21 50 22 3.000 52 3.000 23 54 24 55 25 2.000 26 56 2.000 57 28 58 29 1.000 30 59 1.000 31 0.000 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 0.000 21:30 15:30 17:30 18:30 19:30 20:30 21:30 安静時の CVRR の変化（n=55） 図 50 % 16:30 安静時のSpO2の変化：通常照度 (n=30) % 安静時のSpO2の変化：低照度) （n=25) 100 1 100 2 32 3 33 4 34 5 35 6 95 7 95 36 8 37 9 38 10 39 11 40 12 90 42 90 13 44 14 45 15 46 17 47 18 48 19 85 20 85 49 21 50 22 52 23 53 24 54 25 80 55 80 26 56 27 57 28 29 58 30 59 31 75 75 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 図 51 15:30 21:30 16:30 17:30 安静時の SpO2 の変化（n=55） 75 18:30 19:30 20:30 21:30 回/分 回/分 安静時の呼吸数の変化：通常照度 (n=29) 安静時の呼吸数の変化：低照度 (n=26) 100.0 100.0 1 2 90.0 32 90.0 3 33 4 34 6 80.0 35 80.0 7 36 8 37 9 70.0 39 70.0 11 41 12 42 13 60.0 43 60.0 14 44 15 45 16 50.0 46 50.0 17 47 18 48 19 40.0 49 40.0 20 50 21 51 22 30.0 52 30.0 23 53 24 54 25 20.0 20.0 26 55 56 27 57 28 10.0 10.0 29 58 30 59 31 0.0 0.0 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 図 52 15:30 21:30 16:30 17:30 18:30 安静時の呼吸数の変化（n=55） 76 19:30 20:30 21:30 表１ “未熟児網膜症”厚生省分類と国際分類 東範行、未熟児網膜症の最新の治療 2009 12 表２ ） より抜粋 Als の行動指標を用いた早産児のストレスサイン 自律神経系 呼吸 無呼吸 多呼吸 喘ぎ呼吸 皮膚色 蒼白 暗紫色 チアノーゼ 網状 内臓 しゃっくり あえぎ つばを吐く 腹鳴 運動 けいれん 振戦 驚愕 ピクつき 咳そう あくび ため息 運動系 弛緩した・・・ 体幹 四肢 顔 過剰な筋緊張・・・ 下肢伸展 上肢伸展 下肢をあげる 弓なり 指を開く 舌を出す 握り拳 過剰な伸展・・・ 体幹 四肢 屈曲 興奮、もがく 77 状態系 散漫な状態 睡眠時 ぴくぴく 声を出す 発作性の動き 不規則な呼吸 ため息 しかめ面 ぐずる 覚醒時 眼が泳ぐ まぶしそう ぐずる（強） 目をそらす パニック ぼんやり 弱い啼泣 過敏性 行動覚醒状態の 急激な変化 表３ 照度別にみた眼底検査前後の早産児の唾液中 CgA 濃度（事例１） 度数 平均値 標準偏差 最小値 最大値 通常照度 7 152.1721 130.3046 27.41 330.08 低照度 7 60.3421 14.7333 44.96 84.04 唾液中CgA(pg/mg) 表４ 対象の属性 対照群（n=31) 介入群（n=28) P 照度（Lux) 258.8(106.0-470.0) 27.3(6.0-51.8) 0.000 出生時体重（ｇ） 1339（644-2442)g 1352（727-2160)g 0.976 性別 男児20名 女児11名 男児14名 女児14名 0.264 出生時の在胎週数（週日） 30週0日（25週3日-34週1日） 30週2日（25週2日-34週6日） 0.976 出生日数換算（日） 210（178-239） 212日（177-244） 0.976 アプガールスコア（1分後） 6.6（0-9） 6.7（4-9） 0.685 アプガールスコア（5分後） 8.2（0-10） 8.6（7-10） 0.434 入院日数（日） 26.6（12-66） 25.5（10-48） 0.897 観察日の修正週数（週日） 33週6日（30週4日-36週2日） 34週0日（30週3日-36週5日） 0.790 観察日の日数換算（日） 237（214-254） 238（213-258） 0.820 観察日の体重（g） 1583（908-2574)g 1545（938-2278)g 0.921 水分投与量（ml/kg/日） 141.3（107-169) 141.3（103-166） 0.927 眼底ステージと所見 異常なしor未熟眼底 ROPⅠstage1～2 ROP＞stage2 29名(93.7％） 2名（6.3％） 0名（0％） 26名(92.8％） 1名（3.6％） 1名（3.6％） 0.889 呼吸器使用の有無 有15名 無16名 有12名 無16名 0.673 騒音（ｄB) 55.3(44.8-65.3) 57.1(43.9-70.6) 0.499 median(range) Mann-Whitney-U 検定（ノンパラメトリック検定） 78 表５ 唾液中 CgA 濃度の 2 群比較（時間 3 ポイント） 唾液CgA濃度 (pmol/mg protein) 介入なし 介入あり df p 73.402(±15.492) 51.667（±9.464） 26.688 n.s. n.s.：no significant mean±SE(標準誤差) n=27 混合モデル 2 元配置分散分析 グループ別、唾液中 CgA 濃度の推定値（時間 3 ポイント） 表６ 介入なし（n=8） 介入あり(n=19) mean SE df 投与前 48.885 38.518 10.000 43.837 10.852 32.998 散瞳3時間後 123.094 43.064 10.000 68.597 14.009 32.999 散瞳6時間後 48.749 43.064 10.000 42.387 12.132 33.000 mean SE(標準誤差) df(自由度) mean SE df n=27 混合モデル： 1 元配置反復測定 表７ グループ別、時間ペアごとの唾液中 CgA 濃度の比較（時間 3 ポイント） 介入なし（n=8） I J 平均差(I-J) df 介入あり(n=19) p 平均差(I-J) df p 投与前―散瞳3時間後 -74.209 8.213 n.s. -24.761 26.922 n.s. 投与前―散瞳6時間後 .136 9.118 n.s. 1.450 25.167 n.s. 74.345 9.706 n.s. 26.211 23.591 n.s. 散瞳3時間後―散瞳6時間後 df(自由度) n.s.：no significant n=27 混合モデル： 1 元配置反復測定 ｐ：多重比較の調整: Bonferroni。 79 表８ 唾液中 CgA 濃度の 2 群比較（時間 4 ポイント） 唾液CgA濃度(pmol/mg protein) mean±SE(標準誤差) 介入あり 67.344±16.478 53.742±11.420 n.s.：no significant p df 介入なし 27.824 n.s. n=27 混合モデル 2 元配置分散分析 グループ別、唾液中 CgA 濃度の推定値（時間 4 ポイント） 表９ 介入なし（n=10） mean SE 介入あり(n=17) df mean SE df 投与前 46.809±39.815 12.995 47.544±11.304 32.787 散瞳1時間後 65.427±51.298 12.970 50.404±16.322 33.760 散瞳3時間後 114.594±36.424 12.996 80.557±14.221 33.999 散瞳6時間後 46.991±51.185 12.907 36.707±12.247 33.382 mean SE(標準誤差) df(自由度) n=27 混合モデル： 1 元配置反復測定 表 10 グループ別、時間ペアごとの唾液中 CgA 濃度の比較（時間 4 ポイント） 介入なし（n=10） I J 平均差(I-J) 介入あり(n=17) p df 平均差(I-J) df p 投与前―散瞳１時間後 -18.617 12.307 n.s. -2.861 26.762 n.s. 投与前―散瞳3時間後 -67.785 11.159 n.s. -33.013 24.348 n.s. 投与前―散瞳6時間後 -.181 11.051 n.s. 10.836 23.730 n.s. 散瞳１時間後―散瞳３時間後 -49.168 12.581 n.s. -30.153 24.390 n.s. 散瞳１時間後―散瞳６時間後 18.436 10.285 n.s. 13.697 26.102 n.s. 散瞳3時間後―散瞳６時間後 67.604 12.334 n.s. 43.850 21.780 n.s. df(自由度) n.s.：no significant n=27 混合モデル： 1 元配置反復測定 ｐ：多重比較の調整: Bonferroni。 80 表 11 I 投与前 散瞳後1h 散瞳後2ｈ 散瞳後3ｈ 散瞳後4h 散瞳後5h J 散瞳後1h 散瞳後2ｈ 散瞳後3ｈ 散瞳後4h 散瞳後5h 散瞳後6h 散瞳後2ｈ 散瞳後3ｈ 散瞳後4h 散瞳後5h 散瞳後6h 散瞳後3ｈ 散瞳後4h 散瞳後5h 散瞳後6h 散瞳後4h 散瞳後5h 散瞳後6h 散瞳後5h 散瞳後6h 散瞳後6h 反復測定による state の比較 平均差 (I-J) -.001 0.716 0.49 0.502 0.718 0.438 0.717 0.491 0.503 0.719 0.439 -.226 -.214 .002 -.278 .012 .228 -.052 .216 -.064 -.280 標準誤差 .133 .133 .133 .133 .133 .134 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 .132 混合モデル分析：推定周辺平均に基づく n=58 ＊ p<0.05 ＊＊ p<0.01 ＊＊＊p<0.001 多重比較の調整: Bonferroni。 81 df 334.512 334.512 334.512 334.512 334.512 334.959 331.865 331.865 331.865 331.865 332.283 331.865 331.865 331.865 332.283 331.865 331.865 332.283 331.865 332.283 332.283 p n.s .000 .006 .004 .000 .024 .000 .005 .003 .000 .021 n.s n.s n.s n.s n.s n.s n.s n.s n.s n.s ＊＊＊ ＊＊ ＊＊ ＊＊＊ ＊ ＊＊＊ ＊＊ ＊＊ ＊＊＊ ＊ 資料１ 被験者への研究協力依頼書 平成 年 月 日 様 国際医療福祉大学 小田原保健医療学部 北里大学大学院看護学研究科 堀金幸栄 研究へのご協力のお願い お子様のお誕生を心よりお祝い申し上げます。 新しい命の誕生の喜びとともに、お子様の健康や成長を心待ちにしていらっしゃること と存じます。 私は、国際医療福祉大学小田原保健医療学部講師、北里大学大学院看護学研究科博士課 程在籍の堀金幸栄と申します。看護師、助産師として 15 年の経験があり、現在は NICU に 入院しているお子様の環境について研究をしております。発達の著しいこの時期の環境を 少しでも良いものにしていきたいと考えておりますが、早産児のストレス反応をもとにし た研究がまだまだ少なく、ストレスの少ない環境をどのように提供していくべきか共通の 認識がまだ得られていない状況にあります。 そこで、NICU に入院しているお子様に研究のご協力をいただきたくご検討をお願い申 し上げます。ご協力いただき得られました結果は、将来、より質の高い NICU の看護ケア を実現するために役立てたいと思っております。 調査目的、内容、方法は以下の通りです。研究の趣旨をご理解の上、ご協力いただきま すよう、何卒宜しくお願い申し上げます。 研究にご協力いただける場合には、同意書にご署名いただけますようお願い申し上げま す。 1 資料１ 被験者への研究協力依頼書 記 １．研究の目的 眼底検査を受けるお子さんの瞳孔が開いているときの看護の効果について、自律神経の 変化や唾液、行動の分析から明らかにすることを目的としています。 ２．研究方法 研究にご協力いただく期間は、眼底検査のある日と普段の日の 2 日間です。観察時間は 眼底検査目的で散瞳薬（瞳孔を開く目薬）を点眼する前から瞳孔がもとに戻るまでの約６ 時間と、眼底検査のない日の 6 時間です。観察させていただく項目は下記の通りです。 １）自律神経：お子様に装着されている心電図、により観察をいたします。これらのデー タは、モニターとパソコンをケーブル接続することにより自動的に分析いたします。直 接お子様に触れることはありません。 ２）唾液（つば）：検査における唾液中のホルモンを調べます。唾液の採取にあたっては、 哺乳後 20 分以上経っていることを確認し、熟練した看護師が口腔内を傷つけないよう普 段使用している吸引用のチューブで採取します。痛みは全くありません。一日のリズム を確認するため一日 4 回（15 時 30 分、16 時 30 分、18 時 30 分、21 時 30 分）に採取さ せていただきます。 採取した唾液は、個人情報を守りながら、すみやかに検査専門業者へ依頼いたします。 ３）お子様の行動：四肢の動きや表情、睡眠の様子など、お子様の行動変化を観るために ビデオカメラで撮影し記録いたします。観察は、研究者が行います。 ４）その他の環境：お子様周辺の環境変化として、ケアの有無と音の変化を記録させてい ただきます。アラーム、モニター音、話し声などの音は、お子様の頭部周辺に騒音計を 設置させていただき測定いたします。 ５）観察：おむつ交換、検温、マウスケア、観察、採血、気管内および口腔内吸引など、 看護師が行っていることを観察します。 ３．本研究により期待される利益と研究参加に伴うリスクについて １）リスクの内容： ①唾液の採取は、血液採取に比べ刺激が少ないとされています。口腔内に吸引チューブ を挿入することで吸啜（吸う）反射、嘔吐（吐く）反射がおこる可能性があるため、 口のすみから採取致します。 ②光環境の設定は、普段の光と低照度にします。通常の光であっても、散瞳中はまぶし く感じ、心拍数や呼吸の変化が起こる可能性があります。また、点眼薬の副作用と重 2 資料１ 被験者への研究協力依頼書 なって無呼吸発作や徐脈が起こる可能性もあります。このようなサインが少しでもみ られたときにはすぐに研究を中止し、お子様の状態安定を最優先いたします。 ２）利益：散瞳時の早産児の光刺激を軽減する看護介入についてわかったことから、より 良い NICU の環境について提案することができると考えます。 ４．研究への参加の自由、取り止めの自由の保障 研究協力については、本来、患者本人が決定するところですが、お子様の意思の代理人 として保護者皆様のご意思でお決めください。参加を拒否されても、病院のスタッフには 知らせませんので、入院中に受けるケアに変化が生じたり、通常の看護ケアを受けられな くなることは一切ありません。研究に協力すると同意されたあとでも、いつでも協力を取 り止めることができますので、研究者あるいはスタッフに遠慮なくお申し出ください。 ５．研究協力者のプライバシー及び個人情報の保護 お子様の状態を把握するために診療録と看護記録を閲覧させていただきます。また行動 反応の詳細な分析のためにビデオ撮影をいたします。皆様にご協力いただきました内容で 個人が特定される可能性がある内容はすべて匿名化し、どなたのものであるか特定される ことはありません。 より良い看護ケアを提示するための映像公開の際は個人が特定されないように細心をは らい個人のプライバシーは堅く守ります。収集したデータは研究終了後、個人情報が漏れ ないよう消去・破棄いたします。皆様にご協力いただきました内容及び結果はこの研究以 外の目的に使用することはありません。 ６．研究結果の公表と謝礼 この研究における謝礼はありませんが、研究結果について分析が終了した後にお知らせ することができます。調査結果の郵送を希望される方は、郵送希望欄にご住所をご記入く ださい。 また、この研究の結果は、博士論文、関連学会等において発表および投稿等を行う予定 にしています。その際には、個人情報の保護を徹底した上で結果をまとめ、個人情報の取 り扱いには十分配慮いたします。 3 資料１ 被験者への研究協力依頼書 ７．研究の協力に関する質問や意見の連絡方法、相談窓口について この研究または説明文書の内容について、さらに詳しく知りたいことや、何かわからな いこと、心配なことがありましたら、何でも遠慮なく下記までご連絡ください。 【研究者】 北里大学大学院看護学研究科 博士課程 国際医療福祉大学 小田原保健医療学部 看護学科 リプロダクティブヘルス看護学領域 講師 ほりがね ゆ き え 堀金 幸栄 〈連絡先〉〒250-8588 神奈川県 小田原市城山 1-2-25 Tel： 0465-21-6647 (ダイヤルイン) Mail：[email protected] この説明書の内容を十分に理解され、研究の協力に同意をしていただける場合は、「研究 への協力の同意書」に日付とご署名を 2 枚お願いいたします。説明文書と署名入りの同意 書の写しをお渡しいたします。 4 資料２ 同意書 国際医療福祉大学 小田原保健医療学部 北里大学大学院看護学研究科 堀金幸栄 宛 研究への協力の同意書 私は、 「眼底検査を受ける早産児の散瞳時における光刺激に対する看護介入の効果―心 拍変動解析による自律神経機能・唾液中の内分泌変動・早産児行動評価法による評価から―」 に関する研究へのご協力のお願いの文書および口頭にて、以下にチェックした項目について充 分に説明を受け、理解しました。 説明を受け理解した項目（□の中にご自分で✔をお付けください） □ １．研究の目的と意義 □ ２．研究方法 □ ３．利益とリスク □ ４．研究への参加協力の自由意思と拒否権 □ ５．プライバシー及び個人情報の保護 □ ６．研究結果の公表方法 □ ７．研究に関する質問や意見の連絡方法 そこで、子どもの代諾者である私の自由意思にもとづいて、この研究に協力することに 同意します。 平成 研究協力者（お子様のお名前または○○ベビー） 代諾者（保護者）署名 研究結果の郵送を 希望します ・ 希望しません 研究結果郵送先 〒 5 年 月 日 資料２ 映像公開の承諾同意書 国際医療福祉大学 小田原保健医療学部 北里大学大学院看護学研究科 堀金幸栄 宛 映像公開の承諾同意書 私は、 「眼底検査を受ける早産児の散瞳時における光刺激に対する看護介入の効果―心 拍変動解析による自律神経機能・唾液中の内分泌変動・早産児行動評価法による評価から―」 の研究における行動分析のための映像公開に関して、子どもの代諾者である私の自由意思 にもとづいて、承諾します。 平成 研究協力者（お子様のお名前または○○ベビー） 代諾者（保護者）署名 6 年 月 日 資料３ 同意撤回書 国際医療福祉大学 小田原保健医療学部 北里大学大学院看護学研究科 堀金幸栄 宛 研究への協力の同意撤回書 私は、 「眼底検査を受ける早産児の散瞳時における光刺激に対する看護介入の効果― 心拍変動解析による自律神経機能・唾液中の内分泌変動・早産児行動評価法による評価から― 」 の研究参加に同意し、同意書に署名しましたが、その同意を撤回し、ここに同意撤回書を 提出します。 平成 研究協力者（お子様のお名前または○○ベビー） 代諾者（保護者）署名 7 年 月 日