北区居住環境整備指導要綱に基づくプランニング

別記第１号様式（第４条関係）
平成
年
月
日
東京都北区長 殿
事業者又は設計者 住 所
氏 名
北区居住環境整備指導要綱に基づくプランニング
下記の建築物の建設事業について、北区居住環境整備指導要綱第４条第１項の規定により、関係図書
を添えてプランニングを提出します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記
1.建物名称又は工事名
2.建
設
場
所
[住居表示] 北区
丁目
番
号
[地番表示] 北区
丁目
番地
3.用
途
地
域
4.主
要
用
途
5.工
事
種
別
□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更
6.敷
地
面
積
7.建
築
面
積
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[建ぺい率]: 《計画》
％ 《許容》
㎡
㎡
[合計]
[合計]
％
㎡
㎡
8.延
べ
面
積
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[容 積 率 ]: 《計画》
％ 《許容》
㎡
㎡
[合計]
[合計]
％
㎡
㎡
9.容 積 対 象 面 積
□1 低層 □1 中高 □2 中高 □1 住居 □2 住居 □近商 □商業 □準工 □準工(特工) □工業
10.集合住宅部分の面積
㎡注)
11.建 築 物 の 高 さ 等
[構造]
12.建 築 物 の 数
[主要な建築物]
14.住 戸 タ イ プ
注)駐車場･駐輪場･バイク置場･その他の用途部分を除く床面積の合計
造 [階数]地上
13.計 画 住 戸 数
戸） 55 ㎡ 以 上（
戸）
分
戸） 賃
戸） 権 利 者 用（
戸）
譲（
貸（
台（必要台数
台）
17.自転車駐輪施設の台数
台（必要台数
台）[平置き
18.公開空地の面積等
20.事業者
21.設計者
住
所
氏
名
電
話
住
所
氏
名
電話･FAX
22.工 事 予 定 期 間 等
)
戸） 40∼55 ㎡ （
16.バイク置場の台数
退
棟(
40 ㎡ 未 満（
台、敷地内
後
ｍ
戸
台（必要台数
面
階 地下 階 [最高の高さ]
棟 [附属の建築物]
15.自動車駐車場の台数
19.壁
[備考]
台、隔地 台）[平置き
台､機械式
㎡ [公開空地率注)]
[壁面後退距離]
％
ｍ
台、機械式
台]
台]
注)公開空地の敷地面積に対する割合
[壁面後退の位置]
[担当者]
[電話]
[会社名]
[担当者]
[電話]
平成
[FAX]
年
月 ∼ 平成
年
月 [建築確認申請予定]平成
年
月
別記第２号様式（第４条関係）
平成
年
月
日
東京都北区長 殿
事業者 住 所
氏 名
印
○
北区居住環境整備指導要綱に基づく協議の申し出書
下記の建築物の建設事業について、北区居住環境整備指導要綱第４条第１項の規定により、関係図書
を添えて協議を申し出ます。この申し出書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記
1.建物名称又は工事名
2.建
設
場
所
[住居表示] 北区
丁目
番
号
[地番表示] 北区
丁目
番地
3.用
途
地
域
4.主
要
用
途
5.工
事
種
別
□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更
6.敷
地
面
積
7.建
築
面
積
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[建ぺい率]: 《計画》
％ 《許容》
㎡
㎡
[合計]
[合計]
％
㎡
㎡
8.延
べ
面
積
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[申請部分]
㎡ [既存部分]
[容 積 率 ]: 《計画》
％ 《許容》
㎡
㎡
[合計]
[合計]
％
㎡
㎡
9.容 積 対 象 面 積
□1 低層 □1 中高 □2 中高 □1 住居 □2 住居 □近商 □商業 □準工 □準工(特工) □工業
10.集合住宅部分の面積
㎡注)
11.建 築 物 の 高 さ 等
[構造]
12.建 築 物 の 数
[主要な建築物]
14.住 戸 タ イ プ
注)駐車場･駐輪場･バイク置場･その他の用途部分を除く床面積の合計
造 [階数]地上
13.計 画 住 戸 数
戸） 55 ㎡ 以 上（
戸）
分
戸） 賃
戸） 権 利 者 用（
戸）
譲（
貸（
台（必要台数
台）
17.自転車駐輪施設の台数
台（必要台数
台）[平置き
18.公開空地の面積等
20.事業者
21.設計者
住
所
氏
名
電
話
住
所
氏
名
電話･FAX
22.工 事 予 定 期 間 等
)
戸） 40∼55 ㎡ （
16.バイク置場の台数
退
棟(
40 ㎡ 未 満（
台、敷地内
後
ｍ
戸
台（必要台数
面
階 地下 階 [最高の高さ]
棟 [附属の建築物]
15.自動車駐車場の台数
19.壁
[備考]
台、隔地 台）[平置き
台､機械式
㎡ [公開空地率注)]
[壁面後退距離]
％
ｍ
台、機械式
台]
台]
注)公開空地の敷地面積に対する割合
[壁面後退の位置]
[担当者]
[電話]
[会社名]
[担当者]
[電話]
平成
[FAX]
年
月 ∼ 平成
年
月 [建築確認申請予定]平成
年
月
（別記第１号様式、別記第２号様式の裏面）
プランニングおよび協議の申し出に必要な添付図書
■プランニングおよび協議の申し出に必要な図書
【プランニングの提出（第４条関係）
】
「申請書（別記第１号様式）
」１部に、次に掲げる図書を添えて提出してください。
【協議の申し出（第４条関係）
】
「協議の申し出書（別記第２号様式）
」４部（正本１部、副本３部）に、それぞれ次に掲げる図書
を添えて提出してください。
【変更の届出（第４条関係）
】
協議を行った以降、当該建設事業を中止又は変更したときは、
「工事中止・変更届（別記第３号様
式）
」を提出してください。なお、当該建設事業を変更しようとする場合は、事前に都市計画課にご
相談してください。
■添付図書一覧表
図書の種類
留意事項
建築計画概要一覧表
付近見取図
住宅地図等の写しを用いて敷地の位置関係を明示
敷地面積及び公開空地面積の求積図
配置図
公開空地、自動車駐車場、バイク置場等を表記
各階平面図
１階平面図には配置図と同様に記載
立面図（４面以上）
ガラスの落下防止対策等を表記
断面図（２面以上）
緑化計画平面図
みどりの条例の対象になる場合に添付
機械式駐車場のカタログ
機械式駐車施設を設置する場合に添付
生活安全条例による事前協議書の写し
敷地及び周辺の現況写真
・遠景、近景（着工前の敷地の状況）
、接道状況その他敷地
及び周辺の現況がわかる写真
・住宅地図等の写しを用いて撮影方向を明示
その他協議上必要なもの
※委任状は添付しなくても構いません。
※協議の申し出は、建築確認申請等の申請日（許可・認定等がある場合は、当該許可・認定の申請日）
の３０日前までに、プランニングの提出は、協議の申し出の７日前までに、それぞれ行うことを規
定していますが、円滑な協議を行うため、余裕をみて建築確認申請等の申請日の２ヶ月程度前まで
にプランニングを提出していただくようお願いします。
別記第３号様式（第４条関係）
北区居住環境整備指導要綱に基づく工事中止・変更届
平成
年
月
日
東京都北区長 殿
事業者 住 所
氏 名
印
○
下記の建築物の建設事業について、当該工事を（ 中止 ・ 変更 ）したので、北区居住環境整備指
導要綱第４条第３項の規定により、関係図書を添えて届け出ます。この申請書及び添付図書に記載の事
項は、事実に相違ありません。
記
建物名称又は工事名
建
設
場
所
[住居表示] 北区
丁目
番
[地番表示] 北区
丁目
番地
協議申出年月日・番号
年
月
日
工事中止又は変更年月日
年
月
日
第
-
号
号
住所：
設
計
者
氏名：
電話：
工事中止の理由
変更理由・内容
※変更した場合は、協議の申し出又は直前の変更届に添付した図書のうち、変更に係る部分図書につい
て、変更箇所を明示のうえ、変更前の図書および変更後の図書をそれぞれ添付してください。
なお、変更しようとする場合は、事前に都市計画課にご相談ください。
※提出部数は、変更した場合は２部、工事中止した場合は１部です。
別記第４号様式（第４条関係）
北区居住環境整備指導要綱に基づく事業者変更届
平成
年
月
日
東京都北区長 殿
事業者 住 所
氏 名
印
○
下記の建築物の建設事業について、事業者を変更したので、北区居住環境整備指導要綱第４条第４項
の規定に基づき届け出ます。
記
建物名称又は工事名
建
設
場
所
[住居表示] 北区
丁目
番
[地番表示] 北区
丁目
番地
協議申出年月日・番号
住
所
氏
名
電
話
住
所
氏
名
電
話
年
変
更
事
前
業
者
変
更
後
変更の期日及び理由
備
考
変更の期日 ：
理
由：
月
日
第
号
-
号
別記第５号様式（第２７条関係）
北区居住環境整備指導要綱に基づく工事完了届
平成
年
月
日
東京都北区長 殿
事業者 住 所
氏 名
印
○
下記の建築物の建設事業について、当該工事が完了したので、北区居住環境整備指導要綱第２７条第
１項の規定により、関係図書を添えて届け出ます。
記
建物名称又は工事名
建
設
場
所
[住居表示] 北区
丁目
番
[地番表示] 北区
丁目
番地
協議申出年月日・番号
協定締結年月日
※1
工事完了年月日
現場確認予定日
※2
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
第
-
号
号
住所：
設
計
者
氏名：
電話：
軽 微 な 変 更 の 概 要※3
（変更理由・内容）
※１ 本要綱第２６条に規定する協定を締結している場合は、当該協定の締結年月日を記載してください。
※２ 上記協定を締結している場合は、協定内容に適合しているかどうかについて区の職員が現場確認
を行いますので、現場確認予定日をあらかじめ区にご相談のうえ記載してください。
※３ 協議の申し出又は変更届以降に軽微な変更を行ったものを記載してください。
別記第６号様式（第２７条関係）
第
号
平成
年
月
日
北区居住環境整備指導要綱に基づく現場確認書
事業者 住 所
氏 名
東京都北区長
下記の建築物の建設事業について、平成
年 月
印
○
日の現場確認を行った結果、当該工事が協定書
の内容に適合していると認められるので、北区居住環境整備指導要綱第２７条第２項の規定により、
現場確認書を交付します。
記
建物名称又は工事名
建
設
場
所
[住居表示] 北区
丁目
番
[地番表示] 北区
丁目
番地
協議申出年月日・番号
年
月
日
協定締結年月日
年
月
日
工事完了年月日
年
月
日
現場確認年月日
年
月
日
住所：
設
計
者
氏名：
電話：
備
考
第
-
号
号