真菌血症より分離された Candida に対する 各種抗真菌薬の in vitro 抗

20
真菌血症より分離された Candida に対する
各種抗真菌薬の in vitro 抗真菌活性
1）
済生会二日市病院呼吸器科，2）久留米大学医学部第一内科，3）同
力丸
西山
1）
2）
1）
2）
徹
米光 純子
1）
2）
守
橋本 好司3）
佐川 公矯3）
臨床検査部，4）同
2）
嶋田亜希子
棚町千代子3）
放射線科
古賀 亜子2）
藤本 公則4）
相澤 久道2）
（平成 16 年 7 月 6 日受付）
（平成 16 年 11 月 16 日受理）
Key words：
Candida, antifungal agent, MIC
要
旨
深在性真菌症は免疫不全状態にある患者に併発することの多い重篤な感染症である．血液検体より分
離された Candida 属菌の MIC を報告した．検討薬剤は amphotericin B
（AMPH-B）
，flucytosine（5-FC）
，
fluconazole（FLCZ）
，itraconazole（ITCZ）
，miconazole（MCZ）
，micafungin（MCFG）である．測定
は NCCLS の標準法 M27-A に準拠した微量液体希釈法（栄研化学）を用いた．菌種は C. albicans 23 株，
C. parapsilosis 5 株，C. tropicalis 4 株，C. glabrata 3 株，C. guilliermondii 2 株，C. krusei 1 株，Candida spp.
3 株の計 41 株であった．AMPH-B の MIC は 0.125∼0.5µg!
ml の間であった．5-FC は C. krusei の 1 株お
よび Candida sp. の 1 株で MIC が各々 32µg!
ml および 128µg!
ml 以上を示した．FLCZ は C. albicans で
良好な結果を示した．ITCZ および MCZ においては各々の MIC は 0.5µg!
ml 以下と 1µg!
ml 以下であっ
た．C. albicans において MCFG は，極めて良好な MIC を示した．検討したすべての C. albicans は多くの
薬剤に感性であった．
〔感染症誌
序
文
79：20∼24，2005〕
抗真菌薬を速やかに投与することである．しかし，
深在性真菌症は免疫不全状態にある患者に併発
臨床で使用できる抗真菌薬は限られおり，そのな
することの多い重篤な感染症である．特に真菌血
かで充分な効果を期待するためには薬の性質を理
症は適切な治療が行われない場合には失明や死亡
解し適切な用法・用量に心掛けねばならない．
1）
など不幸な転帰をとる疾患である ．重篤な基礎
抗真菌薬の使用にあたり，真菌に対しての最小
疾患を有する患者に発症することが多いが，血管
発育阻止濃度（MIC）を理解することは重要なこ
内カテーテルの抜去や免疫状態の改善に伴い自然
とと考える．しかし，真菌に限らず病原微生物は
治癒する場合もある．真菌血症に対する治療は感
薬に対し耐性になってくるため，地域や施設に
染源となりうる IVH などの血管留置カテーテル
よってその MIC は変ってくる．また，同じ施設に
を極力抜去するように努める一方，感受性のある
おいても年度によりその値は変化している．今回，
別刷請求先：（〒818―8516）福岡県筑紫野市湯 町 3―
13―1
済生会二日市病院
力丸
徹
久留米大学および二日市済 生 会 病 院 に お い て
2002∼2004 年の間に真菌血症の起炎菌として認
められた Candida 属菌の MIC を測定したので報
感染症学雑誌
第79巻
第1号
カンジダ血症起因菌の MIC
告する．
21
spp.3 株の計 41 株であった．
対象と方法
各 種 抗 真 菌 薬 の MIC を Table に 示 し た．
1．使用薬剤
AMPH-B は す べ て の 菌 株 に お い て MIC が
Amphotericin B（AMPH-B，ブリストル・マイ
0.125∼0.5µg!
ml の間であった．5-FC ではおおむ
ヤーズスクイブ）
，flucytosine（5-FC，ロシュ）
，flu-
ね良好な MIC が示されたが，C. krusei の 1 株およ
conazole（FLCZ，ファイザー製薬），itraconazole
び Candida sp. の 1 株 で MIC が 各 々 32µg!
ml お
（ITCZ， ヤンセンファーマ）
， miconazole（MCZ，
よび 128µg!
ml 以上を示した．最も使用頻度の高
持田）
，micafungin
（MCFG，フジサワ）
を用いた．
い薬剤の一つである FLCZ においては C. albicans
2．被検菌
で良好な結果を示した．ITCZ および MCZ におい
今回の検討で用いられた菌株は，2002 年 3 月よ
ては検討したすべての菌種において各々の MIC
り 2004 年 4 月の間に久留米大学病院および済生
は 0.5µg!
ml 以下と 1µg!
ml 以下であり，MIC は両
会二日市病院において血液検体より培養された
剤とも比較的低い値に留まった．MCFG において
Candida 属の 41 株である．同じ症例で複数回培養
は C. parapsilosis と C. guilliermondii で比較的高い
された場合には初回に培養された検体を用いて検
MIC を示したが，それ以外の菌株においては優れ
討し症例の重複は避けた．
た効力を認め，特に C. albicans においてはほとん
3．MIC 測定および感受性検査
MIC 測定は National Committee for Clinical La-
どの MIC が 0.015µg!
ml 以下であった．
NCCLS の判定基準による感受性の検討では 5-
boratory Standards（NCCLS）の 標 準 法 M27-A
FC に お い て C. krusei の 1 株 と Candida sp. の 1
に準拠した微量液体希釈法を用いた．方法は菌液
株が耐性であったが，それ以外の 39 株（95％）で
を感受性検定マイクロプレート（栄研化学）に接
は感性であった．FLCZ では C. krusei の 1 株が用
種し 35℃ で 24 時間培養後，抗菌薬不含培地での
量依存性の感性を示した以外はすべて感性（98％）
増殖を対照としてマイクロ プ レ ー ト リ ー ダ ー
で あ っ た．ITCZ に 関 し て は C. glabrata，C.
TM
により判定した．AMPH-B，
Lucy-2 （長瀬産業）
krusei，C. guilliermondii において検討したすべて
5-FC および MCFG においては完全発育阻止を終
の株で用量依存性の感性を示した．また，Candida
末 点 と し た．ま た，FLCZ，ITCZ お よ び MCZ
sp. の 1 株も同様に用量依存性の感性を示し，感性
においては発育コントロールウェルと比較し吸光
の菌株は 34 株（83％）であった．
考
度が 80％ 抑制されたウェル（IC80）を終末点とし
た．
察
免疫不全状態の患者が発熱をきたした場合に，
感受性に関しては NCCLS および日本医真菌学
真菌血症，特にカンジダ血症は頻度も高く常に念
会の判定基準を用いた2）3）．すなわち，5-FC におい
頭に置かねばならない疾患である1）．また，留置カ
ては 4µg!
ml 以下を感性，8∼16µg!
ml の間を中等
テーテルも真菌血症の大きな原因の一つである．
度耐性，32µg!
ml 以上を耐性とした．FLCZ につい
Raad らは癌患者におけるカンジダ血症のうち，
ては 8µg!
ml 以下を感性，16∼32µg!
ml の間を用
27％ はカテーテルが関与していたと報告してい
量依存性の感性，64µg!
ml 以上を耐性とした．
る4）．
ITCZ においては 0.125µg!
ml 以下を感性，0.25∼
カンジダ血症の起炎菌種に関しては種々の報告
0.5µg!
ml の間を用量依存性の感性，1µg!
ml 以上
が認められる．Marchetti らは 1,137 例について報
告しており，そのなかで彼等は C. albicans の頻度
を耐性とした．
成
績
が 66％ と最も高く，次に C. glabrata が 15％，続い
菌 種 お よ び 株 数 は Candida albicans 23 株，C.
て C. tropicalis が 9％ であったと述べている．ま
parapsilosis 5 株，C. tropicalis 4 株，C. glabrata 3
た，C. krusei の頻度は 2％ であり以前と同様に低
株，C. guilliermondii 2 株，C. krusei 1 株，Candida
い状態が続いているが，C. parapsilosis においては
平成17年 1 月20日
22
力丸
徹 他
Table Antifungal susceptibility to various antifungal agents of Candida species
MIC（µg/mL）
Strain
Case
AMPH-B
5-FC
FLCZ
MCZ
MCFG
1
0.25
≦ 0.06
0.25
ITCZ
0.06
≦ 0.03
≦ 0.015
2
0.25
1
0.25
0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
3
4
0.25
0.25
≦ 0.06
0.25
0.5
0.25
0.06
0.06
5
0.25
0.25
0.25
6
0.25
0.25
0.25
7
8
0.25
0.5
0.25
≦ 0.06
0.125
0.125
≦ 0.015
≦ 0.015
0.06
0.25
≦ 0.015
0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
0.25
0.25
0.06
0.06
≦ 0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
≦ 0.015
≦ 0.03
≦ 0.015
9
0.25
0.25
0.25
0.03
10
0.25
≦ 0.06
0.25
0.06
11
0.5
0.25
0.125
0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
12
13
0.25
0.5
0.25
0.25
0.5
0.25
0.06
0.06
≦ 0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
≦ 0.015
14
15
0.25
0.25
0.25
≦ 0.06
0.25
0.25
0.06
0.03
≦ 0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
≦ 0.015
16
0.25
1
0.5
0.06
≦ 0.03
≦ 0.015
17
18
0.25
0.25
0.25
≦ 0.06
0.25
0.25
0.03
0.06
≦ 0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
0.25
19
20
21
0.25
0.25
0.25
0.25
2
0.25
0.25
0.25
0.25
0.03
0.03
0.03
≦ 0.03
≦ 0.03
0.06
≦ 0.015
≦ 0.015
≦ 0.015
22
23
0.25
0. 5
0.25
≦ 0.06
0.125
1
0.03
0.06
≦ 0.03
0.125
≦ 0.015
≦ 0.015
24
0.25
0.25
1
0.125
0.5
0.5
25
26
27
28
0.25
0.25
0.25
0.25
≦ 0.06
0.5
0.25
0.5
1
1
1
0.5
0.125
0.06
0.06
0.03
0.5
0.25
0.25
0.25
0.5
0.5
0.5
0.25
29
0.5
≦ 0.06
0.25
0.06
0.25
30
31
32
0.5
0.5
0.25
≦ 0.06
≦ 0.06
0.25
0.5
0.5
0.25
0.06
0.125
0.03
0.125
0.25
≦ 0.03
≦ 0.015
≦ 0.015
≦ 0.015
C. glabrata
33
34
35
0.5
0.5
0.5
≦ 0.06
≦ 0.06
≦ 0.06
4
4
4
0.5
0.5
0.5
≦ 0.03
≦ 0.03
≦ 0.03
≦ 0.015
≦ 0.015
≦ 0.015
C.guilliermondii
36
37
0.25
0.25
0.25
0.25
2
2
0.5
0.5
0.5
1
1
0.5
C. krusei
38
0.5
0.125
Candida spp.
39
40
41
0.5
0.125
0.25
C. albicans
C. parapsilosis
C. tropicalis
0.125
32
16
0.25
1
≧ 128
≦ 0.06
≦ 0.06
4
≦ 0.06
4
0.5
0.03
0.125
0.5
≦ 0.03
0.5
≦ 0.015
≦ 0.015
≦ 0.015
0.06
0.06
その頻度が低下してきていると指摘している5）．
（5.2％）の順であったと述べている6）．我々の今回
一方，Cheng らの報告でも C. albicans の頻度 が
の検 討 で も C. albicans が 最 も 多 く，C. parapsilo-
55.6％ と 最 も 高 く，二 番 目 に C. parapsilosis
sis，C. tropicalis の順であり，Cheng らの報告と同
（17.5％），続いて C. tropicalis（16.5％）
，C. glabrata
様の傾向を示した．C. parapsilosis は院内感染の要
感染症学雑誌
第79巻
第1号
カンジダ血症起因菌の MIC
素が強いとの報告もみられるが7），我々の 5 例は
23
果 で あ っ た5）6）．本 来，C. parapsilosis，C. glabrata
すべて別の病棟で時期も異なった発症であり，少
および C. krusei においては C. albicans と比較し
なくとも院内の集団感染とは考えられなかった．
FLCZ に対しての抵抗性が指摘されていたが9），
原因真菌について本邦の報告では C. albicans の
今回の検討でもその傾向が示された．しかし，C.
減 少 と C. parapsilosis，C. glabrata，な ど の non-
parapsilosis ではすべて の 株 で MIC は 1µg!
ml 以
8）
albicans Candida 属菌の増加が報告されている ．
下であった．C. glabrata に関しては 5-FC，MCZ，
元 来，こ れ ら の non-albican Candida 属 は FLCZ
MCFG において感性を示した．C. krusei において
に低感受性であり，治療薬の選択に関して菌種の
は ITCZ と MCFG が有効と考えられた．C. tropi-
変化を理解することは重要なことである．我々の
calis ではすべての薬剤で低い MIC を示した．C.
施設においては全体の半数以上が C. albicans で
guilliermondii においては AMPH-B 以外の薬剤に
あったことより，治療薬の選択においては第一に
おいて C. albicans より高い MIC を示した．
C. albicans を考慮した治療がまだ必要と思われ
た．
臨床的にアゾール系抗真菌薬の耐性化が問題と
なったのは HIV 患者の口腔内カンジダ 症 で あ
今回の報告では NCCLS の M27-A 法に準じた
る10）．しかし，FLCZ の投与が有意に増加してい
測定法に基づいて検討したが，その耐性基準はア
るが耐性化は進行していないとの報告が多くみら
ゾール系抗真菌薬を中心に適応され，しかも米国
れ，少なくとも C. albicans においては HIV 患者以
で繁用されている 5-FC，FLCZ および ITCZ の
外に FLCZ 耐性が臨床的に大きな問題とはなっ
みにしか基準がなく，本邦で繁用されるアゾール
ていない5）．FLCZ の投与量に関しては高用量を
系抗真菌薬である MCZ については基準そのもの
推奨する報告も認められるが11），FLCZ の増量は
がない．前記 3 剤の耐性基準では，5-FC において
臨床効果の改善を認めず，逆に耐性菌を増加させ
4µg!
ml 以下を感性， 8∼16µg!
ml を中等度耐性，
るため安易に増やすべきではないとする考え方も
32µg!
ml 以上を耐性にしている．FLCZ では 8µg!
あり，意見の統一をみていない12）．
ml 以下を感性，16∼32µg!
ml を用量依存的な感
今回の検討では起炎菌としては C. albicans の頻
性，64µg!
ml 以上を耐性としている．一方，ITCZ
度が最も高かかったことより，真菌血症が疑われ
においては 0.125µg!
ml 以下を感性，0.25∼0.5µg!
る場合における C. albicans をターゲットにした抗
ml の間を用量依存性の感性，1µg!
ml 以上を耐性
真菌薬の選択が必要と思われた．検討したすべて
と決めている．C. albicans においては今回検討さ
の C. albicans は多くの薬剤に感性であることよ
れた全 23 株とも 5-FC，FLCZ および ITCZ すべ
り，薬剤の選択には薬剤の毒性や易耐性化を考慮
て に 感 性 で あ っ た．一 方，non-albicans Candida
する必要がある．今回の検討では検査室で保存さ
属 23 株 に お い て も NCCLS の 基 準 に 従 う と
れていた菌株を用い，また多くの科からの検体で
FLCZ では C. krusei 1 株が用量依存性の感性を示
あったため，患者の臨床背景の検討が十分なされ
し，それ以外はすべて感性であった．ITCZ におい
ていない．プライバシーの問題もあり，これ以上
ては検討したすべての菌株において MIC は 0.5
の患者側の検討は困難であった．
µg!
ml 以下で耐性を示した株は認めなかったが，
0.125µg!
ml 以下の感性は 34 株に留まり，用量依
存性の感性を示したものが 7 株も認められた．
今回の検討を菌種別に考察してみると，C. albicans においてはすべての薬剤が感性であり，当施
設において耐性化は進行していないと考えられ
た．これはこれまで発表された薬剤耐性 C. albicans の頻度は低率である，との報告と一致する結
平成17年 1 月20日
文
献
1）深在性真菌症のガイドライン作成委員会：深在
性真菌症の診断・治療ガイドライン．医歯薬出
版，東京，2003；p.17―8.
2）National Committee for Clinical Laboratory Standards：Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts；approved
standard , NCCLS document M 27-A , National
Committee for Clinical Laboratory Standards .
24
力丸
Wayne, USA, 1992.
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一功，楠 俊雄，他：日本医真菌学会標準化委員
会報告（1992∼1994）
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徹 他
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Antifungal Susceptibility of Candida Species Causing Candidemia in Kurume
University Hospital and Shaiseikai Hutukaichi Hospital
Toru RIKIMARU1）2）, Junko YONEMITU1）2）, Akiko SHIMADA2）, Ako KOGA2）,
Mamoru NISHIYAMA1）2）, Kouji HASHIMOTO3）, Chiyoko TANAMACHI3）,
Kiminori FUJIMOTO4）, Kimitaka SAGAWA3）& Hisamichi AIZAWA2）
1）
Shaiseikai Hutukaichi Hospital, 2）First Department of Internal Medicine,
Department of Laboratory Medicine, 4）Department of Radiology, Kurume University Hospital
3）
Prevention of candidemia has been difficult and empirical therapy may eventually reduce morbidity and mortality. Successful empirical therapies depend on understanding of fungal features and
antifungal agents. Susceptibility to amphotericin B（AMPH-B）, flucytosine（5-FC）, fluconazole
（FLCZ）
, itraconazole（ITCZ）
, miconazole（MCZ）
, and micafungin（MCFG）of 41 Cadida species isolated from blood were determined. Candida albicans was the most common species（23 species）
, followed by C. parapsilosis（5 species）,C tropicalis（4 species）,C. glabrata（3 species）, C. guilliermondii
（2 species）
, C. krusei（1 specie）
, and Candida spp（3 species）
. The isolation rates of the drug-resistant
（DR）fungi were 5％ for 5-FC. The rates of DR and susceptible dose dependent（S-DD）fungi were
0％ and 2％ for FLCZ, respectively. The rates of DR and S-DD fungi were 0％ and 17％ for ITCZ, respectively. No shift to resistant species in C. albicans occurred in our hospitals. All C. albicans were
susceptible for the antifungal agents examined.
感染症学雑誌
第79巻
第1号