自動車保険 ご契約内容確認シート ご契約内容確認シート 自動車保険 ご

2009年3月1日以降保険始期契約用
自動車保険 ご契約内容 確認シート
①会 社 提 出 用
ノンフリート用
（左づめで記入）
●本書面は、お申込の保険契約がお客さまのご希望にそった内容であることを確認するためのものであり、ご確認いただく項目は、いずれも、保険料の決定や
万が一お客さまが事故にあわれた場合の保険金のお支払い等にかかわる重要なものです。
「重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）」や「パンフレット」
等を参照のうえ、
ご契約内容を再度ご確認いただき、
ご署名くださいますようお願いいたします。
（枝番）
証券番号
取扱営業店
（スタンプ捺印のときはコード不要）
●本書面により当社が取得したお客さまの個人情報は、ご契約内容の確認以外の目的には使用いたしません。
代理店・扱者/仲立人
お客さまにご確認いただく欄 （赤枠の中をご記 入ください。）
お客さまご署 名 欄
今回お申し込みいただくご契約について、ご確認いただきましたら、該当項目にチェック をお願いします。
ドライバー保険の場合は、
・
・
のみご確認ください。
ご契約のお車の車名・型式・登録番号・用途車種・初度登録年月はお申込みいただいた内容で正しいですか？
（「チェックポイント」①参照）
記名被保険者はご契約のお車を主に使用される方などになっていますか？
＊ドライバー保険の場合は、補償の対象となる方になっていますか？ （「チェックポイント」②参照）
運転者を限定する特約（「運転者家族限定特約」、
「運転者本人・配偶者限定特約」）および運転者年齢条件（「子供年齢
条件特約」の年齢条件を含みます。）の有無および範囲はお客さまのご希望に合っていますか？または設定できないことを
ご確認いただきましたか？ （「チェックポイント」③参照）
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
車両に関する補償は、
「一般車両保険」
「エコノミー車両保険A」
「車両保険を契約しない」の3つから選択いただけます。
お申込みいただいた内容はお客さまのご希望に合っていますか？ （「チェックポイント」⑤参照）
確認日 年 月 日
法人の場合は
法人印
ご署名
（フルネーム）
代理人の場合は
ご契約者との続柄： 配偶者
（注）
「子供年齢条件特約」は同居のお子さまがご契約のお車の車両所有者の場合にはセットできません。
お車の装備・装置等によって割引ができる場合があります。ご契約のお車について装備・装置等の有無は、お申込みいただ
いた内容で正しいですか？ （「チェックポイント」④参照）
（法人契約においては、記名・捺印をお願いします。）
左記内容について、
確認しました。
はい
いいえ
募集人記入欄
同居の3親等以内の親族
その他 （ ）
下記項目は代理店・扱者が記入いたします。
【電話による説明・確認】
（「電話による契約の募集」
を行う場合のみ記入）
はい
いいえ
でご契約いただく場合は必ずご確認ください。
記名被保険者の保険始期日時点での“免許証の色”はお申込みいただいた内容で正しいですか？
（注） では、ご申告いただいた“免許証の色”が事実と異なっていた場合には、原則、保険金をお支払いできません。免許証現物でご確認ください。
ご契約のお車の
“使用目的”はお申込みいただいた内容で正しいですか？
（注） では、ご申告いただいた“使用目的”
が事実と異なっていた場合には、原則、保険金をお支払いできません。
該当の方のみ
はい
いいえ
該当の方のみ
はい
団体扱・集団扱でご契約いただく場合のみご確認ください。
ご契約者、記名被保険者および車両所有者は、団体扱・集団扱でお引受けできる範囲・対象となっていますか？
（「チェックポイント」⑧参照）
様
（※）に確認しました。
【募集人署名または記名・捺印欄】
必要事項を重要事項説明書およびパンフレット等を使用し、お客さまに説明、確認しました。
いいえ
確認日 （「チェックポイント」⑥参照）
新たにご契約いただく方のみご確認ください。
今回のご契約のお車の他に11等級以上の自動車保険のご契約があり、かつ所定の要件を満たす場合は、7等級でご契約
いただける可能性があります。
また、自動車保険の中断証明書（当社以外の保険会社等が発行したものを含みます。）をお持ちで、かつ所定の要件を満たす
場合は、中断前のご契約の等級を適用できる場合があります。ご確認いただきましたか？ （「チェックポイント」⑦参照）
上記内容のとおり、私が （※）個人契約の場合はご本人、法人契約においては契約締結権限のある方
年 月 日
該当の方のみ
はい
いいえ
募集人氏名
（募集人の署名の場合は印は不要）
該当の方のみ
はい
いいえ
印
【営業店確認欄】
●ご不明な点や疑問点がございましたら、ご記入ください。
'08.12.650,000（P0915）
Σ