(第6条関係) 有料老人ホーム重要事項説明書 作成日 平成27

第２号様式(第６条関係)
有料老人ホーム重要事項説明書
作成日
平成２７年
７月
１日
１ 事業主体概要
事業主体名
積和グランドマスト株式会社
代表者名
代表取締役
所在地
東京都渋谷区代々木２－１－１
電話番号
０３－５３５０－３９００
ホームページアドレス
http://www.sekiwagm.co.jp/
資本金(基本財産)
資本金４億円
主な出資者(出捐者)とそ
の金額又は比率 ※１
積水ハウス株式会社１００％出資
設立年月日
平成２６年１１月７日
直近の事業収支決算額 ※２ (収益)
主要取引金融機関
0円
(費用)
健
新宿マインズタワー
－4,807,144円
(損益)
－4,807,144円
三菱東京ＵＦＪ銀行
会計監査人との契約
他の主な事業
小山
無・ 有（
）
不動産の売買、仲介、貸借、管理及びコンサルティング
※１ 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を
記入。
※２ 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営
業外費用、損益は経常利益とする。
２ 施設概要
施設名
グランドマスト新丸子
類型
１ 介護付（一般型・外部サービス利用型）
２ 住宅型
３ 健康型
居住の権利形態
施設の類型
及び表示事
項
１ 利用権方式
２ 建物賃貸借方式
３ 終身建物賃貸借方式
入居時の要件
１ 自立
２ 要介護
４ 自立・要支援・要介護
介護保険
１ 指定介護保険特定施設
(番号
、指定年月日
)
介護専用型・混合型・混合型（外部サービス利用型）
地域密着型・介護予防・介護予防（外部サービス利用型）
２ 介護保険在宅サービス利用可
居室区分
１ 全室個室（夫婦等居室含む）
介護に関わる職員体制
提携ホームの利用等
開設年月日
：
３ 要支援・要介護
２ 相部屋あり
以上
１ 提携ホーム利用可(
２ 提携ホーム移行型(
―
―
平成２４年２月１５日
施設の管理者氏名
所在地
川崎市中原区上丸子八幡町１４９４－１１
電話番号
０４４－７５０－８６７１
交通の便 ※３
東急東横線「新丸子」駅より徒歩７分
)
)
ホームページアドレス
http://www.grandmast.jp/shinmaruko/index.html
敷地概要 ※４
権利形態 所有 ・ 借地
(借地の場合の契約形態) 通常借地契約・定期借地契約
(借地の場合の契約期間) 平成22年7月30日～平成59年1月31日
(通常借地契約における自動更新条項の有無)
無・有
敷地面積
591.83㎡
建物概要
権利形態 所有 ・ 借家
(借家の場合の契約形態) 通常借家契約・定期借家契約
(借家の場合の契約期間)
年 月 日～ 年 月 日
(通常借家契約における自動更新条項の有無)
無・有
建物の構造
鉄筋コンクリート造 地下－階 地上１０建(耐火
・準耐火・その他)
延床面積
2,132.88㎡（うち有料老人ホーム
㎡）
建築年月日 平成24年2月7日建築
改築年月日
年 月 日改築
建築確認の用途指定 有料老人ホーム・その他( 共同住宅 )
居室総数
(内訳)
３８室
定員
居室定員
個
居室、一時介護室の概要
居室
４２人(一時介護室を除く)
室 数
室
面
積
３４室
30.69㎡～ 37.33㎡
４室
68.44㎡～ 68.44㎡
うち２人定員
２人部屋（相部屋）
―室
㎡～
㎡
人部屋（相部屋）
―室
㎡～
㎡
個
室
一時介護
２人部屋（相部屋）
室
人部屋（相部屋）
―室
㎡～
㎡
―室
㎡～
㎡
―室
㎡～
㎡
共同生活室(ﾕﾆｯﾄｹｱの場合)
設置階
―
(
㎡)
食堂
設置階
１０階
(
75.24㎡)
浴室(一般浴槽)
設置階
―
(
㎡)
浴室(特別浴槽)
設置階
―
(
㎡)
便所
設置箇所
各居室、１０階に共用
洗面設備
設置箇所
各居室
医務室(健康管理室)
設置階
―
(
㎡)
談話室
設置階
―
(
㎡)
設置階
―
(
㎡)
設置階
１０階
設置階
―
洗濯室
設置階
―
(
㎡)
汚物処理室
設置階
―
看護・介護職員室
設置階
―
機能訓練室
設置階 ―
他の共用施設との兼用
健康・生きがい施設
設置階
―
(
㎡)
外来者宿泊室
設置階
―
(
㎡)
共用施設・設備の概要（設 応接室/面談室
置箇所、面積、設備の整備 事務室
状況等）
宿直室
エレベーター ※５
(
無・有（
１基(うちｽﾄﾚｯﾁｬｰ搬入可
㎡)
）
１基)
スプリンクラー
設置箇所
―
居室のある区域の廊下幅 両手すり設置後の有効幅員 （1.28ｍ～1.33ｍ）
緊急通報装置等の種類及び設置箇所
緊急通報装置等緊急連絡
・安否確認
各居室（トイレ・浴室・洋室・寝室）に、緊急ボタン・会話可能
なナースコール・人感センサーを設置。
共用トイレに緊急ボタンを設置。
安否確認の方法・頻度等
人感センサー反応時。喫食時。必要な方は１週間に１度居室に訪
問（自炊をされていて普段外出が多い方や、自立しているため適
度に距離を取る方など）
同一敷地内の併設施設又
は事業所等の概要 ※６
有料老人ホーム事業の提
携ホーム及び提携内容
―
―
※３ 最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を 80ｍ以下の距離で換算する
こと。
※４ 借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。
※５ ここでいうストレッチャーは標準仕様のものとする。
※６ 同一建物内の施設は全て、営業主体と面積とともに記入する。併設施設又は事業所等
が、介護保険法により居宅サービス事業者として指定されている場合（指定居宅介護支
援を含む）は、その種類と番号を記載すること。
３ 利用料 ※７
（１）利用料の支払い方式
支払い方式 ※８
一時金方式
月払い方式
選択方式
（２）一時金方式
費用の支払方法 ※９
敷金
無 ・ 有（
円、家賃相当額の
入居一時金
(介護費用の一時金除く)
１ 法第29条第6項に規定される前払金
２ 上記以外の一時金
想定居住期間又は償却期間
算定の基礎（内訳）
解約時の返還金（算定方
法等）
返還の対象とならない
額の有無
無 ・ 有（
円）
初期償却の開始日
介護費用の一時金
円 ～
円
算定の基礎（内訳）
解約時の返還金（算定方
法等）
返還の対象とならない
額の有無
無 ・ 有（
円）
か月分）
円
～
円
初期償却の開始日
月額利用料
円 ～
年齢に応じた金額設定
無 ・ 有
要介護状態に応じた金
額設定
無 ・ 有
円
内
月額利用料
管理費
料金プラン ※１０
介護
費用
食費
訳
光熱
水費
家賃
相当額
その他
管理費
介護費用
算定根拠 ※１１
食費
光熱水費
家賃相当額
その他
月額利用料に含まれない
実費負担等 ※１２
特定施設入居者生活介護
介護保険に係る利用料
月
※１３
要介護１
(適用を受ける場合は１割
要介護２
が自己負担)
要介護３
（１か月30日の例）
額
自己負担額
円
円
円
円
円
円
要介護４
円
円
要介護５
円
円
個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有）
医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有）
介護職員処遇改善加算（無・有）
介護予防特定施設入居者生活介護
月
額
（１か月30日の例）
自己負担額
要支援１
円
円
要支援２
円
円
個別機能訓練加算（無・有）、医療機関連携加算（無・有）
介護職員処遇改善加算（無・有）
（３）月払い方式
費用の支払方法 ※９
敷金
月額利用料
家賃・管理費・生活支援サービス費は、毎月の請求による月払い。
無 ・ 有（246,000円～597,000円、家賃相当額の３か月分）
１５２，８１４円 ～２７６，８１４円
※夫婦入居の場合、生活支援サービス費２１，６００円（税込）が
人数分かかる。
年齢に応じた金額設定
無 ・ 有
要介護状態に応じた
無 ・ 有
金額設定
内
月額利用料
料金プラン ※１０
管理費
介護
食費
費用
訳
光熱
家賃
水費
相当額
その他
①152,814
17,000
―
32,214
―
82,000
②276,814
24,000
―
32,214
―
199,000 21,600
―
21,600
―
・①は最低額、②は最高額。料金プランが多様なため、別紙賃料表
を参照。
・その他は、生活支援サービス費（１名分）を記入。
管理費
共用施設の維持管理費を勘案して算出。居室の広さ
により異なる。
介護費用
―
食費
1月26日で計算（朝食477円・夕食762円）
毎週日曜日は、食堂定休日。
事前予約制のため、入居者が選択できる。
消費税は別途負担とする。
光熱水費
―
家賃相当額
近傍家賃相場（1㎡あたり平均3,700円）を勘案して
算出。
その他
状況把握及び生活相談サービス提供を行う人件費を
勘案して算出。
算定根拠 ※１１
月額利用料に含まれない
実費負担等 ※１２
各居室の電気代・水道代・ガス代・新聞購読代。
特定施設入居者生活介護
月
介護保険に係る利用料
※１３
(適用を受ける場合は１割
が自己負担)
（１か月30日の例）
額
自己負担額
要介護１
―
円
―
円
要介護２
―
円
―
円
要介護３
―
円
―
円
要介護４
―
円
―
円
要介護５
―
円
―
円
個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有）
医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有）
介護職員処遇改善加算（無・有）
介護予防特定施設入居者生活介護
月
（１か月30日の例）
額
自己負担額
要支援１
―
円
―
円
要支援２
―
円
―
円
個別機能訓練加算（無・有）、医療機関連携加算（無・有）
介護職員処遇改善加算（無・有）
（４）共通事項
改定ルール（勘案する要素
―
及び改定手続等）
一時金の返還金の保全措置
サービスの提供に伴う事
無 ・ 有
無 ・ 有
保全措置の内容(
)
無の場合の理由(
)
有の場合の保険名(
)
故等が発生した場合の損
害賠償保険等への加入
消費税の対象外とする利
用料等
短期利用の設定（短期利用
家賃、管理費。それ以外は消費税を含んだ額です。
無 ・ 有
特定施設入居者生活介護
の届出がある）
有の場合は
別添短期利用のサービス等の概要 参照
※７ 総額表示のこと。
※８ 一時金方式と月払い方式の併用の場合は選択方式とする。
※９ 入居一時金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。
※10 複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがある
ときは別紙による明記でも可能だが、その場合でも、最低額、最高額、標準的な額のプ
ランは枠内に記載すること。
※11 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。
食費が１日単位の場合は、１か月 30 日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入
する。
光熱水費は当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨記入する。
※12 見込まれる総ての項目名を列記すること。
※13 個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、看取り介護加算及び介護
職員処遇改善加算を含めて記入する。
４ サービスの内容
月額利用料（介護費用、光 管理費
熱水費、家賃相当額を除く
食費
）に含まれるサービスの内
その他
容・頻度等
(介護予防)特定施設入居
者生活介護による保険給
付及び介護費用によりホ
ームが提供する介護サー
ビスの内容・頻度等
―
月額利用料に含まれない
実費負担の必要なサービ
スとその利用料
―
一部又は全部の業務を委
託する場合は委託先及び
委託内容 ※１４
共用施設の維持管理
朝食・夕食の２食調理提供、配膳、下膳
状況把握及び生活相談サービス提供を行う人件費
状況把握及び生活相談サービス及び調理委託
株式会社 馬渕商事
苦情解決の体制（相談窓口
積和グランドマスト株式会社
､責任者､連絡先、第三者機
問合せ先：０３－５３５０－３９００
関の連絡先等） ※１５
事故発生時の対応（医療機
１１９番通報による他の医療機関への搬入を行うと共に、家族へ
関等との連携、家族等への
の連絡を行います。
連絡方法・説明等）
無 ・ 有
事故発生の防止のための
指針
損害賠償（対応方針及び損
害保険契約の概要等）
―
(社)全国有料老人ホーム
協会及び同協会の入居者
基金制度への加入状況
協 会 へ の 加 入
無 ・ 有
入居者基金への加入
無 ・ 有
※14 施設の警備業務など入居者の処遇と直接関わらない業務は除く。
※15 施設の体制と併せて、神奈川県国民健康保険団体連合会や(社)全国有料老人ホーム協
会など、入居者が利用可能な第三者機関及び行政の担当部署の名称及び連絡先を記入。
５ 介護を行う場所等
要介護時(認知症を含む)に
介護を行う場所
入
を居
住後
みに
替居
え室
る又
場は
合施
設
―
居室から一時介護室
へ移る場合(判断基準
･手続、追加費用の要
否、居室利用権の取扱
い等)
―
従前の居室から別の
居室へ住み替える場
合（同上）
―
提携ホームへ住み替
える場合（同上）
―
６ 医療
名称
川崎中原クリニック
診療科目
内科
協力医療機関（又は嘱託医
所在地
）の概要及び協力内容
川崎市中原区西加瀬１７－８
エクセレントビュー元住吉１階
距離及び所要時間
約３．９km、車で８分
協力内容
訪問診療、居宅療養管理指導
訪問診療－別途契約の上、本人またはそのご家族の了承を得て定
入居者が医療を要する場 期的に訪問し診療を行う（訪問診療とは、居宅療養管理指導を含
合の対応（入居者の意思確 む）。
認、医師の判断、医療機関 急患発生時・緊急時の対応－対応体制を24時間整え、対象施設か
の選定、費用負担、長期に らの緊急な相談に対応し、必要に応じ経過観察の指示、緊急搬送
入院する場合の対応等） の指示、看護師訪問、臨時往診を行う。
他の医療機関の紹介と協力－必要に応じて病院・診療所を紹介し
、利用者が適切な治療や入院加療が受けられるように協力する。
７ 入居状況等
入居者数及び定員
(平成２７年７月１日現在)
４０人（定員
性 別
男
４２人）
性
８人、女
性
自 立
要介護
入居者内訳
２８人
１人
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要支援 １５人
(内訳)要支援１
要支援２
３２人
介護の
要否別
未認定
平均年齢
８０．０２
歳（男性
―人
―人
―人
１人
―人
１１人
４人
―人
９０．１２歳、女性
運営懇談会の開催状況
(開催回数、設置者の役
職員を除く参加者数、
主な議題等)
７５．５歳）
―
注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定
される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。
８ 職員体制
(平成２７年７月１日現在)
常勤換算後の
職 員 数
管理者
(
)
１ (
)
直接処遇職員
(
)
介護職員
(
)
看護職員
(
)
機能訓練指導員
(
)
理学療法士
(
)
作業療法士
(
)
その他
(
)
計画作成担当者
(
)
医師
(
)
栄養士
(
)
調理員
１ (
)
生活相談員
従
業
者
の
内
訳
人数
うち自立対応
夜間勤務職員数
備
考
(18時～翌9時)
（資格・委託等）
（最少人数）
１
事務職員
(
)
その他職員
(
)
２ (
)
合
計
注１) 職員数欄の(
)内は、非常勤職員数で内数。
２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立
者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、ま
た、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。
３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数
に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。
４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計
画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。
○要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制
(特定施設入居者生活介護事業者（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の指定を受け
た施設のみ記入。利用者数の「前年度の平均値」及び職員数の「常勤換算方法」等につい
ては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年３月 31 日
厚生省令第 37 号)等の規定によること)
前々年度の平均値
前年度の平均値
今年度の平均値 ※18
要支援１の人数
要支援２及び要介護者の人数
指定基準上の直接処遇職員の
人数 ※１６
配置している直接処遇職員の
人数 ※１７
要支援者・要介護者の合計数人
に対する配置直接処遇職員の
人数の割合
常勤換算方法の考え方
従業者の勤務体制の概要
：
：
常勤職員の週勤務時間
：
時間で除して算出
介護職員
早番
日勤
遅番
夜勤
：
：
：
：
～
～
～
～
：
：
：
：
看護職員
早番
日勤
遅番
夜勤
：
：
：
：
～
～
～
～
：
：
：
：
※16 常勤換算後の人数。
※17 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。
※18 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。
○介護職員の保健福祉に係る資格取得状況
社会福祉士
―人（
―人） ホームヘルパー１級
―人（
介護福祉士
―人（
―人） ホームヘルパー２級
介護支援専門員
―人（
―人） ホームヘルパー３級
―人（
―人）
介護職員基礎研修修了
―人（
―人） 無資格者
―人（
―人）
１人（
―人）
人）
注) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記
入する。他の資格を持っている職員を（
）に外数で記入する。
９ 入居・退居等
入居者の条件（年齢、心身
６０歳以上で、入居時において自立した生活を営むことができる
の状況(自立・要支援・要
健康状態であること。
介護)等）
身元引き受け人等の条件
及び義務等
入居者が病気・事故に遭った場合、又は判断能力が低下した場合、
入居者の代理人である身元引受人との間で本契約に関する協議及
び相談をすることができるものとし、入居者はこれを事前に承諾
する。
生活保護受給者の受入れ対応
否 ・ 可
（契約の解除）
第 11 条 事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合にお
いて、事業者が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告した
にもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、
本契約を解除することができる。
一 第４条第１項に規定する賃料支払義務
二 第５条第１項に規定する管理費支払義務
三 前条第１項後段に規定する費用負担義務
参考：貸室賃貸借契約書第 10 条（契約期間中の修繕）
甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。
この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費
用は、乙が負担しなければならない。
２
前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合、甲は、あらかじめ、その旨を
乙に通知しなければならない。この場合においては、乙は、正当な理由が
ある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。
施設又は入居者が入居契
約を解除する場合の事由
及び手続等 ※１９
３
乙は、甲の承諾を得ることなく、別表第４に掲げる修繕を自らの負担に
おいて行うことができる。
四 賃料その他の債務の支払い義務を３ヶ月以上怠った場合
２ 事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において、
事業者が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもか
かわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反
により本契約を継続することが困難であると認められるに至っ
たときは、本契約を解除することができる。
一 第９条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務の
うち、別表第１第六号から第八号までに掲げる行為に係るも
のを除く。）
参考：貸室賃貸借契約書第 9 条（禁止又は制限される行為及び注意義務）
３
乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行っては
ならない。
別表第１（第９条第３項関係）
一
銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造し、
持ち込み、又は保管すること。
二
大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けるこ
と。
三
動物を持ち込み、又は飼育する行為。
四
ピアノを持ち込み、又は演奏する行為。
五
テレビ、ステレオ、カラオケ等、大音量や大声により迷惑をかける行
為。
九
生ゴミ等の悪臭により迷惑をかける行為。
十
賭麻雀等、賭博行為、又は風紀を乱して近隣に迷惑をかける行為。
十一
共用部分や玄関ドア表に、所定の表札・名札以外の看板等を掲示する
行為。
十二
敷地内及び周辺路上での違法駐車。
十三
上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に
迷惑をかけること。
二
連帯保証人及び身元引受人の変更事由が生じたにもかかわ
らず、入居者が新たに連帯保証人及び身元引受人を選任せ
ず、又は選任した連帯保証人及び身元引受人を事業者が承
諾しなかったとき。
三 刑事事件に関する等社会的信用を失墜した場合
四 入居者が事業者への提出書類の必要事項を偽って記載し、
本契約を締結した場合
五 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務
参考：貸室賃貸借契約書第 3 条（使用目的）
乙は、本物件を標記⑧の契約居住者欄に記載された乙とその同居人の
居住以外の目的に使用してはならない。
六
本物件内の秩序を著しく乱した場合、又は他の賃借人の占
有使用に著しい妨害をあたえた場合
七 覚醒剤・売春などの行為により警察の介入を生じさせる事
態があった場合
八 その他本契約書に規定する入居者の義務
九 本契約の使用規定を遵守せず、事業者・入居者間の信頼関
係を害した場合
３
事業者は、入居者が年齢を偽って入居資格を有すると誤認さ
せるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契
約を解除することができる。
４
事業者又は入居者の一方において、次のいずれかに該当した
場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を
解除することができる。
一 第８条各号の確約に反する事実が判明した場合
参考：貸室賃貸借契約書第 8 条（反社会的勢力の排除）
甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。
一
自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者
又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこ
と。
二
自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ず
る者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。
三
反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するもので
ないこと。
四
自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。
イ
相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為
ロ
偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損
する行為
二
契約締結後に自ら又は自らの役員又は入居者の同居人が反
社会的勢力に該当することとなった場合
５
事業者は、入居者又は入居者の同居人が次のいずれかの行為
を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除す
ることができる。
一 別表第１第六号から第八号までに掲げる行為
別表第１
六
本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。
七
本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を
行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安を覚
えさせること。
八
本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を
出入りさせること。
（入居者からの解約）
第 13 条 入居者は、事業者に対して少なくとも１ヶ月前に解約の
申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。
２ 前項の規定にかかわらず、入居者は、解約申入れの日から１
ヶ月分の賃料（本契約の解約後の賃料相当額を含む。）を事業
者に支払うことにより、解約申入れの日から起算して１ヶ月を
経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。
３ 入居者が解約の申し入れをした場合、解約の申し入れを変更
し、あるいは取り消すことはできない。ただし、事業者が承諾
した場合はこの限りでない。
（敷金）
第７条
４ 事業者は、本物件の明渡しが完了したときは、退室精算確定
後速やかに、敷金の全額を無利息で入居者に返還しなければな
らない。ただし、事業者は、本物件の明渡し時に、賃料及び管
理費の滞納、第 16 条に規定する原状回復に要する費用の未払い
その他の本契約（貸室の賃貸借に係る部分に限る。）から生じ
る入居者の債務の不履行が存在する場合には、当該債務の額を
敷金から差し引くことができる。
５ 前項ただし書の場合、事業者は、敷金から差し引く債務の額
の内訳を入居者に明示しなければならない。
前年度１年間の施設から
の契約解除件数
０件
体験入居の期間及び費用
負担等
―
※19 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、入居一時金の返還時期等
を正確に記入。
１０ 情報開示
重要事項説明書の公開
入居希 入居契約書の公開
望者等
管理規程の公開
への情
報開示 財務諸表の公開
※２０
事業収支計画の公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
※20 指針上、重要事項説明書、入居契約書及び管理規程は写し交付、その他は少なくと
も閲覧であることに留意すること。
添付書類：「別添１
「別添２
介護サービス等の一覧表」
短期利用のサービス等の概要」（設定がある場合のみ）
契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書
により説明を行いました。
年
月
日
説明者署名
契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書
により説明を受けました。
年
月
日
署
名