NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ 利用申込書（代理店様） 記入要領

ＮＴＴデータ保険会社共同ゲートウェイ
利用申込書（代理店様） 記入要領
2011.2.1
株式会社ＮＴＴデータ
保険・医療ビジネス事業本部
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
目次
申込内容
新
規
●新規に共同ゲートウェイを申込む
●新規
必要書類
捺印要否
ページ数
A1票 B票
○（要）
3ページ
（必要に応じてA2票）
● 「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、「電子証明書」を追加・廃止
ID」、「電子証明書」を追加・廃止する
」、「電子証明書」を追加・廃止
A2 票
×（不要）
4ページ
● 「ファイル転送トレイ」を追加・廃止する
「ファイル転送トレイ」を追加・廃止
A2 票
×（不要）
5ページ
開
● ご契約者（代理店名、住所、代理店登録番号等）を変更する
ご契約者
H1 票
○（要）
6ページ
始
● ご連絡先（管理者名、電話番号、FAX番号等）を変更する
ご連絡先
H1 票
×（不要）
6ページ
後
● 利用先保険会社を追加・廃止する
利用先保険会社を追加・廃止
H2 票
×（不要）
8ページ
● IDのコメント（氏名等）を変更
IDのコメント（氏名等）を変更する
のコメント（氏名等）を変更
● IDに紐付く「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）
「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）する
「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）
H2 票
×（不要）
9ページ
変
更
● IDの「別個登録間異動（拠点間異動）」
「別個登録間異動（拠点間異動）」をする
「別個登録間異動（拠点間異動）」
別個登録間異動申請書
×（不要）
10ページ
解
● 共同ゲートウェイを解約
解約する
解約
H1 票
○（要）
7ページ
利
用
の
約
そ
の
他
● その他 （特殊なお申込み方法についてのご説明）
・ケース１ ：複数の別個店分を、本社と一括で申込みたい
・ケース２ ：別個店の新設・廃止に伴い、その別個店分のIDを追加・削除したい
・ケース３ ：別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更したい
・ケース４ ：別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい（拠点の統合）
11ページ
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1
はじめに
～ 共同ゲートウェイをお申込みいただくにあたり、以下の点をご確認ください ～
《インターネット接続（電子証明書利用）の場合》
パソコン２台（計２アカウント）でご利
用の場合は、電子証明書が２枚
必要となります
「電子証明書」は何枚必要でしょうか？
●「電子証明書」数の考え方について
１パソコンにつき、電子証明書が１枚必要となります。ご利用になるパソコンの台数分をご申請ください。
※１台のパソコンに複数のアカウントをしてご利用の場合は、アカウントの数分をご申請ください。
電子証明書
電子証明書
どの保険会社様のオンラインをご利用になりますでしょうか？（接続先）
幹事保険会社様ともご相談のうえ、共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中から、
接続先の保険会社をお選びください。
※上記以外の詳細（ご利用開始時期、データ受信の方法など）につきましては、
幹事会社様とご相談のうえ、お決めいただきますようお願いいたします。
A生保
B損保
C損保
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2
【お願い】
●新規に共同ゲートウェイを申込む
●新規
は、必要に応じてご記入ください
（各社共通様式 A120110201)
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ
利用申込書　（代理店様）
A1票
申込管理番号
お客様ご記入日
1
1
利用開始日
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづ き、次のとおり申し込みます。
※本保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）利用契約は、株式会社エヌ ・ティ・ティ・データの申込書受領を持って成立致します。
※最低利用期間は、サービスを開始した日から 起算して１年間となり、最低利用期間に満た ない利用契約の解除があった場合は、残余期間に対応する月額料金及び
消費税及び地方消費税相当額を加算した額を、一括してお 支払い頂きます。
●
太
枠
内
の
項
目
に
つ
い
て
ご
記
入
く
だ
さ
い
ご
契
約
者
3
。。。。
5
7
3
会社名
(略 称)
契約者
(カ ナ)
所在地
(カ ナ)
〒
担当者名
(カ ナ)
4
（管理者名）
ご
連
絡
先
担当者所
属
住所
(カ ナ)
(カ ナ)
〒
（電子メールアドレス）
ＴＥＬ
ＦＡＸ
接続方式
お申込内容
生保代理店登録番 号
ご登録内容
ｼﾝｸﾞﾙｻｲﾝｵﾝ
（オンライン）
ご利用先
保険会社名
共同ＧＷ利用ＩＤ数
ファイル転送トレイ
個
損 保代理店登録番号
6
枚
損保別個登録の有無
5
損害保険会社名：
ＮＴＴ電話料金等請求書による支払
ご請求先電話番号
（　） －
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
】 本申込書を作成された日をご記入ください。
お客様ご記入日
【利用開始日】
利用開始日】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。
【利用開始日】
利用開始日】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。
●枠内の全項目について漏れなくご記入のうえ、最後にご捺印をお願いいたします。
●枠内の全項目について漏れなくご記入のうえ、最後にご捺印をお願いいたします。
● ご担当様のお名前、ご連絡先等をご記入ください。
● ご担当様のお名前、ご連絡先等
をご記入ください。 」を発行させていただきます。
※こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用ID
こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用ID」を発行させていただきます。
ID
※※共同ゲートウェイからの各種お知らせ（ID通知書等）を、郵送
こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用ID
こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用ID」を発行させていただきます。
ID」を発行させていただきます。
または FAXさせて
※共同ゲートウェイからの各種お知らせ（ID通知書等）を、郵送
または FAXさせて
いただく際は、こちらのご連絡先（のみ）に送付させていただきます。
いただく際は、こちらのご連絡先（のみ）に送付させていただきます。
※メールアドレスをお持ちでない場合は、ご記入不要です。
※メールアドレスをお持ちでない場合は、ご記入不要です。
A
1
票
【接続方式】
接続方式】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）
【接続方式】
３種類の中から、該当するものを選んでください。
接続方式
【共同GW
ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数
共同GW利用
GW】利用ID
利用
ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】
数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】（複数利用の場合は全て記載）
【共同GW
GW利用
利用ID
ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数
数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】
】
共同
GW
利用
ID
数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数
保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。
保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。
※電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数
※（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。
電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数
（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。
※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。
※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。
電子証明書枚数
個
共同ＧＷ幹事保険会社名：
生命保険会社名：
料金の支払方法
8
印
（代表者名）
電話&FAX
4
2
(カ ナ)
2
は、必ずご記入ください
【 お願い】
ＮＴＴ東日本、ＮＴＴ西日本の電話料金等請求書(以下、ＮＴＴ電話料金等請求書という ）による支払を基本とさ
せてい ただきたくご協力のほどお願い申し上げます。ただし、ＮＴＴ電話料金等請求書がない場合、または特別
ただきたくご協力のほどお願い申し上げます。
に請求書が必要な場合は、別途個別の手続きが必要となります。
※ＮＴＴ電話料金等請求書の支払の場合は、支払方法に関する契約条項をご確認の上、「ＮＴＴ東日本または
ＮＴＴ西日本請求書による支払申込書　兼　ＮＴＴ東日本または西日本への個別契約申込書」にご記入、捺印を
お願いいたします。
【生保代理店登録番号】
生保代理店登録番号】
【生保代理店登録番号】
生保代理店登録番号
】
生命保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。
生命保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。
【損保代理店登録番号】
損保代理店登録番号】
【損保代理店登録番号】
損保代理店登録番号
】
損害保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。
損害保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。
・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。
・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。
・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、”
・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、”1”か”2”であることをご確認ください。
・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、”
・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、”1”か”2”であることをご確認ください。
6
●別個登録番号（本店以外の拠点）をお持ちの代理店様が、
●別個登録番号（本店以外の拠点）をお持ちの代理店様が、
本店と別個拠点とで契約を一本にお纏めになる場合は、「有」とご記入ください。
本店と別個拠点とで契約を一本にお纏めになる場合は、「有」とご記入ください。
7
●オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。
●オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。
※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。
※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。
個人 情報取 扱い に係 る規 定
（利用 目的 ）
株式 会社エ ヌ・テ ィ・ ティ ・データ （以下 、「 甲」と いう。）は 、 本申 込に ご 契約 者（以 下、「乙 」という。 ）が記 載する 個人 情報 を下記 の利 用目 的以 外の 目的 のた めに 利 用し ないものと しま す。
・乙 が保 険会 社共 同Ｇ Ｗ（以 下、 「本 サービ ス」と いう。） を利用 するための 情報 （共同 GW利用 ID等 ）の 登録
・乙 が本 サービ スを 利用 するために 必 要な 資料 ・情報 の送 付
・乙 の本 サービ ス利 用内 容（ 共同GW利 用ID 数・ 証明 書枚 数・接 続保 険会 社等 ）の調 整
・乙 に対する 利用 料金 の請 求等 、本 サービ スの 提供 に付帯 する業務 の遂 行
（第三 者提 供の 同意 ）
乙は 本サー ビス の利用 に あ た り、本申 込に 記載 する個 人情 報の 情報 主体 （以下 、「 本人 」という。 ）から 、個人 情報 を利用 目的 の範 囲内 で甲 および上 記記 載の ご利 用先 保険 会社 （当該 ご利 用先 保険 会社 が本 サービ
スに おいて 本人 が利 用する 「共同 GW 利用 ID」を 登録 する目 的で 事務 委託 する場合 の委 託先 を含 む）に対 し提供 するこ と に ついて、 事前 に 同意 を取 得するも の とし ます。
（損害 賠償 ）
乙は 、本 申込 書に 記載 され た 個人 情報 を甲が 上記 の利 用目 的以 外で 利用 した 場合 や第 三者 に 開示 ・漏洩 した 場 合、通常 かつ直 接の 損害 について損 害賠 償を請 求で きるも の とし ます。た だ し、 甲に 請求 で きる損害
賠償 の範囲 に は、天災 地変 そ の他 の不 可抗 力に より 生じた 損 害、自己 の責 に 帰すべ き事由 に より生 じた 損 害及び 逸失 利益 は含ま れ ないものと しま す。
（個人 情報 の利 用目 的の 通知 、開 示、訂正 等、利用 停止 等に 関 する対応 ）
甲は 本人に 対 し個 人情 報保 護法 第24 条以 下に規 定され る個 人情 報の 利用 目的の 通知 、開 示、訂 正等及 び利 用停止 等（ 以下 、「開 示等 」と いう。）を 行う権限 を有 しな いものとし 、甲 が本 人か ら個人 情報 の開示 等の
依頼 を受けた場 合、 その 旨を 乙（上 記記 載の ご連 絡先 ）に 通知 すると とも に、 甲は 乙が行 う当該 対応 を支 援しま す。
8
●共同ゲートウェイのご利用料金を、NTTの電話料金と合算請求させていただく場合は、
●共同ゲートウェイのご利用料金を、NTTの電話料金と合算請求させていただく場合は、
対象の「ご請求先電話番号」をご記入ください。
対象の
「ご請求先電話番号」をご記入ください。
※この場合、別途「B票」のご提出が必要となります。
※この場合、別途「B票」のご提出が必要となります。
会社使用欄
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
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3
● 「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、「電子証明書」
ID」、「電子証明書」 を追加・廃止する
を追加・廃止
【お願い】
※併せて「ファイル転送トレイ」をお申込みいただく場合は、次ページの記入例をご参照ください。
ID・電子証明書とファイル転送トレイを同時にお申込みいただく場合、A２票は１枚のみで結構です。
本票は、拠点（損保代理店登録番号）ごとに作成してください
1
（各社共通様式 A220110201)
A2票
申込管理番号
登録区分
新規・追加・廃止
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
2
実施希望日
下記記 載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通 信サービス契 約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。
※以下、保険会 社共同ゲートウェイを「共同GW」といいま す。
●太 枠内の項目についてご 記入ください。
2
ご
契
約
者
所在地
〒
代理店
登録番号
生保代理店登録番号
損保代理店登録番号
接続方式
お申込内容
共同ＧＷ利用ＩＤ数
3
コメント（拠点名等）
ファイル転送トレイ数
個
送信先識別子
電子証明書枚数
個
枚
トレイ表示名
ファイル転送
トレイ情報
4
5
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
】 本申込書を作成された日をご記入ください。
お客様ご記入日
【登録区分】
登録区分】 該当する項目を○で囲んでください。
【登録区分】
】
該当する項目を○で囲んでください。
登録区分
【利用開始日】
利用開始日】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。
【利用開始日】
利用開始日】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。
※電子証明書のみ追加・廃止の場合は、即日承ります。
●新規の代理店様は、「A1票」のご契約者と同じ内容
A1票」のご契約者と同じ内容をご記入ください。
●新規の代理店様は、「A1票」のご契約者と同じ内容
A1票」のご契約者と同じ内容をご記入ください。
●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等をご記入ください。
●既にご利用開始済の代理店様は、
現在の代理店名、住所等をご記入ください。
※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。
会社名
※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。
その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。
3
は、必要に応じてご記入ください
※電子証明書のみ追加・廃止の場合は、即日承ります。
お客様ご記入日
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ
1
利用申込書　附表1
は、必ずご記入ください
ｼﾝｸﾞﾙｻｲﾝｵﾝ
（オンライン）
ご利用先
保険会社名
4
共同ＧＷ幹事保険会社名：
生命保険会社名：
5
損害保険会社名：
損保
利用
共同ＧＷ利用ＩＤ
募集人登録番号
コメント（氏名等）
①・②の場合は、こちらに「損保利用」有無、「共同GW利用ID」、
「募集人登録番号」、「コメント」を左詰めでご記入ください
※　上記共同ＧＷ利 用ＩＤにて損保業務を実施する場合は、「損 保利用」欄に○をご記入願いま す
※　上記のＩＤ数を上回る場合は附表2にご 記入願いま す
損保業務のみ利用ＩＤ数
個
③の場合は、こちらにID数のみ
ID数のみ記入ください
※損保 業務のみでご 利用の共同ＧＷ 利用ＩＤがご ざいましたら 、数をご記入願います
個 人情報取扱いに係る規定
（利 用目 的）
株式会社エヌ・ ティ・ティ・データ（以 下、「甲」 という。）は、本申 込にご 契約 者（以下 、「乙 」という。）が 記載 する個人情報を下 記の 利用 目的 以外の目的のため に利用しな いもの とします。
・乙が 保険会社共同ＧＷ（ 以下 、「本サー ビス」 という。）を利用する ため の情 報（共 同GW利 用ID等）の 登録
・乙が 本サービスを利用 するために必 要な 資料 ・情 報の送付
・乙の 本サービス利用 内容 （共同 GW利用 ID数 ・証明 書枚 数・ 接続保険会 社等 ）の調整
・乙に対 する利 用料 金の請 求等 、本サー ビスの 提供 に付帯する業 務の 遂行
（第 三者 提供 の同意）
乙は本サービス の利 用にあたり、本申 込に記載する 個人 情報 の情報主体 （以下、「本人 」と いう。）から、個人情報を利 用目 的の 範囲内で甲およ び附表 １に記 載したご利用先保険 会社（ 当該ご利用先 保険 会社 が本
サー ビスにおいて 本人 が利 用する 「共同GW利用ID」 を登録 する目的で事務 委託 する場 合の委託先を含 む）に対 し提 供する こと について、事 前に同 意を取 得する もの とします 。
（個 人情 報の 利用目的の通知 、開 示、訂正 等、利用 停止 等に関する対 応）
甲は本人に対し 個人 情報 保護 法第 24条以 下に規定される 個人情報の 利用 目的 の通 知、 開示 、訂正等及び利 用停 止等 （以下 、「開示 等」という。） を行う権限を 有しないものと し、甲が 本人から個人 情報の開示等の
【接続方式】
接続方式】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）
【接続方式】
３種類の中から、該当するものを選んでください。
接続方式
【共同GW
ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数
共同GW利用
GW】利用ID
利用
ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】
数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】（複数利用の場合は全て記載）
【共同GW
GW利用
共同
GW利用ID
利用ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数
ID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】
数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】
保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。
保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。
※電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数
※（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。
電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数
（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。
A
2
票
●オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。
●オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。
※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。
※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。
●「共同GW利用ID」を、以下３パターン
以下３パターンからお選びいただき、必要事項をご記入ください。
以下３パターン
●「共同GW利用ID」を、以下３パターン
以下３パターンからお選びいただき、必要事項をご記入ください。
以下３パターン
ID体系の決定にあたっては、幹事保険会社様ともご相談ください。
ID体系の決定にあたっては、幹事保険会社様ともご相談ください。
①「生保募集人登録番号」と同一体系 （生保・損保業務 両方可）
（生保・損保業務 両方可）
①「生保募集人登録番号」と同一体系
・必ず、ユーザ様ご自身の「生保募集人登録番号」でなければなりません。
・必ず、ユーザ様ご自身の「生保募集人登録番号」でなければなりません。
・過去に別代理店様にてご利用実績がある場合はご利用いただけませんので、
・過去に別代理店様にてご利用実績がある場合はご利用いただけませんので、
②または③の体系でお申込みください。
②または③の体系でお申込みください。
②業種コード等を利用したＩＤ （生保・損保業務 両方可）
②業種コード等を利用したＩＤ
（生保・損保業務 両方可）
ＩＤ採番のルール
ＩＤ採番のルール
・銀行 ： “B”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“
・銀行
・証券： ：“B”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“
”S”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“
・証券
： ”S”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“
・金融機関関係代理店
： ”K”+“幹事会社コード等（2桁）”+“任意の番号等”
・金融機関関係代理店
： ”K”+“幹事会社コード等（2桁）”+“任意の番号等”
・上記以外の一般代理店
： "R"+"幹事会社コード等（2桁）+"任意の番号等“
・上記以外の一般代理店 ： "R"+"幹事会社コード等（2桁）+"任意の番号等“
③損保代理店登録番号（11
損保代理店登録番号（11桁）
11桁）+
桁）+ ****（連番
****（連番4
（連番4桁） （損保業務のみ可）
③損保代理店登録番号（11
損保代理店登録番号（11桁）
11桁）+
桁）+ ****（連番
****（連番4
（連番4桁） （損保業務のみ可）
・A2票の「損保業務のみ利用ID数」枠内に、ID数のみご記入ください。
・A2票の「損保業務のみ利用ID数」枠内に、ID数のみご記入ください。
・IDの採番は、本票ご提出後に、共同GW側で行います。
・IDの採番は、本票ご提出後に、共同GW側で行います。
・本IDに、ユーザ様のお名前を紐付けることはできませんので、ご注意ください。
・本IDに、ユーザ様のお名前を紐付けることはできませんので、ご注意ください。
※その他、特殊用途のIDにつきましては、記載を省略させていただきます。
※その他、特殊用途のIDにつきましては、記載を省略させていただきます。
依頼を受けた場 合、その旨 を乙（ A１票「 NTTデータ 保険 会社共同ゲ ートウェイ　利用 申込 書（ 代理店 様）」記載のご連絡先） に通知するとともに、甲 は乙 が行 う当 該対 応を 支援 します。
会社使用欄
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
※電子証明書のみ追加・廃止の場合は、NTTデータで直接承ることができます（FAX可）
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
4
● 「ファイル転送トレイ」 を追加・廃止する
を追加・廃止
【お願い】
は、必ずご記入ください
は、必要に応じてご記入ください
本票は、拠点（損保代理店登録番号）ごとに作成してください
1
（各社共通様式 A220110201)
A2票
お客様ご記入日
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ
1
利用申込書　附表1
申込管理番号
登録区分
新規・追加・廃止
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
実施希望日
下記記載の「個人情報 取扱いに係る規定」に同意 の上、データ通信サービス契 約約款にもとづき、次の とおり申し込みます。
※以下、保険会社共同 ゲートウェイを「共同GW」といいま す。
2
●太枠内 の項目についてご記入ください。
2
ご
契
約
者
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
】 本申込書を作成された日をご記入ください。
お客様ご記入日
【登録区分】
登録区分】 該当する項目を○で囲んでください。
【登録区分】
登録区分】 該当する項目を○で囲んでください。
【利用開始日】
利用開始日】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。
【利用開始日】
利用開始日】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。
●新規の代理店様は、「
「A1票」のご契約者と同じ内容
A1票」のご契約者と同じ内容 をご記入ください。
●新規の代理店様は、「
「A1票」のご契約者と同じ内容
A1票」のご契約者と同じ内容 をご記入ください。
●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等
現在の代理店名、住所等 をご記入ください。
●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等
現在の代理店名、住所等 をご記入ください。
会社名
所在地
※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。
〒
代理店
登録番号
生保代理店登録番号
損保代理店登録番号
コメント（拠点名等）
※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。
その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。
3
お申込内容
4
ファイル転送
トレイ情報
接続方式
共同ＧＷ利用ＩＤ数
ファイル転送トレイ数
個
送信先識別子
ｼﾝｸﾞﾙｻｲﾝｵﾝ
（オンライン）
ご利用先
保険会社名
電子証明書枚数
個
枚
3
トレイ表示名
※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。
※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。
損害保険会社名：
共同ＧＷ利用ＩＤ
【接続方式】
接続方式】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）
【接続方式】
接続方式】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）
【ファイル転送トレイ数】
ファイル転送トレイ数】 保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。
【ファイル転送トレイ数】
】 保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。
ファイル転送トレイ数
※生命保険会社と損害保険会社（損保系子生保含む）の両社からデータ提供を
※生命保険会社と損害保険会社（損保系子生保含む）の両社からデータ提供を
ご希望の場合は、原則それぞれ（合計２トレイ）のお申込みが必要となります。
ご希望の場合は、原則それぞれ（合計２トレイ）のお申込みが必要となります。
共同ＧＷ幹事保険会社名：
生命保険会社名：
損保
利用
A
2
票
募集人登録番号
コメント（氏名等）
4
【送信先識別子】
送信先識別子】 送信先識別子を以下の付与基準を参考にご記入ください。
【送信先識別子】
】 送信先識別子を以下の付与基準を参考にご記入ください。
送信先識別子
決定にあたっては、幹事保険会社様とご相談の上、お決めいただきますよう
決定にあたっては、幹事保険会社様とご相談の上、お決めいただきますよう
お願い申し上げます。
お願い申し上げます。
①生命保険会社の送信先識別子の体系（21
①生命保険会社の送信先識別子の体系（21桁）
21桁）
①生命保険会社の送信先識別子の体系（21
21桁）
①生命保険会社の送信先識別子の体系（
21桁）
代理店登録番号or募集人登録番号(13桁)＋事業所コード等(4桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）
※　上記共同ＧＷ利 用ＩＤにて損保業 務を実施する場合は、「損保利用 」欄に○をご記入願いま す
※　上記のＩＤ数を上回る場合は附 表2にご記入願いま す
損保業務のみ利用ＩＤ数
個
※損保 業務のみ でご利用の共 同ＧＷ利用 ＩＤがございましたら 、数 をご記入願 います
個人情報取扱いに係る規定
（利 用目 的）
株式 会社 エヌ・ ティ・ティ ・データ （以下、「甲」 という。 ）は、本申込にご契約者（ 以下、「乙 」という。）が記載 する個人情 報を下記の 利用 目的以外 の目 的のため に利用し ないもの とします。
・乙が 保険 会社 共同 ＧＷ（ 以下 、「本 サー ビス」 という。）を利 用する ため の情報（共 同GW利 用ID等）の 登録
・乙が 本サ ービスを利用 するために必 要な 資料 ・情 報の 送付
・乙の 本サ ービス利用 内容 （共同 GW利用 ID数 ・証明 書枚数・ 接続保険会 社等 ）の 調整
・乙に対 する利 用料 金の請 求等、本 サー ビスの 提供に付帯 する業 務の遂行
（第 三者 提供の同意）
乙は 本サ ービスの利 用にあたり、本申 込に記 載する 個人 情報 の情報主体 （以 下、 「本人 」と いう。 ）か ら、個 人情 報を利用目 的の 範囲内で甲およ び附表 １に記載したご利 用先保険 会社（ 当該 ご利用先 保険 会社が本
サー ビスにおいて 本人 が利 用する 「共同 GW利用 ID」 を登録 する目 的で 事務 委託する場 合の委託 先を含む）に対 し提 供する ことについて 、事前に同意を取 得する もの とします 。
（個 人情 報の利用目的の 通知 、開 示、 訂正 等、 利用 停止等に関 する対 応）
甲は 本人 に対し個人 情報 保護法第 24条以 下に規 定さ れる 個人情 報の 利用 目的 の通 知、 開示 、訂 正等 及び利 用停止等 （以下 、「開示 等」と いう。） を行う権限を 有しな いものと し、甲が本人 から個人 情報の開 示等 の
代理店登録番号or募集人登録番号(13桁)＋事業所コード等(4桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）
+通番（1桁）0～9、A～Z
+通番（1桁）0～9、A～Z
②損害保険会社の送信先識別子の体系（15
損害保険会社の送信先識別子の体系（15桁）
15桁）
損害保険会社の送信先識別子の体系（15
②代理店登録番号(10桁)+新旧区分(1桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）+通番（1桁）0～9、A～Z
損害保険会社の送信先識別子の体系（15桁）
15桁）
代理店登録番号(10桁)+新旧区分(1桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）+通番（1桁）0～9、A～Z
【トレイ表示名】
トレイ表示名】 トレイ表示名はWeb経由でデータをダウンロードいただく際、
【トレイ表示名】
トレイ表示名】 トレイ表示名はWeb経由でデータをダウンロードいただく際、
画面に表示される項目となります。20文字以内で記載をお願いします。
画面に表示される項目となります。20文字以内で記載をお願いします。
（例：生保トレイ、損保トレイ）
（例：生保トレイ、損保トレイ）
依頼 を受 けた場合、その旨 を乙（ A１票「 NTTデータ保険 会社共同ゲ ートウェイ　利用 申込書（ 代理店 様） 」記載のご 連絡 先） に通知するとと もに、甲 は乙 が行 う当 該対応を 支援 しま す。
会社使用欄
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
5
● ご契約者（代理店名、住所、代理店登録番号等）を変更する
ご契約者
【お願い】
は、必ずご記入ください
● ご連絡先（管理者名、電話番号、FAX番号等）を変更する
ご連絡先
は、必要に応じてご記入ください
（各社共通様式 H120110201)
Ｈ1票
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ　会社情報変更・解約届出書
申込管理番号 （C票に記載）
実施希望日
下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。
※
※ 本保険会社共同 GW（
GW（以下、「
以下、「共同ＧＷ」）
共同ＧＷ」）利用契約は
利用契約は、株式会社エヌ・ティ・ティ・データの
株式会社エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領
エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領を
申込書受領を持って成立致します
成立致します。
します。
2
届出内容
1
お客様ご
客様ご記入日
1
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
会社情報の
会社情報の変更
※変更前（①～⑤） 及び　変更後の該当箇所についてご記入ください。①～⑤に変更があった場合は、ご捺印をお願いいたします。
利用契約の
利用契約の解除
※変更前（①～⑤）についてご記入のうえ、⑪にご捺印をお願いいたします。
↑該当するものに○をつけてください
3
●太枠内の
太枠内の項目についてご
項目についてご記入
についてご記入ください
記入ください。
ください。
4
変更項目
5
変　更　前
※①～
※①～⑤については 、変更有無に
変更有無に関 わらず、
わらず、必ずご記入
ずご記入 ください。
（④・⑤について、どちらか一方しかお持ちでない場合は、一方のみご記入ください）
※ご変更が
変更が無 い場合は
場合は、既にお届
にお届け済みの内容
みの内容をご
内容をご記入
をご記入ください
記入ください。
(カナ)
変　更　後
ご捺印
※変更箇所のみご
変更箇所のみご記入
のみご記入ください
記入ください。
ください。
左記 ①～⑤のいづれかに変
更があった場合　または　解
約の場合は、ご捺印をお願
いいたします。
】】】】↓↓↓↓
②契約者名
（代表者名）
代表者名）
(カナ)
ご記入必須
〒
3
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
4
●変更有無に関わらず、全項目、変更前の内容を ご記入ください。
●変更有無に関わらず、全項目、変更前の内容を ご記入ください。
(カナ)
変
更
有
無
に
関
わ
ら
ず
(カナ)
(カナ)
〒
、、、、
③所在地
※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。
必
ず
ご
記
入
く
だ
さ
い
ご変更箇所のみ
※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。
⑤損保代理店
登録番号
(カナ)
⑥担当者名
（管理者名）
管理者名）
（ご記入不要です）
⑦担当者所属
（ご記入不要です）
⑧担当者住所
（ご記入不要です）
⑨電話番号
（ご記入不要です）
（　）
⑩ＦＡＸ番号
ＦＡＸ番号
（ご記入不要です）
（　）
⑪電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（ご記入不要です）
⑫利用契約の
利用契約の
解除
※生保・損保代理店登録番号の変更につきましては、幹事保険会社様へ
※生保・損保代理店登録番号の変更につきましては、幹事保険会社様へ
ご確認のうえ、ご記入ください。
ご確認のうえ、ご記入ください。
6
㊞
↓↓↓↓
④生保代理店
登録番号
解
約
● 「会社情報の変更」に○をつけてください
● 「会社情報の変更」に○をつけてください
お
願
い
(カナ)
ご
連
絡
先
2
【【【【
①会社名　会社名　ご
契
約
者
共同GW幹事保険会社名
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
】 本申込書を作成された日をご記入ください。
お客様ご記入日
【実施希望日】
実施希望日】 実際に変更される日（された日）をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 実際に変更される日（された日）をご記入ください。
変
更
箇
所
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
※解約の場合
は、⑫にご捺
印ください
5
6
左記 ⑥～⑪のみ
変更の場合、
ご捺印は不要です
必要項目をご記入後、ご捺印をお願いいたします。
必要項目をご記入後、ご捺印をお願いいたします。
ご捺印について
ご捺印について
●ご契約者
ご契約者（①～⑤）に変更がある場合 → ご捺印をお願いいたします
●ご契約者
ご契約者（①～⑤）に変更がある場合 → ご捺印をお願いいたします
上記 実施希望日をもって
実施希望日をもって、
をもって、保険会社共同ゲートウェイの
保険会社共同ゲートウェイの利用契約
ゲートウェイの利用契約を
利用契約を解除します
解除します
㊞
※サービスを開始した日から起算して1年未満のご解約の場合は、残余期間に対応する月額料金及び月額で定める料金に対応する
消費税及び地方税相当額を加算した額をお支払いただきます。
●変更があった箇所のみ、変更後の内容をご記入ください。
●変更があった箇所のみ、変更後の内容をご記入ください。
H
1
票
●ご連絡先
ご連絡先（⑥～⑪）のみ変更の場合 →ご捺印 「不要」です
●ご連絡先
ご連絡先（⑥～⑪）のみ変更の場合 →ご捺印 「不要」です
■備考（
備考（変更理由等）
変更理由等）
※「契約者の地位の継承（合併等）」、
「利用契約の解除」の理由をご記入くだ
さい。
個人情報取扱いに係る規定
（利用目的）
株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。
・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録
・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付
・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整
・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行
（第三者提供の同意）
乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および上記記載のご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）
に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。
（損害賠償）
乙は、本申込書に記載された個人情報を甲が上記の利用目的以外で利用した場合や第三者に開示・漏洩した場合、通常かつ直接の損害について損害賠償を請求できるものとします。ただし、甲に請求できる損害賠償の範囲には、天災地変その他の不可抗力により生じた損害、自己の責に帰すべき事由により生
じた損害及び逸失利益は含まれないものとします。
（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）
甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（上記記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応
を支援します。
ご記入後のお
記入後のお願
のお願い
●ご捺印「
捺印「有り」の場合 → 本書を
本書を、共同GW
共同GW幹事保険会社経由
GW幹事保険会社経由で
幹事保険会社経由で NTTデータへご
NTTデータへご提出
データへご提出ください
提出ください。
ください。
●ご捺印「
捺印「無し」の場合 → NTTデータにて
NTTデータにて直接承
データにて直接承れる
直接承れる場合
れる場合があります
場合があります。
があります。
ヘルプデスク
ヘルプデスク（
ヘルプデスク（050050-55465546-2053）
2053）へお問合
へお問合せください
問合せください。
せください。
NTTデータ
NTTデータ使用欄
データ使用欄
※本社以外の拠点（別個）
本社以外の拠点（別個）様の「損保代理店登録番号」または「拠点名」が変更になる
本社以外の拠点（別個）
場合は、備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入
備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入ください。
備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入
この場合、「ご契約者」欄（①～⑤）につきましては、本社様の情報をご記入ください。
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
※NTTデータで直接承れる場合があります。詳細はヘルプデスク（050-5546-2053）へお問合せください。
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6
● 共同ゲートウェイを解約
解約する
解約
【お願い】
は、必ずご記入ください
は、必要に応じてご記入ください
（各社共通様式 H120110201)
Ｈ1票
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ　会社情報変更・解約届出書
申込管理番号 （C票に記載）
お客様ご
客様ご記入日
1
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
届出内容
2
会社情報の
会社情報の変更
※変更前（①～⑤） 及び　変更後の該当箇所についてご記入ください。①～⑤に変更があった場合は、ご捺印をお願いいたします。
利用契約の
利用契約の解除
※変更前（①～⑤）についてご記入のうえ、⑪にご捺印をお願いいたします。
3
↑該当するものに○をつけてください
●太枠内の
太枠内の項目についてご
項目についてご記入
についてご記入ください
記入ください。
ください。
変　更　前
4
変更項目
5
※①～
※①～⑤については 、変更有無に
変更有無に関 わらず、
わらず、必ずご記入
ずご記入 ください。
（④・⑤について、どちらか一方しかお持ちでない場合は、一方のみご記入ください）
※ご変更が
変更が無 い場合は
場合は、既にお届
にお届け済みの内容
みの内容をご
内容をご記入
をご記入ください
記入ください。
(カナ)
変　更　後
ご捺印
※変更箇所のみご
変更箇所のみご記入
のみご記入ください
記入ください。
ください。
左記 ①～⑤のいづれかに変
更があった場合　または　解
約の場合は、ご捺印をお願
いいたします。
】】】】↓↓↓↓
(カナ)
変
更
有
無
に
関
わ
ら
ず
(カナ)
〒
(カナ)
〒
※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。
※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。
⑤損保代理店
登録番号
(カナ)
⑥担当者名
（管理者名）
管理者名）
ご
連
絡
先
6
解
約
（ご記入不要です）
⑦担当者所属
（ご記入不要です）
⑧担当者住所
（ご記入不要です）
⑨電話番号
（ご記入不要です）
（　）
⑩ＦＡＸ番号
ＦＡＸ番号
（ご記入不要です）
（　）
⑪電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（ご記入不要です）
⑫利用契約の
利用契約の
解除
3
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
4
●必ず、全項目をご記入ください。
●必ず、全項目をご記入ください。
㊞
↓↓↓↓
④生保代理店
登録番号
必
ず
ご
記
入
く
だ
さ
い
● 「利用契約の解除」に○をつけてください
● 「利用契約の解除」に○をつけてください
(カナ)
、、、、
③所在地
2
(カナ)
お
願
い
②契約者名
（代表者名）
代表者名）
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 解約希望日をご記入ください。
解約希望日
【実施希望日】
実施希望日】 解約希望日をご記入ください。
解約希望日
こちらに記載いただきました実施希望日（解約日）以降は、
こちらに記載いただきました実施希望日（解約日）以降は、
共同GWをご利用いただくことができませんので、ご注意ください。
共同GWをご利用いただくことができませんので、ご注意ください。
共同GW幹事保険会社名
【【【【
①会社名　会社名　ご
契
約
者
1
実施希望日
下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。
※
※ 本保険会社共同 GW（
GW（以下、「
以下、「共同ＧＷ」）
共同ＧＷ」）利用契約は
利用契約は、株式会社エヌ・ティ・ティ・データの
株式会社エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領
エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領を
申込書受領を持って成立致します
成立致します。
します。
変
更
箇
所
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
※解約の場合
は、⑫にご捺
印ください
※過去にお届出内容に変更があった場合は、変更前の内容もご記入ください。
※過去にお届出内容に変更があった場合は、変更前の内容もご記入ください。
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
ご記入をお願いいたします。
ご記入をお願いいたします。
左記 ⑥～⑪のみ
変更の場合、
ご捺印は不要です
上記 実施希望日をもって
実施希望日をもって、
をもって、保険会社共同ゲートウェイの
保険会社共同ゲートウェイの利用契約
ゲートウェイの利用契約を
利用契約を解除します
解除します
㊞
※サービスを開始した日から起算して1年未満のご解約の場合は、残余期間に対応する月額料金及び月額で定める料金に対応する
消費税及び地方税相当額を加算した額をお支払いただきます。
5
H
1
票
●変更があった箇所のみ、変更後の内容 をご記入ください。
●変更があった箇所のみ、変更後の内容 をご記入ください。
6
●料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。
●料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。
■備考（
備考（変更理由等）
変更理由等）
※「契約者の地位の継承（合併等）」、
「利用契約の解除」の理由をご記入くだ
さい。
個人情報取扱いに係る規定
（利用目的）
株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。
・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録
・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付
・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整
・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行
（第三者提供の同意）
乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および上記記載のご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）
に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。
（損害賠償）
乙は、本申込書に記載された個人情報を甲が上記の利用目的以外で利用した場合や第三者に開示・漏洩した場合、通常かつ直接の損害について損害賠償を請求できるものとします。ただし、甲に請求できる損害賠償の範囲には、天災地変その他の不可抗力により生じた損害、自己の責に帰すべき事由により生
じた損害及び逸失利益は含まれないものとします。
（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）
甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（上記記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応
を支援します。
ご記入後のお
記入後のお願
のお願い
●ご捺印「
捺印「有り」の場合 → 本書を
本書を、共同GW
共同GW幹事保険会社経由
GW幹事保険会社経由で
幹事保険会社経由で NTTデータへご
NTTデータへご提出
データへご提出ください
提出ください。
ください。
●ご捺印「
捺印「無し」の場合 → NTTデータにて
NTTデータにて直接承
データにて直接承れる
直接承れる場合
れる場合があります
場合があります。
があります。
ヘルプデスク
ヘルプデスク（
ヘルプデスク（050050-55465546-2053）
2053）へお問合
へお問合せください
問合せください。
せください。
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
NTTデータ
NTTデータ使用欄
データ使用欄
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7
● 利用先保険会社を追加・廃止する
利用先保険会社を追加・廃止
【お願い】
※同時に、追加・削除の両方をお申込みいただく場合は、本票を２枚に分けて作成してください。
は、必ずご記入ください
は、必要に応じてご記入ください
本票は、拠点（損保代理店登録番号）ごとに作成してください
1
（各社共通様式 H220110201)
Ｈ２票
NTTデータ
NTTデータ保険会社共同
データ保険会社共同ゲートウェイ
保険会社共同ゲートウェイ
利用先保険会社　及び　ID情報変更届出書
ID情報変更届出書
利用先保険会社
申込管理番号 （C票に記載）
お様ご記入日
1
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 幹事保険会社様とご調整いただいた日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 幹事保険会社様とご調整いただいた日をご記入ください。
実施希望日
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。
※以下、保険会社共同ゲートウェイを、「共同ＧＷ」といいます。
2
届出内容
3
所在地
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
4
●代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。
●代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。
〒
代理店
登録番号
生保代理店登録番号
損保代理店登録番号
コメント（拠点名等）
※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。
その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。
① 利用先保険会社の
利用先保険会社の追加・
追加・削除
追　加
利用先追加・
利用先追加・ 削除の
削除 の選択
5
3
共同GW幹事保険会社名
会社名
ご
契
約
者
● 「①利用先保険会社の追加・削除」に○をつけてください
● 「①利用先保険会社の追加・削除」に○をつけてください
②発行済
② 発行済ID
発行済 IDに
ID に係る各種コメント
各種 コメント、
コメント、募集人登録番号の
募集人登録番号の 変更・
変更・ 追加・
追加 ・削除
↑該当するものに○をつけてください
●太枠内の
太枠内の項目についてご
項目についてご記入
についてご記入ください
記入ください。
ください。
4
2
①利用先保険会社
① 利用先保険会社の
利用先保険会社の追加・
追加・削除
※該当するものに○をつけてください
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
ご記入をお願いいたします。
ご記入をお願いいたします。
削　除
生命保険会社名：
シングルサインオン（
シングルサインオン（ オンライン）
オンライン）
追加・
追加・ 削除対象の
削除対象 の保険会社名
損害保険会社名：
※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。
② 発行済ID
発行済IDに
IDに係る各種変更（
各種変更（ コメント、
コメント、募集人登録番号の
募集人登録番号の変更・
変更・追加・
追加・ 削除）　削除）　※ただし、GW利用IDの利用者変更（A氏→B氏）はできません
変更・追加・削除箇所
共同ＧＷ利用ＩＤ
01ABCDE002345
例
「コメント（氏名）」または「生保募集人登録番
号」のどちらかをご記入ください。
コメント（氏名等）
「変更」・「追加」・「削除」のいづ
れかをご記入ください。
変更
変更前（現状）
変更後
東京　花子
大阪　花子
5
●「追加」、「削除」 の該当する方に○をつけてください。
●「追加」、「削除」 の該当する方に○をつけてください。
●今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）をご記入ください。
●今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）をご記入ください。
個人情報取扱いに係る規定
（利用目的）
株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。
・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録
・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付
・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整
・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行
（第三者提供の同意）
乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目
的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。
（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）
甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同
H
2
票
※追加をご希望の場合、対象の保険会社様が、共同ゲートウェイ経由でオンライン
※追加をご希望の場合、対象の保険会社様が、共同ゲートウェイ経由でオンライン
サービスを提供されていることをご確認ください。
サービスを提供されていることをご確認ください。
※既にオンライン接続済の保険会社につきましては、記載されないようお願いいたします。
※既にオンライン接続済の保険会社につきましては、記載されないようお願いいたします。
ゲートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。
会社使用欄
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
8
● IDのコメント（氏名等）を変更
コメント（氏名等）を変更する
コメント（氏名等）を変更
【お願い】
● IDに紐付く「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）
「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）する
「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）
は、必要に応じてご記入ください
1
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 コメント変更等の希望日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 コメント変更等の希望日をご記入ください。
2
● 「②発行済ID
「②発行済IDに係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」
IDに係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に
に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」
● 「②発行済ID
IDに係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」
「②発行済
IDに係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に
に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」
○をつけてください
○をつけてください
3
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
4
●代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。
●代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。
（各社共通様式 H220110201)
Ｈ２票
NTTデータ
NTTデータ保険会社共同
データ保険会社共同ゲートウェイ
保険会社共同ゲートウェイ
利用先保険会社　及び　ID情報変更届出書
利用先保険会社
ID情報変更届出書
申込管理番号 （C票に記載）
お様ご記入日
1
は、必ずご記入ください
実施希望日
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中
下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。
※以下、保険会社共同ゲートウェイを、「共同ＧＷ」といいます。
2
①利用先保険会社
①利用先保険会社の
利用先保険会社の追加・
追加・削除
届出内容
②発行済
②発行済ID
発行済IDに
IDに係る各種コメント
各種コメント、
コメント、募集人登録番号の
募集人登録番号の変更・
変更・追加・
追加・削除
↑該当するものに○をつけてください
3
●太枠内の
太枠内の項目についてご
項目についてご記入
についてご記入ください
記入ください。
ください。
共同GW幹事保険会社名
会社名
4
ご
契
約
者
所在地
〒
代理店
登録番号
生保代理店登録番号
損保代理店登録番号
コメント（拠点名等）
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
ご記入をお願いいたします。
ご記入をお願いいたします。
※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。
「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。
※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。
その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。
① 利用先保険会社の
利用先保険会社の追加・
追加・削除
追　加
利用先追加・
利用先追加・ 削除の
削除の選択
※該当するものに○をつけてください
削　除
生命保険会社名：
シングルサインオン（
シングルサインオン （オンライン）
オンライン）
追加・
追加・ 削除対象の
削除対象の保険会社名
損害保険会社名：
5
② 発行済ID
発行済IDに
IDに係る各種変更（
各種変更（コメント、
コメント、募集人登録番号の
募集人登録番号の変更・
変更・追加・
追加・削除）　削除）　※ただし、GW利用IDの利用者変更（A氏→B氏）はできません
（※以下項目は、事前に幹事会社様へも対応可否についてご確認ください）
（※以下項目は、事前に幹事会社様へも対応可否についてご確認ください）
■コメント（氏名等）変更の場合 （例：改姓）
■コメント（氏名等）変更の場合 （例：改姓）
変更・追加・削除箇所
5
共同ＧＷ利用ＩＤ
01ABCDE002345
例
「コメント（氏名）」または「生保募集人登録番
号」のどちらかをご記入ください。
コメント（氏名等）
「変更」・「追加」・「削除」のいづ
れかをご記入ください。
変更
変更前（現状）
変更後
東京　花子
大阪　花子
・対象の「共同
「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、変更前・後のコメント
ID」、変更前・後のコメント等をご記入ください。
」、変更前・後のコメント
・対象の「共同
「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、変更前・後のコメント
ID」、変更前・後のコメント等をご記入ください。
」、変更前・後のコメント
・コメント変更の可否につきましては、以下をご確認ください。
・コメント変更の可否につきましては、以下をご確認ください。
【変更可能】
変更可能】 ・ユーザの改姓による苗字変更
【変更可能】
変更可能】 ・ユーザの改姓による苗字変更
・もともとユーザの紐付けが無いID（損保のみ利用ＩＤを除く）に対し、新たに
・もともとユーザの紐付けが無いID（損保のみ利用ＩＤを除く）に対し、新たに
ユーザを紐付ける
ユーザを紐付ける
【変更不可】
変更不可】 ・ユーザを別の方へ変更（例：Aさん→Bさんへ）
【変更不可】
変更不可】 ・ユーザを別の方へ変更（例：Aさん→Bさんへ）
個人情報取扱いに係る規定
（利用目的）
株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。
・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録
・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付
・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整
・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行
（第三者提供の同意）
乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目
的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。
（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）
甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同
ゲートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。
H
2
票
■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合
■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合
・対象の「共同
「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」
ID」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」等
」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」
・対象の「共同
「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」
ID」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」等
」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」
をご記入ください。
をご記入ください。
会社使用欄
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
9
【お願い】
● IDの「別個登録間異動（拠点間異動）」
「別個登録間異動（拠点間異動）」をする
「別個登録間異動（拠点間異動）」
は、必ずご記入ください
は、必要に応じてご記入ください
（各社共通様式 A320110201)
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ 1
別個登録間異動申請書
申込管理番号
お客様ご記入日
1
実施希望日
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【お客様ご記入日】
お客様ご記入日】 本申込書を作成された日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 異動予定日をご記入ください。
【実施希望日】
実施希望日】 異動予定日をご記入ください。
株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中 ※太枠内の
太枠内の項目についてご
項目についてご記入
についてご記入ください
記入ください。
ください。
下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。
NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）を利用する下記代理店にて、別個登録代理店間の異動が発生いたします。
共同GW利用IDの登録内容に変更が生じます場合は、ご対応お願いいたします。
※以下、保険会社共同ゲートウェイを、「共同GW」といいます。
●太枠内の
太枠内の項目についてご
項目についてご記入下
についてご記入下さい
記入下さい。
さい。
3
ご
契
約
者
2
共同ＧＷ幹事保険会社名
会社名
所在地
2
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名 をご記入ください。
3
●代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。
●代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。
〒
代理店
登録番号
生保代理店登録番号
損保代理店登録番号
コメント（拠点名等）
■変更対象・内容
4
共同ＧＷ利用ＩＤ
コメント
（氏名等）
募集人登録番号
共同GW利用IDと同一の場
合は記載不要
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、
ご記入をお願いいたします。
ご記入をお願いいたします。
損保代理店登録番号/拠点名
変更前・現状
変更後
※別個拠点様のIDが異動になる場合も、「会社名」・「所在地」・「代理店登録番号」は、
※別個拠点様のIDが異動になる場合も、「会社名」・「所在地」・「代理店登録番号」は、
本社様のものをご記入ください。
本社様のものをご記入ください。
4
●異動対象者の「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、コメント、募集人登録番号
ID」、コメント、募集人登録番号をご記入ください。
●異動対象者の「共同GW
「共同GW利用
GW利用ID
利用ID」、コメント、募集人登録番号
ID」、コメント、募集人登録番号をご記入ください。
●異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）をご記入ください。
●異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）をご記入ください。
個人情報取扱いに係る規定
（利用目的）
株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。
・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録
・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付
・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整
・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行
（第三者提供の同意）
乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本
サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。
（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）
甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等
の依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。
会社使用欄
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出
ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出ください
幹事保険会社様経由でご提出ください
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
別
個
間
異
動
10
● その他 （特殊なお申込み方法についてのご説明）
■ケース１ ：複数の別個店分を、本社と一括で申込みたい
必要なお手続き
A１票 ： 本社の情報をご記入のうえ、１枚のみご提出ください。
この場合、「損保代理店登録番号」には本社様の番号を、「損保別個登録の有無」欄には”有”とご記入ください。
A2票
A2票 ： 本社分（１枚） 及び 各別個店分（１拠点につき１枚）をご記入ください。
この場合、「会社名」「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」「コメント（拠点名）」は各別個店のものをご記入ください。
■ケース２
ケース２ ：別個店の新設・廃止に伴い、その別個店分のIDを追加・削除
IDを追加・削除したい
必要なお手続き
A2票
A2票 ： 新設（廃止）となる別個店の「損保代理店登録番号」 及び ID数等の必要事項をご記入ください。
この場合、「会社名」「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」「コメント（拠点名）」は各別個店のものをご記入ください。
併せまして、「会社使用欄」に以下の文言を記載いただきますようお願いいたします。
●別個店 新設の場合 ： 「***********（←本社の登録番号）に対して、本拠点（拠点名：○○○を追加」
***********（←本社の登録番号）に対して、本拠点（拠点名：○○○を追加」
●別個店 廃止の場合（※注） ： 「***********（←本社の登録番号）から、本拠点を廃止」
***********（←本社の登録番号）から、本拠点を廃止」
※拠点の統合等により登録番号を変更（
拠点の統合等により登録番号を変更（B
拠点の統合等により登録番号を変更（B→Aへ）される場合において、Bで使用中のIDを、Aへ変更後も継続してご利用になる場合は、
へ）
または ４に該当）
本事務の対象とはなりません。この場合、「
「H1票」により損保代理店登録番号の変更手続き
H1票」により損保代理店登録番号の変更手続きを行っていただきますようお願いいたします。（※ケース３
票」により損保代理店登録番号の変更手続き
【変更点】 従来は、「
「A２票」と「
「A2票」
２票」 「H2票」
H2票」の２種類をご提出いただいておりましたが、今後は「
票」
A2票」のみでご対応いただけるようになりました。
票」
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11
● その他 （特殊なお申込み方法についてのご説明）
■ケース３
ケース３ ：別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更したい
（注）登録番号が本社（親代理店）と一本になる場合は、ケース４（次項）をご参照ください。
必要なお手続き
H1票
「会社使用欄」に以下の文言をご記載ください。（ご捺印は不要です）
H1票 ： 「ご契約者」欄（①～⑤）に本社の情報をご記入いただき、「会社使用欄」に
「会社使用欄」に
●「損保代理店登録番号」が変更となる場合 ： 「○○○（←拠点名）の登録番号変更（***********
「○○○（←拠点名）の登録番号変更（***********→
***********→***********へ）」
***********へ）」
●「拠点名」が変更となる場合 ： 「*********** （←対象拠点の登録番号）に係る拠点名変更（○○○→○○○へ）」
※登録番号の変更に伴い、「ID追加」や「ID廃止」をされる場合は、別途「A2票」をご提出ください。
「ID追加」の場合は変更後の新登録番号等を、「ID廃止」の場合は、変更前の旧登録番号等をご記入ください。
【変更点】 従来は、「
「H2票」
「H1票」
H2票」をご提出いただいておりましたが、今後は「
票」
H1票」をご利用いただいてのお手続きとなります。
票」
■ケース４ ：別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい（拠点の統合）
必要なお手続き
H1票
H1票 ： 「ご契約者」欄（①～⑤）に本社様の情報をご記入いただき、「会社使用欄」に以下の文言をご記載ください。（ご捺印は不要です）
○○○（
○○○（***********）を、本社（
***********）を、本社（***********
）を、本社（***********）と一本化へ
***********）と一本化へ
↑
↑
別個店の拠点名 別個店の旧登録番号
↑
本社（親）の登録番号
※登録番号の一本化に伴い、「ID追加」や「ID廃止」をされる場合は、別途「A2票」をご提出ください。
「ID追加」の場合は変更後の新登録番号等を、「ID廃止」の場合は、変更前の旧登録番号等をご記入ください。
※登録番号の一本化に伴い、別個店側のIDに対して、「利用先保険会社の追加・廃止」をされる場合は、同時に「H2票」をご提出ください。
（その際、H2票の会社使用欄に、旧別個店のIDに対する利用先追加・廃止である旨をご記入ください。）
【変更点】 従来は、「
「H2票」
「H1票」
H2票」をご提出いただいておりましたが、今後は「
票」
H1票」をご利用いただいてのお手続きとなります。
票」
Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION
12