4 退会の手続き (1) 作成書類

４ 退会の手続き
(１) 作成書類
退会理由により必要な書類が異なります。
今回の退会が、以下①～③のいずれに該当するか確認の上、手続きを進めてください。
①
退職や身分切り替え／法人の解散や施設・団体の廃止による退会
従事者共済会加入期間１年以上の場合は、退職共済金を給付します。
退職の経緯
１
自己都合退職
２
定年退職
３
法人が解散した場合
４
５
②
内
容
病気・結婚・定年・法人の都合などにより、法人との雇用関
係が終了したことによる場合
＊ 退職時に転職する予定があり、転職先が従事者共済会に加入
している場合には、退会手続ではなく転出・転入手続により
継続できる場合があります。一度退会手続をすると、転出・
施設・団体が廃止とな
転入手続に切り替えることはできませんので注意してくださ
った場合
い。
①常勤職員が非常勤などの雇用形態に切り替わった場合
＊ 継続加入が可能な場合は継続加入と一旦退職後再加入のいず
れかを選択できます。継続加入をする場合は、契約者と加入
雇用契約の変更に伴い
者で継続の確認を行ってください。退会関連の届出は不要と
なります。
右の①または②が発生
した場合
②雇用条件の変更に伴い法人の退職金規程より外れた場合
＊ 雇用が続いていても、新しい雇用条件が法人の定める従事者
共済会加入要件に含まれない場合は退会となります。
死亡退職による退会
加入期間が１年以上の場合、退職共済金の受取人は遺族になります。当該加入者との関
係によって添付する書類が異なります。給付額は、上記①の場合と同じです。
優先順位は、配偶者が第１で、その次が、生計維持関係にある者のうち、下表の２～６
の順位となります。生計維持関係にある者がいない場合は、あらためて残りの親族の中
で下表の２～５の順位になります。したがって、施設・団体にて、
「死亡退職者の扶養状
況確認書」を作成、添付してください。
順位
１
受給権者
配偶者
事実上婚姻関係と同様の事
情にあった者を含む
①
②
③
必要となる添付書類
加入者の死亡診断書、戸籍謄本、除籍謄本など（写可）
受取人の戸籍謄本など（写可）
事実婚の場合は、それがわかるもの（両名の住民票記
載事項証明書等）
＊ 上記①②の書類に加えて
④ 同順位の遺族が複数いる場合は、同順位の者が受取人
に委任をする旨の委任状（Ｐ123）
２
子
３
父母
４
孫
５
祖父母または兄弟姉妹
６
その他、死亡当時生計 ＊ 上記①②④⑤の書類に加えて生計維持関係にあったこと
維持関係にあった親族
がわかる書類
〔例〕父親が受け取る場合、母親からの委任状が必要
⑤
死亡退職者の扶養状況確認書(Ｐ122)
35
③
それ以外の理由（脱会＝在職のまま従事者共済会を退会する）
退職共済金とは異なり、加入期間中の加入者負担分の掛金累計額のみ支払います（掛金
納入期間が 12 か月未満の場合は支払い対象外）
。
１
退職せず、従事者共済会の退会を希望する加入者について、契約者が承認した場合
２
契約者が、施設・団体全体として従事者共済会への契約を解除するとし、それについ
て加入者全員の同意を得た場合
３
加入者が、正当な理由なくして契約条項を履行しない場合
【作成書類一覧】
※下表の退会理由は前記①～③に対応
解除申請書
受給申請書 退職所得の受給に
（様式第２号）
（様式第７号）
関する申告書
加入期間１年以上
必
①退職等による退会
要
（施設・団体で保管）
必
②死亡退職による退会
（＊１）
（脱
会）
必
添付書類
退職日までに改姓
している場合は
「氏名変更届」
加入者との関係を
要
不
要
（※退職所得で
③退職によらない退会
その他、必要な
ないため）
要
証明する書類
（Ｐ35 参照）
脱会理由書(＊２)
加入期間１年未満
①退職等による退会
②死亡退職による退会
不
要
（※受給対象外のため）
③退職によらない退会
（脱
脱会理由書（＊２）
会）
(＊１)
法人もしくは施設・団体の口座に振込む場合は、「退職共済金送金先指定依頼書」（Ｐ121）を提
出。退会者が貸付利用中の場合は、
「貸付残額の控除について（退職時）」（Ｐ130）を提出。
(＊２)
「脱会理由書」の様式は不問。法人代表者印を捺印の上、施設・団体名、加入者番号、加入者
氏名、加入者本人の印、脱会理由を記入。
(２) 共済加入解除申請書 （様式第２号） 様式Ｐ 117
①
この様式を使用する時
従事者共済会を退会し、毎月の掛金請求を止める際に使用します。加入期間が１年以上・
１年未満にかかわらず必ず提出してください。
また、加入者（加入 1 年以上の方）が退会される際には「従事者共済会を退会される方
へ」
（Ｐ116）をコピーしてお渡しください。
② 従事者共済会契約施設へ転職する場合
転職に伴う退職の場合で、転職後の施設・団体でも掛金納入期間の空白を作らずに継続
して従事者共済会に加入できる場合は、共済加入解除申請書の提出は不要です。
「共済契
36
③
④
⑤
⑥
約転出・転入届」(Ｐ112)を提出してください。
１年以上の加入者
退職共済金の給付対象となりますので、共済加入解除申請書にあわせて「退職共済金受
給申請書」（Ｐ118）を提出してください（退職共済金受給申請書と同時に提出できない
場合は、共済加入解除申請書を先行して提出してください）
。
取消し・変更
毎月 10 日必着で行っている届出の処理完了後は、解除の取消や退会日の変更、転職先で
の継続加入に切り替えることはできません。
遡及処理
原則は当月処理ですが、解除の手続きが遅れた場合や、提出書類の不備などによりその
月での退会処理ができなかった場合は、掛金請求が継続されます。翌月以降に遡及処理
を行うことで、掛金は精算されますが、遅滞なく提出してください。
ただし、脱会については、退会月を遡っての処理はできませんので、注意してください。
氏名変更
退職日より前に改姓している場合、源泉徴収票の氏名を正しく記載するため、
「氏名変更
届」
（Ｐ113）を添付してください。
◇◇ 加入解除申請の手続きにあたって、当該加入者に説明いただきたいこと ◇◇
1) 従事者共済会の加入期間が１年以上の方が、退職共済金の給付を受けるには、すみやか
（請求期間は退会日から５年以内）に退職共済金受給申請書を提出することが必要です
（加入期間１年未満の場合は、退職共済金の給付対象になりません）
。
2) 共済加入解除申請書の承認後、解除の取り消しや退会日の変更、転職先での継続加入に
切り替えることはできません。
3) 転職に伴う退職の場合で、転職後の施設・団体で、従事者共済会に継続して加入できる
場合は、加入解除申請ではなく、転出・転入手続きを行うことができます。（転職前の
勤務先の）事務担当者に申し出てください。
4) 退会に伴って、勤務先の事務担当者に、加入者証を返却してください。
5) 退職によらない退会（＝脱会）の場合は、脱会理由書の添付が必要です。加入期間が１
年以上の方が脱会する場合、加入者負担分の掛金累計額のみ支払います。退職共済金受
給申請書をあわせて提出してください（加入期間１年未満の場合は、加入者負担分を含
めて支払いはありません）
。
6) 退職共済金の金額をあらかじめ確認したい場合は、勤務先の事務担当者を通して、また
は加入者から直接従事者共済会に問合せてください。
7）退職共済金の申請、受取りの流れについては、事務担当者から渡される「従事者共済会
を退会される方へ」でご確認ください。
37
【記入上の留意点】※
MS-Excel で入力の場合は P103 参照
① 解除理由欄
退会の状況に応じて、○を選択してください。
解除理由
退
職
その他
②
③
④
⑤
⑥
⑦
該当する理由
定年退職、自己都合退職、雇用形態変更による退会、死亡
による退職、解雇
退職によらない従事者共済会の退会（＝脱会）
（※必ず脱会理由書を添付）
月途中の退職の場合
最終の掛金納入月は退職前月もしくは退職当月から選択できます。加入者と確認の上、
退会日を記入します。この場合、実際の退職日（雇用契約最終日）と退会日は異なりま
す。
〔例：３月 15 日退職の場合〕
３月分の共済掛金を納入する
⇒ ３月末日退会 最終掛金納入月３月
３月分の共済掛金を納入しない ⇒ ２月末日退会 最終掛金納入月２月
※源泉徴収票上の退職年月日もこの退会日で記載されます。
休職中の退会
休職届出中で掛金納入を中断している加入者がそのまま退会する場合は、退会日の欄に
雇用関係の終了月を、最終掛金納入月の欄に休職前最後の掛金納入月を記入し、右側余
白に「休職中」と記入します。
福祉医療機構加入者（Ｐ9 参照）
福祉医療機構において、従事者共済会の退職共済金も合算の上、源泉徴収を行っていま
す。福祉医療機構と契約している法人は共済契約者番号を記載し、今回退職する方が、
福祉医療機構の退職手続きを行うかどうかを、様式下のコード表に従って記入します。
（従事者共済会とあわせて福祉医療機構の退職手続きを行う場合には、従事者共済会の
「退職共済金受給申請書」と一緒に、福祉医療機構の「退職手当金請求書・被共済職員
退職届」も送付してください。）
コード
「給付コード」
「退会理由」は、様式下のコード表を参照し、記入します。
加入者証の返却
退会する加入者の加入者証を回収し、共済加入解除申請書等を提出する際に同封して従
事者共済会に返却します。
相続人による請求
共済加入解除申請書を提出後(退会後)、退職共済金の受給申請手続きの前に加入者が死
亡した場合は、相続人による請求となります。詳しくは、従事者共済会に問合せてくだ
さい。
38
記 入 例
様式第２号
№
共 済 加 入 解 除 申 請 書
△年
4月
○日
社会福祉法人 東京都社会福祉協議会会長　宛
法人名
社会福祉法人　○○○会
理事長　山 田 花 子
法人代表者
印)
(印
下記のとおり、共済加入の解除を申請します。
契約番号
施設番号
０３３７
—
＜問合せ先＞
０１２５
担当者
佐藤真理子
施設･団体名称
電　話
○ ○ 保 育 園
退会日
(西暦)
０３－３２６８－××××
２０△△
３
末
解
除
理
福祉医療機構　共済契約者番号（契約締結法人のみ記入） 由
年
月
退職
その他
日
(どちらかを選択）
１３０×××
フリガナ
加入者氏名
＊ ｢退職｣とは、普通退職のほか、死亡
退職、雇用形態の変更、解雇等を含
みます。
＊ ｢その他｣とは、上記に当てはまらな
い脱会のことで、脱会理由書の添付
が必要です。掛金納入期間が12か月
以上ある場合は、受給申請書の提出
により加入者負担分の掛金累計額の
み給付します。
加入者番号
福祉医療機構
加入コード
退会理由
給付コード
１２２３３４
１
８
１
最終掛金納入月
カシワ　ユキ
柏　由 希
３
（旧姓 田 中
）
月
（旧姓
）
月
（旧姓
）
月
（旧姓
）
月
（旧姓
）
月
福祉医療機構加入コード
加入(支給対象)
１
異動
２
未加入
３
1 文字、数字は枠内にはっきりと書いてください。
継続
４
2 黒のボールペン等で記入してください。
3 必要事項を記入･捺印した本届を、必ず提出用･施設保存用の２ 加入(支給対象外) ５
記入上の注意
部(施設保存用はコピーでも可)作成し、１部を従事者共済会あ ※ ｢加入｣とは退職手当共済
｢ 制度に加入する者が退職
てに、当該加入者が退職した翌月10日必着で提出してください。
手続きを行う場合
4 退職後、期間を空けずに他の施設･団体へ就職する場合、その
施設･団体が従事者共済会に契約しているか確認してください ※ ｢異動｣とは同制度に加入
(共済加入の解除でなく、転出･転入の手続きで加入を継続でき ｢ する者が同じくこの制度
に登録する他法人に異動
る場合があります)。
し、加入を継続する場合
退会理由
施設･団体都合
病　気
結　婚
出　産
転　居
転　職
そ の 他
定年退職
死　亡
給付コード
１
２
３
４
５
６
７
８
９
退職給付
１
遺族給付
２
給付なし
０
※ ｢継続｣とは同制度に加入
｢ する者が従事者共済会の
み加入解除する場合
〈東京都社会福祉協議会 従事者共済会 20130205〉
39
(３) 退職共済金受給申請書 （様式第７号） 様式Ｐ 118
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
この様式を使用する時
加入期間１年以上で退職共済金の給付対象である加入者が、退職共済金の受給を申請す
る際に使用します（加入期間１年未満は提出不要）。
加入期間
加入期間１年以上とは、掛金納入月が 12 か月以上ある場合です。実際の雇用期間が１
年弱であっても、掛金納入月が 12 か月になる場合もありますので注意してください。
退職共済金の請求期間
退会日から５年以内です。
「退職所得の受給に関する申告書」の作成
必ず作成の上、施設・団体で保管してください。
給付時期
毎月書類締切日（10 日必着。休日の場合は翌営業日）までの提出分について、その月の
月末に退職共済金を指定した口座に振込みます。記入漏れや添付書類不備などがある場
合で、解決されず締切日を過ぎた場合は、退職共済金の給付は翌月末以降となります。
貸付金返済中の場合
「貸付残額の控除について（退職時）」
（Ｐ130）を添付し、退職月の翌月 10 日までに必
ず必要書類を提出してください。記入内容は、事務局に確認してください（Ｐ77 Ｑ＆
ＡのＱ５－７を参照）
。
死亡退職の場合
必ず添付書類とともに提出してください（Ｐ35 参照）
。
手続き後の送付書類
退職共済金が給付されると、従事者共済会から源泉徴収票と給付内訳兼結果通知書を２
部ずつ送付します。各１部は、施設・団体から退職者本人に送付してください。
退職共済金未請求の場合
給付対象となる加入者が退会（共済加入解除申請書を提出）した後、しばらく退職共済
金受給申請書の提出がない場合には、従事者共済会より施設・団体宛に退職共済金受給
申請書の提出依頼を兼ねた、未請求の調査票を送付します。施設・団体の事務担当者は、
退職共済金の未払いが発生しないよう、退職者への連絡・確認を必ずしてください。退
職共済金受給申請書が長期間提出されない場合には、事務担当者に確認したうえで、従
事者共済会より退職者本人へ退職共済金受給申請書の提出依頼をします。
◇◇ 退職共済金受給申請の手続きにあたって、当該加入者に説明いただきたいこと ◇◇
1) 加入中に休職期間（掛金納入を中断していた期間）がある場合は、退職共済金計算の
対象期間から除外されます。
2) 受給者欄・振込先金融機関欄は、受給者本人が自署・押印してください。
3) 受給申請書の提出後に改姓があっても、退職共済金の振込みが完了するまで、口座名
義を変更しないでください。
4) 共済加入解除申請書と退職共済金受給申請書の両方が従事者共済会で受理されると、
退職共済金の給付が決定します。退職共済金は、給付決定した月の月末に給付(振込)
となります。
5) 退職共済金の給付決定後、従事者共済会から所属していた施設・団体宛に、源泉徴収
票と給付内訳兼結果通知書を送付します。施設・団体経由で受け取ってください。
6) 退職共済金額を事前に確認したい場合は、加入者番号を確認の上、従事者共済会まで
問合せてください。
7) 退職共済金の請求期間は、規程により退会日から５年以内です。
8) 福祉医療機構の退職手当共済制度にも加入している場合は、別途請求手続が必要です。
40
【記入上の留意点】※
MS-Excel で入力の場合は P103 参照
① 退職者本人（死亡の場合は受取人）による記入欄（氏名は必ず本人が自署・押印）
＊ 受給者欄
＊ 振込金融機関
② 施設・団体による記入欄
＊ 申請者欄
③ 振込金融機関
ほとんどの金融機関に振込みが可能です。ゆうちょ銀行の場合は、振込用の「支店番号
(３桁)」と「口座番号(７桁)」を記入してください。
④ 振込口座
退職者（受取人）名義の口座への振込みが、原則となります。独自の退職金を合算する
場合で施設・団体の口座へ振込み希望の場合は、
「退職共済金送金先指定依頼書」
（Ｐ121）
の提出が必要です。なお、有効期限は年度末ですので、継続して退職共済金の送金先を
指定する場合は、毎年度、再提出してください。
記
様式第７号
入
例
△年
4月
○日
退職共済金受給申請書
社会福祉法人 東京都社会福祉協議会会長　宛
法人代表者
契約番号
施設番号
０１２５
理事長　山 田 花 子
(印)
印
＜問合せ先＞
退職する加入者(受給者)本人
が自署･押印してください。
０３３７
社会福祉法人　○○○会
法人名
下記のとおり、退職共済金の受給を申請します。
なお、退職共済金は下記の者へ送金することを
委任します。
担当者
佐藤真理子
電　話
０３－３２６８－××××
施設・団体名称
○ ○ 保 育 園
加入者番号
受
給
者
１２２３３４
加入年月日
氏名
柏　由 希
(旧姓
住所・電話番号
〒
１２３ ― １２３４
印
柏
田中 )
１９××
退会年月日
４
２０△△
月１日
年
３
年
月末日
板橋区板橋南町○－○－○
電話番号 ０３－３９４１－××××
※遺族・相続人請求の場合のみ受取人氏名 （住所・電話番号は上段へ記入）
印
続柄
(いずれかに☑をつける)
振
込
銀
行
信用金庫
信用組合
農
協
○○○
銀行コード
金
１２３４
支店番号
普通
(いずれかに☑をつける)
当座
貯蓄
１２３
融
本　店
支　店
出張所
△△××
口座番号（７ケタ）
０１２３４５６
(いずれかに☑をつける)
機
口座名義
関
柏　由 希
（左詰め）※濁点・半濁点・（ ）も１字です。
口座名義カナ
カシワ　ユキ
【ご注意】
☆東社協処理欄
１ 受給者欄・振込金融機関欄は、受給者本人が自署・押印してください。
２ 文字、数字等は枠内にはっきりと書いてください。
金
３ 必要事項を記入・押印した本届を、必ず提出用・施設保存用の２部
(保存用はコピーでも可)作成し、１部を従事者共済会あてに提出して
ください。
４ 加入者の死亡による退職の場合は、従事者共済会規程に依ります。
この場合、死亡が確認できる書類及び加入者と受取人との関係を証明する
書類を添付し、受取人の氏名・続柄・住所・電話番号を記入してください。
５ 施設・団体の口座へ振り込み希望の場合は、「退職共済金送金先指定依頼
書」の提出（年度内有効）が必要です。
６ ☆印の東社協処理欄は記入しないでください。
円
<東京都社会福祉協議会 従事者共済会 20130205〉
41
(４) 退職所得の受給に関する申告書 （施設 ・ 団体保管書類） 様式Ｐ 119 書き方Ｐ 120
① 申告書の取扱い
退職共済金を受給される方は、この申告書を必ず作成し、施設・団体で保管してくださ
い。従事者共済会や税務署への提出は必要ありません。
① 源泉徴収票
給付決定後に従事者共済会から送付される「源泉徴収票」（Ｐ46 参照）を、申告書に貼
付してください。
※税務書類等の手続きの流れは「従事者共済会 会計処理の手引き」を参照してください。
記
入
例
所属施設(法人)
への就職年月日
柏
○
※転出・転入をし
たことのある加
入者は、最初
に加入したとき
退職日
の所属施設へ
の就職年月日
を記入する。
退職日
【記入上の留意点】
①「退職手当の支払者」欄は、勤務先の法人名等について記入します。
② Ａ欄の勤続期間は、年単位に繰上げます。 例）５年１か月の場合→６年
③ 別法人からの転入で、従事者共済会に継続加入していた加入者の場合、Ａ欄「③勤続期
間」は通算で記入します。
④ 従事者共済会及び福祉医療機構以外に、法人独自の退職金を受け取る場合には、Ｂ欄・
Ｅ欄も記入します。
⑤ 訂正箇所があった場合には、退職者本人印を訂正印とします。
42
※提出前に下記チェック表でもう一度確認してください。
共済加入解除申請書（様式第２号）
ﾁｪｯｸ欄
チェック項目
１ 法人名・代表者名・代表者印はありますか。
２ 解除理由はチェックしましたか。
３ 「退会日」の「月」と最終掛金納入月は一致していますか。
＊休職のまま退会する場合は一致しなくてよい。
４ 退職者名と加入者番号は一致していますか。
５ 福祉医療機構加入コードは記入していますか。
＊未加入コードは３です。
６ 解除理由がその他になる場合、脱会理由書は添付しましたか。
退職共済金受給申請書（様式第７号）
ﾁｪｯｸ欄
チェック項目
１ 法人名・代表者名・代表者印はありますか。
２ 受給者欄・振込金融機関欄が退職者本人(死亡の場合は受取人)により自署・押印
されていますか。
３ 受給者の加入者番号・住所・電話番号に記入漏れはありませんか。
４ 振込金融機関の支店名と支店番号は相違がありませんか。
＊金融機関の統廃合などで変更されていることがあるので確認してください。
５ 加入年月日・退会年月日が記入されていますか。
６ 「退職所得の受給に関する申告書」に、本人による記入・押印がありますか。
⇒「退職所得の受給に関する申告書」は、施設で保管してください。
７ 施設・団体の口座に振込む場合、退職共済金送金先指定依頼書を既に提出していま
すか。または添付していますか。
８ 死亡による受取人請求の場合、添付書類は揃っていますか。
43
(５) 退職共済金の申請、受け取りの流れ
①
②
③
給付時期
退職共済金は、毎月 10 日の書類締切日までに「共済加入解除申請書（様式第２号）」
「退
職共済金受給申請書（様式第７号）」の両方が受理されると、その月の月末に給付(振込
み)されます。なお、２種の届が月をまたいで別々に届けられた場合は、２つ目の届が
受理された月の月末が給付日となります。
＜例＞10 月末日退会 ⇒11 月 10 日までに書類提出 ⇒11 月末日 退職共済金振込み
福祉医療機構に契約の場合
福祉医療機構様式の「退職手当金請求書・被共済職員退職届」を、従事者共済会宛に提
出してください。従事者共済会において内容確認を行い、従事者共済会の退職共済金給
付に関する源泉徴収票を貼付の上、福祉医療機構に転送します。
法人独自の退職金制度がある場合
今回の退職により、他制度から退職金を受け取る場合には、その源泉徴収票を忘れずに
「退職所得の受給に関する申告書」に貼付してください。
＜施設・団体から
退職者へ送付＞
Ａ給付内訳兼
結果通知書
Ｂ源泉徴収票
（各１部）
＜施設・団体では＞
＊Ａにより会計処理をする
＊Ｂをウ退職所得の受給に
関する申告書に貼付し
保管する
＜従事者共済会から
施設・団体へ送付＞
Ａ給付内訳兼
結果通知書
Ｂ源泉徴収票
（各２部）
退職者
施設・団体
＜退職者から施設・団体へ提出＞
イ退職共済金受給申請書（１部）
ウ退職所得の受給に関する申告書
（１部）
＜施設・団体では＞
ア加入解除申請書を作成（１部）
＊イに法人の署名・捺印し完成
させ、アとともにコピーを保管
する
＊ウは原本を保管する
＜施設・団体から
従事者共済会へ提出＞
ア加入解除申請書（１部）
イ受給申請書（１部）
従事者共済会
44
送
金
Ａ 「従事者共済会退職共済金給付内訳兼結果通知書」 (従事者共済会発行）
①
この書類を発行する時
「共済加入解除申請書」を提出した退職者のうち、当月処理で、（1）「退職共済金受給
申請書」の提出があった退職者、
（2）加入１年未満の退職者 がいる場合に発行します。
② 送付先
各加入者ごとに発行し、
（団体・施設控）
（本人控）の二連で、登録送付先に送付します
ので、破線で切り取り、
（本人控）を当該加入者(加入１年未満の退職者は除く)に送付し
てください。
③ 注意しておきたい点
（1）加入１年未満の退職者（脱会者も含む）の場合
無給付のため、（ア）（イ）（ウ）（エ）（オ）欄とも０円になり、送金予定日欄には、
期日が記載されません。
（2）加入１年以上の脱会者の場合
加入者負担分の掛金累計額のみ支払いますので、給付合計額は、
（オ）加入者掛金 累
計額と同額になります。
従事者共済会退職共済金
給付内訳兼結果通知書
（単位
契約・施設番号
施設名
加入者番号
加入者氏名
入会日
退会日
共済会預け金
（ア）
452,160
０３３７－０１２５
○○保育園
１２２３３４
平成 ○ 年 4 月 1 日
平成 ○ 年 3 月 31 日
退 職 者
退職金額
預け金
小計
差益・△差損
(ｱ＋ｲ－ｴ＝ｳ)
（イ）
141,280
593,440
円）
柏
由希
契約者掛金累計額
付 内 訳
みなし給与
累 計 額
（納税対象額）
（エ）
０
￥４５２，１６０
給
加入者掛金
累計額
（オ）
452,160
源泉票上の数字
給付合計額
（ｳ＋ｴ＋ｵ）
¥1,045,600
加入者受取額
注.①1 年未満の無給付退会者及び脱会者の場合も契約者掛金累積額の資産取崩処理をして下さい。
②みなし給与累計額(ｴ)がある場合、共済会預け金(ｱ)＋預け金差益(ｲ)－みなし給与累計額(ｴ)が小計(ｳ)となるのでご注意下さい。
送金予定日
平成○年○月○日
社会福祉
法
人
本人指定口座に振り込みます。
東京都社会福祉協議会
従事者共済会
Ｂ 「退職所得の源泉徴収票」（従事者共済会発行）
①
この書類を発行する時
「共済加入解除申請書」を提出した退職者のうち、当月処理で、
「退職共済金受給申請書」
の提出があった退職者がいる場合に発行します。ただし、脱会、死亡の場合は、発行し
ません。
② 送付先
退職者ごとに発行し、二連で登録送付先に送付しますので、破線(ｷﾘﾄﾘ線)で切り離し、
１部を当該退職者に送付してください。
③ 注意しておきたい点
１部は、
「退職所得の受給に関する申告書」に添付し、施設で保管してください。
45
退職所得の源泉徴収票
契約番号
033 7
住所又は居所
支 払 を
受ける者
区
柏
名
由希
分
支払金額
退職所得控除額
440 万円
（摘要）
特別徴収減税
源泉徴収額
千
円
593
440
千
市町村民税
円
千
続 年 数
就 職 年 月 日
11 年 ××××年 04 月 01 日
○○○○年 00 月 00 日
○○区○○町１－２－３
氏 名 又 は
名
称
○○会
円
千
円
医療機構番号
13××××
勤
住所（居住）
又は所在地
加入者番号
1 223 34
都道府県税
退 職 年 月 日
○○○○年 03 月 31 日
〈キリトリ線〉
所得税法第 201 条第 1 項第 1 号並びに地方
税法第 50 条の 6 第 1 項第 1 号及び第 328 条
の 6 第 1 項第 1 号適用分
所得税法第 201 条第 1 項第 2 号並びに地方
税法第 50 条の 6 第 1 項第 2 号及び第 328 条
の 6 第 1 項第 2 号適用分
所得税法第 201 条第 3 項並びに地方税法
第 50 条の 6 第 2 項及び第 328 条の 6 第 2 項
適用分
支払者
施設番号
012 5
○○保育園
○○○○年 1 月
1 日の住所
氏
[ご注意]
[１]施設・本人が記入する箇所
①郵便番号
②支払を受ける者の｢住所｣｢ 年1月1日｣の住所
[取扱いについて]
2 枚綴りになって
して下さい。又は
職所得申告書」に
＜キリトリ線＞
○○○○年分
退職所得の源泉徴収票
住所又は居所
支 払 を
受ける者
○○○○年 1 月
1 日の住所
氏
名
柏
※この部分は
契約者が保管する
○○○○年分
契約番号
03 37
施設番号
01 25
○○保育園
由希
46
(中略)
施設で保管
処理し「退