③UCIホームステイ同意書（和訳＆記入例・提出不要）

2016.5
⑤
18 歳以上カスタムプログラム学生用 ホームステイ同意書
WISE HOMESTAY POLICIES
南方カリフォルニア地域
この書面は、WISE のホームステイの方針や基準、手順について学生に十分理解してもらうことを目的とする。参加生は本
プログラムに参加する前に、以下の文書を熟読し理解した上、同意すること。
費用：プレイスメント費と滞在費
滞在費：
滞在費は WISE に支払い、WISE が代わりにホストへの支払いを行う。
プレイスメント費：
WISE に返金不可の滞在先確定兼サポート費を支払うこと。この費用では、以下を保証する：
・ 健全なホストファミリーの確保
・ 清潔で快適、安全なホームステイ環境と個室の寝室（ベッド、勉強に適した机と電気、洋服を収納するスペース、ク
ローゼット、友人や家族への連絡と宿題のためのインターネット接続 *パソコンは個人で持参すること）の提供
・ 英語を話す者かつ家庭内で英語を話すホストファミリー
・ ホームステイ先決定時の情報提供
・ 到着後のホームステイ・オリエンテーションとその資料
・ ホームステイ滞在中の継続的サポート
学生がホストファミリーの変更を要望した場合、ホストファミリーがプログラムの基準を満たしていないことが明らかな場
合は、新ホストファミリー決定時に追加のプレイスメント費用はかからない。それ以外の場合は、滞在先変更費用がかかる。
バス通学であることを理由にホストファミリー変更を希望することはできない。
諸条件
WISE は、参加生の到着前後にホストファミリーの変更をする権利をもつ。WISE により提供されたホストファミリーのも
とでホームステイをしている学生は、プログラム期間終了までそのファミリーと滞在することを誓約すること。
大学のホームステイプログラムの一環として、参加生は滞在先のホストファミリーの習慣や習わしに沿った部屋と食事を提
供される。朝食は、学生が自ら用意すること。特定の食べ物が夕食に出ることや特定の食事スケジュールが保証されること
はない。夕食は大概家族全員が関わる場であるので、学生の夕食への参加はよい経験となるだろう。外出中、参加生は各自
で食事をとり、食べ損ねた分の食事代は返金されない。
学生が強制的に家事（家の清掃や食事の支度など）を行う必要はない。しかし、日常生活における活動への参加は求められ
るものとし、参加生は台所や共有スペースの後片付けに加え、毎週個人の寝室や風呂場の掃除をしなければならない。
大学の徒歩圏内に住むホストファミリーは少ないが、全てのホストファミリーが妥当なバス通学の可能な範囲に住んでいる
ことを WISE は保証する。学校の予定表記載のレクレーション活動のあるときで、バスが利用できない場合に限り、以下に
規定する時間内であれば、WISE の提供するホストファミリーは、学校との往復のみをサポートする。週末の金・土曜に学
校主催のレクレーション活動がある場合も、以下の規定時間内でホストファミリーにより送迎が手配される。複数のホスト
ファミリーとカープール（相乗り）をすることもある。
■規定時間■
曜日
日・月・火・水・木曜日
金・土曜日
送迎時間
7:30 ～ 21:00
7:30 ～ 23:00
※Disneyland Trip 時の送迎は 23：30 まで
上記の規定時間外で個人的に交通手段を必要とする場合、その責任は全て学生が負う。規定時間外の送迎が必要な活動に参
加する際は、十分に計画をし、前もってタクシーの予約を取ることを勧める。
WISE は、学生の希望する条件に合ったホストファミリーを提供することに全力を尽くすが、学生の希望通りのホストファ
ミリーを保証することはできない。
WISE のプログラムに参加するホストファミリーは、民族多様で異なる文化を持つ集団である。各ホストファミリーは、安
全で清潔、快適な住居を提供することや家庭内で英語を主要言語として話すことなどの基準を満たすよう審査されている。
ホストファミリーはアメリカの多種多様な文化遺産の象徴でもある。WISE は、ホストファミリーの民族や人種、文化的背
景、また居住地に関する特定の要望を受けることはない。
特別な健康・精神状態にある場合は、ホームステイ申込時点で報告すること。
返金・取り消し
申込用紙が受理された時点で、プレイスメント費用は返金されない。プログラム到着より 15～30 日前の取り消しには、学
生の滞在費用の 50％が返金される。14 日前以降の取り消しに返金はない。
諸規則
以下の諸規則は、WISE のホームステイプログラムに参加する学生の滞在中の行動に関する記載である。時折、文化の違い
により参加生がホームステイのことで疑問や不安を抱くことがあるが、このプログラムのゴールは異文化理解であるので、
疑問や不安について、直接ホストファミリーや WISE のスタッフ、現地の WISE プログラムの責任者と遠慮なく話すこと。
１． 学生は、喫煙と飲酒に関するホストファミリー規則を破ってはならない。カリフォルニアにおいては、21 歳未満による
ビールやワインといった酒類の摂取は違法である。医者に処方された薬以外の薬物の使用は厳禁である。アメリカ国内
で喫煙をするには 18 歳以上であること、喫煙は室外に限るほか、申込時点で喫煙することを報告しなければならない
と WISE は取り決める。
２． 長距離電話は、プリペイドカードやコレクトコール（受信者が通話料を支払う通話）によって学生自身が費用を負担す
ること。
３． ホストファミリーが提供するインターネットでダウンロードは禁止されています。
４． 学生は、ケーブルテレビ等で有料映画を視聴する場合、視聴する前にホストファミリーから許可をもらい、視聴料をホ
ストファミリーに直接支払わなければならない。
５． ホストファミリーの所有物に対する損傷は、損傷を起こした学生自身が責任を負うこと。
６． ホストファミリーの了承なしに学生が来客者を招くことはできない。異性の宿泊客は許されない。
７． 学生はホストファミリーの車を運転することはできない。
８． ホームステイに関する不安等がある場合、学生はすぐに直接 WISE に伝え相談すること。
９． ホストファミリーが明らかに WISE の基準を満たさず改善もなされないときは、プログラム責任者により学生は新しい
ホストファミリー先に移動し、追加料金も発生しない。ホストファミリーが基準を満たさないこと以外による理由でホ
ストファミリーの変更を希望する場合は、追加のプレイスメント費用がかかる。WISE のプログラム責任者は、学生の
ホームステイでの目標や期待を審査し、学生のニーズや要望が異なるホストファミリーのもとで叶うかどうかを判断す
る。ホームステイを早期に解約する場合は、以下のどちらかの手順に従うこと。
① ７日前通知 ＋ ７日間滞在後変更
滞在先変更希望の通知を出し、滞在中のホストのもとに７日間
滞在後、新しいホストの所へ移る。
・ $175（滞在先変更費用）
② ７日前通知 ＋ 順次滞在先変更
滞在先変更希望の通知を出し、新しいホストの手配ができ次第、新しい滞
在先へ移る。
・ $175（滞在先変更費用）
・『７日－（マイナス） 新しいホスト先に移るまでの日数』分と同額の滞在費用
１０． 学生が提供されたホームステイ先に再度滞在したり、滞在を延長したりする場合、いかなる期間であろうとも両当
事者は WISE との関係を尊重し、必要書類の提出、生ずる費用の支払い、全ての方針と規定の遵守を完遂しなければな
らない。必ず WISE に直接連絡して手配を行うこと。
ホストファミリー変更
ホストファミリーの変更を所望する学生、またホストファミリーとの良好な関係を築くのに苦労している学生は、ホストフ
ァミリーと話し合い、いかなる誤解をも解くようにしなければならない。また、必要に応じて WISE のプログラム責任者に
直接話しにいくこと。文化的差異や言葉の違いによる意思疎通不足が起こることがあるので、ホームステイプログラム参加
中には、柔軟性や適応能力が必要とされることを学生は理解しなければならない。
ホストファミリー変更の理由によっては、プログラム責任者が即座にホストファミリー変更に応じる。それは、ホストファ
ミリーがプログラムの基準を満たしていないことが明確な場合である。そのような場合は、WISE は可能な限り早く新しい
ホストファミリーを手配し、学生に滞在先変更費用を課すことはない。
ホストファミリーが基準を満たさないこと以外による理由でホストファミリーの変更を所望する学生で、ホストファミリー
と良好な関係を築くのに積極的でない場合は、滞在先変更費用を課される。プログラム責任者は、学生のホームステイでの
目標や期待を審査した上で、学生のニーズや要望が異なるホストファミリーのもとで叶うかどうかを判断する。ホームステ
イを早期に解約する場合は、上記諸規則 9 の規定に準ずる。
WISE のプログラムに参加するホストファミリーは、民族多様で異なる文化を持つ集団である。各ホストファミリーは、安
全で清潔、快適な住居を提供することや家庭内で英語を主要言語として話すことなどの基準を満たすか審査されている。ホ
ストファミリーはアメリカの多種多様な文化遺産の象徴でもある。WISE は、ホストファミリーの民族や人種、文化的背景、
また居住地に関する特定の要望を受けることはない。
諸条件並びに医療情報の公開と法的責任免除
WISE の大学ホームステイプログラムに参加する上で、私はホストファミリーと WISE のルールや規則に従うことに同意す
る。また、私の行動がホストファミリーと WISE の行動基準に反したり、病気や事故、怪我が理由でホームステイを早期に
解約しなければならなかったりした場合、ホームステイプログラムの継続に私が不適合となることにも同意する。
私はここに、保険で補償されるか否かに関わらず、WISE の大学ホームステイ・プログラムに参加している間に私の行動に
よる財産の損失、怪我、病気、事故、死亡に関する現在または将来のいかなる申し立て、訴訟、起訴費用、訴訟動機から、
WISE とその関係者、重役会、請負者を免除することとする。
私は健康保険に加入していることに同意する。
私はホームステイのガイドラインを熟読し理解した。
学生の名前（アルファベット）
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学生の署名（アルファベット）
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日付： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（2016 年プログラム用）