記入例

平成
○ ×
平成 年 月 日提出
受
付
印
○○ 税務署長 殿
１
給
与
区 分
A
年分 給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表
住所又は
提
出
者
○○市○○町1-20-8
所 在 地
（フリガナ）
氏名又は
名 称
ｾｲｺｳ
○○精工株式会社
（フリガナ）
代 表 者
氏 名 印
ﾘｮｳｺﾞｸ
両国 ××
所
得
の
人 員
代表
者印
泉
徴
人
収
票
合
印
計
業種目
計量製造
経理課課長
神田 ××
表 （３１５）
源 泉 徴 収 税 額
１ ４ １ ０ ９ ３ ０ ０ ５
円
猶
人 員
災 害 減 免 法
に よ り 徴 収
猶予したもの
１
退
職
区 分
所
人
得
の
B
税
額
源
泉
徴
人
報 酬 、
泉
円
徴
収
票
提
出
媒
体
（左欄の記入事項） １5＝ＦＤによる提出 ※ その他は空欄
１１＝ＭＴによる提出 １6＝ＭＯによる提出
１２＝ＣＭＴによる提出 １7＝ＣＤによる提出
１４＝電子申告による提出 １8＝ＤＶＤによる提出
収
票
合
計
738,400
（摘 要）
表 （３１６）
源 泉 徴 収 税 額
円
５ ９ ８ ０ ０
円
（摘 要）
59,800
9,200,000
料 金 、
契 約 金 及 び 賞 金 の 支 払 調 書 合 計 表 （３０９）
人 員
個 人
個 人 以 外
区 分
の
１ ７ ８ ０ ０ ０ ０ ０
１
A ち、源泉徴収票
のう
を 提 出 す るも の
源
支 払 金 額
３
退 職 手 当 等
の 総 額
予
１４５ ０ ０ ０
人 員
A
人
支 払 金 額
人
源 泉 徴 収 税 額
円
原稿料、作曲料、放送謝金、講演料
等の報酬又は料金（１号 該 当 ）
２
弁 護 士 、税 理 士 等 の
報 酬 又 は 料 金 （２号 該 当 ）
３
60,000
60,000
１
1,704,000
60,700
診
療
円
１ ６ ７ ２ ５ ０ ０
9,748,500
３
源 泉 徴 収 票
を提出するもの
所
得
税
法
第
２０４
条
に
規
定
す
る
報
酬
又
は
料
金
等
03-××××-××××
支 払 金 額
人
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
号
75,000
B
３
番
この調書について応答
できる者の所属及び氏名
A
のう
ち、丙欄適用
の日雇労務者の賃金
２
理
電話
左のうち、
源泉徴収税額のない者
１ ０ １
俸給、給与、賞与等
の
総
額
源
整
× × × × ×
署番号
（ 所 得 税 法 施 行 規 則 別 表 ５（８）、 ５（２４）、５（２５）、５（２６）、６（１）及 び ６（２）関 係 ）
報
180,000
円
18,000
酬（３号 該 当 ）
職業野球選手、騎手、外交員、集金人等
の 報 酬 又 は 料 金（４号 該 当 ）
芸術等に係る出演、演出等の
報 酬 又 は 料 金 （５号 該 当 ）
バー 、キャバレーのホステス
等の報酬又は料金
（６号 該 当）
契
約
金（７号 該 当 ）
賞 金（８号該当）
A
実
計
B
A
のうち、
支払調書を提出するもの
区 分
２ ４ ８ ４ ０ ０ ０
１ ３ ８ ７ ０ ０
2,484,000
６
件 数
源 泉 徴 収 税 額
支 払 金 額
件
A
のうち、所得税法第１
７４条第１０号
に規 定 する内 国 法 人に対 する賞 金
災 害 減 免 法 に よ り
実
６
人 員
円
円
138,700
（摘 要）
猶 予 税 額
人
円
徴 収 猶 予 し た も の
４ 不 動 産 の 使 用 料 等 の 支 払 調 書 合 計 表 （３１３）
区 分
人 員
A
３
使用料等の総額
B
A
のうち、
支払調書
（摘 要）
6,242,000
区 分
円
人 員
A
支 払 金 額 人
あっせん手数料の総額
円
B
A
のうち、
支払調書
6,148,000
２
を提出するもの
６ 不動産等の売買又は貸付けのあっせん手数料の支払調書合計表（３１４）
支 払 金 額 人
を提出するもの
（摘 要）
支店を含む家賃 360,000
○○市○区○○町×−× ○○支店
該当なし
５ 不 動 産 等 の 譲 受 け の 対 価 の 支 払 調 書 合 計 表 （３２２）
区 分
人 員
A
支 払 金 額 人
譲受けの対価の総額
円
作成税理士
署 名 押 印
B
A
のう
ち、支払調書
（電 話 番 号）
を提出するもの
（摘 要）
該当なし
佐々木 ○○
03-××××-××××
通 信 日 付 印
※
・ ・
確 認 印
※
検 収
※
佐々木
印