理事長 宮澤 政恒 社会福祉法人ハートフルケアたてしな 大規模木造建築

様式 1-1
入札参加資格申請書
年
月
（申請先） 社会福祉法人ハートフルケアたてしな
理事長 宮澤 政恒 様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
㊞
下記工事（業務）の一般競争入札に関して、確認書類を添えて、入札参加資格の申請をします。
なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 工事（業務）名等
社会福祉法人ハートフルケアたてしな
工事名
大規模木造建築個室ユニット住宅型特養徳花苑増床新築工事
２ 添付書類（提出書類に✔をしてください。）
□ 直近の長野県建設工事入札参加資格付与通知書の写し
□ 会社の登記事項証明書（本店所在地のわかるもの）
□ 会社概要書（様式 2-1 または 2-2）
□ 工事実績書（様式 3 及び添付資料）
□ 技術職員配置計画書（様式 4 及び添付資料）
日
様式 1-2
入札参加資格申請書
年
月
（申請先）社会福祉法人ハートフルケアたてしな
理事 長 宮澤 政 恒
様
住
所
共同企業体名称
構成員代表者名称
代表者氏名
㊞
下記工事（業務）の一般競争入札に関して、確認書類を添えて、入札参加資格の申請をします。
なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 工事（業務）名等
社会福祉法人ハートフルケアたてしな
工事名
大規模木造建築個室ユニット住宅型特養徳花苑増床新築工事
２ 添付書類（提出書類に✔をしてください。）
□ 直近の長野県建設工事入札参加資格付与通知書の写し
□ 会社の登記事項証明書（本店所在地のわかるもの）
□ 会社概要書（様式 2-1 または 2-2）
□ 工事実績書（様式 3 及び添付資料）
□ 技術職員配置計画書（様式 4 及び添付資料）
日
様式2-1
会社概要書
平成27年 月
社
名
所 在 地（本店）
職氏名
代表者
支店または営業所名
（＊本店が長野県内に
ない場合記載）
同所在地
同責任者名
担当者
職氏名
部
署
職氏名
電話番号
FAX番号
建設業の許可番号
有効期限
種類
長野県建設工事
入札参加資格総合点数
経営事項審査結果の
建築一式の総合評定値（Ｐ）
日
様式2-2
会社概要書（共同企業体）
平成27年 月
共同企業体名称
構成員代表社名
同上所在地（本店）
同上代表者
職氏名
支店または営業所名
（＊本店が長野県内に
ない場合記載）
同所在地
同責任者名
構
成
員
代
表
社
担当者
職氏名
部
署
職氏名
電話番号
FAX番号
建設業の許可番号
有効期限
種類
長野県建設工事
入札参加資格総合点数
経営事項審査結果の
建築一式の総合評定値（Ｐ）
構成員社名
同上所在地（本店）
同上代表者
職氏名
支店または営業所名
（＊本店が長野県内に
ない場合記載）
同所在地
構
成
員
同責任者名
職氏名
建設業の許可番号
有効期限
種類
長野県建設工事
入札参加資格総合点数
経営事項審査結果の
建築一式の総合評定値（Ｐ）
日
様式3　工事実績書
◆過去10年間における元請としての同種の工事の実績
＊記載は代表的なもの１件以上で可。過去10年以内のもの。
＊１　過去10年間における工事とは、平成16年４月１日以降に契約した工事をいい、平成26年4月1日現在工事
中のものも含む。
＊2　同種とは、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護付有料老人ホームをいう。
実績1
実績2
工事件名
発注者
建物の用途
工事場所
（市区町村まで）
工事着工年月日
竣工（予定）年月日
＊上記の実績がわかる工事請負契約書の写し（契約金額などは黒塗りにして構わない）を添付すること。
様式　4
技術職員配置計画書
平成27年 月
1
氏名
配置予定技術者の
氏名・生年月日
生年月日
法令による免許
取得年月日
取得年月日
監理技術者資格者証
登録番号
＊上記技術者は、最大３名まで申請することができます。
＊上記技術者の資格証明書の写し、健康保険証の写しを添付すること
2
3
日