水道料金等口座振替（自動払込）申込書

第１号様式の２（第３条、第４条関係）
郵便（ダウンロード）専用
承認番号　SDD00003
収
（金融機関の窓口では受付できません）
加
水道料金等口座振替（自動払込）申込書
年　月　日
私は、水道料金、下水道及び地域汚水処理施設使用料を口座振替（自動払込）の方法で納入したいので確約
事項を了承し依頼いたします。
注意
この申込書は、いわき市水道局へ郵送する場合に限り、ご利用いただけます。
直接、金融機関又はゆうちょ銀行の窓口で申込をされる場合は、この用紙とは別の３枚複写の申込書をご利用ください。
太枠の中だけご記入ください。
1
申請区分
新規
2
変更
3
使用者
番　号
解約
水道ご使用量等のお知らせ票又は領収書でご記入ください。
－
（〒　－　）
使用場所
（住　所）
いわき市
アパート・マンション
フリガナ
号室
自宅・勤務先・実家 （　-　-　）
電
話
使用者名
携帯電話
（　-　-　）
ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
フリガナ(必須）
口座名義
氏　名
銀行
金庫
組合
金融機関
（ゆうちょ銀
行を除く。）
預金種目
口座番号
（右からつめて）
１ 普通・総合 ２ 当座
コード
通帳記号
通帳番号（右からつめて）
の
１６６－２２
１７６－２２
ゆうちょ銀行
店
所
通
帳
印
払込先口座番号
領収書発行の希望
０２１００－６－５７５５
払込先加入者名
いわき市水道局
※送付先が水道の使用場所と異なる場合は下欄へご記入ください。
１.希望する　２.希望しない
ゆうちょ銀行を指定した場合は、自動払込み規定が適用されます。
取扱店日付印
※郵便物の送付先が水道の使用場所と異なる場合のみご記入ください。
（〒　－　）
連絡先電話　（　－　－　）
住　所
郵便物
送付先
アパート・マンション　号室
フリガナ
氏　名
（金融機関受理記入欄）
銀行コード
支店コード
種目
口座番号
水道局日付印
（不備理由欄）
1　預金等取引なし　２　印鑑相違　３　印鑑不鮮明
4　記載事項等相違（店名、預金種別、口座番号、口座名義）
5　その他 (
）
検印
印鑑照合
受付印
課　長
課長補佐
係　長
（返送先）
〒970-8026 いわき市平字童子町２の５
いわき市水道料金お客様センター　宛
（水道局記入欄）
処理年月日
受付番号
年　月　日
第　号
入　力
受　付
承認番号　SDD00003
収
加
【お　客　様　控】
水道料金等口座振替（自動払込）申込書
年　月　日
私は、水道料金、下水道及び地域汚水処理施設使用料を口座振替（自動払込）の方法で納入したいので確約
事項を了承し依頼いたします。
注意
この申込書は、いわき市水道局へ郵送する場合に限り、ご利用いただけます。
直接、金融機関又はゆうちょ銀行の窓口で申込をされる場合は、この用紙とは別の３枚複写の申込書をご利用ください。
太枠の中だけご記入ください。
1
申請区分
新規
2
変更
3
使用者
番　号
解約
水道ご使用量等のお知らせ票又は領収書でご記入ください。
－
（〒　－　）
使用場所
（住　所）
いわき市
アパート・マンション
フリガナ
電
話
使用者名
号室
自宅・勤務先・実家 （　-　-　）
携帯電話
（　-　-　）
ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
フリガナ(必須）
口座名義
氏　名
金融機関
（ゆうちょ銀
行を除く。）
銀行
金庫
組合
預金種目
ゆうちょ銀行
口座番号
（右からつめて）
１ 普通・総合 ２ 当座
コード
通帳記号
通帳番号（右からつめて）
の
１６６－２２
１７６－２２
払込先口座番号
領収書発行の希望
店
所
通
帳
印
０２１００－６－５７５５
払込先加入者名
いわき市水道局
※送付先が水道の使用場所と異なる場合は下欄へご記入ください。
１.希望する　２.希望しない
ゆうちょ銀行を指定した場合は、自動払込み規定が適用されます。
※郵便物の送付先が水道の使用場所と異なる場合のみご記入ください。
（〒　－　）
連絡先電話　（　－　－　）
住　所
郵便物
送付先
アパート・マンション　号室
フリガナ
氏　名
確約事項
1
口座振替納付については、小切手の振出し又は預・貯金口座及び払戻請求書の提出はしませんから、貴行等の所定の方法で
処理してください。
2
指定預・貯金口座の残金が振替日において、納入通知書等の金額に満たないときは、私に通知することなく水道局に納入通知
書等を返却されても異議ありません。
3
この口座振替確約について貴行等が必要と認めたときは、私に通知することなく解約されても、異議ありません。
4
この口座振替について、紛争が生じても貴行等の責による場合を除き、貴行等に迷惑をかけません。
注　【お客様控】　用紙は郵送せず、お客様が保管してください。