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鼎談 疥癬ヒゼンダニの見つけ方
鼎談 疥癬 ヒゼンダニの見つけ方 司会 国立感染症研究所 赤穂市民病院 皮膚科 部長 国立国際医療研究センター病院 皮膚科 ハンセン病研究センター センター長 和田康夫先生 四津里英先生 石井則久先生 2013 年 2 月、鼎談「疥癬 ヒゼンダニの見つけ方」が開催されました。 疥癬は、診断・治療の両面でその原因であるヒゼンダニをどう見つけるか、 ということが重要なポイントとなります。 この鼎談では石井則久先生の司会のもと、疥癬診療の達人でいらっしゃる 和田康夫先生、そして若手臨床医を代表して四津里英先生に参加いただき、 疥癬の歴史やヒゼンダニの生態・見つけ方、疥癬の治療方法などについて お話を伺いました。 本冊子に記載されている薬剤のご使用にあたっては、製品添付文書をご参照ください。 ● ● ● 疥癬の歴史 石井 まず、どのようにして疥癬の病因がヒゼンダニだと わかったのかお伺いできますか。 和田 ヒゼンダニに関する最古の記述は、1634 年に出 版された昆虫学の書籍に登場します（図１）。疥癬の病因 としては、1687 年に Bonomo が「疥 癬 患 者 の 水 疱 か ら虫を取り出した」として初めて議論の的になりました。 1723 年にはイギリスの皮膚科医 Turner が疥癬をシラ 国立感染症研究所 ハンセン病研究センター センター長 ミ症として教科書に記載しています。ヒゼンダニのイラス 石井則久先生 トは掲載されていませんが、皮膚に棲む虫がいたことは 理解されていたようです。1778 年にようやく、スウェー 疥癬 ヒゼ ンダニ の 見つ け 方 デンの昆虫学者 DeGeer がヒゼンダニの姿を明らかにし ました。そして1805 年にイギリス人医師の Adams が 著書『病毒の観察』で、マデイラ諸島で発生した疥癬の集 団感染の経験から、 「水疱ではなく、線状皮疹の端から虫 を取り出すことができる」と述べています。しかしながら、 この頃は疥癬の原因がヒゼンダニであるかどうかはまだ 意見が分かれていました。1834 年にフランスの聖ルイ 病院で、皮膚科医 Alibert が診察中に患者からヒゼンダ ニを見つけ出し、その姿や見つけ方について詳細な報告 がなされたことから、最終的な決着をみました。 石井 本日は、疥癬診療の達人として知られる赤穂市民 病院の和田康夫先生をお迎えして、疥癬の病因であるヒ ゼンダニの生態から疥癬診療のポイントまで、幅広くお ● ● ● ヒゼンダニの生態 話を伺います。また、大学や臨床研修の現場では疥癬に ついての教育を受ける機会は少なくなっていますが、国 石井 次にヒゼンダニの生態について伺います。ヒゼンダ 立国際医療研究センター病院の四津里英先生にも参加 ニは独特の形状をしていますね。 いただき、若手臨床医が実際にどのように疥癬診療に関 和田 そうですね。日本皮膚科学会が作成した疥癬診療 わっているのか、その現状についてお話を伺います。 ガイドライン 1）には、 「約 0.4mm の雌のヒゼンダニは、白 ■図 1 疥癬の原因がヒゼンダニだと判明した歴史 ［1634 年］ ヒゼンダニに関する最古の記述 「昆虫の劇場」Thomas Moffet ［1778 年］ ヒゼンダニの姿が明らかに 昆虫学者 DeGeer による ［1834 年 8 月13 日］ ヒゼンダニ見つかる！ フランス 聖ルイ病院 皮膚科医 Alibert による 1 ■図 2 ヒゼンダニの正面像 前脚 顎体部 前脚 オリンパス実体顕微鏡 SZX12 ＋ニコン COOLPIX E8400 く乱反射する曲がりくねった疥癬トンネルの先端部に、顎 体部と前二対の脚が黒褐色で、その後方に続くほぼ透明 な円形の胸腹部として観察される」とあります。ヒゼンダ ニを真正面から見ると、顎体部と前二対の脚が黒褐色で、 その後方に続くほぼ透明な円形の胸腹部として観察され ます （図２） 。 石井 ヒゼンダニはヒトの身体部位では主にどこに寄生 していますか。 赤穂市民病院 皮膚科 部長 和田 昆虫学者の Mellanby が、第二次世界大戦中に出 和田康夫先生 征拒否者を対象にして疥癬の寄生実験を行いました。そ の 結 果、886 名 の 男 性 から 9,978 匹 のヒゼ ンダニ 雌 成 虫 が 検 出され、 そ の 約 8 割が 手に、約 4 割が肘に、次 手首が 72%、足が16%、膝が９％、陰部が 7%でした。 いで足や陰部に多く寄生していたと報告しています（図 Mellanby は手掌に寄生していたのは1.4%で少なかった ３） 。一方、当院が 2008 年に実施した、近隣の老人 施設 と報告していますが、私の経験では手掌によく寄生してい で集団感染が発生した際のスクリーニング調査では、手・ る印象があります。 ■図 3 Mellanbyによる寄生部位ランキング 雌成虫の寄生部位：886 症例、9,978 匹 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 手 肘 足 陰部 殿部 腋窩 膝 臍 腰 大 腹 腕 胸 乳頭 背部 首 Mellanby, K.: Cutaneos infestations and insect/（1985）: Biology of the Parasite 2 疥 癬ヒゼ ンダニ の見つ け 方 石井 どれくらいの速度で移動できるのですか。 ■図 4 手指間の疥癬トンネル 和田 皮 膚表面を移動するときは毎分2.5〜 5cmほど 進みます。しかし、ヒゼンダニは皮膚に潜り込み、移動し ダーモスコピー所見 ながら白い線状の「疥癬トンネル」を 形成します（図４） 。 私が自身の手にヒゼンダニを寄生させる実 験を行った 疥癬トンネルの先端部に 際に疥癬トンネルの成長速度を記録したところ、12 日間 虫体を認める で 3.5mm、 1日当たり約 0.3mm 進むことがわかりまし た（図５） 。疥癬トンネルの長さは平均約 2mmで、5mm 程度のものが特に見つけやすいです （図６） 。 石井 何を栄養にしているのでしょうか。 和田 ヒゼンダニは主に表皮の角層から顆粒層に寄生し 石井 寄生しにくい場所はありますか。 ていて、真皮にはいませんから、血液を吸っているのでは 和田 顔には少ないです。 なく角層中の何らかの栄養分や滲出液を摂取しているの 四津 男性の陰嚢にはよく検出されるようですが、女性 だと思います。 の場合はいかがでしょうか。 和田 痒みの訴えがなければ診察時に注目しません。女 性の陰部にはあまり寄生しないようです。男性の場合は、 陰部に症状がなくても疥癬を疑う場合は診るようにして ● ● ● 臨床教育の現状 います。男性は用を足す度に陰部を触りますので、手から 石井 四津先生は医学生時代や研修医時代に、疥癬につ 移るのかもしれません。 いてどのように学ばれましたか。 四津 大学では診る機会がなく、研修中に初めて疥癬の 患者さんを診ました。顕微鏡で初めてヒゼンダニを見た ■図 5 疥癬トンネルの成長速度 4 ときは、大変驚いたのを記憶しています。それからも実地 3.5 トンネルの長さ 診療で診断・治療方法を覚えていくという状況でした。ヒ 3 2.5 ゼンダニの見つけ方について具体的な指導は受けません 2 でしたが、今は線状皮疹と鱗屑を見ればその先端にヒゼ 1.5 ンダニがいるという認識で、そこをメス刃で削ぎ取るかハ （mm） 1 サミで切り取ってヒゼンダニを採取しています。 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 寄生後の日数（日） 9 10 11 12 和田康夫先生ご提供 いますので、大変役立っています。 トンネル数︵個︶ 40 石井 都心では疥癬を診る機会は少ないと思いますが、 30 後輩にはそのテクニックを伝えていらっしゃいますか。 四津 疥癬の患者さんは年間10〜20名は受診されます 20 ので、その機会に同僚や後輩に声をかけ、採取したヒゼン 10 0 3 した方法が動画で解説されていますが、四津先生はご覧 四津 はい。疥癬の診断方法について詳しく説明されて 平均 2.3±2.1mm 50 ないですね。マルホ株式会社が制作した DVD では、そう になったことがありますか （図７） 。 ■図 6 疥癬トンネルの長さ 60 石井 その方法は一般の教科書には具体的に書かれてい ダニを実際に顕微鏡で見てもらうように勧めています。 0 -2 2- 4 4-6 長さ（mm） 6-8 8 -10 和田康夫先生ご提供 ● ● ● 達人の診かた 石井 それでは、和田先生に疥癬の診断、ヒゼンダニの見 つけ方などについて伺いたいと思います。まず、疥癬を疑 い、診断する際の手順とポイントを教えてください。 和田 疥癬の診断で最も重要なのは疥癬トンネルを見つ けることですが、まずはどういうときに疥癬を疑うかを考 える必要があります。疥癬を疑う動機の１つ目は非常に 激しい痒みです。２つ目に感染源との接触の有無、例え ば老人施設で働く介護者、病棟看護師、疥癬患者さんの 家族などです。3 つ目はステロイド外用薬を1週間継続 しても治らない湿疹です。 石井 なるほど。まずは「疥癬ではないか」と疑うことが 重要なのですね。 和田 そうですね。また皮膚症状の観点からは、紅斑性 小丘疹や広範で均等に分布する散発性の発疹がみられ る場合や、腋窩・陰部に発疹がある場合も疥癬を疑いま 国立国際医療研究センター病院 皮膚科 す。なお、ヒゼンダニは顔にはあまり寄生していませんの 四津里英先生 で、顔が痒ければ慢性湿疹など他の疾患を疑います。 石井 先ほど和田先生のお話にあったように、疥癬トン ネルやヒゼンダニの存在が疥癬診断の決め手になります 和田 前述のとおり、ヒゼンダニは圧倒的に手に寄生し が、それらを探すテクニックを教えてください。 ていることが多いので、疥癬を疑った場合は、まず手をよ く観察します。肉眼である程度見当がついた後に、ダー モスコープというライト付きの小型ルーペを使って検査 ■図 7 マルホ株式会社作成の DVD します＊１。疥癬診療に適したダーモスコープは、視野が広 く、偏光タイプで、ライトが明るいものです。お勧めのダー モスコープは株式会社おんでこの「エピライトエイト」 （図 ８）です。手を中心に観察して疥癬トンネルを見つけるこ とができれば、そこからヒゼンダニを探します。 ＊１疥癬に対するダーモスコピー検査は、保険算定できません。 （2013 年 5 月現在） ■図 8 ダーモスコープ「エピライトエイト」 エピライトエイト （株式会社おんでこ） ●ライト付きの小型ルーペ ●特徴：視野が広い ライトを常時オンにできる ↓ 疥癬トンネルを探すのに適している。 4 疥 癬ヒゼ ンダニ の見つ け 方 石井 ダーモスコープではヒゼンダニはどのように見え くと表面の乱反射が取れて、奥の方に虫体が透けて見え ますか。 るようになります （図11）。 和田 ダーモスコープで見ると、ヒゼンダニは角層の中 石井 どのようにヒゼンダニを採取するのですか。 に寄生していても、顎体部と前二対の脚が黒い背の低い 和田 私は左手にダーモスコープ、右手に 27ゲージか 二等辺三角形として見えます（図 9） 。診断するには、角層 28 ゲージのツベルクリン用の針を持ち、スコープを覗き の中に埋もれたこの黒い三角形を目印にして探すと非常 込みながら、ヒゼンダニのいる位置から少し手前部分の に良いと思います。また、鱗屑が浮いて白くなり疥癬トン 疥癬トンネルの天井から針をほぼ水平に刺し込み、掘り ネルが見えにくい場合は （図10）、エタノールでサーッと拭 出すようにしています。 石井 疥癬トンネルの途中からアプローチするのですね。 ■図 9 ダーモスコープでのヒゼンダニの見え方 和田 そうです。反対側の正常な皮膚側からアプローチ すると必ず失敗します。疥癬トンネルには天井にところど ころ空気口のような穴が開いていますので、そこを利用し 実際のヒゼンダニ ダーモスコープで見える ヒゼンダニ（イメージ図） て針を挿入します。穴がなければ、虫体の1mm ほど手前、 後ろ側から針を刺します。 四津 ダーモスコープと針があれば誰でも簡単にできま すか。 和田 簡単ではないのですが、 「エピライトエイト」を使 オリンパス実体顕微鏡 SZX12 ＋ニコン COOLPIX E8400 えばライトを常時オンにできますので、他のダーモスコー プのように点灯スイッチを押し続ける必要がなく、覗き込 みやすくなるので作業が楽になります。 ■図 10 手掌の疥癬トンネル ダーモスコピー所見（エタノール塗布前） 四津 私は念のためヒゼンダニを採取してから KOH 法 で確認し、疥癬と診断していますが、和田先生はどうされ ていますか。 和田 私も以前は KOH 法に従って顕微鏡下で観察して いましたが、今は KOH 法を使うことはほとんどありませ ん。疥癬を疑った患者さんで疥癬トンネルを確認できれ ば、疥癬と診断することが多いです。 石井 和田先生は疥癬診療の達人でいらっしゃるので、 ハイネ DELTA20 ＋ニコン COOLPIX E8400 省略されているのですね。ところで、四津先生は採取した ヒゼンダニを患者さんに見せることはありますか。 四津 見たいとおっしゃる患者さんには見ていただきま ■図 11 手掌の疥癬トンネル ダーモスコピー所見（エタノール塗布後） す。意外に女性が多いです。最近はご自身でインターネッ ト等で調べられ、 「疥癬ではないか」と来院される患者さ んも多いです。 エタノールで塗布すると、 石井 自身の病気を知れば治療意欲が高まるかもしれま 表面の乱反射が取れ、 せんね。疥癬に関しては、 マルホ株式会社が web サイトで 虫体を認めやすくなる。 患者さん向けの情報を発信していますから、それをご覧 になって来院される患者さんも増えているのでしょうね。 ハイネ DELTA20 ＋ニコン COOLPIX E8400 5 ● ● ● 治療 石井 それでは、疥癬の治療についてお伺いします。イベ ルメクチンの内服が中心になると思いますが、実際の使 い方や留意点を教えてください。 和田 添付文書では、疥癬に対する用法・用量は、イベル メクチンとして体重1kg 当たり約 200μg を1回経口投 与するとなっていますが、私は1週間間隔で 2 回投与しま す＊2。これで 9 割以上の患者さんは治癒していますが、再 発する場合もありますので、数カ月間は経過を観察します。 移行するケースが多いのですが、どうすれば良いでしょうか。 ＊2 疥癬に対する用法は、通常1回経口投与です。 詳しくはストロメクトールR 添付文書をご確認ください。 和田 私はイベルメクチン 2 回投与後も痒みが残る患者 四津 私は、初回投与から 2 週間後に来院いただいて、ヒ らなければ、ヒゼンダニがいないことを確認した上でス ゼンダニが見つかるか、まだ治癒していないと判断した テロイド治療に切り替えます。このタイミングは難しいと 場合に 2 回目を投与しています。 ころですが、私は最初の1カ月間は疥癬の治療に専念し 和田 1週間後でも 2 週間後でも良いと思いますが、ヒ ます。もしその後疥癬トンネルが見つかって、経時的な観 ゼンダニのライフサイクルを理解しておく必要がありま 察で延びていくようであればヒゼンダニが生存している す（図12） 。疥癬診療ガイドラインでは「海外では 2 週間 ことになりますので、再度、イベルメクチンでの治療を考 さんにはクロタミトン＊3 を外用して、 1カ月経過しても治ま 慮する必要があると思います。 ■図 12 ヒゼンダニのライフサイクル ２日 ＊3 疥癬に対して保険適用外であるが、保険診療報酬の審査上は使用が認められている。 卵の時期は イベルメクチンが 無効 ２∼４ 日 卵 四津 イベルメクチンへの抵抗性は問題とはなりませんか。 和田 私自身はイベルメクチン抵抗性を感じたことはあ りません。疥癬が治癒しない理由は、ライフサイクルがう 雌成虫 まく回ってヒゼンダニが生き延びたか、再感染したかの 幼虫 第２若虫 第１若虫 3 ∼４日 3日 日 3∼４ どちらかであると考えます。抵抗性が心配な場合は、一定 ５∼１４日 の治療後に1つの疥癬トンネルに着目して、イベルメクチ ンを再投与しても延びていくかどうかを観察してみると 良いと思います。抵抗性であれば延びていくはずです。 石井 ここまで疥癬トンネルやヒゼンダニの見つけ方を 後としているが、イベルメクチンは卵に感受性がないこと、 中心に、疥癬の歴史やヒゼンダニの生態のお話などを含 孵化する期間とを勘案して、 1週間後に再投与することが め、疥癬診療に関する知識・技術を詳しく教えていただき 治療に有効であると考えられる」とされています。虫卵は ました。ヒゼンダニの生態はまだ十分に解明されていま 2 ～ 4 日で幼虫になりますので、この間に再投与しても効 せん。1945 年頃には世界的にパンデミックが起きて患 果は得られません。幼虫が孵化して成虫になるまでの間 者数が増加していたため研究が進めやすかったわけです にあたる 5 ～14 日後、その中間を取ってガイドラインで が、現在は患者数が減少していますので、大規模な研究は は1週間後とされています。2 週間後は雌の成虫がまだ 難しくなりました。疥癬の撲滅に向けてまだ道のりは長 卵を産んでいない可能性がありますので、2 週間後でも いですが、 本日得た知識・技術を日常の診療に是非役立て 良いと思います。ただし、2 週間後の再診に患者さんが来 ていきたいと思います。和田先生、四津先生、本日はあり 院できなくなった場合、雌の成虫が卵を産んでしまい、治 がとうございました。 療のタイミングが遅れる可能性が懸念されます。 四津 疥癬が治癒した後も強い痒みが残って慢性痒疹に 1）疥癬診療ガイドライン策定委員会：疥癬診療ガイドライン ( 第 2 版 )，日皮会誌， 117（1），1‐13（2007） 6 5073702 2013 年 6 月作成 A0613HX-ES