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Ⅰ 公益社団法人 国民健康保険中央会の概況 １ 設立年月日 昭和３４年１月１日 （昭和２３年１１月１１日設立の社団法人全国国民健康保険団体中央会を改組） （平成２４年４月１日に公益社団法人へ移行） ２ 定款に定める目的 この会は、国民健康保険事業、高齢者医療事業、健康保険事業、介護保険事業及 び障害者総合支援事業の普及、健全な運営及び発展を図り、もって社会保障及び国 民保健の向上に寄与することを目的とする。 ３ 定款に定める事業内容 一 国民健康保険診療報酬及び健康保険診療報酬の審査（国民健康保険団体連合 会の委託に係るものに限る。 ）並びに審査及び支払に関する指導（総会又は理事 会で決定された方針等に関するものに限る。以下、同じ。 ）及び支援 二 公費負担医療の審査（国民健康保険団体連合会の委託に係るものに限る。 ）並 びに審査及び支払に関する指導及び支援 三 後期高齢者医療診療報酬の審査（国民健康保険団体連合会の委託に係るもの に限る。 ）並びに審査及び支払に関する指導及び支援 四 出産育児一時金、家族出産育児一時金、出産費及び家族出産費（国民健康保 険団体連合会の委託に係るものに限る。 ）の直接支払に関する指導及び支援 五 介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の審査及び支払に関する 指導及び支援 六 自立支援給付費及び障害児給付費（以下「障害者総合支援給付費」という。） の支払に関する指導及び支援 七 国民健康保険団体連合会の取り扱う県外分診療報酬（後期高齢者医療に係る ものを含む。 ）の支払に要する費用の相互決済に関する業務の受託 八 国民健康保険団体連合会の取り扱う県外分介護決済対象費用及び障害者総合 支援給付費の支払に要する費用の相互決済に関する業務の受託 九 国民健康保険団体連合会の取り扱う県外分特定健診・特定保健指導費用等の 支払に要する費用の相互決済に関する業務の受託 九の二 国民健康保険団体連合会の取り扱う県外分出産育児一時金等の支払に要 する費用の相互決済に関する業務の受託 九の三 国民健康保険団体連合会の取り扱う保険者間調整に係る県外分保険給付 費の支払に要する費用の相互決済に関する業務の受託 十 著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業（後期高齢者医療に係る特別 高額医療費共同事業を含む。 ）の実施 十一 保険料の特別徴収における経由事務の実施 十二 保険者及び国民健康保険団体連合会の業務の共同化に関する支援 十三 保険者が行う保健事業等（保健事業、療養の給付等に要する費用の適正化 のための事業、その他の国民健康保険事業の安定化を図るための事業）の実施 に係る市町村相互間の連絡調整、指導及び援助 十四 国民健康保険関係者、後期高齢者医療関係者、介護保険関係者及び障害者 総合支援関係者の業務に必要な研修 十五 国民健康保険事業、高齢者医療事業、介護保険事業及び障害者総合支援事 業に関する調査研究 十六 その他保険者及び国民健康保険団体連合会に対する助成及び業務の支援 十七 国民健康保険制度等運営を円滑に行うため、保険者、被保険者に対し制度 の周知をはかることを目的とした新聞等発行などの広報事業 十八 会員相互の連絡 十九 その他この会の目的を達するために必要な事業 ４ 所管官庁に関する事項 内閣府 ５ 会員の状況 ４７都道府県国民健康保険団体連合会 ６ 主たる事務所 東京都千代田区永田町一丁目１１番３５号 全国町村会館 ７ 役員等に関する事項（平成２８年６月１日現在） （任期 平成２８年６月に予定している定期総会の終結のときまで） 会 長 岡 﨑 誠 也 全国市長会国保対策特別委員会委員長 高知県高知市長 非常勤 副 会 長 荒 木 泰 臣 全国町村会副会長 熊本県嘉島町長 〃 理 事 長 柴 田 雅 人 常勤 常務理事 飯 山 幸 雄 〃 理 石 子 彭 培 北海道国保連合会理事長 〃 佐々木 哲 男 秋田県国保連合会副理事長 〃 佐 藤 友 弘 山形県国保連合会常務理事 〃 佐 藤 栄 一 栃木県国保連合会理事長 〃 鈴 木 豊 彦 埼玉県国保連合会常務理事 〃 〃 福 永 正 通 東京都国保連合会理事長 〃 〃 芦 沢 幸 彦 山梨県国保連合会常務理事 〃 〃 大 垣 昌 保 石川県国保連合会常務理事 〃 〃 亀 井 利 克 三重県国保連合会理事長 名張市長 〃 〃 淺 利 敬一郎 大阪府国保連合会理事長 豊中市長 〃 〃 中 村 和歌山県国保連合会常務理事 〃 小 村 和 年 広島県国保連合会理事長 〃 大 野 政 彦 高知県国保連合会常務理事 〃 塚 部 芳 和 佐賀県国保連合会理事長 〃 江 上 仁 訓 宮崎県国保連合会常務理事 〃 徳 永 篤 男 事 監 事 正 非常勤 東成瀬村長 〃 〃 宇都宮市長 〃 〃 呉市長 〃 〃 伊万里市長 〃 〃 常勤 越 善 靖 夫 青森県国保連合会副理事長 東通村長 非常勤 〃 佐 川 秀 紀 前愛媛県国保連合会理事長 砥部町長 〃 〃 伊 藤 文 郎 常勤 ８ 事務局の組織 （１） 部及び課の設置状況（平成２８年４月１日現在） 部（人） 総 課 務 部 （１１人） 企 保 介 画 健 護 事 保 務 課 会 計 課 調 整 室 部 企 （９人） 事 部 保 業 画 業 調 ・ 健 査 研 事 修 業 課 課 課 （１１人） 保 健 情 報 管 理 課 険 介 部 （１３人） 広 総 報 障 護 害 保 者 険 給 付 課 課 部 広 報 一 課 （４人） 広 報 二 課 国保総合システム管理課 医 療 保 険 部 （２４人） 国保総合システム開発課 新国保保険者システム課 後期高齢者医療システム課 審 査 部 （１５人） 審 査 企 画 課 審 査 業 務 課 シ ス テ ム 統 括 本 部 （３人） 番 号 制 度 対 策 本 部 （６人） ※事務局長（１人）は、特定の部署に属さないため含めていない。 （２）職員の状況（平成２８年３月３１日現在） 職 員 数 （ ）内は昨年度の人数 年度内増減 増 減 平均年齢 平均勤続年数 男 子 ６５名 (６１名) ５名 １名 ４４歳 ９ヶ月 １４年 ５ヶ月 女 子 ３０名 (２８名) ２名 ０名 ３８歳１１ヶ月 １０年１１ヶ月 合計又は 平均 ９５名 (８９名) ７名 １名 ４２歳１１ヶ月 １３年 ３ヶ月 Ⅱ １ 平成27年度国民健康保険中央会事業報告 医療制度改革等への対応 ○「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」 （以下「プ ログラム法」）が成立（25年12月）、団塊の世代が全て後期高齢者となる37年を展 望した中長期的に持続可能な制度の確立のための改革が総合的に推進されること となった。 ○「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等 に関する法律」 （以下「医療介護総合確保推進法」）が成立（26年6月）、医療法、 介護保険法等が改正された。 ○これにより、国民の心身の状況に応じて適切な医療・介護サービスが受けられる よう、効率的かつ質の高い医療提供体制と地域包括ケアシステムの構築を図るた め、都道府県が作成する医療計画に地域医療構想を盛り込むとともに、市町村が 作成する介護保険事業計画との相互の関連性を高めて、総合的な実効性を確保す ることとされた。 ○「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する 法律」 （以下「医療保険制度改革法」）が成立（27年5月27日 第189回通常国会）、 30年度までに国保への財政支援の拡充、都道府県が財政運営の責任主体として市 町村とともに国保事業を運営すること及び後期高齢者支援金の全面総報酬割の 導入等の措置を段階的に講ずることとなった。 ○「国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議（国保基盤強化協議会）」 の事務レベルワーキングにおいて、27年7月以降、国保の財政運営等の仕組みや 運営方針等について協議が行われており、28年1月には「国民健康保険における 納付金及び標準保険料率の算定方法について（ガイドライン案）」「都道府県国民 健康保険運営方針策定要領（案）」が公表され、28年4月28日に正式に通知された。 ○医療保険制度改革法の内容や番号法制度に係る議論の進展等を踏まえ、本会の新 国保制度対策委員会において、 「国保連合会・国保中央会のめざす方向」 （26年12 月取りまとめ）の内容見直しや具体化を逐次行うなど、改めて整理した。 ○同委員会の下に設置した「めざす方向」推進委員会において、「国保連合会・国 保中央会のめざす方向」に示す具体的方策について、連合会及び中央会の取組み の進捗状況を確認し、今後の取組みの参考とするための情報を提供した。 ２ ＩＴを活用した業務の効率化の推進 （１）標準システム開発全体管理、調整の推進、運用管理体制の整備強化 ○国保中央会システム委員会・幹事会において、各システムの課題について横断的 に検討、各システム間の情報共有、連携強化を実施した。 ○27年4月から全体で79名もの職員を連合会から派遣いただき、レビュー体制の強化 を行うとともに、適宜ステアリング・コミッティへ開発状況の報告を実施した。 システム部会、システム委員会・幹事会、常勤役員会議等における協議を踏まえ たシステムの品質、操作性の向上に取り組んだ。 ○介護保険審査支払等システム、障害者総合支援給付支払等システム、国保データ ベース（KDB）システムに関して、中央会が連合会から委託されて運用する共同運 用センター等について、安定的な運用とセキュリティの確保に努めた。 （２）システム開発及び保守・運用に係る人員体制の整備 ○標準システムを本会及び連合会が共同で開発し保有することとし、連合会からの 派遣職員を加えた共同開発体制・管理体制を構築。発注者側としての開発プロジェ クト管理能力の向上及び品質確保に努めた。 ○システム開発担当職員（本会職員及び連合会からの派遣職員）の発注者としての 資質向上のため、業務研修を実施した。 （３）国保総合システムの安定運用 ○画面審査システムに係るシステムチェックの充実・強化、医療機関毎の請求状況 を把握する仕組みの開発、審査録及び再審査機能の改善を実施した。関係部署と の連携を図り、国保総合システムの安定的運用支援を継続的に行った。 ○保険者間調整の恒久対応に係るプログラム改修を実施し提供した（27年4月）。 ○国保共電システムは、新ベンダによる保守を開始（27年4月）、旧ベンダの責によ る瑕疵については、すべての改修を完了した（27年12月）。 （４）次期国保総合システム開発（審査支払系・共通基盤、保険者サービス系） ○審査支払系システムは、26年12月に概要設計を完了したが、基本・詳細設計書の 品質低下及び設計工程の遅れが発生。再計画を策定し工程完了の承認を得た（28 年3月1日 国保総合ステアリング・コミッティ）。 なお、後続の製造工程の実施は承認を得ており（28年1月27日 同ステアリング・ コミッティ）、28年度は引き続き製造、テストを実施予定。 ○共通基盤は、27年度に詳細設計、製造を完了、28年度はテストを実施予定。 ○保険者サービス系は、30年4月からの新たな国保制度への対応のため、特に給付 業務が密接に関わる国保保険者標準事務処理システムと併せて検討を推進、基本 設計及び詳細設計を完了し27年度から製造を実施しており、28年度は引き続き製 造、テストを実施予定。 （５）国保制度改正に伴う新たなシステムの開発に係る検討および開発 ○国保制度改正に伴う新たな保険者事務が効率的に実施されるよう、国が主導的に 「国保保険者標準事務処理システム」を開発し提供することとされた。 「国保保険者標準事務処理システム」は以下の3システムの総称 ①国保事業費納付金等算定標準システム 都道府県が行う国保事業費納付金等の算定や財政安定化基金の管理等を支援 ②国保情報集約システム 市町村が行う資格管理及び給付事務のうち、都道府県単位で一元的に管理が必 要な資格取得・喪失年月日及び高額療養費の多数回該当に係る該当回数を管理 し、市町村間における情報連携等を支援 ③市町村事務処理標準システム 市町村が行う資格管理や保険料の賦課・徴収等の標準的な事務処理を支援 ○本会では、各システムの開発事業者の調達を実施、システム検討会で承認を得た うえ開発事業者を決定し、システム開発作業に着手（27年12月）。 ○システム開発・検討に当たっては、国保事務処理標準システム検討会・分科会（都 道府県代表、市町村代表、厚生労働省、中央会の委員で構成）を設置、事務処理 の在り方やシステム開発における調達仕様、システム要件定義等を検討した。 その後、要件定義書を本会ホームページにおいて公開した（28年4月）。 ○本検討会・分科会は、28年度も引き続き継続開催される予定（27年度開催実績： 検討会5回、分科会23回）。 （６）「審査支払機関業務連携打合せ」等を踏まえた対応 ○規制改革実施計画（26年6月 閣議決定）において「保険者がまず全ての診療報 酬明細書の点検を可能とする仕組みの導入」が盛り込まれたことを受け、厚生労 働省、社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」）及び中央会で構成する「審 査支払機関業務連携打合せ」において、必要となるシステム改修や審査手数料の 在り方等について検討を行ってきた。 ○その後、規制改革会議健康・医療ワーキンググループの議論を踏まえて、厚生労 働省は学識有識者による「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識 者検討会」を設置することとした。 ○28年4月25日に初回の検討会が開催され、同年5月23日の第2回の検討会では、診 療報酬の審査・支払の在り方について支払基金のヒアリングが行われ、支払基金 からは、簡素なコンピュータ審査から審査委員による審査までの審査の段階化や 審査事務職員の配置を全国数箇所に集約することなどを目指す基本的な考え方 が示された。 （７）介護保険・障害者総合支援一拠点集約化システムの安定運用の確保 ○介護保険・障害者総合支援一拠点集約化システムに係る共同運用センター設置機 器やネットワークに係るシステム管理・監視を実施し、安定稼働を確保した。 ○事業者及び都道府県・市町村向け受付サーバの保守期限到来に伴う機器等の調達、 及び機器更改を実施した。 （８）介護保険インターネット請求受付システムの安定運用の確保 ○インターネット請求受付システム（26年11月本稼働）を安定的に運用した。ヘル プデスク対応や運用監視を確実に行い、連合会に対する必要な支援を継続的に 行った。 （９）国保データベース（KDB）システムの品質向上対策 ○統計情報作成のためのプログラム修正等（26年度実施）において判明した不具合 に対応するためにプログラム改修し、新しいデータを27年5月末までに提供した が、その成果物の中から不具合が発覚。潜在的な不具合を洗い出すため、詳細設 計書とプログラムの比較点検作業を実施した。 ○詳細設計とプログラムの比較点検作業の結果を踏まえ、本会システム監査人及 び外部監査人により、システム品質や開発プロセス及びプロジェクト管理方法 等について第三者の立場からシステム監査を実施した（27年11月から28年1月）。 ○これらの対応を経て、プログラム改修並びに月次処理への反映を27年12月月次処 理において実施。リリース後のプログラムによりシステムの信頼性を確認してお り、28年5月時点で不具合は発生していない。 ○28年度機器更改に向けて、サーバ等機器及びミドルウエア調達の公示を実施（27 年12月）。システム開発・保守及び運用の調達については、設計書等の情報公開 を実施（同年11月）し、システム監査の指摘事項を反映した調達仕様書を公示（28 年2月）。同年3月末に28年度機器更改全般に係る業者がすべて確定した。 （10）特定健診等データ管理システム ○システム安定稼働の支援、機能改修を実施した（27年9月25日、11月30日提供）。 ・特定健診・保健指導システムOSバージョンアップ対応 ・NDB提供データ作成システムの機器更改に伴う対応 ○消費税10％へのシステム対応の方針検討と要件定義を実施した。 消費税8％への引上げの対応による臨時作業を実施した（27年4月、11月）。 （11）後期高齢者医療請求支払システムの安定運用 ○後期高齢者医療広域連合から請求支払システムの運用を受託している連合会に 対するシステムの安定稼働の支援を継続的に行った。 （12）後期高齢者医療広域連合電算処理システム ○広域連合等におけるシステム安定稼働の支援、制度改正等に係る改修を実施した。 ・入院時食事療養費の見直し ・高額療養費保留リスト出力処理における性能改善 等 ○機能改善により実装する業務機能に関する概要等説明会を実施（27年4月 東西2 会場）。広域連合等の新任職員を対象としたシステム全般に亘る知識や操作方法 等の修得を目的とした運用研修を開催（同年5月 東京会場） （13）社会保障・税番号制度への対応 ○厚生労働省の要請により、27 年に改正された健康保険法、社会保険診療報酬支 払基金法及び国民健康保険法等の規定に基づき、保険者から支払基金及び連合会 に共同で委託される情報処理に関する事務を行うため、医療保険者等向け中間 サーバ等を設置・運用（ソフトウェア開発は厚生労働省が担当）することとし、 本会と支払基金が協働して本事務を実施する組織を「取りまとめ機関」とするこ ととされた。 ○中間サーバの運営方法や設置主体の役割等について、厚生労働省、支払基金、中 央会の間で情報を共有し、整合を取りながら進めていくため「中間サーバの共同 設置に関する設置運営検討会」が設置され、全体スケジュールの進捗管理、調達、 契約、費用等に関する検討や調整を実施した（27 年度第 2 四半期）。 ○中間サーバ等のハードウェア、ネットワーク、運用保守等の調達について事業者 選定等を行うに当たり、入札及び契約手続の透明性を確保し、公正な競争を促進 するため、本会と支払基金との合同調達委員会を設置した（27 年度第 4 四半期）。 ○取りまとめ機関において実施する各種調達は、大小 9 つの区分に分け、27 年度 末から 28 年度にかけて実施することとし、ハードウェア、データセンタ、認証 局については 28 年 3 月に入札公告を実施、5 月に業者が決定した。 ○各標準システムについて、28 年 1 月以降、税や医療保険、雇用保険、福祉の手 続きなどで、申請書等にマイナンバーの記載が求められているため、保険者から の共同処理の委託を受けて処理する連合会システムについて、申請書や保険者窓 口端末画面への個人番号エリアを追加する改修を行った。 ○高額医療・高額介護合算療養費システムでは、個人番号を用いた処理に変更する ことに伴い、ハードウェアの調達やセキュリティ対応等の基盤整備を実施した。 ○後期高齢者医療広域連合電算処理システムでは、個人番号の利用開始（28年1月） に伴い、市町村から広域連合へ連携される個人番号をシステムに格納・管理する ための改修を実施した。 個人番号による情報連携（29年7月開始）に向け、引き続き必要な対応を実施中。 ○番号制度についての知識を連合会担当者に習得してもらうため、連合会における 番号制度への対応、中間サーバ等を用いた情報照会、情報連携の仕組み等につい て解説する説明会を2回開催した（27年第3四半期、第4四半期）。 ○厚生労働省主催の「医療保険者のオンライン資格に関する実務者ワーキング」が 27年11月から開始された。マイナンバー制度のインフラと医療保険制度の既存の インフラを活用したオンライン資格確認の具体的な仕組みについての検討を受 け、本会では国保情報集約システム等での対応について厚生労働省と協議中。 （14）情報セキュリティへの対応 ○27年5月の日本年金機構の情報流出事案を受け、標的型攻撃を含むサイバー攻撃 への対策として、新たな情報系ネットワークの構築が承認された（27年9月 臨 時理事会・臨時総会）。 ○新たな情報系ネットワークは、中央会及び全ての連合会が参加することとし、日 本有数の情報セキュリティ専門会社に通信の監視を含む当該ネットワークの運 用保守を委託し、28年1月から稼働した。 ○基幹系システムの情報セキュリティについては、介護系システムは実施対策等の 承認を得て（28年2月）、サーバ機器及びソフトの調達まで完了した。医療系シス テムは規約の見直し等による対策及び検疫等ソフトの導入による技術的対策の実 施について承認を得た（28年4月）。 ○情報セキュリティの国際認証であるISMS（情報セキュリティマネジメントシステ ム）について、中央会が取得するべきとの提案（28年3月8日 臨時理事会）を受 け、取得に向けた具体的な作業を28年度から着手するため検討を開始した。 ３ 保健事業の推進 （１）国保・後期高齢者ヘルスサポート事業 ○各連合会に設置された保健事業支援・評価委員会（以下「支援・評価委員会」） において、保険者の保健事業への助言や評価を行うとともに、国保データベース （KDB）システム等のツールを活用し、PDCA サイクルに沿った効率的・効果的な 保健事業が展開できるよう支援を実施した。 ○本会では、国保・後期高齢者ヘルスサポート事業運営委員会において、保険者等 への支援形態、支援方法の工夫例、連合会事務局による運営支援の報告内容を取 りまとめ、支援・評価委員会による支援の成果と課題について検討した。 ○本事業の円滑な運営に向け、各支援・評価委員会における活動の参考となるよう、 保険者等のデータヘルス計画策定が本委員会の支援により円滑に行われた事例 を取りまとめ、公表した。 ○各支援・評価委員会における個別保健事業の評価（27 年度実施）に際して、どの ような情報を収集し、評価を行っていくべきか等について検討し、本事業のガイ ドラインを改訂した。 最終年度である 28 年度以降の活動につなげるために、26 年度及び 27 年度の活動 を取りまとめ、中間報告書を公表した（28 年 4 月）。 （２）特定健診・特定保健指導 ○特定健診・特定保健指導については、26 年度実績について全国調査を行い、保険 者等へ実施率の速報値等の情報提供を行った（平成 28 年 2 月）。 特定健診実施率 26 年度 35.4％（25 年度 34.3％） ○23 年度から 26 年度のすべてにおいてプラスの伸びを示した等の、一定の要件を 満たした 35 市町村保険者に対して、特定健診実施率が向上した要因として考え られる取組み、そのうち特に効果があった取組みについて調査とヒアリングを実 施し、その分析結果を連合会へ提供するとともに本会ホームページへ掲載した （28 年 5 月）。 ○保険者による予防・健康づくりの促進を図るため、特定健診の受診率向上など保 険者の取組みを評価する保険者努力支援制度が 28 年度より前倒しで実施される のに対し、健診を受診していない被保険者対策や医療機関と連携してデータヘル スの取組みを積極的に行うことなどについても評価されるよう国に対して要望、 協議をしている。 ○保険者努力支援制度の前倒し実施における特別調整交付金の算定に際しての評価 指標の候補について、厚生労働省から通知された（28 年 4 月 28 日）。 （３）保険者協議会 ○医療介護総合確保推進法による医療法の改正で、27 年 4 月より都道府県が医療計 画を策定又は変更する際には、あらかじめ保険者協議会の意見を聴かなければな らないこととされた。 ○医療保険制度改革関連法により改正された高齢者の医療の確保に関する法律で は、都道府県が医療費適正化計画を作成又は変更する際には、あらかじめ、保険 者協議会と協議しなければならないこととされ、保健事業の取組みの推進、ジェ ネリックの使用促進など医療費適正化に係る施策の実施に関して、保険者等に必 要な協力を求める場合は、保険者協議会を通じて協力を求めることができること とされた。 ○本会をはじめ医療保険者の中央団体等で構成される保険者協議会中央連絡会（以 下「中央連絡会」）が約 5 年ぶりに開催され（27 年 3 月）、医療計画についての意 見聴取のプロセスの予定等、保険者協議会の取組みについて、厚生労働省担当課 より説明があり、保険者協議会がどう対応したら良いか協議した。 ○27 年度は 4 回中央連絡会を開催し、医療計画への意見聴取や事業内容、運営等に ついて、保険者協議会の正副会長会議、事務局を努める連合会の担当者会議等を 開催し、適切な情報を提供した。 ○地域医療構想案に対して保険者協議会が行った意見提出の内容について、今後意 見提出を行う保険者協議会の参考となるよう、本会ホームページへ掲載した（28 年 5 月）。 ４ 審査の充実・強化のための対応 （１）審査支払機関の在り方 ○「規制改革実施計画」に盛り込まれた「保険者がまず全ての診療報酬明細書の点 検を可能とする仕組みの導入」について、「審査支払機関業務連携打合せ」にお いて検討を行ってきた。 ○その後、規制改革会議健康・医療ワーキンググループ（27 年 11 月 9 日）におい て、健保連に設置された「事前点検に関する検討グループ」の報告として、保険 者による事前点検は大幅なコストの削減が望めないなど実現は難しいとの見解 が示され、同月 26 日の同ワーキンググループでは、健保連から、支払基金の在 り方に関して、都道府県毎の支部のブロック単位への集約化を含めた組織体制の 抜本的見直しを通じ、コスト削減と効果的・効率的なサービス提供を実現するこ となどの提言がなされた。 ○12 月 16 日の同ワーキンググループでは、支払基金の支部の集約化という枠を超 え、審査支払業務を支払基金が行うことの是非、民間企業の活用を含めた議論か ら行うべきとの意見が出された。 ○28年2月29日の同ワーキンググループでは、これらの議論を踏まえ、厚生労働省 から、同省に学識有識者による検討会を設置し、審査支払機関の機能、ICTの最 大限の活用による業務効率化、組織・体制の在り方などについて、ゼロベースで 検討することなどが示された。 ○厚生労働省は、上記の検討会を「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向け た有識者検討会」とし、28年4月25日に初回の検討会が開催され、同年5月23日の 第2回の検討会では、診療報酬の審査・支払の在り方について支払基金のヒアリ ングが行われ、支払基金からは、簡素なコンピュータ審査から審査委員による審 査までの審査の段階化や審査事務職員の配置を全国数箇所に集約することなど を目指す基本的な考え方が示された。 ○28年6月に「中間とりまとめ」、28年末目途に「とりまとめ」が行われる予定。 ○国保についても検討の対象となることから、検討会の動向を注視しつつ、審査支 払業務検討会の場などにおいて、早めの情報提供と対応等に向けた検討を行うな ど、具体的な取組みについて、各連合会と相談し、適切に対応していく。 （２）審査支払体制の充実・強化 ○各ブロックの国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会（27年6月∼8月開催）に本 会役員が出席し、審査の充実に向けた各連合会の取組みに対する本会の支援策に ついて説明した。 【支援策の内容】 ①算定ルール・審査支援チェック項目の使用状況、事務共助・審査委員会での査 定状況についての情報提供、②システムチェックの精緻化、③一次審査における 縦覧・横覧審査・突合審査の精緻化、④研修の充実・強化、⑤「審査事務共助知 識力認定試験」の実施、⑥各連合会における取組状況の調査及び情報提供 ○また、請求誤りの多い医療機関への請求方法の指導の徹底について、取組み状況 等の情報を共有するとともに、任意面談件数等を着実に増やしていくことを目指 し、進捗状況の共有などフォローアップを行うこととした。 ○全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会（同年9月10日開催）において、各 地区での協議状況を踏まえ、25年度の当協議会で共通認識とした審査の充実に向 け有効と思われる取組みとして、以下を引き続き進めていくことが了承された。 ①審査委員会の合意が得られたものは職員が査定処理まで行うことによる、審査 委員が医学的判断に専念できる体制整備 ②審査委員と職員のコミュニケーションの強化（研修、必要な疑義付箋の貼付等） ③審査委員及び職員の資質向上 ④審査委員間及び職員間の情報共有の強化 ⑤一次審査の見落としの減少 ⑥数値目標の設定（査定率に拘らず） ⑦一次審査における縦覧・横覧審査・突合審査機能の改善 ⑧システムチェックの精緻化 ○審査の地域格差の解消に向け、各連合会における審査案件の取扱いの相違に関す る調査結果の分析作業（27年11月4日、12月1日）において、「審査時の取扱いの 方向性」を取りまとめた。 また、審査・審査事務共助において、認識を共有した方がよいとされたものの「考 え方」についても取りまとめた。 ○審査委員会会長連絡協議会等で、先生方から意見のあった各連合会の「審査委員 会取り決め事項」等の情報共有について、昨年度に引き続き、12月末までに各連 合会より審査委員会取り決め事項を収集し、28年1月末に全連合会に情報を提供 した。 ○質の高い優秀な担当職員の確保を目指した「審査事務共助知識力認定試験」（26 年度より実施）について、第二回目を実施（27年11月）。 ○画面審査については、27年度当初にリリースした内容について、審査録における 施設基準エリアの利便性・視認性等に配慮した機能をさらに充実させ、併せて昨 年に引き続き再審査画面を改善しリリースした（平成28年3月）。 ○28年3月審査時点での各連合会の画面審査システムの使用状況は以下のとおり。 ・縦覧審査、横覧審査、画面による再審査は全連合会で実施 ・突合審査については44連合会で実施 ○システムチェックの精緻化を次のとおり実施した。 ・医科算定ルールは4,584項目（256項目拡大） ・医科審査支援チェックは20,197項目（1,859項目拡大） ・医科突合チェックは18,040項目（1,094項目拡大） これらのチェック結果の状況について集計、特別審査の高額査定や疾患別の主な 査定事例を取りまとめ、毎月連合会に情報提供 ５ 国保事業安定化の推進 ○都道府県が行う国保事業費納付金の設定に係る試算、市町村が国保事業費納付金 を確保するための適正な保険料率（税）の算定に係る支援等を連合会が実施する ため、保険料（税）適正算定マニュアルの活用に向けた研修を開催、制度改正等 に対応した同マニュアルの改修等を実施した。 ○厚生労働省は、第三者行為に係る求償事務について、保険者への一層の取組み強 化を要請するとともに、連合会及び中央会に対して支援についての取組み強化に 関する通知を発出した（27年12月）。 ○第三者行為求償事務の充実強化に向けた対応を行った。 ・事案を早期確実に把握できるよう、傷病届の作成等に係る損害保険団体との覚 書の締結等に向けた支援を実施した。 ・把握した事案を確実に処理できるようにするため、第三者行為求償事務の手引 きを作成した。 ○27年1月から運用を開始した保険者間調整（資格喪失後の受診により発生する不当 利得の返還金を保険者間で調整する統一的な仕組）について、処理件数の増加に 伴う保険者及び連合会における事務負担を勘案して、協会けんぽと協議の上、事 務の効率化に向けた運用の見直しを行った。 ○26年度から開始した海外療養費の不正請求対策事業について、本会が取りまとめ 集合契約を締結している調査会社に保険者が依頼した事案を取りまとめ、全連合 会に情報提供を行った（26年度53件、27年度102件）。翻訳可能な言語にタイ語を 追加し、5ヶ国語に拡充した。 ○国保高齢者医療制度円滑導入基金について、 「経済財政運営と改革の基本方針2014」 を受け、基金事業から単年度補助事業に転換された。 なお、同基金は事業の終了に伴い28年度に解散する予定。 ６ 介護保険事業の推進 ○27年4月制度改正及び報酬改定に係るシステム改修、28年4月からの新たなサービ スに向けたシステム改修を実施した。 介護予防・日常生活支援総合事業に対する高額介護予防サービス費相当事業、高 額医療合算介護予防サービス費相当事業にシステムを対応させるための開発に着 手した。 ○これらシステム改修に関する連合会の担当者への説明会を開催した（27年7月、 28年3月）。 ○個人番号利用開始（29年7月）に向け、システム改修の要件定義、基本設計に着 手した。 ○厚生労働省、都道府県及び連合会と介護給付適正化に係るブロック別研修を開催。 更なる適正化の推進のため、保険者等に対する介護給付適正化システム利用の促 進に向けた情報交換を実施した。 ○介護保険の第三者行為求償事務について、事案の早期把握のため、本人からの届 出の義務化及び主治医意見書特記事項欄への事故の記載を国に要請し、省令・通 知が改正された（28年3月31日）。また、把握した事案の確実な処理に向けて、厚 生労働省及び損害保険団体と協議を開始した。 ７ 障害者総合支援事業の推進 ○27年度障害福祉サービス等報酬改定に係るシステム改修を実施した。 施行時における事業所からの円滑な請求事務及び連合会の支払業務の安定運営の ため、ヘルプデスクの体制を強化した。 ○28年度地域区分の見直し、連合会等の要望に係る機能改善、Windows10対応等を 実施した。 ○これらのシステム対応に関する都道府県、政令市、中核市及び連合会の担当者へ の説明会を実施した（平成28年3月 厚生労働省と共催）。 ○個人番号利用開始（29年7月）に向け、システム改修の要件定義、基本設計に着 手した。 ○障害者総合支援法等の改正法案（28年通常国会提出 5月成立）において、市町村 が連合会に障害福祉サービス等に係る給付費の審査を委託することができる規定 が盛り込まれたことを受け、本会に障害者総合支援法等審査事務研究会を設置し、 28年5月から審査内容・方法等に関する報告書の取りまとめ（28年12月目途）に向 け検討を行っている。 ８ 連合会財務諸表に関する会計方針等の統一及びコスト分析手法の検討 ○連合会では 25 年度決算分から本格的な財務諸表（複式）を作成、また、「国民健 康保険団体連合会における経理事務について」 （26 年 10 月 31 日付保国発 1031 第 2 号）に基づき、実費弁償方式の確認申請を実施している。本会は、それらの作 成等について支援した。 ９ 研修・調査研究・統計・広報の充実 ○連合会職員等を対象として、業務の遂行に必要な知識の習得やマネジメント力の 向上等を目的とした一般研修及び専門研修を体系的に実施した。 ○国保制度の現状や課題、30 年度に向けた制度改正の概要等について広く関係者に 対して周知するための冊子を配布した。 今後の連合会・中央会の組織運営の在り方や今後の審査支払機関の在り方の検討 等に資する統計資料（「国保連合会事業の概況」等）を作成した。 ○国保及び介護保険等に関する必要な情報を迅速かつ的確に提供し、関係者の利便 性向上のため、本会ホームページの大幅な見直しを実施した。 併せて、日本年金機構等の情報流出事案を受け、更なる情報セキュリティの強化 のため所要の対策を実施した。 １０ 適正な契約事務の推進 ○一般競争入札を原則として、システム開発・保守、リースに係る契約及びその他 これらに類する契約について複数年契約を推進した。コスト削減に継続的に努め るとともに、各案件に見合った「適正な契約期間」の検討など、契約事務の適正 化に向けた取組みを実施した。 １１ 定年制等人事制度見直し ○60歳を定年年齢とする定年退職規程の制定、職員給与規程、職員退職手当規程、 職員服務規程等の改正を行い、人事制度の見直しを実施した（28年1月20日 臨 時理事会・臨時総会）。 ○併せて、幹部職員の人材確保及び高齢者等の雇用確保の観点から、勤務延長制度、 再任用制度などをそれぞれ新設した。また、職員定数を102名とする組織規程の 改正を実施した（28年1月20日 臨時理事会・臨時総会）。 【 １ 事業実施状況 】 医療保険制度改革・改善対策 の推進 医療保険制度一本化等をス ローガンに全国大会を開催 し、制度改革・改善に関する 運動を展開した。 ①国保制度改善強化全国大会 ・日比谷公会堂に全国の市町村長、国保担当者等約1,500 名(11月19日)参集 (決議内容) ○医療保険制度の一本化を早期に実現すること。 ○国保の財政基盤を強化するため、国は地方との協議にお いて合意した公費投入について、平成二十九年度からは 毎年三千四百億円を確実に措置すること。さらに、新た な制度の下、国は制度運営について不断の検証を行い、 持続可能な制度の堅持に必要な責任を果たすこと。 ○平成三十年度からの新たな国保制度の円滑な実施に向 け必要な準備を行うため、国は地方と十分協議の上、制 度の詳細等を早急に示すこと。 ○子どもの医療費助成等の地方単独事業実施に係る国庫 負担金・調整交付金の減額措置を廃止すること。 ○国民の健康寿命の延伸のため、保健師等必要な人材確保 と所要の財政措置を講じるとともに、レセプト・健診等 のデータの活用等により保健事業に熱心に取り組む市 町村を積極的に支援するなど、保険者が行う保健事業を 支援すること。 ○効率的かつ質の高い地域医療提供体制と地域包括ケア システムを構築するため、医師・看護師等の確保や地域 偏在等を解消し、併せて介護保険事業の充実のため介護 人材の確保・育成を図るとともに、十分な財政措置を講 じること。 ○社会保障・税番号を円滑に実施するため、国はセキュリ ティ対策等に万全を期すとともに、制度の実施・運用に 係る費用について必要な助成を行うこと。さらに、被保 険者の利便性の向上と事務の合理化の実現へ向けた環 境の整備を図ること。 ○国民健康保険組合の健全な運営を確保すること。 ・国保制度改善のための陳情活動(11月19日) ・大会運営委員会(10月27日、11月18日) ・パンフレット「国民健康保険の安定を求めて」の作成、 配布 ２ ＩＴを活用した業務の効率 化の推進 (1)システム部門間での情報共有 (2)システム委員会等の開催 各システムの機器更改、制度 改正等によるシステム改修に当 たり、開発・改修の方向性の検 討・協議や進捗状況の管理等を 行った。 ①システム統括本部会議の開催(システム部門間での各種情 報共有、情報セキュリティ向上、KDBシステム不具合対応、 統括本部体制の見直し等の検討) ①システム委員会・幹事会合同会議(4月22日、8月5日、9月 28日、11月26日、12月9日、1月27日、3月1日) ②システム委員会幹事会(10月27日) ③国保総合システム部会(4月21日、8月25日、10月8日、10月 30日、11月26日、1月21日、2月24日) ④介護保険・障害者総合支援システム部会(7月28日、11月25 日) ⑤特定健診等データ管理システム部会(7月8日、3月25日) ⑥広域連合システム部会(7月29日、11月5日、2月3日) (3)ステアリング・コミッティの開 ①国保総合ステアリング・コミッティ(4月23日、7月28日、 11月25日、12月9日、1月27日、3月1日) 催 (4)国保総合システムの安定的運 用支援等 最低限の改修を行うととも に、国保総合システムの安定的 運用支援を行った。 国保総合システムの構成 ①共通基盤システム ②レセプト電算処理システム ③保険者レセプト管理システム ④国保請求支払システム ⑤国保共同電算処理システム (5)国保総合システムと関連する システム等の安定的運用支援 等 ①オンライン請求システムの改善・保守管理及び安定的運用 支援 ②後期高齢者医療請求支払システムの改善、保守管理及び安 定的運用支援 ③国保連医療保険ネットワークの改善、保守管理及び安定的 運用支援 ④レセプト及び特定健診等データの厚労省への提出(NDB用) ⑤県外分診療報酬等データ交換及び出産育児一時金等デー タ交換対応(月２回実施) ⑥出産育児一時金請求用ソフトの保守管理 ⑦国保連医療保険ネットワークの運用支援 ⑧レセプト電子化の促進(猶予期限医療機関等への勧奨) ⑨ジェネリック差額通知効果測定支援システムの改善・保守 管理及び安定的運用 (6)次期国保総合システム開発 各種会議・説明会等 ①次期国保総合システム担当者説明会 (4月22日 砂防会館 179名、5月27日 JA共済ビル 199 名、7月3日 全国都市会館 203名、7月16日 全国都市会 館 216名、9月1日∼2日 全国都市会館 253名、11月11 日∼12日 フクラシア品川クリスタルスクエア 274名、1 月28日∼29日 全国都市会館 262名) (7)国保制度改正に伴う新たなシ ステム開発 国保保険者標準事務処理システムの構成 ①国保事業費納付金等算定標準システム ②国保情報集約システム ③市町村事務処理標準システム (8) 国保データベースシステム 制度改正に伴う改修及び担当 者会議の開催及び国保データ ベース（KDB）システムの不具 合に伴う対応 詳細設計書とプログラムの 比較点検作業の実施、本会シス テム監査人及び外部監査人に て、システム品質や開発プロセ ス及びプロジェクト管理方法 等を第三者の立場から総合的 な検証を実施した。 ①介護保険制度改正対応 ・介護保険制度改正により、インタフェースが変更となる ことに伴う対応 ②国保データベース(KDB)システム担当者会議 (12 月 1 日 砂防会館別館１階大会議室 142 名) ③・詳細設計書とプログラムの比較点検作業 (5 月 28 日∼8 月 31 日) ・品質分析のシステム監査 (11 月 1 日∼1 月 27 日) ・12 月の月次処理分より不具合に対応したプログラムにて 処理を実施する。過去データの不具合については、シス テムの信頼性を確認した上で対応を行うこととした。 (9)特定健診等データ管理システ ム改善 システムの円滑な稼働を確 保するための改修を行うとと もに、連合会におけるシステム 運用支援等を行った。 ①システム改善、機能強化 ・消費税10％システム対応の方針検討および要件定義 ・特定健診・保健指導システムOSバージョンアップ対応 (Windows7 SP1 + IE11、Windows8.1 + IE11) ・NDB提供データ作成システムの機器更改に伴う対応 等 ②連合会からの照会対応 ③消費税8％対応による臨時作業(4月、11月の2回実施) ④平成26年度特定健康診査等の実施状況に関する報告 (中央会を経由したNDB報告件数) 保険者数 1,889件 特定健康診査受付件数 7,927,578件 特定保健指導受付件数 239,794件 (10)顧問システム監査人による各 種評価・チェック ①システム開発における提案書の評価、見積りのチェック、 開発工程ごとのレビューなどを実施 ②開発プロジェクト等の進捗管理をはじめ安全性、効率性な どについて独立した立場で点検・評価し、問題点の指摘や 改善策の勧告を実施 (11)社会保障・税番号制度への対 応 各種会議・説明会等 ①連合会に対する説明会 ・第1回国保連合会に関する番号制度担当者説明会 (10月19日 JA共済ビル 176名) ・第2回国保連合会に関する番号制度担当者説明会 (1月25日 TKPガーデンシティ永田町 142名) ②厚生労働省・支払基金との会議 ・第1回中間サーバー設置・運営検討会( 9月16日) ・第2回中間サーバー設置・運営検討会(11月 6日) ・第3回中間サーバー設置・運営検討会(12月10日) ・第4回中間サーバー設置・運営検討会( 2月19日) ③支払基金との会議 ・第1回合同調達委員会(2月10日) ・第2回合同調達委員会(3月11日) ・第3回合同調達委員会(3月29日) ④システム改修関連等 ・連合会システム申請書・画面改修 ・高額医療・高額介護合算療養費システム改修に係る 基盤整備 マイナンバーに対応するため開発を行ったシステム ①保険者レセプト管理システム ②国保請求支払システム ③国保共同電算処理システム ④後期高齢者医療請求支払システム ⑤介護保険審査支払等システム ⑥障害者総合支援給付支払等システム (12)情報セキュリティへの対応 ①新たな情報系ネットワークの構築及び稼働 ②基幹系システムの情報セキュリティ対策の実施 ・介護系システムはサーバ機器及びソフトの調達完了 ・医療系システムは規約の見直し及び検疫等ソフト導入の 対策実施の承認 ３ 保健事業等及び国保診療施設 対策の推進 ①国等の検討会・ワーキンググループへの参画 (1)生活習慣病予防対策の推進 ○保険者による健診・保健指導等に関する検討会 特定健診等の実態調査や分析 ・実務担当者による特定健診・保健指導等に関するＷＧ を行うなど、生活習慣病対策を ・特定保健指導の実施方法の検証のためのＷＧ 推進した。 ・個人への予防インセンティブ検討ＷＧ ○日本健康会議 ・重症化予防(国保・後期広域)ＷＧ ・保険者における後発医薬品推進ＷＧ ○健康日本21国民会議 ②特定健診・特定保健指導等実態調査・分析事業の実施 ・市町村国保 1,738 (北海道の広域連合保険者は構成市町村別) ・回収率 100％ ・全国集計(速報値)の報告(2月) ・都道府県別、規模別、経年比較等集計の報告(3月) ③各医療保険者による保健事業推進のための連携強化 ・保険者協議会中央連絡会(6月19日、7月16日、8月19日、 2月4日) ・国保連合会保険者協議会担当者会議(6月30日) ・都道府県保険者協議会正副会長会議(7月29日) ①今後の国保保健事業のあり方などの検討 (2)市町村支援体制の強化 ・保健事業推進委員会(4月16日) 今後の国保保健事業のあり方 ・市町村等保健師・国保連合会保健師合同部会(9月25日、 などの検討や効率的・効果的な 3月24日) 保健事業の実施を支援するこ と、国保保健事業の推進に資す ②国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の推進 ・運営委員会(4月24日、9月30日、12月14日、3月30日) るため、シンポジウムや研修会 ・ワーキンググループ(8月3日、8月24日、3月2日) 等を実施した。 ・ガイドラインの改訂(1月) ・「国保連合会保健事業・支援評価委員会」委員による報 告会(10月26日) ③健康なまちづくりシンポジウムの実施 ・講演「地域包括ケアシステムの構築に向けて」 ∼社会保障制度改革の流れから∼ 講演者 山口県立大学社会福祉学部教授 田中 耕太郎 氏 ・シンポジウム「地域包括ケアへの取り組み」 ∼地域づくり・まちづくりの視点から∼ コーディネーター 山口県立大学社会福祉学部教授 田中 耕太郎 氏 パネリスト 三重県名張市長 亀井 利克 氏 秋田県横手市健康福祉部健康推進課長 長井 健 氏 福岡県北九州市八幡西区役所保健福祉課 地域包括支援センター担当係長 丹田 智美 氏 東京都立川市南部西ふじみ地域包括支援センター長 (立川市社会福祉協議会地域福祉推進課長) 山本 繁樹 氏 (8月27日 日本教育会館 608名) ④連合会保健事業担当者・保健師研修会の開催 (12月8日∼9日 94名) ⑤都道府県在宅保健師等全国連絡会の開催 ・役員会(10月28日) ・全国連絡会(2月3日 74名) ⑥ホームページによる保健事業優良事例の情報提供 平成24年4月1日より運用開始 (平成28年4月1日現在：123事例掲載) (3)特定健診・特定保健指導等費用 ①平成27年度の実施状況 に関する全国決済業務の実施 県外分件数 162,983件(対前年比 県外分特定健康診査・特定保 県外分金額 1,539,073,049円( 〃 健指導等の費用について各連合 差引件数 125,656件( 〃 会間の支払額相殺業務(全国決 差引金額 1,144,972,434円( 〃 済)を行った。 106.0％) 110.2％) 108.8％) 114.3％) (4)国保診療施設対策の推進 ①全国国保診療施設協議会との共催事業の実施 全国国保診療施設協議会と連 ・第55回全国国保地域医療学会 携し、国保診療施設の各種活動 「国保発祥の地に刻む 新たなる歴史」 の推進・支援を行った。 ∼超高齢社会を支える地域包括医療・ケア∼ (10月2日∼3日 さいたま市 3,006名) ・地域包括医療・ケア研修会 (1月15日∼16日 KFCホール 181名) ・第29回地域医療現地研究会 (5月15日∼16日 宮崎県 235名) ４ 審査の充実・強化のための対 応 (1)診療報酬特別審査の実施 特別審査件数の増加と共に、 高額薬剤等の審査業務を適切 に行った。 ①特別審査委員会における高点数レセプトの審査 ○平成27年度取扱件数 31,619件(対前年度比 114.1％) 医科 30,467件( 〃 114.5％) 歯科 840件( 〃 94.6％) 漢方 312件( 〃 154.5％) 再審査 10,497件( 〃 113.0％) ・特別審査の対象は、医科40万点以上(心臓疾患は70万 点以上）、歯科20万点以上、漢方4,000点以上 ②特別審査に関する事務共助等の充実 ③画面システムを用いた特別審査レセプトの処理 (電子レセプト件数(再掲)医科 23,245件、歯科 458件、 漢方 310件) ①全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会の開催 (2)連合会診療報酬審査の充実 ・講演 医療保険制度改革について 各種会議及び研修会の開催、 厚生労働省保険局国民健康保険課 画面システムを用いた電子処 課長 中村 博治 氏 理の充実・強化、支援等により、 ・講演 平成28年度診療報酬改定について 連合会における診療報酬審査 厚生労働省保険局医療課 の更なる充実を支援した。 課長補佐 林 修一郎 氏 (9月10日 アルカディア市ケ谷 94名) ②全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会役員会の開 催(4月30日、1月29日) ＜協議事項＞ ・各連合会における審査案件の取扱いの相違に関する調査 について(平成27年度) ・査定率等について ・審査の充実について ・平成28年度診療報酬改定に向けた厚生労働省に対する要 望事項について ・各連合会における審査案件の取扱いの相違に関する調査 結果の分析作業結果及び公表する項目の選定について 等 ③全国国保連合会常務処理審査委員連絡会議の開催 (10月29日 アルカディア市ケ谷 98名) ④国保連合会審査担当職員研修(エキスパート研修)の実施 (7月 7日∼ 7月10日 25名) (7月28日∼ 7月31日 26名) (9月 1日∼ 9月 4日 26名) (9月29日∼ 10月 2日 27名) ⑤審査事務共助に関する連絡調整 ・通知、疑義解釈等の連絡調整 ⑥平成28年度診療報酬改定に向けた厚生労働省に対する要 望17項目(第2回目:1回目は平成26年度に53項目提出)を保 険局医療課に提出(5月15日) ⑦各国保連合会における審査案件の取扱いの相違に関する 調査及び分析、審査時の取扱いの方向性のとりまとめ(11 月4日、12月1日) ⑧全国国保連合会審査担当課（部）長会議(10月8日)の開催 ⑨審査支援担当者会議(4月3日)の開催 ⑩歯科審査担当者会議(3月3日)の開催 ⑪審査事務共助知識力認定試験(11月5日)の実施 ⑫審査事務共助知識力認定試験の認定者に対する審査事務 共助研修(2月1日∼3日)の実施 ⑬審査事務共助知識力認定のための試験委員会の開催 (7月9日、8月11日、10月14日、11月24日、3月15日) ⑭画面システムを用いた電子レセプト処理の支援（ブロック からの研修依頼を含む） （東海ブロック、中国・四国ブロック、東北・北海道ブロ ック、東海・北陸ブロック、四国ブロック、北海道、沖 縄、等） ⑮画面審査システムの機能改善等 ○平成27年度機能改善項目 ・審査録(施設基準エリア)等の改修 ・再審査申出書画面の改善 ○システムチェックの充実(平成28年3月審査時点) ・医科算定ルールチェック： 4,584項目 ・歯科算定ルールチェック： 82項目 ・調剤算定ルールチェック： 16項目 ・医科審査支援チェック : 20,197項目 ・医科縦覧・横覧チェック： 426項目 ・歯科縦覧チェック ： 24項目 ・医科突合チェック ：18,040項目 ・審査支援作業チームによる精査、検討 (4月2∼3日、5月1日、6月1日、7月1日∼2日、8月3日、 8月31日∼9月1日、10月5日、11月6日、12月2日、1月6日、 2月4日、3月4日) ○縦覧・横覧・突合審査の実施状況(平成28年3月審査時 点) ・縦覧審査：47連合会 ・横覧審査：47連合会 ・突合審査：44連合会 ・再 審 査：47連合会 (3)診療報酬等に関する全国決済 業務の実施 県外分診療報酬等、出産育児 一時金等、保険者間調整療養費 等について全国決済を行った。 ５ 国保事業安定化の推進 (1)70歳∼74歳の高齢者医療にお ける一部負担金の一割凍結へ の対応 指定公費負担医療に係る一 部負担金の支払いを効率的に 行うため各連合会に造成され た基金の管理運用業務を行っ た。(本会での管理運用は平成 27年度で終了) ①(診療報酬等)平成27年度の取扱状況 県外分件数 44,656,481件(対前年度比 99.2％) 県外分金額 1,144,445,768,802円( 〃 103.3％) 差引件数 12,160,329件( 〃 101.1％) 差引金額 225,380,721,909円( 〃 106.1％) ②(出産育児一時金等)平成27年度の取扱状況 県外分件数 400,807件(対前年度比 99.9％) 県外分金額 166,555,695,036円( 〃 99.8％) 差引件数 332,004件( 〃 100.2％) 差引金額 137,925,666,381円( 〃 100.1％) ③(保険者間調整療養費等)平成27年度の取扱状況 県外分件数 14,638件 県外分金額 335,848,522円 差引金額 204,359,508円 ①国保高齢者医療制度円滑導入基金の管理・運用等業務の実 施 ・平成27年度対象件数 17,072,563件(対前年度比 12.3％) ・平成27年度金額 20,085,211,499円( 〃 11.9％) (2)超高額医療費共同事業の実施 保険者の財政運営の安定化 のため、著しく高額な医療費に 対する共同事業を行った。 ①超高額医療費共同事業の実施 ・平成27年度対象件数 12,008件(対前年度比 110.5％) ・交付金 9,030,301,545円( 〃 107.4％) (3)国保保険者財政運営の支援 国保財政安定のため、保険者 ①保険者グループ類型別国保財政診断指数表の作成と提供 ②保険料（税）適正賦課算定マニュアルの改修(Ver.4.03） の国保財政運営の技術的支援 を行った。 (3月) ③新国保制度（保険料（税）算定等）に向けた国保連合会課 長会議(6月18日 64名) ④新国保制度に向けた保険料（税）試算のためのスキルアッ プ研修【基礎編】（7月6日∼8日 60名）・【実践編】 （7月21 日∼23日 38名） (4)退職者医療の適用の適正化支 援 退職被保険者等の適用の適 正化を図り、国保財政安定化に 資するため、年金受給権者情報 を各年金保険者から収集し各 連合会を通じ市町村保険者へ 提供した。 ①年金受給権者情報(磁気媒体)の提供 (年度内に4回提供 4月、7月、10月、1月) (5)保険者関係協議会等の実施 研究協議会などを開催し、保 険者職員等の経験交流を推進 し、事業運営の強化を図った。 ①全国国保運営協議会会長等連絡協議会の実施 ・講演「地域包括ケアシステムをどう作っていくか」 厚生労働省保険局長 唐澤 剛 氏 ・講演「いすみ市の糖尿病を重症化させない取り組み」 千葉県いすみ市長 太田 洋 氏 (2月2日 都市センターホテル 83名) ②全国市町村国保主管課長研究協議会の実施 ・講演「新しい国保制度に向けて」 厚生労働省大臣官房審議官 武田 俊彦 氏 ・シンポジウム 「保険者努力支援制度に向けて―保険者機能の強化―」 ・意見発表者 福島県会津美里町、栃木県日光市、 三重県伊勢市、香川県丸亀市 大分県日出町 （8月28日 日本教育会館 768名） (6)連合会における第三者行為求 償事務の支援 第三者行為求償事務の充実 及び円滑な遂行を支援した。 ①全国国保連合会第三者行為求償事務担当者説明会(職員等 研修)の実施 ・講演「第三者行為求償事務の取組強化について」 厚生労働省保険局国民健康保険課 課長補佐 島添 悟亨 氏 ・発表「傷病届等作成支援に関する日本損害保険協会との 取り決めについて」 北海道国民健康保険団体連合会 事業振興課長 鵜川 和彦 氏 ・発表「介護求償に係る取り組みについて」 愛知県国民健康保険団体連合会 保険者支援課 横井 公志 氏 ・講演「求償事務の基礎、問題点及びその解決策」 満園・小屋法律事務所 弁護士 小屋 喜裕 氏 (1月14日∼15日 67名) ②第三者行為求償事務研究会の実施 （第1回：7月 9日、第2回：8月17日、第3回：10月28日、 第4回：3月10日） (7)保険者間調整の円滑な実施に 向けた支援 ①保険者間調整担当者説明会(3月29日)の実施 (8)海外療養費の不正対策事業 調査委託会社への発注案件 を取りまとめ、全連合会に情報 提供を行った。 ①連合会への情報提供 27年度 102件(26年度 ６ 53件) 後期高齢者医療事業の推進 (1)制度改正への対応及び機器更 ①広域連合電算処理システムの開発・改修、保守管理及び運 用支援 改後における安定的運用の支援 制度の円滑な運営及び、新システムの安定稼働に係る支 後期高齢者医療事業を円滑 援、入院時食事療養費の見直し等の制度改正に伴う改修 に実施するため、広域連合電算 処理システムの開発・改修等を ②広域連合職員等業務研修等の開催 ・システム運用等研修(新任職員) 行うとともに、広域連合職員等 (5月26日∼29日 フクラシア品川 延512名) 及び担当者等を対象とした機 ・機能概要等説明会(東西2箇所で開催) 能概要研修等を開催し、運用支 (4月22日 全国町村会館 153名) 援を行った。 (4月24日 新大阪丸ビル別館 139名) (2)特別高額医療費共同事業の実 ①特別高額医療費共同事業の実施 ・平成27年度対象件数 9,460件(対前年度比 115.0％) 施 ・交付金 3,463,398,517円( 〃 115.0％) 後期高齢者医療の著しく高額 な医療費に対する広域連合と の共同事業を行った。 ７ 介護保険事業等の推進 (1)システム開発改修及び安定的 ①制度改正に伴う下記システム等の改修、機能改善、保守管 理及び安定的運用支援 運用の支援 ・審査支払等システム 制度改正に伴う介護保険審査 ・伝送ソフト 支払等システム等の改修及び ・介護給付費単位数表標準マスタ 各連合会におけるシステム運 用の支援並びに検討を行った。 ②高額医療・高額介護合算制度への対応 介護予防・日常生活支援総合事業に対する高額介護予防サ ービス費相当事業および高額医療合算介護予防サービス 費相当事業のシステム改修の検討を行い、システム改修に 向けて着手した。 ①介護給付費のインターネット請求に係る共同受付業務の (2)共同受付業務の実施 実施 介護給付費のインターネット 平成27年度の実施状況 請求について、国保中央会の共 本番ID発行事業所数 33,480事業所 同受付センターにおいて全国一 請求受付事業所数累計 429,937事業所 括の受付業務を行い、連合会へ 電子証明書発行件数(介護単独） 9,808件 の配信を実施した。 (介護・障害共通）1,464件 また、電子請求受付システム (介護代理人） 2,697件 専用認証局にて、請求に必要と なる電子証明書の発行業務を行 った。 ①介護給付適正化システムの改修・改善、保守管理及び安定 (3)介護給付適正化事業の推進 的運用支援 都道府県・保険者・連合会で 平成27年の制度改正および報酬改定に対応したシステム改 の更なる利便性向上・運用効率 修について、平成27年7月および10月にリリースした。 化を図るためのシステム改修・ また、システム改修にあわせて介護給付適正化マニュアル 改善等の支援を行った。 を配布 介護給付適正化に係るブロック別研修会の実施状況 (厚生労働省、都道府県、連合会と共催) ・北海道・東北 11月17日 盛岡市 50名 ・関東・信越 11月17日 千葉市 75名 ・東海・北陸 10月26日 津幡町 30名 ・近畿 10月21日 奈良市 43名 ・中国・四国 11月12日 山口市 41名 ・九州 10月20日 長崎市 46名 ②苦情処理・通報情報の収集 (4)保険料の年金からの特別徴収 ①経由機関業務(データ振分・集約・転送)の実施 にかかる経由機関業務等の実施 ②経由機関業務システムの改修・改善、保守管理及び安定的 運用支援 連合会、中央会を通じ市町村 と年金保険者間における情報 交換業務を行った。 (5)介護給付費等に関する全国決 ①県外分介護給付費等データ交換及び全国決済業務の実施 平成27年度の実施状況 済業務の実施 県外分件数 3,705,452件(対前年度比 108.8％) 県外分介護給付費等について 県外分金額 241,019,577,643円( 〃 102.9％) データ交換及び全国決済を行っ 差引件数 1,176,593件( 〃 110.8％) た。 差引金額 89,751,221,241円( 〃 104.5％) (6)介護保険関係業務に関する説 ①介護保険審査支払等システム担当者説明会の開催 (7月29日、3月4日） 明会、会議、研修等の実施 連合会業務の運営支援及び 情報提供等を行うため、各種会 議、説明会等を開催した。 (7)介護保険に関する統計等の資 ①作成・提供した介護保険業務関係統計資料等 ・受付状況、給付状況 料整備 ・要介護認定者、受給者の状況 介護保険の事業運営に資する ・苦情申立及び相談受付の状況 統計等の資料を整備し、介護保 険者等へ提供した。 ８ 障害者総合支援事業の推進 (1)システム開発及び安定的運用 ①平成28年度地域区分の見直し等(平成28年4月施行)にかか る下記システムの検討、開発及び連合会支援 支援 ・電子請求受付システム システムの機能向上・安定的 ・簡易入力システム 運用支援はもとより、平成28年 ・支払等システム 度地域区分の見直し等（平成28 年4月施行）にかかる改修を行う ②介護保険・障害者総合支援一拠点集約化システムの国保連 合会向け運用支援、共同運用センターに係るシステム運用 とともに、各連合会におけるシ ステム運用の支援を行った。 ③機能改善、保守管理及び安定的運用支援 また、介護保険・障害者総合 支援一拠点集約化システムの運 用を行った。 ①障害者総合支援給付費の請求に係る共同受付業務の実施 (2)共同受付業務の実施 平成27年度の実施状況 障害者総合支援給付費の請求 本番ID発行事業所数 10,194事業所 について、国保中央会の共同受 請求受付事業所数累計 821,100事業所 付センターにおいて全国一括の 電子証明書発行件数 34,132件 受付業務を行い、連合会への配 信を実施した。 また、電子請求受付システム 専用認証局にて、請求に必要と なる電子証明書の発行業務を行 った。 (3)障害者総合支援給付費に関す ①県外分障害者総合支援給付費データ交換及び全国決済業 務の実施 る全国決済業務の実施 平成27年度の実施状況 県外分障害者総合支援給付費 県外分件数 353,739件(対前年度比 110.7％) について、データ交換及び全国 県外分金額 72,091,048,426円( 〃 107.1％) 決済を行った。 差引件数 132,709件( 〃 108.2％) 差引金額 33,432,382,323円( 〃 105.9％) (4)障害者総合支援給付関係業務 ①障害者総合支援給付支払等システムに関する都道府県・連 合会合同担当者説明会の開催 全国都市会館 206名) に関する説明会、会議等の実施 ②障害者総合支援事務処理システム検討会の実施 (保健医療福祉情報システム工業会委員委嘱検討会 10月13 日) (5)障害者総合支援給付費に関す ①障害者総合支援給付関係資料作成処理の改修・導入及び運 用支援 る統計等の資料整備 ・報酬改定に伴う報酬算定構造変更にかかるシステム対応 また、受付・点検状況、事業 及び連合会に対する運用支援の実施 所支払状況等について、全国情 ②事業所支払状況等の集計・情報提供の実施 報の集計を実施した。 平成27年度実績 (障害福祉サービス) 支払決定事業所数 645,957事業所 明細書件数 13,175,621件 事業所支払額 1,820,617,423千円 （障害児支援） 支払決定事業所数 136,010事業所 明細書件数 3,346,274件 事業所支払額 218,234,179千円 ９ 研修・調査研究・統計・広報 の充実 (1)体系的な連合会職員等研修の 実施 連合会における業務推進の ため、連合会職員を対象に一般 研修及び専門研修を体系的に 実施した。 (2)各種調査研究等の実施 医療保険制度・医療提供体 制・医療費等に関する調査・研 実施した研修・受講者数 ①連合会初任者研修 1班 4月 7日∼10日 87名 2班 4月14日∼17日 95名 ②連合会中堅職員2期研修 1班 2月17日∼19日 42名 2班 2月24日∼26日 38名 3班 3月 2日∼ 4日 56名 ③連合会新任係長研修 1班 5月26日∼29日 32名 2班 6月 2日∼ 5日 55名 3班 6月30日∼7月3日 50名 ④連合会新任課長研修 (9月30日∼10月2日 66名) ⑤連合会幹部研修 (１月20日∼22日 23名) ⑥連合会IT研修 (基礎コース 7月29日∼31日 66名) (システム関係担当職員コース 1月26日∼29日 58名) ⑦連合会企画・調査担当課長研修 (11月26日∼27日 43名) ⑧連合会保健事業担当者・保健師研修会の開催（再掲） (12月8日∼9日 94名) ⑨介護電子請求受付システム国保連合会職員操作研修の実 施 (6月17日∼27日 193名) ⑩連合会広報担当職員研修 (7月1日∼2日 43名) ⑪国保連合会審査担当職員研修(エキスパート研修)の実施 （再掲） (7月 7日∼ 7月10日 25名) (7月28日∼ 7月31日 26名) (9月 1日∼ 9月 4日 26名) (9月29日∼ 10月 2日 27名) ①新国保制度対策委員会の開催(5月25日) ②「めざす方向」推進委員会設置準備会(4月23日) ③「めざす方向」推進委員会(7月14日、8月19日、1月25日) 究等を実施した。 (3)統計等の資料整備 保険者及び連合会の事業運 営に資する統計等の資料を整 備し、提供した。 作成した資料等 ①国民健康保険の実態 ②連合会事業の概況 ③連合会審査支払業務統計(月報) ④保険医療機関別診療報酬審査決定状況 (4)定期刊行物等の発行 定期刊行物等を発行し、国 保・高齢者医療並びに介護保険 等に関する情報の提供を行っ た。 ①国保新聞 毎月3回(1日、10日、20日)発行 ②国保情報 毎週1回(月曜日)発行 ③国保新聞縮刷版 年1回(5月)発行 (5)電子情報による広報・ネット ワークの充実 ホームページを活用し、国保 並びに介護保険等に関する情 報の迅速・的確な提供とネット ワークの充実を図った。 ①国保中央会ホームページを活用した電子情報の提供 (http://www.kokuho.or.jp/) (6)広報事業の充実強化 連合会広報事業の推進を図 るため、表彰並びに関係職員の 専門研修を実施した。 ①連合会広報誌等のコンクールの実施 ・12連合会を表彰 ②連合会広報担当職員研修(7月1日∼2日 １０ 連合会の財務諸表に関す る会計方針等の統一及びコス ト分析手法の検討 (1)会計方針統一の推進 ○国保中央会ホームページのリニューアル(4月∼) ○主な内容 ・国保中央会の紹介 ・各制度のあらまし ・統計情報(医療費、介護保険、出産費用) ・審査情報 ・システム情報 ・保健事業情報(保健事業事例、保健事業関連資料) ・国関係資料(厚生労働省通知、会議資料等) ・国保連合会会員専用ページ ○平成27年度総閲覧者数 ・1,145,727人 43名)（再掲） ①連合会における財務諸表（複式）に関する会計方針等統一 の推進 (2)コスト分析手法の検討 １１ ②連合会の実態に即したコスト分析手法の検討 適正な契約事務の実施、そ の他 ①契約審査委員会の開催 (1)契約事務の適正化の推進 ・第1回 6月29日 第1四半期分 報告2件 事前審査の充実による契約事 ・第2回 9月29日 第3四半期分 1件 務の透明性、公平性の確保を図 ・第3回 1月20日 第4四半期分 1件 った。 ・第4回 3月 8日 平成28年度第1四半期分 ・第5回 3月23日 平成28年度第1四半期分 ②随意契約妥当性評価の実施 ・随意契約案件について妥当性評価を実施 ③一般競争入札の推進 ・新たに実施した一般競争入札 42件 5件 1件 ①平成27年度中央会表彰 表彰者927名 (2)国保関係役職員の顕彰 ・連合会関係 国民健康保険事業に対し功労 (役員2名、職員94名、審査委員154名 計250名) 顕著な者を表彰した。 ・保険者関係 (事務職員24名、保健師47名、国保診療施設勤務者 554名、国保組合職員52名 計677名) (参考)厚生労働大臣表彰は一般功労者127名 (3)個人情報保護及び情報セキュ ①中央会セキュリティポリシーの運用及び遵守 ②情報セキュリティ委員会開催 リティの充実 情報セキュリティ委員会を開 ③情報セキュリティ研修実施(対象者-全役職員及び常駐支 援業者等) 催し、中央会の情報セキュリテ ィ対策の強化について協議する とともに、役職員に対し、情報 セキュリティ研修を実施した。 １２ 総会・理事会等の開催 ①総会 (1)総会・理事会・幹事会の開催 ・定期総会 6月の理事会及び総会では、 26年度事業報告・決算、監査報告(6月29日) 26年度事業報告及び決算が承認 ・臨時総会 された。 新たな情報系ネットワークの構築、27年度補正予算(9月 9月の臨時理事会では、新たな 29日) 情報系ネットワークの構築が承 認された。 1月の臨時理事会・臨時総会で は、職員給与規程等の改正等が 承認された。 3月の理事会及び総会では、27 年度事業計画、予算及び規程の 一部変更等が承認された。 ・臨時総会 職員給与規程等の改正、規程の制定等(1月20日 JA共済 ビル) ・定期総会 28年度事業計画・予算、規程の制定・一部改正(3月23日 TKPガーデンシティ永田町) （他に書面により臨時総会決議1回） ②理事会 ・定期理事会 26年度事業報告・決算、監査報告(6月12日) ・臨時理事会 新たな情報系ネットワークの構築、27年度補正予算(9月 29日) ・臨時理事会 職員給与規程等の改正、規程の制定等(1月20日) ・定期理事会 28年度事業計画・予算、規程の制定・一部改正(3月8日) ③監事会 26年度事業実施状況・決算(6月4日) (2)常勤役員会議・事務局長会議の ①連合会常勤役員・事務局長合同会議(6月2日 全国都市会 開催 館、6月17日 全国都市会館、9月28日 砂防会館、1月8 連合会・中央会を取りまく諸 日 全国町村会館、2月16日 TKPガーデンシティ永田町、 課題への対応等について協議を 3月1日 JA共済ビル) 行った。 ②地方協議会会長県連合会常勤役員・事務局長合同会議(8月 26日、9月24日、12月2日、12月21日) ③連合会常勤役員会議(5月7日∼8日 奈良県奈良市) ④連合会常勤役員等会議(3月23日 TKPガーデンシティ永田 町) ⑤地方協議会会長県連合会事務局長会議(11月18日) ⑥連合会事務局長会議(9月2日∼3日 福島県福島市、10月27 日、11月18日) (3)その他会議等 ①国保連合会総務課長会議(10月30日) ②国保連合会総務課長・電算担当課長合同会議(6月10日 全 国町村会館 7月1日 全国都市会館) ③新たな情報系ネットワークの構築に関する説明会(10月9 日、10月20日) (注)１ 会議等の開催場所の記載の無いものは、原則として本会会議室・研修室で開催。 ２ 表のうち、4月∼12月は平成27年、1月∼3月は平成28年である。