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第三者の行為による傷病届(犬や猫等)
旭化成健康保険組合 御中 旭化成健康保険組合 第三者の行為による傷病届(犬や猫等) 被保険者番号 氏 名 (会社) 被保険者 (工場) (電話) 所 属 (電話) 現住所 続 柄 氏 名 負 傷 者 生年月日 事故の状況 ※負傷者が被保険者の場合、 氏名欄は「本人」と記入 年 月 日 明 大 昭 平 犬 猫 その他 ( ) 氏 名 電 話 飼 い 主 現住所 飼い主が不明の 場合はその理由 事故発生年月日 平成 年 月 日 事故発生場所 午前・午後 時 分頃 県 病院名 所在地 病院名 所在地 診療状況 ケガの 状 況 事故状況記入(詳しく) 入院 完治 日間 通院 平成 年 月 日 日間 (見込み日数)