事前準備シート - 西湘・小田原障害年金相談センター

【事前準備シート】
※すぐに分かる範囲でのご記入で結構です。 ご記入の上、相談日当日にご持参ください。
申請タイミングを早めるためにもご協力ください。
1.
初診日から現在までの状況
病院名と受診期間
治療内容 日常生活の状況（不自由さ）
病院名
(
)
受診期間
(
年
月
日～
年
月
日)
病院名
(
)
受診期間
(
年
月
日～
年
月
日)
病院名
(
)
受診期間
(
年
月
日～
年
月
日)
病院名
(
)
受診期間
(
2.
年
月
日～
年
月
日)
相談場所：神奈川県小田原市
栄町 2 丁目 7－25
小田原栄町ビル 3F
3－B
※迷われた場合にはご連絡ください。
電話：0465－20－0081
3.
ご持参頂くもの
① 年金手帳
② 印鑑
③ この紙
④ お薬手帳
（障害者手帳を持っている場合）
⑤ 障害者手帳
⑥ 申請時に使用した診断書の写し
小田原駅から事務所までのアクセスマップ（徒歩 4 分です）
（介護認定を受けている場合）
⑦ 介護認定書
西湘・小田原障害年金相談センター／社会保険労務士あじさい法務事務所