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臨床検査の立場から ：「今、日本で対応が必要な耐性菌」
2012/8/29 耐性とは 今、日本で対応が必要な耐性菌 神戸大学医学部附属病院 感染制御部 吉田弘之 広義；その薬剤に抵抗性を示すか、 効果が期待できない。 本来感受性のある抗菌薬が効かなくなること。 薬剤耐性菌の略語 薬剤 耐性菌の略語 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ MRSA VRSA PRSP VRE V ESBL MBL ⑦ MDRP ⑧ BLNAR ⑨ MDRTB a) b) c) d) e)) f) g) h) i) WHO の感染対策 PABL KPC KOXY NDM NDM--1 MRAB MRMP XDRXDR-TB PRGBS PPNG（ PPNG （MDRNG MDRNG） ） • Emerging infection 新興感染症 • Reemerging infection 再興感染症 • Drug resistant infection 薬剤耐性菌感染症 多剤耐性菌の定義（ＣＤＣ） • • • • • • • • Staphylococcus aureus (MRSA) Enterococcus spp.(VRE) Enterobacter cloacae Escherichia coli etc. etc (ESBLs) Acinetobacter baumannii Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Ralstonia pickettii 1 2012/8/29 ところがアメリカでは 日本では 略語 VRE 日本における耐性菌の認識菌種 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ MRSA） ） バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（ VRSA） ） バンコマイシン耐性腸球菌（VRE バンコマイシン耐性腸球菌（ VRE） ） グラム陽性球菌 ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP ペニシリン耐性肺炎球菌（ PRSP） ） グラム陰性桿菌 基質拡張型 基質拡張型β β-ラクタマーゼ産生菌（ ラクタマーゼ産生菌（ESBL ESBL） ） メタロ メタロβ βラクタマーゼ産生菌（MBL ラクタマーゼ産生菌（MBL） ） 多剤耐性緑膿菌（ 多剤耐性緑膿菌（MDRP MDRP） ） MRSA MRSE MRCNS VRSA 赤痢 O-157 結核菌 HBS メチシリン耐性表皮ブドウ球菌 メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌 グリコペプタイド系薬中等度耐性黄色ブドウ球菌 PISP ペニシリン中等度耐性肺炎球菌 PRSP ペニシリン耐性性肺炎球菌 BLNAR βラクタマー非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌 10～ 10 ～30 30％ ％ ESBL 基質拡張型 基質拡張型β βラクタマーゼ産生グラム陰性桿菌 PABL プラスミド関連 プラスミド関連AmpCβ AmpCβラクタマーゼ産生菌 ラクタマーゼ産生菌 ごく稀 メタロ メタロβ βラクタマーゼ産生グラム陰性桿菌 ０～３％ 多剤耐性緑膿菌 ０～３％ MBL ⇔ HA-MRSA ： hospital-acquired MRSA ・米国、英国、フランス、スイス、オーストラリアなどで多数報告。 アジアでも問題が拡大している ESBL PABL 麻疹 水痘 HCV 稀 30～ 30 ～７０％ ・CA CA--MRSA MRSA感染症は 感染症は1981 1981年に 年にCDC CDCが初めて報告 が初めて報告 MBL クロストリジウム ToxinA/B ノロウイルス ・重篤な軟部組織感染症や壊死性肺炎を生じ、健常な若 院内感染 感染症法 チフス メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 市中感染型MRSA MDRNG VRE MRSA VRSA MDRP MDRTB 頻度 （CA-MRSA： community-acquired MRSA ） BLNAR PRSP 称 GISA MDRP 薬剤耐性菌 名 バンコマイシン耐性腸球菌 者でも致死的となる ・刑務所収容者、スポーツチーム、学校、ヘルスクラブ、男性同性愛者 のようなコミュニティー内で起こっている のような コミュニティー内で起こっている ・Panton Panton--Valentine Leukocidin (PVL) (PVL)を産生する を産生する ・IV IV型 型,V ,V型のメチシリン耐性遺伝子領域（ 型のメチシリン耐性遺伝子領域（SCC SCCmec mec）をもつ ）をもつ Bacillus cereus 2 2012/8/29 VRE 感染症法による届出基準 （バンコマイシン耐性腸球菌） （バンコマイシン耐性腸球菌 ） （vancomycin ancomycin-resistant VRE感染症は５類、全数把握の対象・・診断から VRE 感染症は５類、全数把握の対象・・診断から1 1週間以内に届出 ◎ 報告の基準 enterococci nterococci） ） 1）VanA VanA、 、VanB VanB型 型 ●病原体の検出 血液、腹水等無菌的な材料からの分離 （当面は便、尿からの保菌も含む） ●検査室判断基準 VCM MIC値 MIC値≧16㎍ 16㎍/ml /mlあるいは あるいはvanA、 vanB遺伝子 の検出 の検 出 腸球菌はヒトの消化管や膣に常在し、糞便から検出 腸球菌は ヒトの消化管や膣に常在し、糞便から検出される。 される。 保菌は消化管。 2）VanC VanC型 型 易感染患者には尿路感染症、創部感染、敗血症など の日和見感染を起こす 血液、腹水等の無菌的材料から分離し、vanC遺伝子 が検出されたもの が検 出されたもの ESBL産生菌の確認方法 ESBL 産生菌の確認方法 同定菌名： 感受性： E.coli Klebsiella sp. P.mirabilis E.coli Klebsiella sp. P.mirabilis CPDX≧2μg/ml or CEZ≧16μg/ml DDST ダブルディスクシナジーテスト ダブルディスクシナジーテスト） ） DDST（陽性） DDST （陽性） DDST（陰性） DDST （陰性） 阻害帯なし CAZ CTX CTRX CPDX A/C で ABPC ビクシリン R PIPC ペントシリン R CEZ セファメジン R CTM パンスポリン リ R CTX セフォタックス R CFPM マキシピーム R CMZ セフメタゾン S AZT アザクタム R IPM チエナム S メタロβ メタロ βラクタマーゼ AZT CFPM 矢印の様な阻害帯が見られれば 矢印の様な阻害帯 が見られればESBL ESBL産生菌と 産生菌と 判断。 メタロβ メタロ βラクタマーゼ産生菌 β-ラクタマーゼの種類 ◆ 染色体上 染色体上に遺伝子が存在する細菌 に遺伝子が存在する細菌 Stenotrophomonas maltophilia、 Bacillus cereus、 cereus、 β-ラクタマーゼ セリンβ セリン β-ラクタマーゼ メタロβ メタロ β-ラクタマーゼ Aeromonas hydrophila hydrophila、 、Chryseobacterium indlogenes 、 Chryseobacterium meningosepticum・ meningosepticum・・・ ◆ プラスミド上 プラスミド上に遺伝子が存在する細菌 に遺伝子が存在する細菌・・・感染対策が必要 ClassA Class A ペニシリ ナーゼ 染色体 プラスミド K.pneumoniae ESBL K.oxytocaなど KPC ClassC Class C ClassD Class D セファロス ポリナーゼ 染色体 腸内細菌 ClassB Class B カルバペネマーゼ プラスミド E.cloacae PABL C.freundii S.marcescens M.morganiiなど OXA型 OXA 型 染色体 プラスミド Escherichia E h i hi coli、 coli li、Klebsiella Kl b i ll pneumoniae pneumoniae、 i 、Klebsiella Kl b i ll oxytoca oxytoca、 、 Serratia marcescens、Enterobacter cloacae、 cloacae、Enterobacter aerogenes、 aerogenes 、Citrobacter freundii freundii、 、Providencia rettgeri rettgeri、 、 Morganella morganii ブドウ糖非発酵菌 MBL Pseudomonas aeruginosa、Pseudomonas putida、 putida、 Acinetobacter baumannii、Burkholderia cepacia cepacia、 、 （NDMNDM-1） Achromobacter xylosoxidans、 xylosoxidans、Alcaligenes faecalis faecalis・・・ ・・・ S.maltophilia B.cereusなど 3 2012/8/29 Klebsiella pneumoniae Carbapenemase （KPC） 1996年に米国ノースカロライナ州から、 ICARE 1996年に米国ノースカロライナ州から、 ICAREサーベイラ サーベイラ ンスプログラムの結果、最初の分離株が報告された。この 酵素はもともとKlebsiella pneumoniaeやE.coli から分離さ れていたものであったが、腸内細菌科のグラム陰性桿菌か れていたものであったが、 腸内細菌科のグラム陰性桿菌か らも分離されている。 らも分離されている 。 NDM－1産生腸内細菌 KPCはクラスAβ KPCはクラス Aβ--ラクタマーゼに分類される。プラスミド によって伝達され、β によって伝達され、 βラクタム系薬全てを分解する。 確認試験としてはClinical 確認試験としては Clinical and Laboratory Standards Institute （CLSI CLSI） ）より変法 Hodge testが推奨されている。 testが推奨されている。 NDM--1（ニューデリーメタロ NDM （ニューデリーメタロβ βラクタマーゼ） ラクタマーゼ）--① ★ NDM‐1産生菌の重要なポイント 2009年 2009 年にインドから帰国したスェーデン人からはじめて分離された （Antimicrob Agents Chemother 53:5046 53:5046--54, 2009） 2009） ★ NDM-1の名前の由来は、 NDMの名前の由来は、ニューデリー ニューデリーで分離された で分離されたメタロ メタロβ βラクタ マーゼ（ マーゼ （New Delhi metallo etallo--β-lactamase lactamase--1） ★ インドに旅行した人が持ち込んだと思われるNDM--1産生菌がイギリス インドに旅行した人が持ち込んだと思われるNDM 国内で拡散し、大きな社会問題となった ★ インド、パキスタン、米国、オーストラリア、カナダ、ベルギー、バ ングラディッシュ、香港、シンガポール、カナダ、ケニア、フランス、 ドイツなどでも分離が報告されている ★ 国内では2 国内では 2例報告 例報告（ （1例は国内発生？） 1）この酵素を産生する菌が大腸菌や肺炎桿菌から分離 されている。 2）これまでのメタロβラクタマーゼ産生菌は、主に緑膿菌 やアシネトバクターなどの日和見細菌に認められていた やアシネトバクタ などの日和見細菌に認められていた。 3）大腸菌や肺炎桿菌はこれら日和見細菌に比べ病原性 が高く、市中の免疫能が保たれた患者の感染症の起因 菌としてしばしば分離される。 4）大腸菌や肺炎桿菌は腸内細菌としてヒトの腸管内に 常在している。 NDM‐1産生菌が院内だけでなく、市中感染と して蔓延していくことが懸念されています。 MDRP（多剤耐性緑膿菌） MDRP （多剤耐性緑膿菌） （multi ulti--drug resistant Pseudomonas aeruginosa） あらゆる薬剤耐性機構を同時に獲得した緑膿菌。 あらゆる薬剤耐性機構を同時に獲得した緑膿 菌。 感染症法におけるMDRP 感染症法における MDRPの判定基準 の判定基準 感染症法 ５類基幹定点 ５類基幹定点では以下の条件をすべて満たし では以下の条件をすべて満たし た場合で、感染症の起因菌となった場合に報告が必要。 た場合で、感染症の起因菌となった場合に報告が 必要。 IPM（チエナム） IPM （チエナム） MIC ≧１６ １６μg/ml μg/ml & AMK（アミカシン） AMK （アミカシン） MIC ≧３２ ３２μg/ml μg/ml & CPFX（シプロキサン） CPFX （シプロキサン） MIC ≧４μg/ml 4