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1 病理卒業試験対策プリント はい、徹です。新しい教授がいらっしゃって
病理卒業試験対策プリント はい、徹です。新しい教授がいらっしゃって人事変更もあって傾向がガラッと変わるであろう、病態 病理（旧第一病理）。なんとなく、対策みたいなものを作ってみようと思います。 自分でいうのもなんですが、これやったからといって点数に繋がるかは全く保障できません。 むしろ、これ作ってる僕自身が・・・いやこれ以上は何もいいません。 【概略】 まず、問題数は大問が４つとなっています。振り分けは心臓（教授）、消化器、血液、呼吸器（奥寺 先生）となっています。で、均等に２５点ずつとなっているようです。基本的には選択式となってい ます。五択ですかと伺ったら、それよりも少ないかもみたいなことも言ってました。一部、ちょろっと した記述がでるかもらしいです。 病理所見はでますが、国家試験に即した感じ、すなわち臨床についても結構問うと教授はおっし ゃってました。 で、このままでは確実に詰むので、お願いしてエクストラ五番を作ってもらいました。これはエクス トラの記述です。減点なしの加点のみなんで、ガリガリ書いて点をいただきましょう。 ってか、五番が勝負なのかもしれません。 教授は落とす気はないとおっしゃってました。 【心臓】 心臓は急性心筋梗塞がメインででると考えられます。で、あとは国家試験でも病理が時々聞かれ る心筋症がでると考えられます。臨床経過も載せていただけるとのことなので、病理がイマイチ読 めなくても諦めないで頑張りましょう。 １）急性心筋梗塞 臨床はみんなよく知ってるよね。プラークの破綻と血栓形成。で、血流途絶して虚血から壊死。胸 痛は狭心症と異なって 1 時間以上。放散痛なんかもある。ニトロでも軽快しない。心電図ではＳＴ の上昇とか冠性Ｔ、アブノーマルＱ。マーカー的なのはＷＢＣ，ＣＫ、ＡＳＴ，ＬＤＨなんかに加えてＣ Ｋ－ＭＢやトロポニンＴとか。 病理的には、以下の通りに進んでいきます。 時間 肉眼 光学顕微鏡 ０～３０分 変化なし 変化なし １～２時間 変化なし 高速辺縁部に少数の波状化した心 筋線維 ４～１２時間 変化なし 初期の凝固壊死、浮腫、時には好 中球の出現、ごく軽度の出血 1 １８～２４時間 軽度に蒼白あるいはまだら 凝固壊死持続（核濃縮および核崩 壊、好酸性胞体）梗塞辺縁部の収 縮帯壊死、好中球浸潤 ２４～７２時間 蒼白 筋線維の完全な凝固壊死、好中球 の覚に初期の断片化を伴う強い好 中球浸潤 ４～７日 中心部は蒼白で辺縁部に充血を伴う ＭΦの出現、壊死心筋の初期の崩 壊およびＭΦによる貪食、梗塞辺縁 部に肉芽組織出現 １０日 ７～８週間 著しく黄色く、軟らかく、くぼんでいる。 十分進行したＭΦによる貪食、梗塞 辺縁は紫色 辺縁部に著明な肉芽組織 硬く、灰色 線維化 ようするに、半日ちょいくらいで凝固壊死が起きて、壊死した心筋細胞の細胞質の好酸性が増し、 横紋が消失します。核は断片化（崩壊）あるいは濃縮します。心筋の波状化（wavy fiber change） が見られます。これは生きてはいるが機能の低下した心筋細胞の過伸展によって生じ、梗塞の辺 縁部でよく見られるそうです。で、そのあと好中球が浸潤してきます。３日目くらいでピークです。あ と、心筋細胞が収縮帯（contraction band:）っていう明るい好酸性の粗大な横走する帯状物を含ん だりします。これは生きてはいるけど、死にかけてる心筋細胞の過収縮によるものです。血漿中の Ｃａの流入によるものと考えられます。虚血領域に早期再灌流した場合に見られやすいです。再 灌流領域は出血しやすいです。これは微小血管が損傷されているからです。心内膜直下の薄い 帯状領域は生きていることが多いです。普通壊死って、内側なんでけど、マジ直下は大丈夫なん だね。これは心室腔から直接酸素が拡散されているからです。でも、こいつらも完全に生きている わけではなく手負いです。なので、しばしば筋形質融解と呼ばれる空胞状所見が認められます。 これは傷害を受けた細胞膜から水が入ってくることによります。 ４～７日くらいで好中球によって心筋はぶっ壊されて好中球もぶっ壊れます。その頃にはＭΦが 浸潤していて壊死した心筋食います。で、１０日目から肉芽で置換されて線維化してきます。４週 目終わりまでには実質的に全ての壊死心筋が吸収され組織学的には島状残存部のみとなります。 血管は減少し、膠原線維量が増加します。８週目までにはたいていの梗塞は密な瘢痕組織で置 換されて治癒とみなされるようになっています。梗塞部は薄く硬く、灰色です。 予想としては２日目くらいの好中球浸潤しまくりの状態か、４日目くらいのぶっ壊れてる状態か、１ ヶ月くらいのＭφに貪食されててあとは、線維化が進んでる状態がでるんじゃないかなって思いま す。線維化はマッソン染色ね。 で、教授が出すっておっしゃってたのが合併症。これらは貫壁性梗塞を起こした場合に多いです。 2 乳頭筋不全（乳頭筋断裂）：乳頭筋のつくところが壊死してたり、乳頭筋そのものが虚血におちい ってたり、心不全による左室の拡大だったりで起きます。３日目くらいによくおきます。重篤なＭＲ で心不全で死亡したりします。 梗塞部の破裂：2 週までにおきます。４～７日くらいが多いです。これは、心筋層の広範囲の軟化 が生じてるのに肉芽組織や線維組織の発育は貧弱だからですね。破裂は数日かけて進行し、こ の間に血液が軟らかい壊死心筋を徐々に解離していきます（oozing）。心外膜面を通過するような 破裂は大量の心嚢血腫を生じて（blow-out）心タンポナーデを生じます。 あとは、中隔の穿孔はＶＳＤをきたします。 壁在血栓は梗塞部の心内膜表面に発生するが、脳梗塞など全身性塞栓およびその合併症の潜 在的な原因となります。これは後述の心室瘤に合併することが多いです。この血栓が器質かする と典型的な密な心内膜の線維化を生じます。 あとは急性心嚢炎を２～4 日までに起こすことがあります。高度の心嚢水を生じることがあります。 心室瘤は大型の貫壁梗の後期の合併症です。収縮期に収縮に関与しない線維化した心筋層が 膨れ出ることで生じます。前壁心尖部領域に最も多いです。菲薄化して線維化した心室壁が外側 に突出する袋状物として認められます。ここで、上述の血栓を形成したりうっ血性心不全や乳頭筋 不全、不整脈の原因になります。ちなみにちっとも下がらないＳＴの上昇なんかで疑います。 この辺の病理所見を出す感じでしたが、正直病理所見って何？って感じです。 ミクロ像（HE 弱拡大）：冠状 動脈には粥状硬化症によ る内膜の偏心性肥厚、細 胞外脂質の沈着がみられ、 高度に狭搾している。 ミクロ像（HE 弱拡大）：冠 状動脈の粥状硬化性プ ラークが破綻し、内腔に 血栓が形成されている。 3 マクロ像 （急性心筋 梗塞）：心の横断面 を頭側からみた図。 左 室 前 壁 の急 性 心 筋梗塞例で、心破裂 を合併して剖検とな った。壊死組織は軟 らかく、や や 赤みを 帯びる。提示症例に は心筋の菲薄化、出 血が見られる。 ミクロ像（HE 弱拡大）： 発症後 1 日経過した心 筋梗塞巣では壊死心 筋の周囲に多型核白 血球の浸潤が認めら れる。著明じゃないけ ど筋細胞が収縮帯 （ contraction band:） っ ていう明るい好酸性の 粗大な横走する帯状 物が見えてるのかも。 ミ ク ロ 像 （ HE 弱 拡 大）：3 週間程度経過 した心筋梗塞巣では、 壊死心筋の核の消 失、小血管の増生、 線維芽細胞、リンパ 球の浸潤、マクロフ ァージの遊走が認め られる。壊死すると 明るくなるね。 4 マクロ像（陳旧性心筋梗塞）： 前壁および中隔は白色の線 維性瘢痕組織に置き換えら れ、心筋が菲薄化している。 ミクロ像（左：HE）（右：Masson-Trichrome 染色弱拡大）：3 か月以上経過した心筋梗塞巣では、壊 死巣が瘢痕組織に置き換えられる。Masson-Trichrome 染色では線維化した領域がより明瞭とな る（筋は赤、膠原線維は青緑に染色） 肥大型心筋症 これは心筋の異常 な肥厚によるもの です。左はマクロ 像(肥大型)：心室 レベルでの CT 断 割面。左心室内腔 の狭小化が顕著で、 特に心室中隔の 肥厚が目立つ（正 常は 15mm）です。 5 特に心室中隔（ここの奇異性肥厚をＡＳＨっていうんだね。）と左室の前壁。僕らの大好きなＨＯＣ Ｍっていう流出路狭窄のある症例は実は 3 分の１くらいしかないって言われてたりします。 イメージとしてはマッチョすぎて身動きが取れない感じです。動けないるろ剣の安慈。心不全って いうと基本的に収縮力の落ちた方がイメージされやすいけど、拡張もすごい大事。だって送り出す 血がないと意味ないから。ぐだぐだ書いたけど、ようするに拡張障害ってことね。 で、これに加えてＨＯＣＭだと obstructive 閉塞してしまう。流出路の狭窄ですね。で、ここで大事な のが心雑音ですね。誰かに話したけど、要するに女と一緒です。つまり、バルサルバ手技や立位、 ニトロ（末梢の血管も開く）で静脈還流が少ないと濡れてないから痛い。あと、β刺激薬とか強心 薬、運動で無理やりやると痛い。痛いってうるさいから雑音が聞こえるんですね。女性は丁寧に扱 いましょう。今朝の 8 時。逆に下肢上げたり、βブロッカーとかＣａ拮抗薬は減少ね。 で、胸痛が起きます。これは心筋肥大により酸素需要量が多くなってるからってのと流出路狭窄 や拡張障害で冠血流量が落ちるからです。突然死します。 えっと、常染色体優性、５～６割に家族歴あり。主訴はめまい、失神、胸痛。心筋梗塞と同じ主訴 だね。あとは、ＳＡＭは心室が収縮する時に陰圧になって前尖が吸い寄せられるため。某漫画の 天翔龍閃と一緒。 あとは、心室期外収縮後のブロッケンブロー。 で、病理的にはまず心臓でかい。８００ｇ（正常が 250～300）くらいもざら。あとは肥大。左室と心室 中隔。心室中隔は左室自由壁よりも有意に肥厚。ＡＳＨはＡ弁下領域が著明。 ミクロ像(HE 強拡大）：肥大 型心筋症の心室中隔の組 織像。で、いつも丸暗記し てる心筋の錯綜配列 myocardial disarray が目立 ちます。なんか複雑に入り 組んでませんか？ まず、心筋一個一個がで かい。あと細胞核が濃染さ れてる。 この疾患はβミオシン重鎖 やαトロポミオシンなどの 収縮蛋白の遺伝子異常に異常があるみたいです。サルコメア病なんて呼ばれてます。 あと、この図にはないんですけど、錯綜配列の間には線維化していることがあってこれを叢状線 維化って呼びます。あと、心筋層内翔動脈壁の肥厚も見られることもあるそうです。 あとは、心筋線維のオーバーラップ、渦巻き、交錯、異常分岐なんかキーワードみたいです。 6 だいぶ、息切れした ので、拡張型は簡単 に。 これは家族歴はあっ たりなかったり、肥大 型からシフトしたり。 肉眼的にはあきらか にぺらぺら。両室の 拡大。こんなんでお 仕事できるわけあり ません。で、心不全 的なね。出て行かな いからＬＶの拡張期 圧上昇、ＬＡ拡大して圧も上昇、当然ウェッジも上がります。肺にお水たまります。あとはＡｆも合併 します。ＬＶの拡大より弁輪の拡大してＭＲになってさらに増悪します。Ｂ－Ｂ‘ステップはＭ弁をな んとか押し込んでるところです。 左はミクロ像(Masson trichrome 染色弱拡大）：間質性線維化と心 筋細胞の大小不同が目立ちます。 心筋細胞ないから間質の線維で 置換してるんです。置換駄目絶 対。あと、やや空胞の形成がある 感じですか。 なんかいやな予感がしたので、ＩＥ。ミクロ 像（HE 強拡大）：感染性心内膜炎（僧帽 弁）の疣贅部分。好中球を含む炎症性滲 出物と共に好塩基性の細菌塊（円内）が 認められる。 細菌感染と好中球浸潤が弁を破壊し、疣 贅を形成しているとか書いておけばいい んじゃね。 7 あと、コンゴーレッドはアミロイドーシス。血管周囲や筋束間の間質にアミロイドの沈着を認める。 偏光顕微鏡で apple green appearance が認められます。 辺縁に核が並んだ多核巨細胞と類上皮細胞からなる肉芽種を心筋層内に認められるっていえば サルコイドーシス。先行感染からの胸痛の心筋炎は心筋細胞を破壊するリンパ球の浸潤と間質 の線維化。もう限界。壊死は明るいそれが僕の感想です。 心配な人で余裕ある人は 2006 年のⅣをやりましょう。問１はアミロイド沈着のべたべたで拘束型 心筋症です。ＭＭとかでＡＬのアミロイド沈着しえてます。問２は心筋梗塞で所見はＭφの浸潤が かなり強いです。あと、2010 年のＤの４．マッソントリクローム。 先、呼吸器やります。これは毎年同じ問題なんですけど、どうなることか。でも、変わらないと思い ます。なので、ここはズルく生きていきます。これが傾向と対策っていうんだよ！ 2010 年が肺小細胞癌、2009 年が気管支肺胞上皮癌の成分を伴う腺癌（気管支肺胞上皮癌）、 2008 年が扁平上皮癌、2006 年が細気管支肺胞上皮癌となっています。2009 年と 2006 年は同じ ものと考えてよいです。 ズバリ、予想は気管支肺胞上皮癌（の成分を伴う腺癌）です！まずそっちの対策から。邪道な対 策だけするなら、太字下線に注目！国家試験的には下線も注目。 患者が女性＋喫煙歴なしだとこっちになります。まぁ、喫煙は小細胞と扁平のリスクですからね。 あと、肺野型（末梢型）は女性に多いですしね。先生素直で優しいね。 で、画像は胸部単純Ｘ線と高解度ＣＴが出てます。病変は左下葉にあります。左肺門部は無視！ Ｘ線の画像が全くわかりませんが、横隔膜と心陰影とシルエットサイン陽性な気がするのでＳ10 と いったところでしょうか。ＣＴ的にも合致してます。Spicula、巻き込み、血管収束像が見えているの かもしれません。20006 年のＣＴだと淡い感じしますね。これすりガラス状陰影（GGO:ground glass occupation）っていいます。これ、腺癌の早期病変であることが多いです。まだ、リンパ節転移なん かしてない時も多いとか。 で、二番で毎年聞かれているのが経皮針吸引細胞診の後の所見。青いやつです。これ、パパニコ ロウ染色（Papanicolaou）です。これはゲオルギオス・パパニコロウさんってギリシャ人の名前から きてます。ちなみにゲオルギオスってジョージさんです。 で、次に画像選ばせてます。これはＥ！肺胞の写真でなんか、気持ち腺構造してませんか？核も 分泌したそうに偏在してるし。 で、治療。基本は病変部肺葉切除＋所属リンパ節郭清。で、患者の状況や施設に応じて、病変部 区域切除＋所属リンパ節郭清とか病変部部分切除とか縮小していきます。 で、勝負の記述。治療方針とかもろもろのムンテラの問題。2009 年は脳転移疑いの症例、2006 年 は特に問題ない症例です。 8 前者は他に転移していないかＣＴ、ＭＲＩ、シンチグラム（Ｇａ：腫瘍シンチやＴｃ：骨シンチ）で全身の 精査。腫瘍マーカー（ＣＥＡとか）測定による tumor volume の指標検査。日本人女性、腺癌、非喫 煙者なんで分子標的薬ゲフィチニブ（イレッサ）の投与を含めた化学療法の説明とそれに伴うＥＧ ＦＲ遺伝子変異の精査。でも、ここちょっと問題があって今年ゲフィチニブ服用後の急性肺障害・間 質性肺炎等での死亡訴訟でアストラゼネカ負けてるんで、どうするのかな。逆手にとって副作用と かぶち込むのも面白いかも。あとは放射線療法について。さらに、脳転移だと完治困難について。 今後どういう経緯をとるとかね。書き散らすのが大事。 逆に後者が難しい。前述のようにすりガラス状陰影とかからもわかるようにステージⅠa で小型な んでリンパ節転移なしと考えてよく、部分切除でも十分な可能性があること。５年生存率は 85％以 上ということ。前者のように転移の可能性もあるので、定期的（３～６Ｍごと）にＸ線、ＣＴ、腫瘍マ ーカーで F/U する必要があること。そして、この方癌が遺伝してるんじゃないかと心配してるんで、 家族集積性はないって受容と共感しながら説明すること。 はい、次、小細胞癌と扁平上皮癌やります。 患者が男性＋喫煙歴ありだとこっちになります。まぁ、喫煙は小細胞と扁平のリスクですからね。 先生素直で優しいね。 で、画像は胸部単純Ｘ線が出てます。病変は左肺門部にあります。下肺野は無視！Ｘ線の画像 が全くわかりませんが、小細胞癌なら一般的に縦隔が太くなっています。扁平上皮癌なら細胞の 角化傾向を伴って増殖しまくりで濃くなってます。で、増えすぎて真ん中が酸欠になって死んで空 洞ができてます。あとは、無気肺があります。でも、今回はないでしょ。 次はいつもの、パパニコロウ染色（Papanicolaou）です。で、ここで扁平上皮癌と小細胞癌の診断 します。扁平上皮癌は角化強いんでオレンジ！2008 年のＢを目に焼き付ける。ってかオレンジじ ゃん。小細胞の方は画像がないです。ってか問題がないんですけど・・・一般的に N/C 比が高くて 核が大きくて真っ黒！だから、オレンジで見分けて！ 次に画像選ばせてます。これは扁平上皮癌ならＨ！これ癌真珠なんじゃね？で、隣のは一見似て ますが、なんか類上皮的なのみえてるからサルコイドーシスとかそんな感じじゃね？乾酪してるか はしてない気がするよ。寧ろ、Ｃが乾酪してるからＴｂなんじゃね？ってか、陥落しかけてるけど、歓 楽したいよ。小細胞癌ならＤ！なんかなっとくいく感じでしょ。 で、治療。気づけば、こっちの問題、骨メタしてました。遠隔転移です。ってことで治療方針はいう までもなく、ケモラジの e ですね。 で、ムンテラ問題。 まず、遠隔転移しているので stageⅣっていいましょう（４段階のうち一番進んでますって患者さん にわかりやすくね。）そして、手術適応はないですっていいましょう。で、上述の通り、ケモラジのお 話しましょう。副作用とかもいいかもですね。シスプラチンとか主軸なんで腎障害とか。で、次に５ 9 生の話です。stageⅣの扁平上皮癌も小細胞癌も５％未満と告げましょう。で、骨メタしているんで 疼痛コントロールの話をしましょう。放射線でしてもいいし、コデインとかモルヒネの話とかね。モル ヒネなんか出して副作用とか話すといいかもしれません。麻薬ですからね。そして、一番最後に大 事なのは受容と共感的な態度、これです。 いわゆるテロが起きたら対応できません・・・・ 次、血液。2009 年にはＭＭの症例もありますが、たぶんでません。 そして、教授曰く、血液の病理で白血病とかＭＤＳとかその辺の疾患は出しにくいそうです。特異 性にかけるし・・・ってことで、みんな大嫌いな悪性リンパ腫です。ｍｔｍが病理所見を諦めたやつ ですよ。適当に解説します。 まず、ホジキンから。日本では 10％しかいません。特徴は Reed-Sternberg 細胞ね。これはＢ細胞 の死に損ない。だからゾンビ。ゾンビだからのろのろしか進めない。だから隣接のリンパに転移し ます。ゾンビだから変なサイトカインだします。で、周期的な発熱 Pal Ebstein 型（平熱と高熱）、寝 汗、半年で１０％体重減少のみんな大好きＢ症状ね。リンパが減りますが、変なゾンビなんで酸を 吐いて好酸球は上昇します。ツ反は陰性になります。横隔膜挟んだらⅢ期もいいね。ⅠⅡは放射 線、それ以降はケモ。巨大なのあったら放射線。ケモはＡＢＶＤ。ケモラジもします。 で、こっかから病理のお話。ホジキンはさらに５つに分かれるそうですが、メジャーな二つに絞りま す。混合細胞型と結節硬化型。前者は病変の分布が不均一、リンパ濾胞をしばしば残したり、腫 瘍細胞はある部分で集まってるけど別の部分ではまばらで周囲に成熟したリンパ節あります。後 者はリンパ節を分画するバンド状の膠原線維束の存在が大事です。 ミ ク ロ 像 （ HE 強 拡 大）：成熟リンパ球の 数倍以上の核を有し、 核小体も大型で小豆 色を呈する Hodgkin 細 胞 △ Reed-Sternberg 、 細 胞←が出現する。背 景には、非腫瘍性の 好酸球、形質細胞な どを伴う。背景のリン パ球に比べるとホジ キン細胞が非常に大 きいことがわかる。 10 あと、正確には結節硬化の方ではＲＳ細胞っていうよりも核小体が不明瞭な感じで空隙があるラク ナ細胞っていうらしいよ。 で、大 事な のは このラクナ細胞 を含んだＲＳ細 胞の大半でＣＤ 30 陽性。あとは、 ＣＤ15 陽性。左 は ミ ク ロ 像 （ CD30 免 疫 染 色 ） ： 大 型 の Reed-Sternberg 細胞に陽性所見 を認める。 ＲＳ細胞って略 すから、アラサー、あＲaＳa で 30 でいいんじゃね、もう。 次、ノンホジ。 傍皮質 胚中心 Ｔ細胞 濾胞性 バーキット 帽状域 辺縁帯 ＭＡＬＴ マントル細胞 低悪性 中～高悪性 ロバの中心は膨満していてヘマする。こんな感じでいかがですか？英語のロバの意味通りで。 一番多いのがびまん性Ｂ細胞性大細胞性リンパ腫です。 まず、濾胞性から。ミクロ 像（HE 弱拡大）：多数の 大型で境界不明瞭な腫 瘍性濾胞が観察される。 腫瘍性濾胞は一般にリ ンパ節全体に及び、濾胞 間の大きさが比較的に 揃っているという傾向が ある。（左上は非腫陽性 リンパ濾胞。濾胞と濾胞 の間が開いている。） 11 ミクロ像（HE 強拡大）：リンパ腫細胞の核は成熟リンパ球（矢印①）より大型であるが、組織球のそ れよりは小さい細胞が主体である。腫瘍細胞は雑巾を絞ったような切れ込みを有する核を持つ cleaved cells （矢印②）と呼ばれる。大型の核小体が明瞭な centroblasts（矢印③）も混在してい る。正常な胚中心に比べて細胞がかなり均一であることに注意。マックスで拡大しても②はあんま りわからない現状。腫瘍性濾胞はＣＤ10 が陽性です。あとは、アポトーシスに抑制的に働く BCL-2 蛋白を高発現しています。ロボット池袋に⇒ろほっと（濾胞 10）ＢＣＬ－２でいいよ、もう。ロボットだ って池袋行きたいんだよ。 異型リンパ球の増殖 の中に核破砕物を 貪食したマクロファ ージが認められる。 小型リンパ球のびま ん性増殖を夜空に、 淡明な胞体を持つマ クロファージを星に 見立てて、Starry sky 像と呼ばれる。カッコ いいネーミングよりも 点数下さい。 12 小型で細胞質に乏しい 芽球のびまん性増殖 を認める。核分裂像も 多い。小児、若年者に 多く、予後が悪い。 EBV の関与が指摘さ れている。ｔ（8：14）転 座による C-MYC 遺伝 子の異常活性化がみ られる。多分出るなら、 弱拡大がでるはず。８ 月 14 日、彼女とキスし てＥＢＶに罹患しながら、満天の星空 Starry sky を眺めている姿を想像してください。ＢＧＭは supercell の「君の知らない物語」 マントルは出ないとみた！頻度少ないし。見てもそんなに特徴ないから。弱拡大だとリンパ腫細胞 が結節状に造成してるらしいけど。強拡大だと濾胞性鑑別できねえもん。マーカーはＣＤ５陽性で cyclinD1 が核に一致して発現してるらしいよ。正義のヒーローがマント羽織って自転車でＤ１教室 へ行く姿を想像してください。正義のヒーロー戦隊物は５人組って決まってるんです！cyclinD1 が 決め手なんだとさ。 ＭＡＬＴは出そうな気がするけど、画像が上手くゲットできなかった。ってか、どうせ胃って書いてあ ると信じたい。じゃなきゃ、甲状腺（橋本病）。ピロリはいるはず。除菌したい。CD5-、CD10-、 CD20+だよ。だって拡大しても雑巾切れ込みに似たＣＣＬ細胞が見れるだけだし。濾胞と区別でき ねえじゃん。これが腺管の変形を伴ってＬＥＬっての形成するんだとさ。 最後、ＤＬＢＬ。左図はミクロ像（HE 弱拡大）： 異型リンパ球がリンパ節内から一部周囲組織 （左側線外）へも浸潤している。弱拡大では濾 胞構造を伴わない。 13 ミクロ像（強拡大）：画面の大部分をしめるリンパ腫細胞の核（矢印）は大型で成熟リンパ球(矢頭） の 2 倍を越え、複数の核小体を有する。核分裂像は多数観察される。細胞質は比較的乏しい。 （CD20 免疫染色）：リンパ腫細胞は CD20 抗原を細胞膜に有しており、B 細胞性であることがわか る。CD20 を標的としたリツキシマブが実際に治療に使われている。ＲＣＨＯＰしてやりますか。 14 ガイドライン全盛の時代なんで、治療はｍｔｍノートなり適当に見てください。無理。 Ｔ細胞はＡＴＬだけでいいんじゃね？ＨＴＬＶ－１でしょ。南西でしょ。精液とか母乳でしょ。 ミクロ像（HE 強拡大）：びま ん性に大型で非常に核異 型の強い腫瘍細胞が増殖 している。既存の濾胞構造 は消失している。 ＨＥだと何もわからにね？ ＤＬＢＬって思えてくるよ。 これなら、わかる！ ミクロ像（末梢血塗 抹：ギムザ染色）：骨 髄や末梢血の塗抹 標本では核に多数 の切れ込みを有する Flower cell( 矢 印 ) を 認める。塗抹標本で 観察されるものであ る。 要するにギムザで染 めろってことね。あと、 Tcell の抗原である CD3 が陽性ね。 暇な人は http://ganjoho.jp/public/cancer/data/ML_histology.html でも見てればいいんじゃね？ってか、僕に第二病理教えてくれればいいんじゃね？ 15 さあ、最後はお待ちかね消化器だよ。 教授曰く「メジャーなところだよ、メジャーな！」僕、消化器苦手でメジャーってなんだかよくわかり ません。ってか、無理。癌とか適当にやってください。 あっ、まず胃ＭＡＬＴ画像見つけた。 ミクロ像（HE 中 拡大）：粘膜を圧 排して、異型リン パ球増殖をみ る。 下にもミクロ像 （HE 強拡大）：大 型の異型リンパ 球のびまん性増 殖からなる。 なんもわかん ね。 16 過去問だと 2009 年の問題４の設問４ですね。 気を取り直していきましょう。 2010 だと問題ＣとＤの一部、2009 だと問題４ですか。でも、これ出題者変わるから変わるんじゃ ね？でもメジャーな疾患だよね。って思いつつ、教授が唯一くれたヒントを思い出しました。某リン ゴ大好き野郎の死因が大事だと・・・はい、ジョブズ氏の膵内分泌腫瘍ですね、わかります。 内分泌腫瘍だと、 インスリノーマ、 ガストリノーマ、 ソマトスタチノー マ、ＶＩＰoma とか ありますが、病 理的にはあまり 差がないようで す。左のミクロ像 （HE 弱拡大）：腫 瘍細胞が薄く不 完全な被膜を伴 い増殖している （点線下方）。膵実質と比べると全体に明るい。 17 ミクロ像（HE 強 拡大）：腫瘍細 胞はリボン状 あるいは胞巣 状に増殖して いる。内分泌 系 腫 瘍に しば しば認められ る増生パター ンである。腫 瘍細胞は細胞 質に富み、多 形性に乏しい。何か分泌するために核が追いやられてます。 ポイントは索状（リボン状、偽花冠状、脳回状）、腺管状（胞巣状）、充実状（シート状）です。 で、教授がごに ょごにょいってた のが腫瘍の病理 的なマーカーで す。で、それがお そらくこれです。 chromogranin 免 疫染色強拡大： 腫瘍細胞は神経 内分泌系マーカ ー chromogranin が陽性である｡クロモグニン（Ａ）っていいます。多分、これでるんじゃね？ で、そういう目でよくよく見てみると、あれ？2010 年の問題Ｃ図５で出てるじゃんってなります ってことで、結論としては 2010 だと問題ＣとＤの一部、2009 だと問題４はやっておくにこしたことは ないようです。 っていうのは人事が変わって、いきなり試験問題作れって言われても何作ればいいんだ？今まで 問題なんて作ったことねぇし・・・あぁ、じゃあ、今までの問題の焼き直しでいいんじゃね？去年のメ ジャーな消化器疾患抑えてるし、あっ、これでよくねって事になってる可能性が、かなりあります。 第二病理に余裕があればやるのがいいかと思います。 18 【総括】 攻略法としては、呼吸器の問題は可能な限り得点する。そして、心臓はちょっかい出しながら点数 ゲットする。あとの血液は記号あってたらラッキー、消化器は過去問通りだったらラッキーでいきま しょう。そして、５番。たとえわからなくても減点なし！書き散らすしかない！書かなきゃ損！ 時間がありあまってしょうがない、病理究めたい人は、 http://jsp.umin.ac.jp/corepictures2010/index.html おススメします。わかりやすいと思います。 【おわりに】 はい、長い長い試験対策の時間が終わりました。計７時間近くかかってたりします。さりげなく。い ったい、僕は何してるんだろうね。こんだけやっても、落ちる可能性まだあるとか割りに合わないで しょ。落とさないっていってるのに・・・もし、僕、落ちてたら慰めてください。 はい、こっからは僕の雑談タイム。こんだけ、作ったんだからこれくらいしてもいいでしょ。 今聞いてる曲はわかりますか？はい、正解です。いきものがかりの新曲『歩いていこう』ですね。こ れは前回の両 A 面シングル『笑ってたいんだ/NEW WORLD MUSIC』以来 4 カ月ぶりの 21 枚目の シングルです。ドラマ「ランナウェイ〜愛する君のために」の主題歌だったりします。いきものがかり っぽいミディアム・バラードに仕上がってます。リーダーはツイッターで「ランナウェイなのに歩いて ごめん」って呟いてました。もう一曲の『my rain』はほっちらしい、言葉遊びのある歌詞ですね。 こうやって、僕の自己主張できるのもこれで最後ですね。 でも、毎回僕が言いたいのはいきものがかりが大好きってことくらいですかね。下の学年も含め、 ご理解いただけたのではと思います。ってか、どなたか、吉岡聖恵ちゃん似の女の子知りませ ん？あとは、僕、多部未華子ちゃんが好きです。 無事、病理パスして、卒業試験パスして、みんなで国家試験合格しましょう！ 卒試終えたらあと、二ヶ月ちょいしかないけど、頑張りましょう！頑張れる！絶対受かる！ 最後に『歩いていこう』からです。 さよならさえ ありがとうさえ もう君には 言えないけど “季節”はいま たしかに変わっていく そうだよ はじめるよ 歩いていく 歩いていく 僕の「今」を生きていこう 君がくれた言葉はここにあるよ そうだよ 歩いていこう 文責 いきものがかり大好き 鈴木徹 19