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函館地区における在宅医療 の実践 - JAHIS 一般社団法人保健医療福祉
函館地区における在宅医療 の実践 北美原クリニック理事長 函館五稜郭病院客員診療部長 岡田晋吾 函館市 人口287,063人 年少人口（0～14歳） 32,283人（11．2%） 生産年齢人口（15～64歳） 180,342人（62．8%） 老年人口（65歳～） 74,438人（ 25．9%） 道南医療圏 在宅医療って何？ 在宅医療とは、一言でいえば患者さんの ご自宅で(在宅で)、医療を行うこと。 一般的には往診と訪問診療があります。 でもクリニックの外来に来ている方も広い 意味では在宅医療かもしれません。 病院のベッドではなくて家のベッドで寝る ということです。 在宅医療は・・・・ 医者がいる時間だけ医療の場 その他の時間は生活の場という認 識が重要 往診と訪問診療ってどこが違うの？ 往診は急に具合が悪くなって（熱がでた、下痢がひど いなど）病院や診療所に行けないときに医師がご自宅 まで伺って診察や治療をすることです。 （短期間－最高で１週間くらい） 訪問診療は、医師、看護師などが定期的にご自宅を 訪問し診察、検査、看護、投薬などをすること。慢性疾 患などで長期にわたって在宅療養が必要なケースで は、計画的な訪問診療が必要となります。 （長期間ー最低でも１ヶ月以上」） 家に帰ったら誰が診てくれるの？ 在宅医 訪問看護師 ホームヘルパー 歯科医、歯科衛生士 理学・作業療法士 ケアマネジャー 薬剤師 栄養士 そしてあなたの大事な人たち（ご家族な ど）、近所の人たち、友人 どこの医者が診てくれるの？ ①近くのクリニックの先生 ②訪問診療を行っている病院の先生 ③在宅療養支援診療所の先生 在宅療養支援診療所 新たな制度 在宅療養支援診療所の施設基準Ⅰ １ 保険医療機関たる診療所 ２ ２４時間連絡を受ける医師又は看護職員を配置し、連絡先を文書で 患家に提供、写しを診療録に添付 ３ 当該診療所において又は別の保険医療機関の保険医との連携によ り、患家の求めに応じて２４時間往診可能な体制を確保し、往診担当 医の氏名、担当日等を文書で患家に提 供、診療録に添付 ４ 当該診療所において又は別の保険医療機関、訪看ＳＴ等の看護師 等との連携により、患家の求めに応じて、当該診療所の医師の指示 に基づき２４時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護 の担当者の氏名、担当日等を文書で患家に提供、写しを診療録に添 付 Ｐ１１３、Ｐ４７７、Ｐ４９１ 在宅療養支援診療所の施設基準Ⅱ ５ 当該診療所において又は別の保険医療機関との連携により、緊急 時に入院できる病床を常に確保し、受け入れ医療機関の名称等を届 け出ている ６ 連携する場合、連携する保険医療機関又は訪問看護ＳＴに患家の 同意を得て、当該患者の病状、治療計画等を保険医療機関等に文 書により随時提供、写しを診療録に添付 ７ 診療記録管理の体制整備 ８ 当該地域において、医療サービスと福祉サービスとの連携調整を担 当する者と連携している ９ 年１回程度、在宅看取り数を報告 Ｐ１１３、Ｐ４７７、Ｐ４９１ 届出事項 ・ 在宅療養を担当する医師の氏名 ・連絡を受ける担当者の氏名、資格 ・連絡方法 ・交代制で行う場合は、勤務分担表 ・緊急時連絡の患者等への説明文書例 自施設職員又は連携により確保している他の医療・福祉 サービスとの連携を担当するもの氏名、連絡先、資格、 主な業務内容 Ｐ４９１ 連携保険医療機関等Ⅰ 患者の診療情報について、あらかじめ在宅療養支援 診療所の保険医から提供を受け、緊急時に活用でき る体制で保管 緊急の往診又は訪問看護の後には、診療内容の要 点を診療録に記載 在宅療養支援診療所の保険医が患者の診療情報を 集約管理できるよう、速やかに診療情報の提供を行 う （点数算定はできない） Ｐ４９２ 連携保険医療機関等Ⅱ 連携保険医療機関等が、往診又は訪問看護を行っ た場合は、初再診料、往診料、在宅患者訪問看護・ 指導料は、往診等を行った保険医療機関で算定 往診等を行った場合、レセプト適用欄に在宅療養支 援診療所の名称及び｛支援｝と記載 Ｐ１１４、Ｐ４９２ 在宅時医学総合管理料 月１回算定 医師、看護師配置施設入所者は算定対象外 在宅療養支援診療所の場合 （１）在宅療養支援診療所 （２）それ以外 処方せん交付 ４２００点 ２２００点 処方せん交付なし ４５００点 ２５００点 一定の重傷患者に対し、医師により往診又は訪問診療を 退院の日から起算し１月以内に４回以上行った場合、重傷 者加算として月１回 １０００点を加算 Ｐ１０６、Ｐ１１８、Ｐ４７８ 在宅時医学総合管理料 （算定要件） 旧在宅時医学管理料＋旧寝たきり老人在宅総合診療料 診療所又は２００床未満の病院において、居宅療養患者で あって通院困難なものに対して、同意を得て、計画的な医 学管理の下に月２回以上の訪問診療を行った場合であっ て、患者等の求めに応じて常時往診及び訪問看護を行うこ とができる体制を整備している場合に算定 当該診療所又は他の保険医療機関との連携により、往診 及び訪問看護ができる２４時間体制を確保し、担当者の氏 名担当日等を文書で提供 （在宅療養支援診療所のみの要件） Ｐ１０６、Ｐ１１８、Ｐ４７８ 月１回の定期訪問診療 あらかじめ日程を決めて、月に一度診察を行います。 たとえば1ヶ月に１度外来を受診して1か月分の薬をも らい、必要なときには検査を受ける、というようなことを 自宅で行う感じです。 比較的病状が安定しておられる方が対象となります。 当院では月1回の訪問の方でも原則24時間対応を 行っています。 月２回以上の定期訪問診療 病状が不安定で24時間の対応を必要とする患者さんに対し て、あらかじめ日程を決めて月2回以上訪問します。主に寝 たきりもしくは寝たきりに準じた（がんの末期など）、通院が困 難、処置が多い患者さんなどを対象に行っています。 夜間・休日を含め、24時間を通して病状の変化に対応できる よう、連絡体制と緊急往診体制をとります。 訪問日以外に医師の往診が必要な際は、臨時の往診で対 応します。臨時往診、点滴・注射等を行った場合や緊急・夜 間・深夜・休日の往診については別途料金が加算されます。 在宅でできることは？ 訪問診療、心電図、血液検査 経管栄養法（胃ろうなど） 中心静脈栄養法 在宅酸素療法 在宅自己注射 在宅患者訪問栄養指導 在宅患者訪問薬剤指導 褥瘡の処置 膀胱留置カテーテルや胃瘻・気管切開、人工呼吸器の管理 がんの疼痛管理 がん化学療法 つまり病院で行う医療のほとんどのことは在宅でも可能なのです。 在宅でできないこと レントゲン検査 内視鏡検査 CT検査 MRI検査 PET-CT検査 手術 など どんな患者さんが対象？ ●老衰 ●脳血管障害後遺症 ●神経難病 ●認知症 ●脊髄損傷 ●肝硬変、腎不全などの慢性疾患 ●骨折などの整形外科疾患 ●悪性腫瘍（がん、肉腫） ●その他 クリニックでの診病連携 B病院 （総合病院） E病院 A病院 （総合病院） （総合病院） 白血病 呼吸器科 乳がん、大腸がん 胃がん、胆石 循環器、整形外科 透析患者、呼吸器 科、前立腺、ポリペ ク 腎臓癌 褥瘡手術例 ポリペク 糖尿病 虫垂炎 C病院 （地域支援病院） クリニック CT,MRI検査 脳神経疾患 Dクリニック （肛門科） 肛門周囲膿瘍 痔核 F病院 （脳外科病院） D病院 医療モデルの変化 今までののモデル 病院から健康体として社会に送り出す 健康体 病院・施設完結型 高齢化 慢性疾患の増加 病院の機能分化 これからのモデル 身体機能障害を抱えながら地域で生活するモデル 身体機能障害を抱えながら ネットワーク型、地域完結型、在宅療養型 当院の理念 地域で信頼されるホームドクターに 2004年7月開業 医師1人、看護師３人、事務２人 2005年4月 循環器内科医合流 医師2人 看護師5人 事務3人 2006年5月 透析医合流 医師3人 看護師9人 ME2人 事務3人 現在 医師3人 看護師1７人 管理栄養士1人、ME2人 事務5人 慢性疾患を抱えた高齢者が増える 一般市民には自分の症状が何かなのかわからない がん患者の増加、抗がん剤治療の多様化 勤務医の疲労、透析患者の増加 車の両輪のように プライマリーケア 消化器外科医・循環器内科医 外科 腹部 胸部 内科 専門的診療 内視鏡検査・心臓エコー 抗がん剤治療 透析など 在宅医療をなぜ？ 開業半年後80歳の女性（長万部町）が娘さんに連れ られて来院。胃カメラで進行胃がん。 手術後当院でフォロー。函館在住の娘さんのところ で療養。入院はしたくないと言うことで当院外来で点 滴、疼痛管理。 通院も困難で在宅医療を希望。 朝点滴に行き、昼に見に行って夜抜去ということの 繰り返しで看取る。 ホームドクターは両輪だけでは足りなかった 当院の理念 地域で信頼されるホームドクター 恥ずかしいことに訪問看護師を1人も知らなかった！ 中野先生のところへ 在宅医療 勉強に・・・ 看取り、緩和ケア、PEG 専門的診療 プライマリーケア 内視鏡検査・心臓エコー 消化器外科医・循環器内科医 透析 図1 当院の在宅連携システム 患者・家族 患者・家族 患者・家族 報告 指示 ケアマネー ジャー ケアマネー ジャー 岡田 駒谷師長 患者・家族 報告 指示 報告 指示 報告 指示 阿部師長 報告 指示 患者・家族 患者・家族 報告 指示 患者・家族 患者・家族 患者・家族 訪問看護 ステーション 患者・家族 報告 指示 訪問看護 ステーション 報告 指示 訪問看護ステーション との連携 すべての訪問看護ステー ションと連携。 ケアマネジャー、訪問看 護師とのやり取りはまず は担当の当院看護師 訪問診療の予定、物品の 管理なども担当看護師 ④地域での課題 在宅医療について病院、開業医、市民の理解不足 家で死ぬというのは体裁が悪い？ 地域の医療者同士の連携不足 ⇒まずは地域で何が問題なのかを考えましょう。 第２回道南在宅ケア研究会 シンポジウム「道南における在宅ケアの現状と展望」 【座 長】 北美原クリ ニック理事長 岡田 晋吾 1. 1.道南在宅ケア事情について 渡島保健所保健福祉企画課 保健推進係長 羽山 美由樹 氏 2. 2.訪問看護ステーションの活動状況報告 函館訪問看護ステーション 所長 笹原 理恵 氏 3. 3.訪問看護ステーションを利用するにあたって ケンゆのかわ訪問看護ステーション 所長 南 正子 氏 4. 4.在宅ケアでの連携と問題点 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会長 佐藤 重生 氏 5. 5.在宅医療における問題点 飯田内科クリニック 院長 飯田 善樹 氏 第４回定例会（平成19年8月30日） 1. ミニレクチャー 「口腔ケアとその実際」 講師：光銭歯科医院 光銭 裕二 院長 2. 事例検討（グループワーク） 「癌患者の心理 ～プロセス毎に移りゆく心理状況を考察する～」 進行：函館訪問看護ステーション 笹原 理恵 所長 他 30 30 Hakodate Municipal Hospital 変わったこと 病院スタッフが在宅医療を理解してくれた ⇒早めの在宅移行、退院前カンファレンスの実施など 顔の見える連携 在宅医療への新しい診療所の参加 気軽に相談できる関係ができた 市民も在宅医療への要望が増え た 1人⇒5人⇒9人⇒9人（4－10月） 74歳直腸がん術後肺転移、脳転移 在宅医療の実際 家で亡くなるということ 在宅看取り 死亡場所の比較 病院 高齢者施設 自宅など がんの病院 死亡割合 日本 ８１％ ３％ １６％ ９３％ アメリカ ４１％ ２２％ ３１％ ３７％ オランダ ３５％ ３３％ ３１％ ２８％ 在宅ホスピスケア あなたは根本的に病気を治す方法はもうないと言わ れたらどこですごしたいでしょうか？ ⇒私は住み慣れた家で好きなもの・人に囲まれて 自分らしく過ごしたいと思っています。 これが在宅ホスピスケアです。 でもそんなことが可能かどうか心配？でしょう ⇒私も2年半前までそうでした・・・・・医者なのに 生きるということは死ぬと言うこと 健康なときに自分や大切な人の病気、まして死につ いて考えられないということは当然です。縁起でもな いことかも知れませんね。 でも人は生きている限り死から逃れることはできませ ん。 どう死ぬかと言うことは実はどう生きるかということで す。（生き様＝死に様） ニーズのあわせて柔軟に せめて最期くらいは病院で せめて最期くらいは在宅で・・ 患者、家族に選択肢を 病室内でできることはすべてできる 病室内でできないことはできない 家でしかできないこともる・・・・ 麻薬管理マニュアル改訂のポイント（在宅） －2007.4.1より－ 在宅療養 支援診療所 連絡先 訪問看護 ステーション 麻薬処方せん 麻 薬 処 方 医師の指示による投薬（看護師） せ ん 看護師・准看護師 ホームヘルパー 看護福祉士など 連携先 薬 局 患者の意を受けた 在宅医療に協力する者 処方せんＦＡＸ電送 薬剤搬送（薬剤師） 処方せん確認後 薬剤交付 服薬指導 在宅 療養患者 （家族を含む） 在宅医療をうまくうけるためには？ ①在宅にこだわらない、病院もうまく使う ②介護保険をうまく使う ③日ごろからかかりつけ医をもっておく ④家族にやさしくしておく ①在宅にこだわらない、病院もうまく使う ⇒二人の主治医を持つ 病院の医師＝医療モデルでの役割 目的：疾病の治療や救命、 目標：健康への回復 対象：疾患 場所：病院、施設 シームレスな連携作りで患者も家族も安心 かかりつけ医＝生活モデル 目的：生活の質向上 目標：自立 対象：障害の克服によるADLの維持、向上 場所：患者が生活する場所 ②介護保険をうまく使う ⇒いいケアプランを立ててもらおう 介護保険制度の概要 在宅を重視し，一人暮らしや高齢者のみの世帯でも， 可能な限り在宅生活が続けられるような支援 重度障害を持つ高齢者や一人暮らしの要介護高齢者 が，24時間対応のサービスが受けられる仕組み ケアマネージャーのもとで，在宅および施設サービス を一元化して効率よく提供 ６５歳以下でもがんの末期などでも使えます ③日ごろからかかりつけ医をもっておく ⇒いざとなったときにあたふたしない かかりつけ医とは ●かかりつけ医とは、気軽に病気の相談ができ、患 者の皆さんの日頃の健康状態をわかっている、身近 な医院・診療所の先生のことです。日々の健康管理 と安心のためにも「かかりつけ医」を持つことが大切。 ●専門的な検査や診療が必要と判断された場合は、 かかりつけ医から最適の病院へ紹介します。 ④家族にやさしくしておく ⇒胸に手をあてて考えよう 在宅医療におけるITの利用 診療情報の共有 投薬内容、検査結果、バイタルなど 文書作成機能 紹介状、訪問看護指示書、ケアプラン、看護報告書 ⑥わが国の在宅医療推進に関わる課題 在宅療養支援診療所の活動が十分ではない 理由：制度が理解されていない 訪問看護ステーションなどとの連携などのノウ ハウがわからないなど 病院スタッフと在宅スタッフとがお互いを知らない 地域の特性にあわせた在宅医療を作らなければな らない 患者中心の連携に必要なこと Face to Faceの連携作り ⇒疾患管理のためのネットワーク作り 急性期病院から施設、在宅へのスムーズな移行 ⇒退院計画の早期プランニング ⇒地域連携退院時共同指導を積極的に行なう 退院時カンファレンス開催 在宅にかかわるすべての職種がかかわる ⇒担当者会議（ケアカンファレンス）開催 50