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指定ガイドブック
指定地域密着型サービス事業者 指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定ガイドブック 平成２７年４月改訂版 萩市保健福祉部 福祉政策課 目 次 第1章 指定等手続きの概要 1 指定事務担当窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1 2 指定の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2 3 指定の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3 4 指定の要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 5 事業所番号及び介護給付費等の請求届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・11 6 他法令の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12 7 指定を受けた後の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14 第 2 章 指定基準等の概要 1 指定基準の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17 2 適正な事業運営・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19 3 留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19 4 運営規程の掲載事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 5 指定基準一覧表 （1）認知症対応型通所介護(介護予防)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23 （2）小規模多機能型居宅介護(介護予防)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 （3）認知症対応型共同生活介護(介護予防)・・・・・・・・・・・・・・・・・・31 （4）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・・・・・・・・・・・・・・・34 第 3 章 指定申請書類の作成方法 1 指定申請に必要な書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・38 2 編纂方法等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・38 3 作成部数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 4 提出部数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 5 指定申請書作成の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 6 付表作成の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 7 添付書類作成の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 8 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表作成の留意事項・・・・・・・・・・・42 9 業務管理体制に係る書類の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42 第 4 章 指定後の手続き等 1 変更届出等の手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・43 2 更新申請の手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・48 - 1 - 第 5 章 介護給付費の算定に係る体制等に関する届出 1 加算及び減算の種類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50 2 提出時期等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50 3 提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52 4 作成部数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52 5 提出部数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52 第 6 章 関係様式 地域密着型サービスの申請書様式等一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・53 - 2 - 第 1 章 指定等手続きの概要 平成１８年４月に施行された介護保険法の改正に伴い、高齢者が要介護状態になって も住み慣れた地域での生活を支えるため、原則として、事業所所在地の被保険者だけが 利用できる地域密着型サービスが創設されました。 介護保険法第８条第１４項及び第８条の２第１４項において、地域密着型サービスの 種類は、以下のように、要介護者に対する地域密着型サービスと、要支援者に対する地 域密着型介護予防サービスに分類されます。 【地域密着型（介護予防）サービスの種類】 地域密着型サービス ①定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ②夜間対応型訪問介護 ③認知症対応型通所介護 ④小規模多機能型居宅介護 ⑤認知症対応型共同生活介護 ⑥地域密着型特定施設入居者生活介護 ⑦地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ⑧看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型介護予防サービス ①介護予防認知症対応型通所介護 ②介護予防小規模多機能型居宅介護 ③介護予防認知症対応型共同生活介護 この地域密着型（介護予防）サービスを提供する事業者となるためには、市町村の指 定を受けなければなりません。本書は、新たに地域密着型（介護予防）サービスを提供 する事業者として指定を受ける上で必要な事務手続き等についてまとめたものです。 また、地域密着型（介護予防）サービス事業者は、市町村による指導監査を受けるこ とになり、不正の手段により指定を受けた場合、指定は取り消され、支払いを受けた介 護給付費を返還していただくことがありますのでご注意ください。 １．指定事務担当窓口 指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業書の指定 に関する事前相談、指定申請書の提出、指定後の各種届出等は、萩市保健福祉部福祉 政策課指導監査室で受付けます。 担当窓口 萩市保健福祉部 福祉政策課 指導監査室 所在地 連絡先 〒758－8555 萩市大字江向 510 番地 萩市役所 TEL ０８３８－２５－３１３１ 内線 ７０６ FAX ０８３８－２５－３２３２ E-mail [email protected] - 1 - ２．指定の概要 指定地域密着型介護サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の 指定は、事業を行う者の申請により、サービスの種類及び事業所ごとに行います。た だし、同じサービスの種類の指定地域密着型サービスと指定地域密着型介護予防サー ビスを同じ事業所で行う場合のみ、一つの申請で行うことが可能です。 また、介護保険法第７８条の２第６項により、萩市地域密着型サービス運営委員会 から意見聴取を行うこととなります。そのため、指定に際し、萩市地域密着型サービ ス運営委員会で述べられた意見を通知する場合があります。 なお、新規指定については、萩市健康福祉計画中の施設整備計画及び萩市介護保険 事業計画に基づき、地域密着型サービス等の基盤整備を計画的に進めることから、新 規指定できない場合があります。 （１）新規指定 後述する「３ 指定の流れ」を参照してください。 （２）みなし指定 平成１８年４月１日時点で指定を受けている萩市内の ① 認知症対応型共同生活介護事業所 では、別段の申立てのない限り、同日に本市から、それぞれ地域密着型サービ スを提供する認知症対応型共同生活介護（介護予防）の指定を受けたとみなし ます。 また、市外の上記事業所で、本市の被保険者が平成１８年３月末日（（介護 予防）認知症対応型共同生活介護は、平成１８年３月中）に利用・入所し、４ 月以降も引き続き利用・入所している場合にも同様の措置となります。 ただし、市外のみなし指定を受けている事業者については、その被保険者が 利用・入所している期間に限り、指定の効力を有します。 （３）他市町村の事業者指定 本市の被保険者が他市町村の地域密着型サービス事業所を利用する場合には、当該 地域密着型サービス事業所が所在する他市町村の同意に基づき、本市による指定が必 要となります。 この場合、地域密着型サービスの創設の趣旨を鑑み、原則として、本市は指定をし ないこととしています。ただし、必要に応じて当該他市町村と協議し、検討する場合 があります。 - 2 - ３．指定の流れ 指定の流れは、基本的にいずれの地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービ スも同様になります。 小規模多機能型居宅介護 定期巡回・随時対応型訪問看護介護 認知症対応型共同生活介護 夜間対応型訪問介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 認知症対応型通所介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 事前相談・事前相談表の提出 整備承認申請 受付 書類審査 事 前 審 査 萩市地域密着型サービス 運営委員会 意見聴取 事業者決定（整備承認通知） 指 審 査 定 申 請 受 付 書類審査、現地確認 萩市地域密着型サービス運営委員会 意見聴取 山口県知事への指定前届出（老人福祉法第１４条、社会福祉法第６９条の届出） 指 定 通 知 指定公示・山口県知事への指定届出 サービス提供開始 - 3 - （１）事前相談 受付時期 ・相談は随時受付けます。（8 時 30 分～17 時 15 分） ・来庁して相談する場合は、事前に電話で来庁日、時間等を連絡願い ます。 ・事前相談表をお渡します。 ・事前相談表は、記載可能な箇所を記入して後日提出してください。 留意事項 ・萩市条例（以下「条例」という。）で定める「指定地域密着型サービ スの事業の人員、設備及び運営に関する基準」等を満たしていない 場合は、指定を受けることができません。 ・位置図、平面図、参考となる資料を持参してください。 ・利用料の設定等を含め、具体的な収支予算書を作成し、現実的な運 営が可能かどうか検討を行ってください。 （２）事前相談表の提出 受付時期 ・随時受付けます（8 時 30 分～17 時 15 分） ・来庁して相談する場合は、事前に電話で来庁日、時間等を連絡願い ます。 留意事項 ・位置図、平面図、参考となる資料を提出してください。 （３）整備承認申請書（別紙１）の受付 受付時期 ・萩市から日時を指定し、連絡します。 提出方法 ・萩市保健福祉部福祉政策課指導監査室に提出してください。 ・正本 1 部を提出してください。なお、申請者は副本を作成のうえ、 保管してください。 ・来庁して提出する場合は、事前に電話で来庁日、時間等を連絡願い ます。 申請手数料 無料 （４）指定申請書の受付 受付時期 ・萩市から日時を指定し、連絡します。 提出方法 ・萩市保健福祉部福祉政策課指導監査室に提出してください。 ・正本 1 部を提出してください。なお、申請者は副本を作成のうえ、 保管してください。 ・来庁して提出する場合は、事前に電話で来庁日、時間等を連絡願い ます。 申請手数料 無料 - 4 - （５）事業者の指定 審査 申請書又は添付書類の記載内容に不備がある場合は、電話等で確認のう え、書類の再提出を求める場合があります。 指定通知 ・書類審査、現地確認※1 及び萩市地域密着型サービス運営委員会の意 見聴取の結果を踏まえて、指定要件を満たすものと判断した場合に、 申請者あてに指定した旨を文書で通知します。 ・申請の内容に重大な不備・不適事項があったときは、その是正・改善 が図られるまで指定ができません。 ・萩市地域密着型サービス運営委員会で意見が付された場合は、指定通 知に際して付記します。 ・申請書の提出（申請書が完備した状態で）から指定までに標準的な期 間は約２か月で、原則として、月の初日付けで指定します。 ・市は指定の後、速やかに県知事への届出、公示を行います。 ホームペー ・指定を行った場合は、萩市公式ホームページで概要を公開します。 ジでの公開 ※1 現地確認の際の注意点 ・現地確認の日程は、電話連絡等により行いますので、必ず連絡がとれるようにしてください。 ・現地確認には、法人（申請者）の代表者、管理者、サービス提供責任者等の立会いが必要です。 ・以下に掲げる業務関係書類、様式類を準備してください。 ① 勤務表、出勤簿、業務日誌 ② 就業規則、雇用契約書、守秘義務等に関する誓約書 ③ 重要事項説明書、運営規程、利用契約書、個人情報の使用に関する同意文書 ④ 個別サービス計画書、利用者別サービス提供記録 ⑤ 身分証明書 ⑥ 領収書 ⑦ 事故発生記録、事故発生対応記録、事故発生時の対応要領、損害賠償保険契約書 ⑧ 苦情関係記録 ・現地確認の結果、重大な不備・不適事項があったときは、その是正・改善が図られるまで指定 ができません。 （６）みなし指定 みなし指定 ・平成 18 年 4 月 1 日時点で指定を受けている萩市内の認知症対応型共同 生活介護事業所では、別段の申立てのない限り、同日に萩市から地域 密着型サービスを提供する（介護予防）認知症対応型共同生活介護の 指定を受けたとみなします。 ・市外の認知症対応型共同生活介護事業所で、萩市の被保険者が平成 18 年 3 月末日に利用し、4 月以降も引き続き利用している場合にも同様 の措置となります。ただし、市外のみなし指定を受けている事業者に ついては、その被保険者が利用している期間に限り、指定の効力を有 します。 - 5 - ４．指定の要件 事業者の指定を受けるには、介護保険法第７８条の２第４項及び第１１５条の１２第 ２項に該当する場合、地域密着型サービス事業者の指定を受けられません。 ＜事業者指定を受けられない場合＞ 【介護保険法第７８条の２第４項】 ① 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 ② 申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第７８条の４第１項の市町村で定め る基準若しくは同項の市町村で定める員数又は同条第５項に規定する指定地域密着型サービス に従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 ③ 申請者が、第７８条の４第２項又は第５項に規定する地域密着型サービスの事業の設備及び運 営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認めら れるとき。 ④ 当該申請に係る事業所が萩市の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村 長の同意 を得ていないとき。 ⑤ 申請者が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるま での者であるとき。 ⑥ 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規 定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者で あるとき。 ⑦ 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、そ の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ⑧ 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定 に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわた り、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者であ るとき。 ⑨ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第 ５号までを除く。 ）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者 生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、 その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合 においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日 以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含 み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日 前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しな いものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の 指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止す るための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況 その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮 して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められ るものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 ⑩ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第７８条の１０（第２号から第 ５号までを除く。 ）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者 生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され、 - 6 - その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合 においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日 以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含 み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日 前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しな いものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の 指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止す るための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況 その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮 して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められ るものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 ⑪ 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申 請者と密接な関係を有する者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の 規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していないとき。ただし、 当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの 処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事 業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域 密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消し に該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるもの に該当する場合を除く。 ⑫ 申請者が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定による指定の取消しの処 分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をし ないことを決定する日までの間に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出をした者 （当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第７８条の８の規定による指定の 辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の 辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 ⑬ 前号に規定する期間内に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出又は第７８条の ８の規定による指定の辞退があった場合において、申請者が、同号の通知の日前６０日以内に当 該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員等若しくは 当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の 管理者であった者又は当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法 人を除く。）の役員等若しくは当該指定の辞退に係る法人でない事業所（当該指定の辞退につい て相当の理由があるものを除く。 ）の管理者であった者で、当該届出又は指定の辞退の日から起 算して５年を経過していないものであるとき。 ⑭ 申請者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者 であるとき。 ⑮ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第 ４号の２から第６号まで又は第３号のいずれかに該当する者があるとき。 ⑯ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第 ４号の２から第５号の３まで、第６号の２又は第７号から第８号までのいずれかに該当する者の あるものであるとき。 ⑰ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人でない事業所で、その管理 - 7 - 者が第４号の２から第６号まで又は第７号から第８号までのいずれかに該当する者であるとき。 ⑱申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人でない事業所で、その管理 者が第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当す る者であるとき。 【介護保険法第１１５条の１２第２項】 ① 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 ② 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第１１５条の１４第１項の市町 村の条例で定める基準若しくは同項の市町村の条例で定める員数又は同条第５項に規定する指 定地域密着型介護予防サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 ③ 申請者が、第１１５条の１４第２項又は第５項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに 係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準又は指定地域密着型介護予防サービス の事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型介護予防サービス事業の運営を することができないと認められるとき。 ④ 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の 同意を得ていないとき。 ⑤ 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるま での者であるとき。 ⑥ 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規 定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者で あるとき。 ⑦ 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、そ の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ⑧ 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定 に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわた り、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者であ るとき。 ⑨ 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第１１５条の １９（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活介護 に係る指定を除く。 ）を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指 定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条 の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日か ら起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である 場合においては、当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消 しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、 指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由 となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型介護予防サービス事業 者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密 着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の 取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定め るものに該当する場合を除く。 ⑩ 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第１１５条の １９（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活介護 に係る指定に限る。 ）を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指 - 8 - 定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条 の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日か ら起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である 場合においては、当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消 しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、 指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由 となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型介護予防サービス事業 者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密 着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の 取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定め るものに該当する場合を除く。 ⑪ 申請者と密接な関係を有する者が、第１１５条の１９（第２号から第５号までを除く。）の規 定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していないとき。ただし、 当該指定の取消しが、指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の 取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型介 護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関 して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本 文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして 厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 ⑫ 申請者が、第１１５条の１９（第２号から第５号までを除く。）の規定による指定の取消しの 処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分を しないことを決定する日までの間に第１１５条の１５第２項の規定による事業の廃止の届出を した者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して ５年を経過しないものであるとき。 ⑬ 前号に規定する期間内に第１１５条の１５第２項の規定による事業の廃止の届出があった場 合において、申請者が、同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止に ついて相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所（当該事 業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で、当該届出の日から起 算して５年を経過しないものであるとき。 ⑭ 申請者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者 であるとき。 ⑮ 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その 役員等のうちに第４号の２から第６号まで又は前３号のいずれかに該当する者のあるものであ るとき。 ⑯ 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その 役員等のうちに第４号の２から第５号の３まで、第６号の２又は第７号から第８号までのいずれ かに該当する者のあるものであるとき。 ⑰ 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人でない事 業所で、その管理者が第４号の２から第６号まで又は第７号から第８号までのいずれかに該当す る者であるとき。 ⑱ 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人でない事 業所で、その管理者が第４号の２から第５号の３まで、第６号の２又は第７号から第８号までの いずれかに該当する者であるとき。 ＜参考＞ 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例 - 9 - （平成２５年萩市条例第３号） （指定地域密着型サービス事業者の指定） 第３条 法第７８条の２第１項に規定する条例で定める数は、２９人以下とする。 ２ 法第７８条の２第４項第１号に規定する条例で定める者は、法人（規則で定める当該法人の 役員のうちに萩市暴力団排除条例（平成２３年萩市条例第２１号）第２条第２号に規定する暴 力団員に該当する者があるものを除く。）とする。 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則 （平成２５年萩市規則第４号） （法人の役員） 第３条 条例第３条第２項に規定する規則で定める法人の役員は、業務を執行する社員、取締役、 執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを 問 わず、当該法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等 以上の支配力を有する者と認められる者を含む。 萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予 防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例 （平成２５年萩市条例第４号） （指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定） 第３条 法第１１５条の１２第２項第１号に規定する条例で定める者は、法人（規則で定めるそ の法人の役員のうちに萩市暴力団排除条例（平成２３年萩市条例第２１号）第２条第２号に規 定する暴力団員に該当する者があるものを除く。）とする。 萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予 防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例施行規則 （平成２５年萩市規則第５号） （法人の役員） 第３条 条例第３条に規定する規則で定める法人の役員は、業務を執行する社員、取締役、執行 役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わ ず、当該法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の 支配力を有する者と認められる者を含む。 ※ 萩市地域密着型サービス運営委員会 萩市の地域密着型サービスの指定、その他の事業の円滑な運営を図るために市長が意 見を求める機関で、医療・保健・福祉の関係者等から構成されます。 - 10 - ５.事業所番号及び介護給付費等の請求届出 （１）事業所番号 ① 事業所番号は、当該事業所の指定を行った旨と併せて通知します。 ② 指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者 の事業所番号は同一のものとします。 （２）介護給付費等の請求の届出 介護保険サービス事業所は、介護給付費等の請求をする場合には、請求方法や受 領する振込口座名等をあらかじめ山口県国民健康保険団体連合会に届け出ることに なっています。 〒753-8520 山口市朝田 1980 番地 7 山口県国民健康保険団体連合会 介護保険課 介護審査班 届 出 先 TEL 083-925-2697 FAX 083-934-3665 E-mail：[email protected] ホームページアドレス：http://www.kokuhoren-yamaguchi.or.jp/ 請求方法（請求媒体） 届 出 事 項 振込先口座名等 届出の様式 指定のあった月の翌月に山口県国民健康保険団体連合会から送付さ れます。 （参考：介護給付費支払までの標準的な事務処理日程） サービス提供月 サービス提供 （事業者） （国保連） 翌 月 翌々月 請求（締切日 10 日） 審査 支払（月末） ※介護給付費の請求についての詳細は、上記の山口県国民健康保険団体連合会にお問 い合わせください。 - 11 - ６．他法令の届出 （１）指定と並行して必要となる各法令に基づく所定手続 指定地域密着型サービス事業所としての指定申請と並行して、社会福祉法及び 老人福祉法に基づく所定手続が必要な場合があります。 ～地域密着型サービスを開始する方へ～ ○ 地域密着型サービスを開始する事業者の方は、介護保険法の規定による市町村 への指定申請のほか、老人福祉法第１４条により老人居宅生活支援事業（定期巡 回・随時対応型訪問介護・看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、 小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅 介護）を行う方は、あらかじめ県知事への届出（開始届）が必要となります。 また、老人福祉法第１５条により老人福祉施設（養護老人ホーム、特別養護老 人ホーム、軽費老人ホーム等）、同２９条により有料老人ホームを設置する場合、 あらかじめ県知事への設置届等が必要となります。 ○ 事業開始届等の提出については、あらかじめ山口県の担当部署にご相談くださ い。 ※老人居宅生活支援事業とは、老人居宅介護等事業、老人デイサービス事業、老人 短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業 及び複合型サービス福祉事業（老人福祉法第５条の２）をいいます。 （２）生活保護法によるみなし指定について 平成２６年７月１日の生活保護法改正により、介護保険法の指定を受けた際に 生活保護法の介護機関としての指定があったものとみなされる（介護保険法の指 定を受けることで自動的に生活保護受給者の利用者を受け入れることができる） こととなり、従来のように生活保護法の介護機関の指定申請を行う必要がなくな りました。（＝みなし指定） ただし、このみなし指定が不要な場合は、あらかじめ申出書を提出することで みなし指定を辞退することができます。 申請手続きは、萩市福祉支援課生活支援係で行ってください。 （３）その他関係法令に基づく所定手続き 老人福祉法に基づく届出以外に、従業者を雇用した場合は、雇用関係や社会保険 関係の届出、地域密着型サービス事業所の整備に当たっては、各種許認可・届出（建 物の新増築、土地の造成等を行う際は、都市計画法、建築基準法、消防法等各種法 令についての必要な手続き等）が必要となります。 予定しているサービスによっては、様々な届出や許認可が必要な場合があります ので、それぞれの分野に精通した資格者（行政書士、司法書士、税理士、社会保険 労務士等）に事前に相談、確認した上で、各種法令を遵守してください。 - 12 - （４） 認知症対応型通所介護事業所における宿泊サービスの実施に関する届出 指定認知症対応型通所介護事業所の設備を利用し、夜間及び深夜に宿泊サービ スを提供する場合は、所定の届出が必要です。また、宿泊サービスの運営に関し ては、国の指針を遵守するよう努めてください。 １ 提出期限 宿泊サービスの提供を開始する 場合 届出内容に変更がある場合 宿泊サービスを休止または廃止 する場合 サービス提供開始前までに届出 変更の事由が生じてから１０日以内に届出 休止または廃止予定日の１ヶ月前までに届 出 ２ 提出書類 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 ３ 添付書類 ・宿泊サービスに係る運営規程 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） ・事業所の平面図（参考様式２） ・宿泊サービスにおける設備、備品配置の写真 ・消防用設備点検検査済証（宿泊サービスに対応したもの） ※宿泊サービスを開始するにあたり、消防署へ事前に確認をしてください。 ４ 作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ５ 提出部数 正本１部を担当窓口に提出してください。 なお、残りの副本１部を保管してください。 ６ その他 【宿泊サービスに関するガイドライン】 「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービス を提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針について」 （平成 27 年 4 月 30 日厚労省発出通知） 【参考】 「平成２７年度介護報酬改定に関する Q＆A（平成２７年４月１日）」 - 13 - ７．指定を受けた後の留意事項 （１）変更届等の手続き 変更届等の手続きについての詳細については「第 4 章 照してください。 区 分 事 由 事業所の名称や運営規定等が変更 変更届 になった場合 事業を廃止、休止、再開する場合 廃止・休止・再開届 指定後の手続き等」を参 届出様式 変更届出書 （第２号様式） 廃止・休止・再開届出書 （第３号様式） 事業を辞退する場合 指定辞退申出書 辞退届 （第４号様式） 指定更新申請 指定の有効期間（指定日から６年） 指定更新申請書 が満了する場合 （第５号様式） 注１ 変更届、廃止・休止・再開届、辞退届、指定更新申請とも、届出先は萩市福祉政 策課となります。 注２ 変更届及び再開届は事由が生じてから10日以内に、また廃止・休止・辞退届は1 ヶ月以上前から届出を行うこととされています。 なお、廃止・休止届については、適正な事業運営を確保する観点から、事前に萩 市福祉政策課に相談してください。 注３ 変更届、再開届、指定更新申請に伴い、介護給付費算定に係る体制に変更が生じ る場合は、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」等（第５章参照）を併せて 提出してください。 （２）更新申請の手続き 指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者が、当 該事業に係る指定を受けて、６年が経過する前に、その更新を受けなければその効力 を失いますので、指定の更新申請が必要になります。 更新申請の手続きについての詳細は、「更新申請の手続き（P52）」を参照してくだ さい。 （３）萩市以外の被保険者に対するサービス提供について 地域密着型サービスは、事業所所在地の市町村が指定を行い、その市町村の被保険 者のみが保険給付の対象となるため、原則として、本市に所在する事業所は、萩市の 被保険者以外は利用できません。 本市以外の被保険者の利用については、当該保険者からの指定を受けることが必要 になり、そのためには、当該市町村に対し本市の同意が必要となります。原則として、 本市以外の被保険者の利用は認めておりません。 本市の同意を得た市町村からの指定がないままサービスを提供した場合、地域密着 型サービス費等を請求できない場合もありますので、サービス提供前に必ず本市や当 該市町村に事前相談してください。 （４）自己評価及び外部評価の実施について （平成18 年10 月17 日老計発第1017001 号厚労省老健局計画課長通知） 認知症対応型共同生活介護（介護予防事業所を含む）の事業者は、その事業所ごと に、原則として少なくとも年に１回は自己評価及び外部評価を受けなければなりませ - 14 - ん。 また、新規に開設する事業所については、開設後概ね６ヶ月を経過した時点で自己 評価を行い、開設後１年以内に外部評価の実施及び結果の公表を行う必要があります。 ただし、ユニット数の増減により、事業所の運営状況が変化した場合には、本市が 体制の変更届を受理した日を起算日として、新規開設事業所と同様の扱いとなります。 自己評価及び外部評価の結果については、萩市にも提出してください。 ※平成２７年４月より、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅 介護、看護小規模多機能型居宅介護については、運営推進会議を活用した評価方法に なります。【※参考 】 ＜評価結果の公表＞ ○ 利用者申込者又はその家族に対する説明の際に交付する重要事項を記した文書に添 付の上、説明すること。 ○ 事業所内の見やすい場所に掲示する、自ら設置するホームページ上に掲示するなど の方法により、広く開示すること。 ○ 利用者及び利用者の家族への手交若しくは送付等により提供を行うこと。 ○ 指定を受けた市町村に対し、評価結果を提出すること。この場合の市町村とは、事 業所が存する市町村に限らず、平成１８年４月１日以降、指定を受けた他の市町村に 対しても同様の取扱いとする ○ 評価結果については、自ら設置する運営推進会議において説明すること。 （５）事故報告について サービスの提供時等における事故については、未然に防ぐよう万全の対策を図るこ とはもちろんですが、事故が発生した場合は、条例で定めるとおり、市町村、当該利 用者の家族、関係機関等に連絡を行うとともに必要な措置を講じなければなりません。 事故発生後は、速やかに事故発生時の状況及び事故に際して採った処置や関係者及 び関係機関への対応状況、最終的な処理結果等を、「介護保険事業者における事故報 告に関する取扱要綱」（別冊）を参照して、必ず報告してください。 （６）指導・監査について 市町村長は、指定地域密着型介護サービス事業者等が行う地域密着型介護サービス 等が、指定基準等を満たしているか、介護報酬の請求に不正がないか等、法令の規定 に従って事業が行われているか否かを確かめるための必要な指導監査を行うことにな っています。 指導の実施方法は、集団指導及び実地指導があります。集団指導は、指定地域密着 型サービス事業者等を対象に毎年１回程度実施することとしています。また、実地指 導は、運営指導と報酬請求指導の観点から各事業所で行います。 なお、基準違反の疑いがあると認められた場合等、必要に応じて監査を実施します。 具体的な日程や方法については、その都度、対象事業所や施設に個別に通知します。 （７）指定の取消等について 市町村長は、指定地域密着型サービス事業者が以下の事由に該当する場合は、指定 を取消、又は期間を定めて、その指定の全部若しくは一部の効力を停止することがで きます。 - 15 - ＜指定の取消等の事由＞（介護保険法第７８条の１０及び第１１５条の１９の一部抜粋） ① 指定地域密着型サービス事業者及びその役員等が、介護保険法その他国民の保健医療若しく は福祉に関する法律で政令で定める者の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。その役員等のうち、禁錮以上の刑に処 せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者があるとき。また、指 定の申請日前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であると き。また、介護保険法等の定めるところにより納付義務を負う保険料について、申請日の前日 までに滞納処分を受け、かつ、処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、 処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべてを引き続き滞納している者がある とき等 ② 申請者の役員等のうち次のいずれかに該当する者があるとき。 ・ 指定を取消された法人において、当該取消し処分に係る行政手続法の規程による通知があ った日前６０日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過し ない者。 ・ 申請者が指定の取消しの処分に係る行政手続法の規定による通知があった日から当該処分 をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に事業の廃止、指定の辞退をした法人 で、通知の前６０日以内にその役員等であった者で、当該届出又は指定の辞退の日から起算 して５年を経過しない者。 ③ 指定の際に付された条件に違反したと認められるとき。 ④ 指定地域密着型サービス事業者が、当該指定に係る事業所の従業者の知識若しくは技能又は 人員について、厚生労働省令で定める基準又は員数を満たすことができなくなったとき。 ⑤ 指定地域密着型サービス事業者が、指定地域密着型サービス等の事業の設備及び運営に関す る基準に従って適正な指定地域密着型サービスの事業の運営ができなくなったとき。 ⑥ 指定地域密着型介護サービス費又は地域密着型介護予防サービス費の請求に関し、不正があ ったとき。 ⑦ 事業者が報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告 をしたとき。 ⑧ 指定地域密着型サービス事業者等又は当該指定に係る事業所の従業者が出頭を求められて、 これに応ぜず、質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は検査を拒み、妨げ、若 しくは忌避したとき。ただし、当該指定に係る事業所の従業者がその行為をした場合において、 その行為を防止するため、指定地域密着型サービス事業者等が相当の注意及び監督を尽くした 時を除く。 ⑨ 指定地域密着型サービス事業者等が、不正の手段により指定を受けたとき。 ⑩ 指定地域密着型サービス事業者の役員等のうちに、指定の取消し又は指定の全部若しくは一 部の効力の停止をしようとするとき前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な 行為をした者があるとき等。 - 16 - 第２章 指定基準等の概要 １．指定基準の概要 指定地域密着型サービス、指定地域密着型介護予防サービスの指定申請を行う前に は、 「萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定め る条例」（平成２５年萩市条例第３号）、「萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、 設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則」（平成２５年萩市規則第４号）、 「萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域 密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等 を定める条例」 （平成２５年萩市条例第４号）及び「萩市指定地域密着型介護予防サー ビスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護 予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例施行規則」（平成２５ 年萩市規則第５号）に定める基準、その他の関係通知等（以下「指定基準」という。）、 十分に内容を確認してください。 関連する資料の一部を参考までに例示すると以下のとおりですが、下記のホームペ ージ等で閲覧、入手することができます。 ＜指定基準等関連資料＞ ① 介護保険法 ② 介護保険法施行規則 ③ 指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１８年厚生労 働省告示第１２６号） ④ 指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１８ 年厚生労働省告示第１２８号） ⑤ 厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成１２年厚生省告示第２２号） ⑥ 厚生労働大臣が定める基準（平成１２年厚生省告示第２５号） ⑦ 厚生労働大臣が定める施設基準（平成１２年厚生省告示第２６号） ⑧ 厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通 所介護費等の算定方法（平成１２年厚生省告示第２７号） ⑨ 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成１２年厚生省 告示第２９号） ⑩ 指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着 型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留 意事項について（平成１８年３月３１日付厚生労働省老健局計画課長・振興課長・老 人保健課長通知） - 17 - ⑪ 指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準につ いて（平成１８年３月３１日付厚生労働省老健局計画課長・振興課長・老人保健課長 通知） ⑫ 「指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準につ いて」に規定する研修について（平成１８年３月３１日付厚生労働省老健局計画課 長・振興課長・老人保健課長通知） ⑬ 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める 条例（平成２５年萩市条例第３号） ⑭ 萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域 密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 等を定める条例（平成２５年萩市条例第４号） ⑮ 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める 条例施行規則（平成２５年萩市規則第４号） ⑯ 萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域 密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 等を定める条例施行規則」（平成２５年萩市規則第５号） ホームページ アドレス 厚生労働省 http://www.mhlw.go.jp WAM http://www.wam.go.jp NET 山口県介護保険情報総合ガイド http://www.kaigo.pref.yamaguchi.lg.jp/ かいごへるぷやまぐち 萩市 http://www.city.hagi.lg.jp/ - 18 - ２．適正な事業運営 指定後も、指定基準等の規定事項を遵守して、適正な運営を行ってください。 ３．留意事項 （１）地域との連携 ① 事業所の立地要件としては、地域密着型サービスのあり方の趣旨を踏まえ、家族 との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から、住宅地の中にあるこ と、又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機会が確保される地域の中 にあることを求めます。 また、山口県が定めている「社会福祉施設等の立地に関する指導要綱」に基づ き、指導要綱の対象区域内に設置する場合は、原則許可しないものとします。 ② 地域密着型サービスの運営に当たっては、地域住民の理解及び地域との連携・交 流が不可欠のため、申請書の提出にあたっては、事前に事業実施についての地元 住民への説明会等を行うこととし、その結果及び状況について、関係書類（地元 住民への説明会資料等）の提出を求めます。 （２）共通事項 ① 設備に関する基準 消火設備その他の非常災害に際して、必要な設備を設ける旨を規定すること。 ② 運営に関する規定 非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、非常災害に関する具体的 な契約や通報・連携体制について、定期的に事業者に周知する旨を規定すること。 ③ 地域密着型サービス等の指定については、原則、「萩市健康福祉計画」中の施設 整備計画及び萩市介護保険事業計画に定められた枠内で指定をします。 （３） 指定基準上必要な研修（老計発第 0331006 号、老振発 0331006 号、老老発第 0331019 号、18 年課長通知） 地域密着型サービス事業者等において、義務付けられている厚生労働大臣が定 める研修は、以下のとおりです。 なお、研修については、山口県が実施していますが、開催回数等も限られてい ますので計画的に受講してください。 ①計画作成担当者 サービスの種類 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 研修名 ○ 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修（18 年 局長通知及び 18 年課長通知） ※認知症介護実践研修（実践者研修）受講が必須要件 ○ 認知症介護実践研修（実践者研修）または痴呆介護実務 者研修（基礎課程）（18 年局長通知及び18 年課長通知） ○ 実践者研修（17 年局長通知及び17 年課長通知） ○ 基礎課程（12 年局長通知及び 12 年課長通知） - 19 - ②管理者 サービスの種類 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 研修名 ○ 認知症対応型サービス事業管理者研修（18 年局長通知及 び18年課長通知） ※ 認知症介護実践研修（実践者研修）受講が必須要件 みなし措置 ○ 平成１８年３月３１日までに「実践者研修（17 年局長通 知及び 17 年課長通知）」または「基礎課程（12 年局長 通知及び 12 年課長通知）」の研修を修了した者で、平成 １８年３月３１日に、現に特別養護老人ホーム、老人デイ サービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型 共同生活介護事業所等の管理者の職務に従事している者 ○ 認知症対応型サービス事業管理者研修（18 年局長通知及 び18年課長通知） ※ 認知症介護実践研修（実践者研修）受講が必須要件 みなし措置 （※下記の２条件を満たすこと） ○ 平成１８年３月３１日までに「実践者研修（17 年局長通 知及び17 年課長通知）」または「基礎課程（12 年局長通 知及び12 年課長通知）」の研修を修了した者で、平成１ ８年３月３１日に、現に特別養護老人ホーム、老人デイサ ービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共 同生活介護事業所等の管理者の職務に従事している者。 ○ 認知症高齢者グループホーム管理者研修（17 年局長通知 及び 17 年課長通知）の修了者。 ③代表者 サービスの種類 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 研修名 ○ 認知症対応型サービス事業開設者研修（18 年局長通知 及び18年課長通知） みなし措置 ○ 実践者研修又は実践リーダー研修、認知症高齢者グルー プホーム管理者研修（17 年局長通知及び17 年課長通知） の修了者。 ○ 基礎課程又は専門課程（12 年局長通知及び12 年課長通 知）の修了者。 ○ 認知症介護指導者研修（12 年局長通知及び12 年課長通 知）並びに（17 年局長通知及び17 年課長通知）の修了 者。 ○ 認知症高齢者グループホーム開設予定者研修（「介護予 防・地域支え合い事業の実施について」 （13 年局長通知）） の修了者。 - 20 - 指定地域密着型サービス指定・運営基準に規定される研修について 代表者 認知症対応型 小規模多機能型 認知症対応型 共同生活介護 居宅介護 通所介護 認知症対応型サービス事業開設者研修 基準第 92 条 基準第 65 条 認知症介護実践研修（実践者研修）※ ＋ 管理者 認知症対応型サービス事業管理者研修 基準第 91 条 基準第 64 条 基準第 43 条 認知症介護実践研修（実践者研修）※ ＋ 計画作成 小規模多機能型サービス等 担当者 計画作成担当者研修 基準第 90 条 基準第 63 条 ※研修受講の必須要件 指定地域密着型サービス指定・運営基準に規定される研修について （経過措置（省令）・免除（解釈通知）について） （新たに義務付けられる研修の経過措置） 代表者 認知症対応型共同生活介護 管理者 Ｂ・Ｃ 既に義務付け 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 計画作成者 既に義務付け Ａ・Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ （介護支援専門員） ※経過措置（上表中のアルファベット） Ａ…現に開設している事業所については、受講義務なし。 Ｂ…現に開設している事業所については、平成 21 年 3 月 31 日までに受講しなければならない。 Ｃ…平成 18 年中に開設される事業所については、 平成 19 年 3 月 31 日までに受講しなければならない。 - 21 - ４. 運営規程の掲載事項 （指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準） サービス種別 認知症対応型通所介護 （基準第 54 条） 規定内容 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 小規模多機能型居宅介護 （基準第 81 条） ① ② ③ ④ ⑤ 認知症対応型共同生活介護 （基準第 102 条） ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 事業の目的及び運営の方針 従業者の職種、員数及び職務の内容 営業日及び営業時間 指定認知症対応型通所介護の利用定員 指定認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の 費用の額 通常の事業の実施地域 サービス利用に当たっての留意事項 緊急時等における対応方法 非常災害対策 その他運営に関する重要事項 事業の目的及び運営の方針 従業者の職種、員数及び職務の内容 営業日及び営業時間 指定小規模多機能型居宅介護の登録定員並びに通いサ ービス及び宿泊サービスの利用定員 指定小規模多機能型居宅介護の内容及び利用料その他 の費用の額 通常の事業の実施地域 サービス利用に当たっての留意事項 緊急時等における対応方法 非常災害対策 その他運営に関する重要事項 事業の目的及び運営の方針 従業者の職種、員数及び職務の内容 利用定員 指定認知症対応型共同生活介護の内容及び利用料その 他の費用の額 入居に当たっての留意事項 非常災害対策 その他運営に関する重要事項 地域密着型介護老人福祉施 ① 施設の目的及び運営の方針 設入所者生活介護 ② 従業者の職種、員数及び職務の内容 （基準第148条） ③ 入所定員 ④ 入所者に対する地域密着型介護老人福祉施設入所者生 活介護の内容及び利用料その他の費用の額 ⑤ 施設の利用に当たっての留意事項 ⑥ 非常災害対策 ⑦ その他施設の運営に関する重要事項 - 22 - ５．指定基準一覧表 （１）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 その 1＜単独型及び併設型＞ ① 基本方針（基準第 41 条） 認知症である利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ て自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、 必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感 の解消及び心身の機能の維持並びに利用者家族の身体的及び精神的負担の軽減 を図る。 事業内容 申請者要件 ② 指定認知症対応型通所介護（介護予防含む） 一般の通所介護と指定認知症対応型通所介護を同一の時間帯に同一の場所で 一体的な形で実施することは認められない。 ただし、職員、利用者及びサービスを提供する空間を明確に区別すれば、こ の限りでない。 ＜単独型＞（基準第 42 条） 特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、 その他社会福祉施設又は特定施設に併設されていないもの ＜併設型＞ 特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、 その他社会福祉施設又は特定施設に併設されているもの 法人であって、老人デイサービス事業を行う施設又は老人デイサービスセンター を開設する者。 区分 職種・資格 ・必要な知識及び経験を 有する者 管理者 ・別に厚生労働大臣が定 （基準第 める研修（認知症対応型 43 条） サービス事業管理者研 修等）を修了した者 ・生活相談員 人員基準 従業者 （基準第 42 条） 設備基準 員数 ・常勤専従１名 （ただし、管理上支障がない場合は、当該事業 所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所、施 設などの職務に従事することができる） ・単位ごとに、提供時間 ・生活相談員、 帯を通じて専従１名以上 看 護 職 員 又 は ・看護職員（看護師若し ・単位ごとに専従１名及 介 護 職 員 の う くは准看護師） 又は介護 び、提供時間帯を通じて ち １ 名 以 上 は 常勤 職員 専従１名以上 ・機能訓練指導員 ・単位ごとに、専従１名以上（兼務可） （機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要 な機能の減退を防止するための訓練を行う能 力を有する者「理学療法士、作業療法士、言語 聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッ サージ指圧師の資格を有する者」とする ただし、利用者の日常生活やレクリエーショ ン、行事を通じて行う訓練機能については、当 該事業所の生活相談員又は介護職員が兼務可） 利用定員 ・１単位につき、12 人以下（基準第 44 条） ・食堂、機能訓練室、静養室、相談室及び事務室を有するほか、消火設備その他 の非常災害に際して、必要な設備並びにサービス提供に必要な設備及び備品を備 えること。 （基準第 44 条） 食堂及び機能訓練室 ・合計面積は、利用定員×３㎡以上 （支障がない場合、同一の場所とすることが可） ・遮へい物の設置などにより相談内容が漏え いしないよう配慮されていること 相談室 - 23 - ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 内容及び手続の説明及び同意 提供拒否の禁止 サービス提供困難時の対応 受給資格等の確認 要介護認定の申請に係る援助 心身の状況等の把握 居宅介護支援事業所等との連携 法定代理受領サービスの提供を受 けるための援助 ○ 居宅サービス計画に沿ったサービ 運営基準 スの提供 ○ 居宅サービス計画等の変更の援助 ○ サービスの提供の記録 ○ 利用料等の受領 ○ 保険給付の請求のための証明書の 交付 ○ 指定認知症対応型通所介護の基本 取扱方針 ○指定認知症対応型通所介護の具体 的取扱方針 ○ 認知症対応型通所介護計画の作成 ○ 利用者に関する市町村への通知 ○ 緊急時等の対応 ○ 管理者等の責務 ○ 運営規程 ○ 勤務体制の確保等 ○ 定員の遵守 ○ 非常災害対策 ○ 衛生管理等 ○ 掲示 ○ 秘密保持等 ○ 広告 ○ 居宅介護支援事業者に対する利益 供与の禁止 ○ ○ ○ ○ ○ 苦情処理 事故発生時の対応 会計の区分 地域との連携等 記録の整備 条例第９条（準用）、規則第７条（準用） 条例第１０条（準用）、 規則第８条（準用） 規則第９条（準用） 規則第１０条（準用） 規則第５９条 規則第１２条（準用） 規則第１３条（準用） 規則第１４条（準用） 規則第１５条（準用） 規則第１７条（準用） 規則第６０条 規則第１９条（準用） 規則第６１条 規則第６２条 規則第６３条 規則第２５条（準用） 条例第１８条（準用） 規則第６４条 規則第６５条 規則第６６条 規則第６７条 条例第２６条 規則第６８条 規則第３０条（準用） 条例第12条（準用）、規則第31条（準用） 規則第３２条（準用） 規則第３３条（準用） 規則第３４条（準用） 条例第１３条（準用）、条例第２６条の２ 規則第３６条（準用） 規則第６９条 規則第７０条 - 24 - その２＜共用型＞ 事業内容 申請者要件 人員基準 ＜単独型及び併設型＞と同様 法人であって、事業の開始又は施設の開設後３年以上経過している指定（介護予 防含む）認知症対応型共同生活介護事業所の居間又は食堂、地域密着型介護老人 福祉施設又は地域密着型特定施設の食堂又は共同生活室において、それらの利用 者などとともに認知症対応型通所介護を行う者。 （基準 46 条） 区分 職種・資格・員数 管理者 ＜単独型及び併設型＞と同様 ・指定（介護予防含む）認知症対応型共同生活介護の利用者、指定 地域密着型介護老人福祉施設の入所者又は指定地域密着型特定施設 の入居者の数と当該事業の利用者の数を合計した数について、指定 認知症対応型共同生活介護、指定地域密着型介護老人福祉施設入所 者生活介護又は指定地域密着型特定施設入居者生活介護の規定を満 たすために必要な数以上 ・指定認知症対応型共同生活介護事業所（介護予防）の場合、共同 生活住居ごとに１日当たり３人以下 ・指定地域密着型特定施設または指定地域密着型介護老人福祉施設 の場合、施設ごとに１日当たり３人以下 従業者 （基準第 45 条） 利用定員 （基準第 46 条） （１日の同一時間帯に３人を超えて利用者を受け入れることはできない） 運営基準 ＜単独型及び併設型＞と同様 ①申請様式等一覧表 ○指定申請書（第１号様式） ○事業所の指定に係る記載事項＜単独型・併設型＞（付表２-１） ○事業所の指定に係る記載事項＜共用型＞（付表２-２） ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表２-３） ○指定申請に係る添付書類一覧（別添） ②添付書類一覧表 No 添付書類 １ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ３ 管理者の経歴 ４ 事業所の平面図 ５ 設備・備品等に係る一覧表 ６ 運営規程 ７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ８ サービス提供実施単位一覧表 ９ 当該申請に係る資産の状況（納税証明書・財務諸表等） 10 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に 11 該当しないことを誓約する書面 12 役員の氏名等 - 25 - 様式番号 参考様式１ 参考様式２-２ 参考様式３ 参考様式５ 参考様式７ 参考様式８ 別紙１-３ 参考様式９-２ 参考様式９-２ （２）小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 事業内容 （基準 62 条） 申請者要件 要介護者及び要支援者について、その居宅において、又はサービスの拠点に通わ せ、若しくは短期間宿泊させ、当該拠点において、家庭的な環境と地域住民との 交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓 練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ、その居宅において自立し た日常生活を営むことができるようにする。 法人であって、老人福祉法に規定する小規模多機能型居宅介護事業を行う者 区分 職種・資格 員数 ・特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健 施設、認知症対応型共同生活介護事業所等の職員又は訪問介護員等 として認知症高齢者の介護に従事した経験を有する者、又は保健医 代表者 療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者 （基準 65 で、厚生労働大臣が定める研修（認知症対応型サービス事業開設者 条） 研修等）を修了している者 ・基本的には運営している法人の代表者であり、理事長や代表取締 役が該当する ・特別養護老人ホーム、老人デイ ・常勤専従１名 サービスセンター、介護老人保健 ただし、次の場合は兼務が可能。 施設、認知症対応型共同生活介護 （ア）当該事業所の他の職務に従事す 事業所等の職員又は訪問介護員等 る場合 として３年以上認知症高齢者の介 （イ）事業所に併設する以下の 4 種類 護に従事した経験を有し、厚生労 の施設等の職務に従事する場合 管理者 働大臣が定める研修（認知症対応 ①認知症対応型共同生活介護事業所 ②地域密着型特定施設 （基準 64 型サービス事業管理者研修等）を ③地域密着型介護老人福祉施設 修了している者 条） ④介護療養型医療施設（療養病床を有 する診療所であるものに限る） （ウ）同一敷地内の指定定期巡回・随 時対応型訪問介護看護事業所、若し くは介護予防・日常生活総合事業所 （第 1 号訪問事業、第 1 号通所事業、 第 1 号生活支援に限る） 人員基準 ・１名以上は常勤 ・１名以上は看護職員（看護師又は ・介護従業者 准看護師） 夜間及び深夜以外の時間帯 従業者 （基準 63 条） ・常勤換算方法 ア．通いサービス ・利用者の数が３名又はその端数 を増すごとに１名以上 イ．訪問サービス ・１名以上 夜間及び深夜の時間帯 ア．夜間及び深夜勤務 ・１名以上 イ．宿直勤務 ・１名以上 ・宿泊サービスの利用者がいない 場合、夜間及び深夜の時間帯を通 じて利用者に対して訪問サービス を提供するために必要な連絡体制 を整備している時は、宿直及び夜 勤を行う従業者を置かないことが できる。 - 26 - ・介護支援専門員 ・専従１名以上 〔別に厚生労働大臣が定める研修 ただし、利用者の処遇に支障がない場 （小規模多機能型サービス等計画作 合は、以下の場合兼務が可能（利用者 成担当者研修等）を修了している者〕 の処遇に支障がない場合に限る） （ア）当該事業所の他の業務に従事す る場合 （イ）以下の 4 種類の併設施設等の職 務に従事する場合 ①認知症対応型共同生活介護事業所 ②地域密着型特定施設 ③地域密着型介護老人福祉施設 ④介護療養型医療施設（療養病床を有 する診療所であるものに限る） ・利用者の数は、前年度の平均とし、新規に指定を受ける場合は推 定数 ・介護従業者は、資格等は必ずしも必要としないが、原則として介 護知識、経験を有する者とする ・介護支援専門員の業務として、①登録者の小規模多機能型居宅介 護以外の居宅サービスを含めた「居宅サービス計画」の作成、②サ ービス利用に関する市への届出代行、③「小規模多機能型居宅介護 計画」の作成が挙げられる ・介護従業者（看護職員は除く）は、以下の 4 種類の併設施設等の 職務との兼務可能。 （各施設の人員に関する基準を満たす従業者に限 る） ①認知症対応型共同生活介護事業所 ②地域密着型特定施設 ③地域密着型介護老人福祉施設 ④介護療養型医療施設（療養病床を有する診療所であるものに限 る） ・看護職員（看護師または准看護師）は、同一敷地内の以下のいず れかの施設の職務との兼務可能。 （各施設の人員に関する基準を満た す従業者に限る） ①認知症対応型共同生活介護事業所 ②地域密着型特定施設 ③地域密着型介護老人福祉施設 ④介護療養型医療施設（療養病床を有する診療所であるものに限 る） ⑤指定居宅サービスの事業を行う事業所 ⑥指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 ⑦指定認知症対応型通所介護事業所 ⑧指定介護老人福祉施設または介護老人保健施設 - 27 - ・２９名以下 ・１日当たりの利用定員 ①通いサービス 登録定員 登録定員 （基準 66 条） 利用定員 ２５名以下 登録定員の２分の１から１５名まで ２６名または２７名 登録定員の２分の１から１６名まで ２８名 登録定員の２分の１から１７名まで ２９名 登録定員の２分の１から１８名まで ②宿泊サービス 通いサービス利用定員の３分の１から９名 ※利用定員とは、当該事業所において、1 日当たりの同時にサービス の提供を受ける者の上限を指すものであり、１日当たりの延べ人数 ではない。 ・居間、食堂、台所、宿泊室、浴室、消火設備その他非常災害に際して必要な設 備その他サービス提供に必要な設備、備品を備えること ・機能を十分に発揮しうる適当な広さ ・居間及び食堂 ※通いサービスの利用定員が 15 人を超えている場 合は、合計面積が 1 人当たり 3 ㎡以上確保すること。 ・個室 ・定員は、宿泊室１に対し１名 ・宿泊室 設備基準 （ただし、利用者の処遇上必要と認められ る場合は２名とすることができる） ・床面積は、宿泊室１につき７．４３ ㎡以上 ・個室以外 ・床面積は、（宿泊サービスの利用定 の 宿 泊 室 員）－個室定員）×７．４３㎡以上 を 設 け る ・構造は、プライバシーが確保された 場合 もの ・プライバシーが確保できるのであれ ば、居間も宿泊室の面積に含めて可 ・設備は、指定小規模多機能型居宅介護の専用でなければならない。 （基準 67 条） （ただし、利用者に対するサービス提供に支障がない場合は、兼用可能） ・利用者の家族との交流の機会確保や地域住民との交流の機会確保の観点から、 住宅地や住宅地と同程度の交流の機会が確保される地域にあること。 ※サテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業については、指定基準等条例を 参照すること。 運営基準 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 内容及び手続の説明及び同意 提供拒否の禁止 サービス提供困難時の対応 受給資格等の確認 要介護認定の申請に係る援助 心身の状況等の把握 居宅サービス事業者等との連携 身分を証する書類の携行 サービス提供の記録 利用料等の受領 保険給付の請求のための証明書 の交付 - 28 - 条例第９条（準用）、規則第７条（準用） 条例第１０条（準用） 規則第８条（準用） 規則第９条（準用） 規則第１０条（準用） 規則第７７条 規則第７８条 規則第７９条 規則第１７条（準用） 規則第８０条 規則第１９条（準用） 運営基準 ○ 指定小規模多機能型居宅介護の基 本取扱方針 ○ 指定小規模多機能型居宅介護の具 体的取扱方針 ○ 居宅サービス計画の作成 ○ 法定代理受領サービスに係る報告 ○ 利用者に対する居宅サービス計画 等の書類の交付 ○ 小規模多機能型居宅介護計画の作 成 ○ 介護等 ○ 社会生活上の便宜の提供等 ○ 利用者に関する市町村への通知 ○ 緊急時等の対応 ○ 管理者の責務 ○ 運営規程 ○ 勤務体制の確保等 ○ 掲示 ○ 秘密保持等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 規則第８１条 条例第３３条（身体拘束部分のみ）、規則 第８２条 規則第８３条 規則第８４条 規則第８５条 規則第８６条 規則第８７条 規則第８８条 規則第２５条（準用） 条例第３４条 規則第６４条（準用） 規則第８９条 規則第６６条（準用） 規則第３０条（準用） 条例第１２条（準用） 、規則第３１条（準 用） 広告 規則第３２条（準用） 指定居宅介護支援事業者に対する 規則第３３条（準用） 利益供与の禁止 苦情処理 規則第３４条（準用） 事故発生時の対応 条例第１３条（準用） 会計の区分 規則第３６条（準用） 定員の遵守 規則第９０条 協力医療機関等 規則第９１条 調査への協力等 規則第９２条 非常災害対策 条例第２６条（準用） 衛生管理等 規則第６８条（準用） 地域との連携等 規則第９３条 居住機能を担う併設施設等への入 規則第９４条 居 記録の整備 規則第９５条 ①申請様式等一覧表 ○指定申請書（第１号様式） ○事業所の指定に係る記載事項（付表３-１） ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表３-２） ○指定申請に係る添付書類一覧（別添） - 29 - ②添付書類一覧表 No 添付書類 １ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ３ 代表者の経歴 ４ 管理者の経歴 ５ 計画作成担当者の経歴 ６ 事業所の平面図 ７ 居室面積等一覧表 ８ 設備・備品等に係る一覧表 ９ 運営規程 10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 11 当該申請に係る資産の状況（納税証明書・財務諸表等） 12 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及 13 び支援体制の概要 14 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に 15 該当しないことを誓約する書面 16 役員の氏名等 17 介護支援専門員の氏名等 18 運営推進会議の構成員 - 30 - 様式番号 参考様式１ 参考様式２-１ 参考様式２-２ 参考様式２-３ 参考様式３ 参考様式４ 参考様式５ 参考様式７ 別紙１-３ 参考様式９-２ 参考様式９-２ 参考様式１０ 参考様式１１ （３）認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 事業内容 （基準 89 条） 申請者要件 要支援者（要支援２）、要介護者であって認知症であるものについて、共同生活 住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排せつ、食事等の 介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有 する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようにする。 法人 区分 職種 員数・資格等 ・特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健 施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者若しくは訪 問介護員等として、認知症である者の介護に従事した経験又は保健 代表者 医療サービス若しくは福祉サービスの提供を行う事業の経営に携わ （基準 92 った経験を有し、別に厚生労働大臣が定める研修（認知症対応型サ 条） ービス事業開設者研修等）を修了している者 ・基本的には運営している法人の代表者であり、理事長や代表取締 役が該当する ・共同生活住居ごとに、常勤専従１名 （ただし、共同生活住居の管理上支障がない場合は、当該共同生活住居の他 の職務又は同一敷地内の他の事業所・施設等若しくは指定小規模多機能型共 同生活介護事業所の職務との兼務可） 管理者 （基準 91 ・適切なサービスを提供するのに必要な知識及び経験を有し、特別養 護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認 条） 知症対応型共同生活介護事業所等の従業者又は訪問介護員等として、３ 年以上認知症である者の介護に従事した経験を有し、厚生労働大臣が定 める研修（認知症対応型サービス事業管理者研修等）を修了している者 ・共同生活住居ごとに、１名以上常勤 ・介護従業者 （ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、 併設の他の共同生活住居又は指定小規模多機 能型共同生活介護事業所の職務との兼務可） 人員基準 夜間及び深夜時間帯 ・共同生活住居ごとに利用者数が３又はそ 以外の時間帯（常勤 の端数を増すごとに１名以上 換算方法） 夜間及び深夜時間帯 ・夜間及び深夜勤務（宿直勤務を除く）は １名以上 ・共同生活住居ごとに、専従１名以上 ・計画作成担当者 従業者 （基準 90 条） （ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、 当該共同生活住居の他の職務との兼務可） ・認知症介護実践研修（実践者研修）又は 旧痴呆症介護実務者研修（基礎課程）を修 了していること ・１名以上は、介護支援専門員とする ・利用者の数は、前年度の平均とし、新規に指定を受ける場合は推 定数 ・介護従業者は、資格等は必ずしも必要としないが、原則として介 護知識、経験を有する者とする ・ 「指定小規模多機能型居宅介護事業所」が併設されている場合、各々 の事業所が人員基準を満たす従業者を置いているとき、当該事業所 の従業者は当該指定小規模多機能型居宅介護事業所の職務に従事で きる ・介護支援専門員である計画作成担当者は、介護支援専門員でない 他の計画作成担当者の業務を監督すること - 31 - ・介護支援専門員でない計画作成担当者は、特別養護老人ホームの 生活相談員や介護老人保健施設の支援相談員、認知症高齢者の介護 サービスの計画作成の実務経験を有すると認められる者であること ・共同生活住居数は、１又は２（ただし、当該事業所の効率的運営に必要と認め られる場合は、３つ設けることができる） ・入居定員は、１の共同生活住居につき５人以上９人以下 ・住宅地又は住宅地と同程度に利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保さ れると認められる地域にあること ・居室、居間、食堂、台所、浴室、消火設備その他の非常災害に際して必要な設 備、その他利用者が日常生活を営む上で必要な設備を設けるもの 設備基準（基 ・スプリンクラー設備の設置をすること（消防法施行令） 居室 ・定員１人 準 93 条） （ただし、夫婦で居室を利用する場合等利用者の処遇上必要 と認められる場合は２人でも可） ・床面積は、７．４３㎡（和室であれば４．５畳）以上 （利用者の私物等も置くことができる十分な広さを有するこ と） 居間及び食堂 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 運営基準 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・居間と食堂を同一の場所とすることは可 ・利用者及び介護従業者が一堂に会する充分な広さを確 保すること 内容及び手続の説明及び同意 提供拒否の禁止 受給資格等の確認 要介護認定の申請に係る援助 入退居 サービス提供の記録 利用料等の受領 保険給付の請求のための証明書の 交付 指定認知症対応型共同生活介護の 取扱方針 認知症対応型共同生活介護計画の 作成 介護等 社会生活上の便宜の提供等 利用者に関する市町村への通知 管理者による管理 緊急時等の対応 管理者の責務 運営規程 勤務体制の確保等 非常災害対策 衛生管理等 定員の遵守 協力医療機関等 掲示 秘密保持等 広告 居宅介護支援事業者に対する利益 供与等の禁止 苦情処理 事故発生時の対応 - 32 - 条例第９条（準用）、規則第７条（準用） 条例第１０条（準用） 規則第９条（準用） 規則第１０条（準用） 規則第１０１条 規則第１０２条 規則第１０３条 規則第１９条（準用） 条例第３３条（身体拘束部分のみ）、規則 第１０４条 規則第１０５条 規則第１０６号 規則第１０７条 規則第２５条（準用） 規則第１０８条 条例第３４条（準用） 規則第６４条（準用） 規則第１０９条 規則第１１０条 条例第２６条（準用） 規則第６８条（準用） 規則第１１１条 規則第１１２条 規則第３０条（準用） 条例第 12 条（準用）、規則第 31 条（準用） 規則第３２条（準用） 規則第１１３条 規則第３４条（準用） 条例第１３条（準用） ○ ○ ○ ○ 会計の区分 調査への協力等 地域との連携等 記録の整備 規則第３６条（準用） 規則第９２条（準用） 規則第９３条（準用） 規則第１１４条 ＜短期利用共同生活介護費施設基準＞ ① 当該指定認知症対応型共同生活介護事業所が、最初に指定を受けてから３年以上経過して いること ② 共同生活住居の定員の範囲内で、空いている居室等を利用するものであること ③ 利用者数は、１の共同生活住居に１名を上限とすること ④ あらかじめ３０日以内の利用期間を定めること ⑤ 短期利用を実施するために十分な知識を有する介護従事者（認知症介護実務者研修のうち 「専門課程」又は認知症介護実践研修のうち「実践リーダー研修」若しくは認知症介護指導者 養成研修を修了している者）が確保されていること ①申請様式等一覧表 ○指定申請書（第１号様式） ○事業所の指定に係る記載事項（付表４） ○指定申請に係る添付書類一覧（別添） ②添付書類一覧表 No 添付書類 １ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ３ 代表者の経歴 ４ 管理者の経歴 ５ 計画作成担当者の経歴 ６ 事業所の平面図 ７ 居室面積等一覧表 ８ 設備・備品等に係る一覧表 ９ 運営規程 10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 11 当該申請に係る資産の状況（納税証明書・財務諸表等） 12 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及 13 び支援体制の概要 14 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に 15 該当しないことを誓約する書面 16 役員の氏名等 17 介護支援専門員の氏名等 18 運営推進会議の構成員 - 33 - 様式番号 参考様式１ 参考様式２-１ 参考様式２-２ 参考様式２-３ 参考様式３ 参考様式４ 参考様式５ 参考様式７ 別紙１-３ 参考様式９-２ 参考様式９-２ 参考様式１０ 参考様式１１ （４）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 事業内容 （基準 130 条） 申請者要件 ①基本方針 地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復 帰を念頭に置いて、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の 便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を 行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが できるようにすることを目指すもの。 入所者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場にたってサービス提供する ように努める。 明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行 い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、地域密着型サービス事 業者、その他介護保険施設、その他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者 との密接な連携に努める 老人福祉法第２０条の５に規定する特別養護老人ホームであって、その入所定員 が２９人以下であるものの開設者 区分 職種 員数・資格等 ・入所者の健康管理及び療養上の指導に必 要な数 ・医師 （サテライト型居住施設は置かないでも可） ・常勤１以上 ・生活相談員 （サテライト型居住施設は、常勤換算方法で１ 以上） （サテライト型居住施設は、常勤換算方法で１ 以上の基準を満たしていれば、非常勤の者であ っても差し支えない） ・介護職員又は看護職員（看 ・常勤換算方法で、入所者の数が３又はそ 護師若しくは准看護士） の端数を増すごとに１以上 介護職員 ・常勤１以上 ・常勤１以上 看護職員 人員基準 （基準 131 条） （サテライト型居住施設は、常勤換算方法で１ 以上） （サテライト型居住施設は、常勤換算方法で１ 以上の基準を満たしていれば、非常勤の者であ っても差し支えない） 従 業 ・１以上 ・栄養士 （サテライト型居住施設は置かないでも可） 者 ・機能訓練指導員 ・１以上 （当該施設の他の職務との兼務可） （サテライト型居住施設は置かないでも可） （機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要 な機能の減退を防止するための訓練を行う能 力を有する者「理学療法士、作業療法士、言語 聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッ サージ指圧師の資格を有する者」とする。ただ し、利用者の日常生活やレクリエーション、行 事を通じて行う機能訓練については、当該事業 所の生活相談員又は介護職員が兼務可） ・介護支援専門員 ・常勤１以上 （当該施設の他の職務との兼務可） （サテライト型居住施設は置かないでも可） （増員に係る非常勤の介護支援専門員を除き、 居宅介護支援事業所の介護支援専門員との兼 務は不可） - 34 - ・入所者の数は、前年度の平均値とする ・新規に指定を受ける場合は推定数 ・併設される指定（介護予防）短期入所生活介護事業所の定員は、当該 施設の入所定員と同数を上限とする ・指定（介護予防）短期入所生活介護事業所との併設の場合は、当該併 設事業所の医師及び栄養士を置かないことができる ・指定（介護予防）通所介護事業所、指定（介護予防）短期入所生活介 護事業所、併設型指定（介護予防）認知症対応型通所介護事業所との 併設の場合は、当該併設事業所の生活相談員及び機能訓練指導員は置 かないことができる ・指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所と指定看護小規模多 機能型居宅介護事業所の併設の場合は、介護支援専門員を置かないこ とができる ・指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所と指定看護小規模多 機能型居宅介護事業所等との併設の場合は、各々の基準を満たす従業 者を置いているときは、当該施設の従業者は、指定（介護予防）小規 模多機能型居宅介護事業所の職務に従事できる ・サテライト型居住施設には、医師又は介護支援専門員を置かない場合 は、本体施設の入所者とサテライト型居住施設の入所者の合計数を基 礎として本体施設に置くべき医師等の人員を算出すること ・定員１人 ・居室 （ただし、入所者への指定地域密着型介護老人福祉施設入所 者生活介護の提供上必要と認められる場合は、２人とするこ とができる） ・入所者１人当たりの床面積は、１０．６５㎡以上 ・ブザー又はこれに代わる設備を設けること ・静養室 ・介護職員室又は看護職員室に近接して設けること ・浴室 ・要介護者が入浴するのに適したもの ・要介護者が使用するのに適したものを居室のある階ご とに設ける ・居室のある階ごとに居室に近接して設けること ・ブザー又はこれに代わる設備を設けるとともに、要介 護者の使用に適したものとすること ・医療法第１条の５第２項に規定する診療所とすること ・入所者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を 備えること ・必要に応じて臨床検査設備を設けること ・洗面設備 ・便所 設備基準 （基準第 132 条） ・医務室 （ただし、サテライト型居住施設は医務室を必要とせず、入 所者の診療に必要な医薬品及び医療機器を備えるほか、必 要に応じて臨床検査設備を設けることで足りる） ・それぞれ必要な広さを有するものとし、その合計面積 は、３㎡×（入所定員）以上とする ・食堂及び機能訓練室 （ただし、当該食事の提供又は機能訓練に支障がない広さを 確保することができるときは、同一の場所とすることができ る） ・必要な備品を備えること ・１．５ｍ以上 ・廊下幅 （ただし、中廊下の幅は１．８ｍ以上） （なお、廊下の一部の幅を拡張することで、入所者、従業者 等の円滑な往来に支障が生じないときはこの限りではない） ・消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けること - 35 - 運営基準 ○ 内容及び手続の説明及び同意 ○ 提供拒否の禁止 ○サービス提供困難時の対応 ○ 受給資格等の確認 ○ 要介護認定の申請に係る援助 ○ 入退所 ○ サービスの提供の記録 ○ 利用料等の受領 ○ 保険給付の請求のための証明書の 交付 ○ 指定地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護の取扱方針 ○ 地域密着型施設サービス計画の作 成 ○ 介護 ○ 食事 ○ 相談及び援助 ○ 社会生活上の便宜の提供等 ○ 機能訓練 ○ 健康管理 ○ 入所者の入院期間中の取扱い ○ 管理者による管理 ○ 計画担当介護支援専門員の責務 ○ 利用者に関する市町村への通知 ○ 管理者の責務 ○ 運営規程 ○ 勤務体制の確保等 ○ 定員の遵守 ○ 非常災害対策 ○ 衛生管理等 ○ 掲示 ○ 協力病院等 ○ 秘密保持等 ○ 広告 ○ 居宅介護支援事業者に対する利益 供与等の禁止 ○ 苦情処理 ○ 事故発生の防止及び発生時の対応 ○ 会計の区分 ○ 地域との連携等 ○ 記録の整備 条例第９条（準用）、規則第７条（準用） 条例第１０条（準用） 規則第１３８条 規則第９条（準用） 規則第１０条（準用） 規則第１３９条 規則第１４０条 規則第１４１条 規則第１９条（準用） 条例第３３条（身体拘束部分のみ）（準 用）、規則第１４２条 規則第１４３条 規則第１４４号 規則第１４５条 規則第１４６条 規則第１４７条 規則第１４８条 規則第１４９条 規則第１５０条 条例５１条、規則第１５１条 規則第１５２条 規則第２５条（準用） 規則第６４条（準用） 規則第１５３条 規則第１５４条 規則第１５５条 条例第２６条（準用） 規則第１５６条 規則第３０条（準用） 規則第１５７条 条例第５３条、規則第１５８条 規則第３２条（準用） 規則第１５９条 規則第３４条（準用） 条例第５４条 規則第３６条（準用） 規則第９３条（準用） 規則第１６０条 ※ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設については、指定基準等条例を参照する こと。 - 36 - ①申請様式等一覧表 ○指定申請書（第１号様式） ○事業所の指定に係る記載事項（付表６） ○指定申請に係る添付書類一覧（別添） ②添付書類一覧表 No 添付書類 １ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 特別養護老人ホームの許可証等の写し ３ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴 ５ 事業所の平面図 ６ 居室面積等一覧表 ７ 設備・備品等に係る一覧表 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時 ８ 間 ９ 併設する施設等の概要 10 施設を供用する場合の利用計画 11 運営規程 12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 13 当該申請に係る資産の状況（納税証明書・財務諸表等） 14 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 15 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 16 法第７８条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面 17 役員の氏名等 18 介護支援専門員の氏名等 19 運営推進会議の構成員 - 37 - 様式番号 参考様式１ 参考様式２-２ 参考様式３ 参考様式４ 参考様式５ 参考様式７ 別紙１-３ 参考様式９-１ 参考様式９-１ 参考様式１０ 参考様式１１ 第３章 指定申請書類の作成方法 １．指定申請に必要な書類 地域密着型サービスの事業者指定の申請をするためには、次の書類が必要です。 № 書類の種類 様 式 備 考 １ 指定申請書 第１号様式 指定申請書作成の留意事項 ２ 添付書類 添付書類 添付書類作成の留意事項 ３ ４ ５ ※ ※ 指定申請に係る添付 指定申請に係る添付 指定申請に係る添付書類一覧作成の 書類一覧 書類一覧 留意事項 介護給付費算定に係 介護給付費算定に係 介護給付費算定に係る体制等状況一 る体制等状況一覧表 る体制等状況一覧表 覧表作成の留意事項 業務管理体制に係る 業務管理体制に係る書類の留意事項 書類 各留意事項は、次頁を参照してください。 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、第５章 を参照してくだ さい。 ２．編纂方法等 （１） 「指定申請に係る添付書類一覧」、 「指定申請書」、 「添付書類」は、一括してフラ ットファイルに綴じてください。 フラットファイル規格 Ａ４版（Ａ４－Ｓ）２穴 （２）編纂の順番 ① 指定申請に係る添付書類一覧、② 指定申請書、③ 添付書類の順番で綴じてく ださい。 ※ 同一敷地内で行う複数の事業を一括して申請する場合は、１つめの事業に係る 「指定申請に係る添付書類一覧」、「指定申請書」、「添付書類」等を綴った後に、 ２つめの事業に係る各書類を綴じてください。この場合、１つめの事業と２つめ の事業の間に界紙（色紙）を挿入してください。 （３）その他 ① 複数のサービスを申請する場合（同一敷地内で行う場合を除く。）、サービスご とにフラットファイルに綴じてください。 ② 「添付書類」は、添付書類番号の昇順に並べてください。 ③ その他参考となる資料を添付する場合は、「添付資料」の後ろに綴じてくださ い。 - 38 - ３．作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ４．提出部数 （１）正本１部、副本１部を担当窓口に提出してください。 （副本は当市で受け付けた後、申請者保管用として返却します。） （２）申請者は、残りの副本１部を保管してください。 ５．指定申請書作成の留意事項 （１）指定申請書は、各サービス共通です。 （２）記載に当たっては、指定申請書の下欄「備考」欄を参照し、記入してください。 （３）地域密着型サービス事業と地域密着型介護予防サービス事業を併せて指定申請 する場合は、 「指定を受けようとする事業所の種類」欄の「地域密着型サービス」 欄及び「地域密着型介護予防サービス」欄の双方に記入してください。 （４）作成に当たっては、本欄記載事項を参照してください。 （５）申請書の様式は、P59 以降にあります。 ６．付表作成の留意事項 （１）付表は、サービス毎に異なっていますので、申請するサービスに合わせて作成 してください。 （２）作成に当たっては、各付表の「備考」欄を参照してください。 （３）「事業所名称」欄は、正式名称を記載してください。 （４）「管理者」欄のうち「住所」欄は、管理者個人の住所を記入してください。 （５）「事業所所在地」欄は、ビル等の名称まで正確に記入してください。 （６）「主な掲示事項」欄のうち「利用料」欄は、「介護報酬の告示上の額」、「介護報 酬の告示上の額の 1 割」等とすることも可能です。 （７）作成に当たっては、本欄記載事項を参照してください。 （８）参考様式は、P81 以降にあります。 ７．添付書類作成の留意事項 書類区分 様式番号 ○申請書の定款、寄附行為 写し 等及びその登記事項証明 書又は条例等 作成上の留意事項等 ○社会福祉法人、株式会社等の場合 定款の写し及び登記事項証明書 ○財団法人の場合 寄附行為の写し及び登記事項証明書 - 39 - ○従業者の勤務体制及び勤 参考様式１ 務形態一覧表 ○参考様式１の備考欄を参照してくださ い。。 ○事業開始予定日から第４週分の予定を記 載してください。 ○兼務従業者については、それぞれの勤務 時間を明確にしてください。 ○（介護予防）小規模多機能型居宅介護等 の場合は、夜間及び深夜時間帯と夜間及 び深夜時間帯以外の勤務体制を明確にし ておいてください。 ○指定基準上、資格要件が定められている 従業者（看護職員等）は、資格を証明す る書類の写しを添付してください。 ○指定基準上、研修の受講が義務付けられ ている従業者等は、研修の終了証の写し を添付してください。 ○管理者経歴書 参考様式２-２ ○平面図（事業所） 参考様式３ 又は任意 ○設備・備品等一覧表 参考様式５ ○参考様式２-２の備考欄を参照してくだ さい。 ○他の事業所と兼務している場合、それぞ れの勤務時間を明確にしてください。 ○指定基準上、研修の受講が義務付けられ ている場合は、研修の修了証の写しを添 付してください。 ○（介護予防）小規模多機能型居宅介護等 の場合は、代表者及び計画作成担当者の 経歴書も作成してください。 ○各部屋の用途及び面積を明示してくださ い。 ○建築確認済証の写し、防火対象物使用開 始届出書等の写しを添付してください。 ○参考様式５の備考を参照してください。 ○「サービス提供上配慮すべき設備の概要」 欄は、指定基準に定められている設備に ついて、それぞれ概要を記載してくださ い。 ○「非常災害設備等」欄は、消防法その他 の法令等に規定された設備等の設置状況 について記載してください。 ○備品の目録」欄は、サービスの提供に利 用する備品を記入してください。 ○夜間対応型訪問介護事業所で、オペレー ションセンターを設置しない場合にのみ 作成してください。 ○オペレーションセンター 任意 サービスの概要 （オペレーションセンターを設 置しない場合のみ） - 40 - ○随時訪問サービスの委託 参考様式６ 先 （他の訪問介護事業所に委託す ○夜間対応型訪問介護事業所で、随時訪問 サービスを他の指定訪問介護事業所に委 託を行う場合にのみ作成してください。 る場合のみ） ○運営規程 任意 ○利用者からの苦情を処理 参考様式７ するために講ずる措置の 概要 ○サービス提供実施単位一 参考様式８ 覧表 ○当該申請に係る資産の状 写し 況（納税証明書・財務諸 表等） ○協力医療機関（協力歯科 写し 医療機関）との契約の内 容 ○介護老人福祉施設・介護 任意 老人保健施設・病院等と の連携体制及び支援体制 の概要 ○地域密着型介護（介護予 別紙１-３ 防）サービス費の請求に 関する事項 ○「運営規程の掲載事項（P23）」で必要 事項を確認してください。 ○苦情処理に係る事業所の対応方針等を具 体的に記入してください。 ○参考様式８の備考を参照してください。 ○（介護予防）認知症対応型通所介護のサ ービスを提供する事業所については、こ の一覧表を作成してください。 ○直近（２年間）の収支決算書 ○納税証明書（滞納のない証明） ○公的機関からの補助金、融資、寄附等が ある場合は、過去２年間の内容と実績 ○事業開始年度の事業計画及び収支予算書 ○賃貸契約書（賃貸物件の場合のみ） ○損害賠償発生時に対応が可能であること がわかる書類（損害保険証書の写し等） ○利用者の病状の急変等が生じた場合、そ の他必要な場合に連絡を行う協力医療機 関と、あらかじめ取り交わした契約書の 写し ○小規模多機能型居宅介護等の場合で、協 力歯科医療機関がある場合は、当該協力 歯科医療機関との契約書の写し ○下記事項について、具体的に記載してく ださい。 ①利用者に対するサービス提供確保のため の連携・支援体制 ②夜間における緊急時の対応等のための連 携・支援体制 ③その他参考事項 ○別紙１-３の備考を参照してください。 - 41 - ○誓約書及び役員の氏名等 参考様式９-１ 参考様式９-２ ○地域密着型介護予防サービスをされる事 業所は、参考様式９-２を提出してくださ い。 ○参考様式９-１、９-２の備考を参照して ください。 ○役員等とは、業務を執行する社員、取締 役、執行役又はこれらに準ずる者、さら には、相談役、顧問等の名称を有するか どうかは問わず、役員と同等の支配力を 有すると認められる者を含みます。 ○管理者も役員等に含みます。 ○当該事業所に勤務する介 参考様式１０ 護支援専門員一覧 ○運営推進会議の構成員 参考様式１１ ○介護支援専門員の氏名と番号を記載し てください。 ○（介護予防）小規模多機能型居宅介護事 業所、（介護予防）認知症対応型共同生 活介護事業所については、運営推推進会 議の構成員氏名、構成区分、職名等を記 載してください。 ○参考様式１１の備考を参照してくださ い。 ○利用者、利用者の家族等指定申請時点で 氏名が明示できないものは、氏名欄は空 白でかまいません。 ８．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表作成の留意事項 複数の事業について申請を行う場合は、サービスごとに別葉で作成してください。 ９. 業務管理体制に係る書類の留意事項 ○ 事業者によって提出先が異なります。厚生労働省の下記案内サイトにてご確認く ださい。 なお、必要書類については市窓口にお尋ねください。 <http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/service/annai.html> - 42 - 第４章 指定後の手続き等 １．変更届等の手続き （１）変更届の手続き（介護保険法第７８条の５及び第１１５条の１５） ① 変更届が必要な場合 介護保険法第７８条の５では、指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生 労働省令で定められる事項（介護保険法施行規則第１３１条の１３及び同規則第 １４０条の３０に規定。）が変更になったときは、その旨を本市に１０日以内に 届け出る必要があります。 どのような場合に変更届が必要になるかについては、サービスの種類により違 いますので、十分に御注意ください。なお、ご不明な点がございましたら、事前 に相談してください。 ② 変更届の様式及び記入方法 変更届の様式は各サービス共通です。変更届出書（第２号様式）をサービスご とに記入してください。 ③ 変更届に必要な添付書類 変更届出書に必要な添付書類は、次頁のとおりです。 ④ 作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ⑤ 提出部数 正本１部を担当窓口に提出してください。 なお、残りの副本１部を保管してください。 - 43 - ＜変更届が必要な事項＞※参考 介護保険法施行規則第 131 条の 10 事業 種別 変更事項 通認 知 所症 介対 応 護型 型 居 宅 介 護 小 規 模 多 機 能 共 同 生 活 介 護 認 知 症 対 応 型 介 設 入 所 者 生 護 活 護 老 人 福 祉 施 ①事業所（施設）の名称及び所在地 ○ ○ ○ ○ ②申請者（開設者）の名称 ○ ○ ○ ○ ③主たる事務所の所在地 ○ ○ ○ ○ ④代表者の氏名、住所及び職名 ○ ○ ○ ○ ⑤定款、寄附行為等及びその登記事 項証明書 ○ ○ ○ ○ ⑥建物の構造概要、専用区画等 ○ ○ ○ ○ ⑦事務所の管理者の氏名及び住所 ○ ○ ○ ○ ⑧運営規程 ○ ○ ○ ○ ⑨協力医療機関・協力歯科医療機関 ○ ○ ○ ⑩介護老人福祉施設・介護老人保健 施設・病院等との連携・支援体制 ○ ○ ⑪地域密着型（介護予防）サービス 費の請求に関する事項 ○ ○ ○ ○ ⑫役員の氏名及び住所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ⑬介護支援専門員の氏名及びその登 録番号 ⑭本体施設との移動経路等 ○ ⑮併設施設等の状況等 ○ - 44 - 地 域 密 着 型 介 【事業所等（施設を含む）に関する変更（主な事項）に係る添付書類】 運営 勤務形 資格 経歴書 図面 写真 その他 変更内容 規程 態一覧 証明 1．事業所等の名称・所在地 ○※1 ○ ○※1 ○※1 の変更 ※2 ※1 事務所の移転を伴う場合は添付してください。 ※2 設備・備品等一覧表(参考様式 5)を添付してください。 ※3 事業所の電話、ＦＡＸ番号が変わった場合は、届出書の み提出してください。 2．事業所等の建物の構造・ ○ ○※1 ○※1 専用区画（機能訓練室等） ※1 指定基準以上必要とされている設備〔事務室、機能訓練 の変更 室、食堂、相談室、静養室、浴室(加算をとっている場合) 等〕及び外観(写真)を明記・添付してください。 ※2 事前に担当者と協議してください。 3．事業所等の管理者の氏名 ○※1 ○ ○※2 ○※3 又は住所の変更 ※1 住所変更のみの場合は不要。 ※2 管理者に資格要件(研修修了証等)がある場合は添付して ください。 ※3 誓約書(参考様式 9)を添付してください。 4．介護支援専門員（又は計 ○ ○ ○※1 ○※2 画作成担当者）の変更 ※1 介護支援専門員証及び研修修了証を添付してください。 ※2 介護支援専門員一覧(参考様式 10)を添付してください。 ※3 介護支援専門員の変更は、小規模多機能型居宅介護、地 域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護の場合のみ。 ※4 計画作成担当者の変更は、認知症対応型共同生活介護の 場合のみ。ただし、計画作成担当者が介護支援専門員であ る場合は、上記を準用する。 ５．運営規程 従業者の員数、営業日、営業時間、サービス提供日・提供時 間・提供方法、利用料、通常の実施地域等の変更があった場 合。 ※1 必要な資格証を添付してください。 ※2 従業者の実態は、実施指導の時に確認するか又は個別に 提出していただくこともあるので、資格証・雇用契約書・ 履歴書・出勤簿等は各事業所できちんと保管しておくこ と。 ※3 減員の場合は、人員基準欠如にならないよう注意するこ と。 ※4 指定（介護予防）認知症対応型通所介護の場合は、サー ビス提供実施単位一覧表（参考様式 8）を添付してくださ い。 ※5 料金表を添付してください。 ①従業者の員数の変更 ②営業日、営業時間の変 更 ③サービス提供日・提供 時間・提供方法の変更 ④利用料の変更 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○※４ ○※５ - 45 - ⑤通常の実 施地域 の 変 更 ○ ⑥その他 ○ 変更内容 運営 規程 勤務形 経歴書 態一覧 資格 証明 図面 写真 その他 6．協力医療機関等及び連携 施設の変更 ○※1 ○ ※1 協力医療機関（協力歯科医療機関があるときは、それも 含む。）、連携施設との契約の写し(又は覚書程度も可)及び 連携体制の概要を添付してください。 ※2 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護及び指定（介 護予防）認知症対応型共同生活介護は、協力医療機関又は 連携施設の変更があった場合。 ※3 指定地域密着型特定施設入居者生活介護及び指定地域 密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は、協力医療機関 の変更があった場合。 7．利用定員等の変更 ○ ○※1 ○ ○※2 ○※2 ※1 利用定員変更により、従業者の員数の変更を伴う場合に 添付してください。 ※2 また、利用定員変更により、施設の規模等変更を伴う場 合に添付してください。 ※1 定款、登記事項証明及び運営規程を添付してください。 ※2 指定基準上、研修が義務付けられている場合は、研修の 終了証を添付してください。 ※3 登記事項証明及び誓約書（参考様式 9）を添付してくだ さい。 ※4 定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明を添付して ください。 ※5 誓約書（参考様式 9）を添付してください。 ※6 事業所の電話、ＦＡＸ番号が変わった場合は、届出書の み提出してください。 8．法人関係の変更 ①申請者の 名称及 び 主 たる事務所の所在地 の変更 ②代表者の交代 ○※1 ○※2 ○※3 ③定款、寄附行為等及び 登記事項等の変更 ○※4 ④役員の変更 ○※5 ⑤その他 ○※6 （２）再開、廃止・休止届の手続（介護保険法第７８条の５） ① 再開、廃止・休止届が必要な場合 指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者が、 当該指定に係る事業を再開したときは、その旨を本市に再開した日から１０日以内 に、また、廃止、休止しようとするときは、廃止・休止予定日の１ヶ月前までに届 け出る必要があります。 なお、指定を受けた法人から別法人に事業が移行する場合は、当該指定を受け - 46 - た法人の事業所は「廃止」となり、別法人が新たに指定申請の手続を行うことと なります。 ② 届出書の記入方法 事業を再開する場合は、「再開届出書」を、廃止、休止する場合は、「廃止・ 休止届出書」を提出する必要があります。再開の届出事項は、事業所名等のほか 再開した年月日、廃止及び休止の届出事項は、事業所名等のほか廃止、休止する 年月日、廃止又は休止の理由、現にサービスを受けている者に対する措置について、 また休止の場合は、当該期間についても届け出ることとなります。 ③ 再開、廃止、休止届に必要な添付書類 廃止及び休止については、添付書類の必要はありません。再開する場合は、 「再 開届出書」のほか、勤務形態一覧表や休止前の状況に変更が生じている場合は、 「変 更届出書」も併せて提出してください。 ④ 作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ⑤ 提出部数 正本１部を担当窓口に提出してください。 なお、残りの副本１部を保管してください。 ⑥ その他 介護報酬の請求事務との整合を図るため、以下のとおりとします。 ア 廃止年月日は月の末日としてください。 イ 休止開始日は月の初日、休止終了日は月の末日としてください。 (a) サービス利用者の利便性を考慮し、休止期間は 6 か月以内とします。 (b) 休止期間の延長は 1 回だけとし、当初の休止期間と合わせて 1 年以内とし ます。 ウ 再開日は、月の初日としてください。 （３）辞退届の手続き（介護保険法第７８条の８） ① 辞退届が必要な場合 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を行う事業者は、当該指定に係る 事業を辞退するときは、その旨を本市に１ヶ月以上の前から届け出る必要があり ます。 ② 届出書の記入方法 辞退をする場合は、「指定辞退申出書」を提出する必要があります。 ③ 作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ④ 提出部数 正本１部を担当窓口に提出してください。 なお、残りの副本１部を保管してください。 - 47 - ２．更新申請の手続き （１）更新申請の手続き(介護保険法７８条の１２及び第１１５条の２１) ① 指定更新申請が必要な場合 指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者 は、当該事業に係る指定を受けて、6 年が経過する前に、その更新を受けなけれ ばその効力を失いますので、指定の更新申請が必要になります。 指定の更新をする場合は、指定更新日の 40 日以上前までに「指定更新申請書 （第 5 号様式）」を提出してください。なお、受付後から指定の更新までの流れ は、原則として、指定の流れを準用します。 （「第 1 章 指定等手続きの概要－3 指定の流れ（Ｐ3）」を参照してください。） ② 指定更新申請に必要な添付書類 原則、指定申請と同様とします。 ③ 留意事項 ア 更新時に、過去に同一のサービスで取消処分を受けた場合や基準への適合状 況や改善命令を受けた履歴等を確認し、基準に従って適正な事業の運営をする ことができないと認められるときは、指定の更新が受けられないことがありま す。 イ 更新の欠格事由は、指定の欠格事由と同様で、原則として、指定基準を満た していないと指定の更新はできません。なお、基準や欠格事由、その他指定更 新申請の取り扱いは、法改正等に伴い、変更されることがあります。 ウ 指定更新申請書の内容は、指定更新申請書提出日現在ではなく、指定更新日 現在の見込みで作成してください。 エ 変更届出を提出していない事項があった場合は、指定更新申請前に、速やか に変更届出書を提出してください。 オ 指定更新申請書の提出後、指定更新日までに、管理者や定員の変更など、変 更届出が必要な事案が発生した場合は、通常時と同様に、速やかに変更届出書 を提出してください。 また、変更届出の必要のない従業者の雇用状況等に変更があった場合には、 訂正した関係書類等の提出をお願いします。 カ 萩市内の事業所については、指定更新申請書受付時に、経歴書に記載した資 格証及び研修修了証を確認します。必ず、資格証等の写しをお持ちください。 キ 休止中の事業所の指定更新については、人員及び設備に関する基準を満たし ていないので指定更新を受けることはできず、指定の期間満了日をもって指定 の効力を失うことになります。 ただし、指定の有効期間満了日までに「再開届」を提出し、基準を満たして いると判断される場合は更新を受けることができます。 ク 必要に応じ、指定更新申請書の添付書類の差し替えや追加書類の提出を求め ることがあります。 ケ 指定更新に必要な手続でご不明な点がございましたら、事前に窓口にご相談 ください。 ④ 作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ⑤ 提出部数 正本１部を担当窓口に提出してください。 - 48 - （副本は当市で受け付けた後、申請者保管用として返却します。） なお、残りの副本１部を保管してください。 （２）指定の効力 平成 18 年 4 月 1 日以降に指定を受けた場合 最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から 6 年間 ① 地域着型介護予防サービスの場合 地域密着介護予防サービスについても、指定の更新申請が必要になります。 ただし、平成 18 年 4 月に地域密着型介護予防サービス事業の指定を受けたも のとみなされた事業所は、地域密着型サービスと同じ日が指定の更新日となり ます。 ② 認知症対応型通所介護事業所の場合 平成１８年４月に認知症対応型通所介護事業所の指定を受けたものとみなさ れた事業所は、通所介護事業所として指定を受けた日から、指定の効力の満了 日を算定します。 また、通所介護事業所の指定日と、認知症専用通所介護サービスを開始した 日が異なる場合も同様の扱いとなります。 ③ 事業所の所在地以外の市町村から指定を受けている場合（みなし指定も含む） 事業所の所在地以外の市町村から指定を受けているとみなされている場合及 び指定を受けた場合も、指定の更新申請が必要となります。指定権者の市町村 に更新申請の時期等を確認してください。 ＜経過措置＞ 下記事例は経過措置なので、2 回目以降の更新は 6 年ごとに受けることになります。 ① 平成 12 年 4 月 1 日～平成 13 年 3 月 31 日までに指定を受けた場合 最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から 8 年間 ※平成 12 年 4 月 1 日以前に指定を受けた事業者については、平成 12 年 4 月 1 日から指定を受けたものとみなします。 ② 平成 13 年 4 月 1 日～平成 14 年 3 月 31 日までに指定を受けた場合 最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から 7 年間 ③ 平成 14 年 4 月 1 日～平成 18 年 3 月 31 日までに指定を受けた場合 最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から 6 年間 - 49 - 第５章 介護給付費の算定に係る体制等に関する届出 介護給付費は、一定の条件のもと、その内容を届出ることにより加算等で介護サー ビスを提供することが可能になります。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 は、指定申請時、又は指定後、体制に変更があった際に提出する必要があります。 他市町村から指定（みなし指定含む）を受けている場合、介護給付費の算定に係る 体制等に関する届出書は、当該他市町村にも提出してください。提出書類等は、当該 市町村に問い合わせてください。 １．加算及び減算の種類 加算及び減算の種類はサービス種類ごとに様々です。必ず担当者に事前相談して ください。 ２．提出時期等 （１）加算を算定する場合 サービス種別 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活 介護 届出受理日 加算算定開始日 毎月１５日以前 翌月 毎月１６日以降 翌々月 毎月１日 当該月 毎月２日以降 翌月 （２）加算を算定しなくなる場合 事業所の体制を変更した結果、加算の算定をしない状況が生じた場合又は加算 を算定しなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届出てください。こ の場合、加算の算定をしなくなった事実が発生した日から加算の算定を行わない ものとします。 また、届出を行わず当該算定について請求を行った場合は不正請求となり、支 払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることとなります。な お、悪質であると認められた場合は、指定の取消しとなることもありますので注 意してください。 （３）減算になる場合 以下に該当する場合は、減算の届出をしてください。 減算の届出を行わず請求を行った場合は不正請求となり、支払われた介護給付 費は不当利得となるので返還措置を講ずることとなります。なお、悪質であると 認められた場合は、指定の取消しとなることもありますので注意してください。 - 50 - ① 人員基準欠如に該当する場合 看護・介護職員の人員 人員基準上必要とされる員数から１割を超えて減少した 基準欠如 場合には、その翌月から人員基準欠如が解消されるに至っ た月まで、利用者等の全員について所定単位数が職員配置 等基準に規定する算定方法に従って減算されます。 人員基準上必要とされる員数から１割の範囲内で減少し た場合には、その翌々月から人員基準欠如が解消されるに 至った月まで、利用者等の全員について所定単位数が職員 配置等基準に規定する算定方法に従って減算されます（た だし、翌月の末日において人員基準を満たすに至っている 場合を除く。）。 看護・介護職員以外の その翌々月から人員基準欠如が解消されるに至った月ま 人員基準欠如 で、利用者等の全員について所定単位数が職員配置等基準 に規定する算定方法に従って減算されます（ただし、翌月 の末日において人員基準を満たすに至っている場合を除 く。）。 なお、指定小規模多機能型居宅介護事業所における介護 支援専門員及び指定認知症対応型共同生活介護事業所にお ける計画作成担当者が必要な研修を修了していない場合に ついても、同様の取扱いとなります。また、指定認知症対 応型共同生活介護事業所における計画作成担当者のうち、 介護支援専門員を配置していない場合についても、同様の 取扱いとなります。 ただし、県における研修の開催状況を踏まえ、研修を修 了した職員の離職等により人員基準欠如となった場合に、 指定小規模多機能型居宅介護事業所にあっては介護支援専 門員を、指定認知症対応型共同生活介護事業所にあっては 計画作成担当者を新たに配置し、かつ、市からの推薦を受 けて県に研修の申込を行い、当該介護支援専門員又は当該 計画作成担当者が研修を修了することが確実に見込まれる ときは、当該研修を修了するまでの間は減算対象としない 取扱いとします。なお、当該介護支援専門員又は当該計画 作成担当者が受講予定の研修を終了しなかった場合は、通 常の減算の算定方法に従って、人員基準欠如が発生した 翌々月から減算します。 ※ 上述の「職員配置等基準」とは、「厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準 及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法」（平成１２年厚 生省告示２７号）を指します。 - 51 - ② 夜間勤務条件による減算について 夜勤体制による減算 夜勤を行う職員の員数が基準に満たない場合の減算につ いては、ある月（暦月）において以下のいずれかの事態が 発生した場合に、その翌月において利用者等の全員につい て、所定単位数が減算されます。 ○夜勤時間帯（午後１０時から翌日の午前５時までの時間 を含めた連続する１６時間をいい、原則として事業所又 は施設ごとに設定するものとする）において夜勤を行う 職員数が夜勤職員基準に定める員数に満たない事態が２ 日以上連続して発生した場合 ○夜勤時間帯において夜勤を行う職員数が夜勤職員基準に 定める員数に満たない事態が４日以上発生した場合 ※ 上述の「夜勤職員基準」とは、「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務 条件に関する基準（平成１２年厚生省告示第２９号）」を指します。 ３．提出書類 指定（更新）申請時及び変更届出時に次の書類を提出してください。 （１）指定（更新）申請時 ① 指定（更新）申請書類（第１号様式、第５号様式） ② 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３） ③ 該当する加算届出書（別紙１２～別紙１３） ④ 該当する添付資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）ほか） （２）体制等の変更による変更届 ① 変更届出書（第２号様式） ② 変更後の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３） ③ 該当する加算届出書（別紙１２～別紙１３） ④ 該当する添付資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）ほか） 変更届をする場合は、事務処理の過誤による介護報酬の過誤請求又は減算を未然 に防止する観点からも、できるだけ担当者へ電話等による事前相談をした上で、変 更届出書（第２号様式）と併せて提出してください。 なお、減算にいたった事由が解消した場合は、その内容がわかる「従業者の勤務 の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）」及び資格が必要な職種の場合は、資格証の 写しを添付してください。 ４．作成部数 正本１部、副本１部の計２部を作成してください。 ５．提出部数 正本１部を担当窓口に提出してください。 なお、残りの副本１部を保管してください。 - 52 - 第６章 関係様式 指定申請等の様式は、本書から複写し作成するほか、本書掲載の様式を参考にパソ コン等で自己作成してください。 ●指定地域密着型サービス事業所（介護予防）整備承認申請書・・・・・・・・・・・・・54 ●指定地域密着型サービス事業所（介護予防）指定申請書・・・・・・・・・・・・・・・55 ●変更届出書（第２号様式）・・・・・・・・・・・・・・･・・・・・・・・・・・・・・57 ●廃止・休止・再開届出書（第３号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･58 ●指定辞退届出書（第４号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･59 ●指定地域密着型サービス事業所（介護予防）指定更新申請書・・・・・・・・・・・・・60 ●夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表１－１） ・・・・・・・・・・・･65 ●夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実地する場合の記載事項 （付表１－２） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･66 ●指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護）・・・・・・・・・・・･・・・・・67 ●認知症対応型通所介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項（付表２－１）・・･・・68 ●認知症対応型通所介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項（付表２－２）・・･・・69 ●認知症対応型通所介護事業所（介護予防）を事業所所在地以外の場所で一部実施する 場合の記載事項（付表２－３） ・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・70 ●指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護（介護予防））・・・・・・・・・・71 ●小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項（付表３－１） ・・・･72 ●小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防）を事業所所在地以外の場所で一部実施する 場合の記載事項（付表３－２） ・・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・74 ●指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護（介護予防）） ・・・・・・・・・75 ●認知症対応型共同生活介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項（付表４）・・・･・76 ●指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護（介護予防） ） ・・・・・・・・77 ●地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（付表６）・・・・・･78 ●指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）・・・・・･80 ●従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）・・・・・・・・・・・・・・・・･81 ●代表者経歴書（参考様式２－１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･82 ●管理者経歴書（参考様式２－２） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･83 ●計画作成担当者経歴書（参考様式２－３）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･84 ●平面図（参考様式３） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･85 ●居室面積一覧表（参考様式４） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･86 ●設備・備品一覧表（参考様式５） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･87 ●夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（参考様式６） ・・・・・・・・・・・･88 ●利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式７）・・・・・・・・・･89 ●サービス提供実施単位一覧表（参考様式８）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･90 ●介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式９－１）･･91 ●介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１２第２項各号の規定に 該当しない旨の誓約書（参考様式９－２） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･94 ●当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式１０）・・・・・・・・・・・・・･98 ●運営推進会議（参考様式１１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･99 - 53 - 別紙１ 受付番号 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所 整備承認申請書 年 萩市長 月 日 あて 申請者 所在地 名 称 代表者氏名 ㊞ 介護保険法に規定する事業所に係る整備承認を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて 申請します。 フリガナ 名 申 事務所等の所 （〒 在地 事 業 所 の 種 類 整 備 承 認 を 受 け よ う と す る － ） （建物の名称等） 請 者 称 連絡先 電話番号 FAX 番号 法人の種別 代表者の職 職名 名・氏名・生 年月日 事業所の開設 （〒 － 山口県萩市 予定地 法人所轄庁 フリガナ 生年月日 氏名 ） 同一所在地において行う事業の種類 実施事業 事業開始予定年月日 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合） 指定を受けている他市町村名 （注）1．「受付番号」欄は、記載しないでください。 2．「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合、「社会福祉法人」「医療法人」｢社団法人｣「財団 法人」｢株式会社｣「有限会社」等の別を記載してください。 3.「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合、その主務官庁の名称を記載してください。 4.「実施事業」は、今回申請するものについて、該当する欄に「○」印を記入してください。 5.「事業開始予定年月日」は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 - 54 - 受付番号 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 平成 萩市長 年 月 日 あて 所在地 申請者 名 称 代表者氏名 ㊞ 介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請しま す。 事業所所在市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の （〒 所在地 － 市 （建物の名称等） 申 電話番号 請 連絡先 FAX 番号 E-mail 者 法人の種別 法人所轄庁 フリガナ 代表者の職名・氏 職名 名・生年月日 － ） 県 （〒 事業所等の所在地 － 市 ） 県 市 実施 事業 同一所在地において行う事業の種類 地域密 着型サ ービス 生年月日 氏名 （〒 代表者の住所 指 定 を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類 ） 県 指定申請をする 既に指定を受け 事業の事業開始 ている事業の 予定年月日 指定年月日 様式 夜間対応型訪問介護 付表１ 認知症対応型通所介護 付表２ 小規模多機能型居宅介護 付表３ 認知症対応型共同生活介護 付表４ 地域密着型特定施設入居者生活介護 付表５ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表６ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表７ 複合型サービス 付表８ 地域密着 介護予防認知症対応型通所介護 付表２ 型介護予 介護予防小規模多機能型居宅介護 付表３ 介護予防認知症対応型共同生活介護 付表４ 防サービ ス 介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合） 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 - 55 - 備考１「受付番号」 「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 ２「連絡先」中の E-mail については、情報提供をメールで行いますので、必ずご記入ください。ただし、個人ア ドレスは不可です。 ３「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、 「社会福祉法人」 「医療法人」 「社団法人」 「財団法人」 「株式 会社」 「有限会社」等の別を記入してください｡ ４「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ５「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入して ください。 ６「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 ７「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載 してください。 ８ 保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番さ れている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、 適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。 ９ 既に地域密着型サービス事業所の指定を受けている事業者が、 地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受 ける場合において、届出事項に変更がないときには、 「事業所の名称及び所在地」 「申請者の名称及び主たる事務 所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」 「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」 「当 該申請に係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項」 「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」 「役員の氏名、生年月日及び住所」 「介護支援専門員の氏名及び登録番号」 「その他指定に関し必要と認める事項」 を除いて、申請書への記載又は書類の提出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス事業所の指 定を受けている事業者が、地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様です。 - 56 - 第 2 号様式（第 3 条関係） 変 更 届 出 書 年 萩市長 月 日 あて 申請者 所在地 名 称 ㊞ 代表者氏名 下記のとおり、指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業者番号 名称 指定内容を変更した事業所（施設） 所在地 サービスの種類 変更があった事項 変更の内容 １ 事業所(施設）の名称 （変更前） ２ 事業所(施設)の所在地 ３ 申請者の名称 ４ 主たる事務所の所在地 ５ 代表者の氏名、住所又は職名 ６ 定款・寄附行為等及びその登録事項証明書 又は条例等（指定を受けた事業に関するも のに限る） ７ 事業所(施設)の建物の構造、専用区画等 ８ 事業所(施設)の管理者の氏名又は住所 ９ 運営規程 （変更後） 10 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、 病院等との連携・支援体制 12 地域密着型介護(予防)サービス費の請求に 関する事項 13 役員の氏名又は住所 14 介護支援専門員の氏名又はその登録番号 15 本体施設の概要、本体施設との移動経路等 16 併設施設の状況等 変更年月日 年 （注）1．該当番号に○を付してください。 2．変更内容がわかる書類を添付してください。 - 57 - 月 日 第 3 号様式（第 3 条関係） 廃止・休止・再開届出書 年 萩市長 月 日 あて 申請者 所在地 名 称 ㊞ 代表者氏名 下記のとおり、事業を廃止・休止・再開しましたので届け出ます。 介護保険事業者番号 名称 廃止・休止・再開する事業所 所在地 サービスの種類 廃止・休止・再開の別 廃止 ・ 休止 ・ 再開 廃止・休止・再開した年月日 年 月 日 廃止・休止した理由 廃止・休止する場合の現にサ ービスを受けている者に対 する措置 休止予定期間 年 月 日～ 年 月 日 （注）事業の再開に係る届出にあっては、介護保険法施行規則に定める当該事業に係る従業者の 勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。 - 58 - 第 4 号様式（第 4 条関係） 指 定 辞 退 届 出 書 年 萩市長 月 日 あて 申請者 所在地 名 称 ㊞ 代表者氏名 下記のとおり、指定を辞退したいので届け出ます。 介護保険事業者番号 名称 指定を辞退する施設 所在地 指定を受けた年月日 年 月 日 指定を辞退する年月日 年 月 日 指定を辞退する理由 現に施設に入所している者 に対する措置 （注）指定を辞退する日の１箇月前までに届け出てください。 - 59 - 第 5 号様式 受付番号 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書 年 萩市長 月 日 あて 申請者 所在地 名 称 ㊞ 代表者氏名 介護保険法に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定更新を受けたいので、下記のとお り関係書類を添えて申請します。 事業所所在市町村番号 フリガナ 名 称 申 主たる事務所の所在 （〒 請 地 県 （建物の名称等） 者 － ） 市 電話番号 連絡先 FAX 番号 Ｅ-mail 法人の種別 法人所轄庁 代表者の職名・氏名・ 生年月日 代表者の住所 フリガナ 職名 生年月日 氏名 （〒 － 県 ） 市 フリガナ 名 事 称 （〒 所在地 業 所 － 県 連絡先 ） 市 電話番号 FAX 番号 当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき フリガナ 名 称 連絡先 電話番号 FAX 番号 介護保険事業所番号 管理者の氏名、生年月日、 フリガナ 生年月日 住所及び経歴 年 月 氏名 事業等の種類 現に受けている指定の有効期間満了日 役員の氏名、生年月日及び住所 別添のとおり 誓約書 別添のとおり 介護支援専門員の氏名及び登録番号 別添のとおり 地域密着型介護サービス費等の請求に関する事項 別添のとおり （注）1．「受付番号」 「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。 2.別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。 - 60 - 日 経歴 別添のとおり 付表１－１ 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 受付番号 フリガナ 名 称 事 業 （〒 所在地 － 県 ） 市 所 連絡先 電話番号 FAX 番号 E-mail 第 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 フリガナ 管 氏 名 理 者 生年月日 条第 （郵便番号 項第 － 号 ） 住所 当該夜間対応型訪問介護事業所で兼務する他の職種 （兼務の場合のみ記入） 有 オペレーションセンターの有無 ・ か所 オペレーションセンターのか所数 予定利用者数 無 人（うち他の市町村の予定利用者数 訪問介護員等 従業者の職種・員数 定期巡回サービス 専従 兼務 随時訪問サービス 専従 兼務 人） オペレーター 専従 兼務 面接相談員 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否 営業日 主 な 掲 示 事 項 営業時間 利用料 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外 その他の費用 通常の事業実施地域 添付書類 別添のとおり 備考 １「受付番号」 「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。 ２ 他の市町村の区域においても事業の実施を予定している場合、 「予定利用者数」欄に他の市町村の予定利用者 数を記入してください。 ３ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 ４ 出張所等がある場合、所在地、営業時間等を別様にして記載してください。また、従業者については、本様 式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。 ５ 当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定地域密着型サービス部分とそれ 以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡ - 65 - 付表１－２ 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載 事項 受付番号 フリガナ 名 事 業 称 所 （〒 － ） 山 口 県 萩 市 在 所 地 連絡先 主 な 掲 示 事 項 営業日 営業時間 利用料 FAX 番号 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外 その他の費用 通常の事業実施地域 添付書類 備考 電話番号 E-mail 別添のとおり １ 「受付番号」欄には記入しないでください。 ２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 - 66 - 別 添 受付番号 指定申請に係る添付書類一覧 主たる事業所・施設の名称 申請する事業の種類 番 号 添 １ 付 書 類 夜間対応型 訪問介護 備考 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書 又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 ３ 管理者の経歴 参考様式 2-2 ４ 事業所の平面図 参考様式 3 ５ 設備・備品等に係る一覧表 参考様式 5 オペレーションセンターサービスの概要（オペレー ションセンターを設置しない場合のみ） 随時訪問サービスの委託先 ７ （他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） ６ 参考様式 6 ８ 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の 概要 当該申請に係る資産の状況 10 （納税証明書・財務諸表等） ９ 参考様式 7 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 法第７８条の２第４項各号に該当しないことを誓 約する書面 13 役員の氏名等 参考様式 9-1 参考様式 9-1 備考１「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ３ 該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、 「◎」を付してくださ い。 - 67 - 付表２－１ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指 定係る記載事項（単独型・併設型） 受付番号 フリガナ 名 事 業 所 称 所在地 （〒 山口県 － 萩市 ） （建物の名称等） 連絡先 電話番号 E-mail FAX 番号 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 併設事業所の種別、名称 事業所番号 （〒 フリガナ 管 理 者 条第 － 項第 号 ） 氏名 住所 生年月日 当該認知症対応型通所介護事業所で兼 務する他の職種（兼務の場合のみ記載） 同一敷地内の他の事 名称 事業所番号 業所又は施設の従業 者との兼務（兼務の場 兼務する職種及 び勤務時間等 のみ記入） 従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 常勤(人) 非常勤(人) 基準上の必要人数(人) 適合の可否 食堂及び機能訓練室の合計面積 基準上の必要数値 適合の可否 ㎡ ㎡ 主 営業日 単位ごとの営業日 な 営業時間 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く） 掲 （① ： ～ ： ② ： ～ ： ③ ： ～ ： ） 示 利用定員 人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人） 事 利用料 法定代理受領分（一割負担分） 項 法定代理受領分以外 食事の提供に要する費用 通常の事業実施地域 添付書類 別添のとおり （注）1． 「受付番号」 「基準上の必要人数」 「基準上の必要数値」 「適合の可否」欄は、記載しないでくださ い。 2．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 3．機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ 記載してください。 4．従業者の員数は、総数を記載してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事 する従業者の員数との合計数を記載してください。 5．当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス 部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況がわかるような料金表を提出してください。 - 68 - 付表２－２ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指 定に係る記載事項（共用型） 受付番号 フリガナ 事 業 所 名 所在地 連絡先 称 （〒 山口県 － 萩市 ） （建物の名称等） 電話番号 E-mail FAX 番号 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 種別 名称 第 条第 項第 号 事業所番号 開設年月日 本体の事業所等の入居者を含めた利用者数 人 （〒 フリガナ 当該事業の利用定員 － 人 ） 管 理 者 氏名 住所 生年月日 当該認知症対応型通所介護事業所で兼 務する他の職種（兼務の場合のみ記載） 同一敷地内の他の事 名称 事業所番号 業所又は施設の従業 兼務する職種及 者との兼務（兼務の場 び勤務時間等 のみ記入） 従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 常勤(人) 非常勤(人) 基準上の必要人数(人) 適合の可否 食堂及び機能訓練室の合計面積 基準上の必要数値 適合の可否 ㎡ ㎡ 主 営業日 な 営業時間 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く） 掲 （① ： ～ ： ② ： ～ ③ ： ～ ： ） 示 利用定員 人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人） 事 利用料 法定代理受領分（一割負担分） 項 法定代理受領分以外 食事の提供に要する費用 通常の事業実施地域 添付書類 別添のとおり （注）1.「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄は、記載しないでください。 2．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 3.「種別」欄には、認知症対応型共同生活介護事業所、地域密着型特定施設、地域密着型介護老人 福祉施設の別を記載してください。 4．機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ 記載してください。 5．従業者の職種・員数については、本体事業と当該事業を合わせた員数を記載してください。 6．当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス 部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況がわかるような料金表を提出してください。 - 69 - 付表２－３ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事 業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 受付番号 フリガナ 事 業 所 名 所在地 称 （〒 山口県 － 萩市 ） （建物の名称等） 電話番号 FAX 番号 E-mail 食堂及び機能訓練室の用に供する区画の合計面積 基準上の必要数値 ㎡ ㎡以上 主 営業日 単位ごとの営業日 な 営業時間 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く） 掲 （① ： ～ ： ② ： ～ ③ ： ～ 示 利用定員 人（単位ごとの定員① 人② 人③ 事 利用料 法定代理受領分（一割負担分） 項 法定代理受領分以外 食事の提供に要する費用 通常の事業実施地域 連絡先 適合の可否 ： ） 人） （注）1.「受付番号」「基準上の数値」「適合の可否」欄は、記載しないでください。 2．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 3．一のローテーションにおいて､事業所を複数有するときは、適宜、欄を設けて記載するか又は別 様に記載した書類を添付してください。 - 70 - 別 添 指定申請に係る添付書類一覧 受付番号 主たる事業所・施設の名称 申請する事業の種類 № １ ２ 添 付 書 類 認知症対応型通所 介護予防認知症対 介護 応型通所介護 申請者の定款、寄附行為等及び その登記事項証明書又は条例 等 従業者の勤務体制及び勤務形 態一覧表 備 考 参考様式 1 ３ 管理者の経歴 参考様式 2-2 ４ 事業所の平面図 参考様式 3 ５ 設備・備品等に係る一覧表 参考様式 5 ６ 運営規程 ７ 利用者からの苦情を処理する ために講ずる措置の概要 参考様式 7 ８ サービス提供実施単位一覧表 参考様式 8 ９ 10 11 12 当該申請に係る資産の状況 （納税証明書、財務諸表等） 地域密着型介護サービス費の 請求に関する事項 法第 78 条の 2 第 4 項各号又は 第 115 条の 12 第 2 項各号に該 当しないことを誓約する書面 参考様式 9-2 役員の氏名等 参考様式 9-2 （注）1.「受付番号」欄は、記載しないでください。 2．添付書類欄の記載事項は、申請する事業、施設に応じて適宜修正してください。 3．該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してくださ い。 - 71 - 付表３－１ 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る 記載事項 受付番号 フリガナ 事 業 所 名 称 所在地 （〒 － ） 県 市 （建物の名称等） 電話番号 E-mail 連絡先 Fax 番号 第 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 併設施設等 種別 名称 フリガナ 管 理 者 条第 項第 （〒 氏名 － ） 住所 生年月日 当該小規模多機能型居宅介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記載） 名称 兼務する職種及び 勤務時間等 通いｻｰﾋﾞｽの利用者数（推定数を記入） 事業所番号 併設する施設等の従業 者との兼務（兼務の場合 のみ記入） 人 通いｻｰﾋﾞｽの 利用定員 介護従事者 専従 兼務 登録定員 宿泊ｻｰﾋﾞｽの 利用定員 うち看護職員 介護支援専門員 専従 兼務 専従 兼務 人 従業者の職種・員数 人 人 常勤(人) 非常勤(人) 常勤換算後の人数(人) 基準上の必要人数(人) 適合の可否 建物 耐火構造物、準耐火構造物等の別 構造 居間及び食堂の合計面積 概要 個室以外の 宿泊室の合 計面積 主 な 掲 示 事 項 号 事業所番号 ㎡ ㎡ 基準上の必要面積 宿 泊 サ ービ ス の利 用 定 員 から 個 室の 定員数を減じた数 人 必要数値 営業日 営業時間 登録定員 通いｻｰﾋﾞｽの利用定員 宿泊ｻｰﾋﾞｽの利用定員 利用料 基準上の 人 人 人 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外 食事の提供に要する費用 宿泊に要する費用 通常の事業実施地域 協力医療 名称 機関 名称 運営推進会議の有無 添付書類 主な診療科名 主な診療科名 有 ・ 無 別添のとおり - 72 - ㎡以上 適合の可否 ㎡以上 適合の 可否 注）1.「受付番号」 「基準上の必要人数」 「基準上の必要数値」 「適合の可否」欄は、記載しないでください。 2．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 3.「併設施設等」欄には、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設、指定 地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設の別を記載してください。 4.「協力歯科医療機関」がある場合は、 「協力医療機関」欄に併せて記載してください。 5．当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス 部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況がわかるような料金表を提出してください。 - 73 - 付表３－２ 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 受付番号 フリガナ 事 業 所 名 称 所在地 （〒 山口県 － 萩市 ） （建物の名称等） 連絡先 電話番号 E-mail 建物 耐火構造物、準耐火構造物等の別 構造 居間及び食堂の合計面積 概要 個室以外の 宿泊室の合 計面積 主 な 掲 示 事 項 ㎡ ㎡ 登録定員 通いｻｰﾋﾞｽの利用定員 宿泊ｻｰﾋﾞｽの利用定員 利用料 FAX 番号 基準上の必要面積 宿泊ｻｰﾋﾞｽの利用定 員 か ら個 室の 定員 数を減じた数 人 基準上の 必要数値 ㎡以上 適合の可否 ㎡以上 適合の 可 否 人 人 人 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外 食事の提供に要する費用 宿泊に要する費用 通常の事業実施地域 （注）1.「受付番号」 「基準上の必要人数」 「基準上の必要数値」 「適合の可否」欄は、記載しないでくださ い。 2．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 - 74 - 別 添 指定申請に係る添付書類一覧 受付番号 主たる事業所・施設の名称 № 添 付 書 申請する事業の種類 小規模多機能 介護予防小 型居宅介護 規模多機能 類 備 考 型居宅介護 １ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記 事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 ３ 代表者の経歴 参考様式 2-1 ４ 管理者の経歴 参考様式 2-2 ５ 計画作成担当者の経歴 参考様式 2-3 ６ 事業所の平面図 参考様式 3 ７ 居室面積等一覧表 参考様式 4 ８ 設備・備品等に係る一覧表 参考様式 5 ９ 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ず る措置の概要 当該申請に係る資産の状況 （納税証明書、財務諸表等） 協力医療機関（協力歯科医療機関）との 契約の内容 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、 病院等との連携体制及び支援体制の概要 地域密着型介護サービス費の請求に関す る事項 法第 78 条の 2 第 4 項各号又は第 115 条の 12 第 2 項各号に該当しないことを誓約す る書面 参考様式 7 16 役員の氏名等 参考様式 9-2 17 介護支援専門員の氏名等 参考様式 10 18 運営推進会議の構成員 参考様式 11 10 11 12 13 14 15 参考様式 9-2 （注）1．「受付番号」欄は、記載しないでください。 2．添付書類欄の記載事項は、申請する事業、施設に応じて適宜、修正してください。 3．該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してくださ い。 - 75 - 付表４ 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型生活介護事業所の指定に係る記載事項 受付番号 フリガナ 事 名 業 所在地 所 称 （〒 － ） 県 市 （建物の名称等） 連絡先 電話番号 FAX 番号 E-mail 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 号 フリガナ （〒 － 管 氏名 住所 理 生年月日 者 条第 項第 ） 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 同一敷地内の他の事業所 名称 又は施設の従業者との兼 兼務 する職 種及 び 務（兼務の場合のみ記載） 勤務時間等 共同生活住居数 戸 利用者数（推定数を記入） 人 種・員数 事業所番号 ① ② 人 介護従業者 専従 兼務 人 介護従業者 専従 計画作成担当者 兼務 専従 兼務 常勤(人) 非常勤(人) 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数(人) 適合の可否 主 な 掲 示 事 項 居室数 室 室 室) (うち個室 室) 人 人 (うち個室 利用定員 利 用 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外 料 その他の費用 協力医療機関 名称 名称 耐火構造物、準耐火構造物等の別 運営推進会議等の有無 有 添付書類 別添のとおり 主な診療科名 主な診療科名 ・ 無 （注）1．「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には記載しないでください。 2．記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してくだ さい。 3．「協力歯科医療機関」がある場合は、 「協力医療機関」欄にあわせて記載してください。 4．当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス 部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況がわかるような料金表を提出してください。 - 76 - 別 添 指定申請に係る添付書類一覧 受付番号 主たる事業所・施設の名称 № 添 付 書 申請する事業の種類 認知症対応型 介護予防認知 共同生活介護 症対応型共同 生活介護 類 備 考 ２ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記 事項証明書又は条例等 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 ３ 代表者の経歴 参考様式 2-1 ４ 管理者の経歴 参考様式 2-2 ５ 計画作成担当者の経歴 参考様式 2-3 ６ 事業所の平面図 参考様式 3 ７ 居室等の面積表一覧表 参考様式 4 ８ 設備・備品等に係る一覧表 参考様式 5 ９ 運営規程 １ 10 11 12 13 14 15 利用者からの苦情を処理するために講 ずる措置の概要 当該申請に係る資産の状況 （納税証明書、財務諸表等） 協力医療機関（協力歯科医療機関）との 契約内容 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、 病院等との連携体制及び支援体制の概 要 地域密着型介護サービス費の請求に関 する事項 法第 78 条の 2 第 4 項各号又は 115 条の 12 第 2 項各号に該当しないことを誓約 する書面 参考様式 7 参考様式 9-2 16 役員の氏名等 参考様式 9-2 17 介護支援専門員の氏名等 参考様式 10 18 運営推進会議の構成員 参考様式 11 （注）1．「受付番号」欄は、記載しないでください。 2．添付書類欄の記載事項は、申請する事業、施設に応じて適宜修正してください。 3．該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してくださ い。 - 77 - 付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 受付番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 名 施 称 (〒 所在地 ) － 県 市 設 連 絡 先 FAX 番号 電話番号 E-mail 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 ﾌﾘｶﾞﾅ (〒 住所 氏 名 管 理 生年月日 者 同一敷地内の他の事業所、施設又 名称 は本体施設の従業者との兼務 兼務する職種及び (兼務の場合のみ記入) 勤務時間等 本体施設の有無 併設事業所の有無 短期入所生活介護の実施の有無 入居者数（推定数を記入） 従業者の職種・員数 有 有 有 第 条第 ) － 項第 号 事業所番号 ・ 無 ・ 無 併設事業所の名称、定員 ・ 無 事業の実施形態 空床型 ・ 併設型 人 短期入所利用者数(併設型の場合) 医 師 生活相談員 介護職員 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 従 人(推定数を記入) 看護職員 ＊兼務 地域密着型介護老人福祉施設及 常 勤（人） び短期入所生活介護従事人数 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否 栄養士 専 従 ＊兼務 機能訓練指導員 専 従 ＊兼務 介護支援専門員 専 従 ＊兼務 栄養士を配置しない 場合の措置 地域密着型介護老人福祉施設及 常 勤（人） 非常勤（人） び短期入所生活介護従事人数 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否 地域密着型介護老人福祉施設 基準上の必要値 適合の可否 設備基準上の数値記載項目等 居 室 １室の最大定員 人 人以下 人 人以下 入所者１人あたりの最小床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 片廊下の幅 ｍ ｍ ｍ ｍ 中廊下の幅 ｍ ｍ ｍ ｍ 食堂と機能訓練室の合計面積 廊 下 主な掲示事項 入所（利用）定員 法定代理受領分（一割負担分） 利用料 法定代理受領分以外 人 その他の費用 療協 機力 関医 短期入所生活介護 基準上の必要値 適合の可否 名称 主な診療科名 名称 主な診療科名 運営推進会議の有無 有 添付書類 別添のとおり ・ 無 - 78 - 人 備考１ 「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄は、記入しないでください。 ２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 ３ 「短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態（空床型・併設型の別）」については、空床型・併設型のいずれか 一方又は両方に○を付してください。 ４ 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の主な掲示事項、設備基準上の数値記載項目等欄については、 記載を要しません。 ５ 「※兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください。 ６ 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、 その員数 は、「介護支援専門員等」欄に記載してください。 ７ 当該指定地域密着型介護福祉施設サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型介護福祉施設サービス部 分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。 - 79 - 別 添 指定申請に係る添付書類一覧 受付番号 主たる事業所・施設の名称 申請する事業の種類 地域密着型介 護老人福祉施 設入所者生活 介護 番 号 添 付 書 類 １ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書 又は条例等 備考 ２ 特別養護老人ホームの許可証等の写し ３ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 ４ 管理者の経歴 参考様式 2-2 ５ 事業所の平面図 参考様式 3 ６ 居室面積等一覧表 参考様式 4 ７ 設備・備品等に係る一覧表 参考様式 5 ８ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法 及び移動時間 ９ 併設する施設の概要 10 施設を共用の場合の利用計画 11 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の 概要 当該申請に係る資産の状況（納税証明書、財務諸表 13 等） 12 参考様式 7 14 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 15 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 16 法第７８条の２第４項各号に該当しないことを誓 約する書面 参考様式 9-1 17 役員の氏名等 参考様式 9-1 18 介護支援専門員の氏名等 参考様式 10 19 運営推進会議の構成員 参考様式 11 備考１「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ３ 該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、 「◎」を付してください。 - 80 - （参考様式１） 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（ 年 月分） サービス種類 事業所・施設名 職種 勤務 形態 氏名 1 2 3 第１週 4 5 6 7 8 9 10 第２週 11 12 13 14 15 16 17 第３週 18 19 20 21 22 23 24 第４週 25 26 27 28 ４ 週 の 合計 週 平 均 の 勤 務 時間 常 勤 換 算 の 人 数 （注）１※欄には、当該月の曜日を記入してください ２申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、4 週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとにあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入 してください。 （記載例 1－勤務時間 ①8:30～17:00、②16:30～1:00、③0:30～9:00、④休日） （記載例 2－サービスの提供時間 ａ9:00～12:00、ｂ13:00～16:00、ｃ10:30～13:30、ｄ14:30～17:30、e 休日） ３職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、 「週平均の勤務時間」については、職種ごとの A の小計と、B～D までを加えた数の小計の行を挿入してください。 勤務形態の区分 A：常勤で専従 B：常勤で兼務 C：常勤以外で専従 E：常勤以外で兼務 ４常勤換算が必要な職種は、A～D の「週平均の勤務時間」を全て加え、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で除して、 「常勤換算後の人数」を算出してください。 ５算出に当たっては、小数点以下第 2 位を切り捨ててください。 ６当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 ７各事務所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類と して差し支えありません。 - 81 - （参考様式２－１） 代 表 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 氏名 (郵便番号 ) － 住所 電 話 番 号 主 年 月 ～ 年 月 な 職 勤 歴 等 務 先 等 職務内容 職務に関連する資格 資 格 の 種 類 備 資 格 取 得 年 月 考（研修等の受講の状況等） 備考１ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 - 82 - 日 （参考様式２－２） 管 理 者 経 歴 書 事業所又は施設の名称 フリガナ 生年月日 氏名 （〒 － 月 日 ） 住所 電話番号 主 年 年 月～ 年 月 な 職 歴 等 勤 務 先 等 職務内容 職務に関連する資格 資 格 の 種 類 資格取得年月日 備考（研修等の受講の状況等） （注）1．住所・電話番号は自宅のものを記載してください。 2．当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、 「事業所又は施設名」欄を適宜拡張して、そ の全てを記載してください。 - 83 - （参考様式２－３） 計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事業所又は施設の名称 フリガナ 生年月日 氏名 （〒 － 月 日 ） 住所 年 年 電話番号 月～ 年 主 な 職 歴 等 勤 務 先 等 月 職務内容 職務に関連する資格 （１）介護支援専門員の資格 （ あり ・ なし ） （２）（１）において「なし」の場合、認知症高齢者に係る介護サービス計画作成の実務について具 体的に記入してください。 備考（研修等の受講の状況等） 認知症介護実践研修 平成 年 月 日（予定） (注)1．住所・電話番号は自宅のものを記載してください。 2．介護支援専門員の資格がある場合は、登録証の写しを添付してください。 - 84 - （参考様式３） 平 面 図 事業所・施設の名称 （注）１各室の用途及び面積を記載してください。 ２当該事業の専用部分と共用部分を色分けするなど、使用関係を明確に表示してください。 - 85 - （参考様式４） 居室面積一覧表 サービス種類（ 事業所・施設名（ 設置階 部屋の種類 (居室・療養室) （ 室数 １室の定員 片廊下の幅 中廊下の幅 面 （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ ）階 積 備考 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ｍ ｍ （ 室数 ）階 面 （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ 積 ｍ ｍ 共用する施設・事業所名（ （ 備考 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 室数 面 （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ ）階 積 備考 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ｍ ｍ 合 室数 計 面積 ） 備考 1 設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入してください。 2 居室・療養室については、 「１室の定員」ごとに分けて記入してください。また同じ定員でも、面積の異なる部屋がある場合は、さらにそれぞれの部 屋ごとに分けて記入してください。 3 「１人当たり面積」の算出が必要な設備は、面積欄の（ ）内に記入してください。 （算出にあたって、小数点以下第２位を切り捨ててください。 ） 4 部屋の種類ごとにまとめて、合計の室数・面積を記入してください。 5 他の事業所又は施設と共用している場合は、「備考欄」に「共用」と記入し、「共用する事務所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分 の平面図を添付してください。 6 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は、 「備考欄」に「○○室と兼用」と記入してください。 7 設置階数が様式の欄を超える場合は、複数枚に分けて記入し、まとめて提出してください。 - 86 - （参考様式５） 設備・備品一覧表 サービスの種類 事業所名・施設名 部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否 サービス提供上、配 慮すべき設備の概要 非常災害設備等 備品の目録 品 名 数量 （注）1．申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、 「居室 面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。 2．必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。 3．「適合の可否」欄は、記載しないでください。 - 87 - （参考様式６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 - 88 - 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 （参考様式７） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １． 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 ２． 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３．その他参考事項 （注）上記事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記載して ください。 - 89 - （参考様式８） サービス提供実施単位一覧表 曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9：00 12：00 15：00 18：00 21：00 0：00 （注）1. 2. 曜日ごとにサービス提供単位の状況を記載してください。また、サービス提供単位ごとの利用定員を記載してください。 各事業所、施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは、直近月の実績）により、サービス提供単位及びサービス提供単位ご との利用定員が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。 - 90 - （参考様式９－１） 介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書 平成 萩市長 年 月 日 あて 所在地 名 称 申請者 代表者名 印 申請者、申請者の役員及び管理者が、下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 また、申請者である法人の役員が萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する 基準等を定める条例第３条第２項に定める暴力団員でないことを誓約します。 記 【介護保険法第７８条の２第４項】 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の市町村の条例で定める基準若しくは同 項の市町村の条例で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たして いないとき。 三 申請者が、第七十八条の四第二項又は第五項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って 適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長（以下この条において「所在地市 町村長」という。）の同意を得ていないとき。 四の二 申請者が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の二 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行 を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の三 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、 かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等 の全てを引き続き滞納している者であるとき。 六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定の申請者を除く。 ）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。 ）の規定により指定（認知症対応型共同生活介 護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、 その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処 分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から 起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があっ た日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。 ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事 実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況 その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定 の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 六の二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介 護に係る指定の申請者に限る。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。 ）の規定により指定（認知症対応型共同生 活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消さ れ、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの 処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日か ら起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があ った日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であると き。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となっ た事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の 状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を 除く。 - 91 - 六の三 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有する 者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算し て五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の 取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体 制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮 して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定 めるものに該当する場合を除く。 七 申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の 規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の五第二項の規定 による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第七十八条の八の規定による指 定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年 を経過しないものであるとき。 七の二 前号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出又は第七十八条の八の規定による指定の 辞退があった場合において、申請者が、同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理 由がある法人を除く。）の役員等若しくは当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを 除く。）の管理者であった者又は当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等 若しくは当該指定の辞退に係る法人でない事業所（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった 者で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過していないものであるとき。 八 申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。 九 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第六号まで又は第三号のいずれかに該当する者が あるとき。 十 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八 号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十一 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 に係る指定の申請者を除く。）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第六号まで又は第七号から第八号までの いずれかに該当する者であるとき。 十二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 に係る指定の申請者に限る。）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号 から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。 ＜参考＞ 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２５年萩市条例第３号） （指定地域密着型サービス事業者の指定） 第３条 法第７８条の２第１項に規定する条例で定める数は、２９人以下とする。 ２ 法第７８条の２第４項第１号に規定する条例で定める者は、法人（規則で定める当該法人の役員のうちに萩市暴力団排除条例 （平成２３年萩市条例第２１号）第２条第２号に規定する暴力団員に該当する者があるものを除く。）とする。 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則（平成２５年萩市規則第４号） （法人の役員） 第３条 条例第３条第２項に規定する規則で定める法人の役員は、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者を いい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又 はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有する者と認められる者を含む。 - 92 - 役員等名簿 （ふりがな） 氏 名 （ふり 生 年 月 日 役職名・呼称 がな） 住 TEL 所 FAX 備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をい い、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務 を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。 ）及び事業所を管理する者について記入してください。事業所 を管理する者とは、管理者（施設長）を指します。 私は、この名簿に記載した者が、萩市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員 でないことを、萩市が必要に応じて山口県警察本部に照会することについて承諾します。 所在地 申請者 名称 代表者名 - 93 - 印 （参考様式９－２） 介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１２第２項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 平成 萩市長 年 月 日 あて 所在地 申請者 名 称 代表者名 印 申請者、申請者の役員及び管理者が、下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 また、申請者である法人の役員が萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営 並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を 定める条例第３条第１項に定める暴力団員でないことを誓約します。 記 【介護保険法第７８条の２第４項】 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の市町村の条例で定める基準若しくは同 項の市町村の条例で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たして いないとき。 三 申請者が、第七十八条の四第二項又は第五項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って 適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長（以下この条において「所在地市 町村長」という。）の同意を得ていないとき。 四の二 申請者が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の二 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行 を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の三 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、 かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等 の全てを引き続き滞納している者であるとき。 六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定の申請者を除く。 ）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。 ）の規定により指定（認知症対応型共同生活介 護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、 その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処 分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から 起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があっ た日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。 ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事 実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況 その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定 の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 六の二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介 護に係る指定の申請者に限る。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。 ）の規定により指定（認知症対応型共同生 活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消さ れ、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの 処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日か ら起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があ った日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であると - 94 - き。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となっ た事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の 状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を 除く。 六の三 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有する 者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算し て五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の 取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体 制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮 して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定 めるものに該当する場合を除く。 七 申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の 規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の五第二項の規定 による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第七十八条の八の規定による指 定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年 を経過しないものであるとき。 七の二 前号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出又は第七十八条の八の規定による指定の 辞退があった場合において、申請者が、同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理 由がある法人を除く。）の役員等若しくは当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを 除く。）の管理者であった者又は当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等 若しくは当該指定の辞退に係る法人でない事業所（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった 者で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過していないものであるとき。 八 申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。 九 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第六号まで又は第三号のいずれかに該当する者が あるとき。 十 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八 号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十一 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 に係る指定の申請者を除く。）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第六号まで又は第七号から第八号までの いずれかに該当する者であるとき。 十二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 に係る指定の申請者に限る。）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号 から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。 【介護保険法第１１５条の１２第２項】 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第百十五条の十四第一項の市町村の条例で定める基準若しくは 同項の市町村の条例で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに従事する従業者に関する基準 を満たしていないとき。 三 申請者が、第百十五条の十四第二項又は第五項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な 支援の方法に関する基準又は指定地域密着型介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型 介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 四の二 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の二 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行 を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の三 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、 かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等 の全てを引き続き滞納している者であるとき。 六 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを 除く。 ）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、その取消しの日から起算し て五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないも のを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該事業 所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消し が、指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の 発生を防止するための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の 当該事実に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定 の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 - 95 - 六の二 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第百十五条の十九（第二号から第五号ま でを除く。 ）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定に限る。 ）を取り消され、その取消しの日から起 算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十 五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しな いものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該 事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取 消しが、指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事 実の発生を防止するための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その 他の当該事実に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を 除く。 六の三 申請者と密接な関係を有する者が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、 その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型介護予防サービス事業 者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着 型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型介 護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが 相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 七 申請者が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。 ）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第百十五条の十五第二項の 規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して 五年を経過しないものであるとき。 七の二 前号に規定する期間内に第百十五条の十五第二項の規定による事業の廃止の届出があった場合において、申請者が、同号 の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届 出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で、当該届出の日か ら起算して五年を経過しないものであるとき。 八 申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。 九 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から 第六号まで又は前三号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から 第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十一 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。 ）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号 の二から第六号まで又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。 十二 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。 ）が、法人でない事業所で、その管理者が第四号 の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。 ＜参考＞ 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２５年萩市条例第３号） （指定地域密着型サービス事業者の指定） 第３条 法第７８条の２第１項に規定する条例で定める数は、２９人以下とする。 ２ 法第７８条の２第４項第１号に規定する条例で定める者は、法人（規則で定める当該法人の役員のうちに萩市暴力団排除条例 （平成２３年萩市条例第２１号）第２条第２号に規定する暴力団員に該当する者があるものを除く。）とする。 萩市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則（平成２５年萩市規則第４号） （法人の役員） 第３条 条例第３条第２項に規定する規則で定める法人の役員は、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者を いい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又は これらに準ずる者と同等以上の支配力を有する者と認められる者を含む。 萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のため の効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成２５年萩市条例第４号） （指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定） 第３条 法第１１５条の１２第２項第１号に規定する条例で定める者は、法人（規則で定めるその法人の役員のうちに萩市暴力団 排除条例（平成２３年萩市条例第２１号）第２条第２号に規定する暴力団員に該当する者があるものを除く。）とする。 萩市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のため の効果的な支援の方法に関する基準を定める条例施行規則（平成２５年萩市規則第５号） （法人の役員） 第３条 条例第３条に規定する規則で定める法人の役員は、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、 相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれら に準ずる者と同等以上の支配力を有する者と認められる者を含む。 - 96 - 役員等名簿 （ふりがな） 氏 名 （ふり 生 年 月 日 役職名・呼称 がな） 住 TEL 所 FAX 備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談 役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、 執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理 する者について記入してください。事業所を管理する者とは、管理者（施設長）を指します。 私は、この名簿に記載した者が、萩市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員 でないことを、萩市が必要に応じて山口県警察本部に照会することについて承諾します。 所在地 申請者 名称 代表者名 - 97 - 印 （参考様式１０） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 ふりがな № 氏 介護支援専門員番号 名 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ - 98 - （参考様式１１） ○○○○事業所 № ふりがな 氏 運営推進会議 構成区分 職 名 等 名 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （注）1．「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支 援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記載してください。 2．「職名等」には、市町村職員の職名、町内会長、民生委員等を記載してください。 - 99 -