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記入例
給水装置工事設計書
指定給水装置工事事業者
受　付　日
平 成
年
月
日 受付（承認）番号 第
工　事　の　場　所
十和田市　西二番町１０番９号
申　請　者　氏　名
十和田　一郎
－
号 工事の内容
株式会社　上下水道設備
新設 ・ 改造 ・ 修繕 ・ 撤去 ・ 分譲
給　水　装　置　工　事　設　計　材　料　内　訳
品
名
メ　ー　カ　ー
認　証　番　号
製　造　番　号
※　本工事は、水道法施行令第５条の基準に適合した工法・材料を使用します。
以下、使用する材料をすべて記入してください。
【品名・メーカー・製造番号・認証番号】
基準省令に適合していることを
主任技術者が責任を持って確認したうえで
申請する旨を記入してください。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列３番とすること。
記入例
給水装置工事設計図
（案内図・平面図・立面図・横断図）
案内図
○○学校
○○商店
平面図 １／２００
2F
下
給湯器
PPφ20
配水管 HPPEφ100
工事場所
UB
洗面
WC
台所
PPφ13
PPφ20
玄関
市道
（AS)
※分岐部からメーターまで、
探知ワイヤー巻き付け
※水抜栓 φ20×0.6ｍ
※水抜栓以降、XPEPφ16（メイン・給湯器）
φ13（その他）
WC
1F
ボールタップ
単水栓
給湯器
0.8
タンクレストイレ
洗面混合栓
単水栓
特記事項
ボール式止水栓
φ20
新設メーター
φ20
PPφ20
逆止弁（メーカー・型式 φ20
0.3
+0.4
2.5
1.0
混合栓
1.0
単水栓 サーモ付
混合栓
混合栓
不凍栓φ13×1.5m
1.5
4.5
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列３番とすること。
立面図
PPφ20
4.8
サドル付分水栓
φ100×20