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参加申込書 誓約書 車両申告書 - JEVRA 日本電気自動車レース協会
２０１０ 全日本 電気自動車グランプリシリーズ 電気自動車グランプリシリーズ 第 戦 参加申込書 （２０１０年 ２０１０年 月 月 日 日 提出） 提出） 希望競技番号 競技番号 組 分 受 付 第 第 1 2 私達は 私達は、日本電気自動車レース 日本電気自動車レース協会発行 レース協会発行の 協会発行の全日本電気自動車グランプリシリーズ 全日本電気自動車グランプリシリーズ競技規則 グランプリシリーズ競技規則に 競技規則に従って、 って、 下記の 下記の通り参加を 参加を申し込みます。 みます。 ※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申込情報として大会主催者にて使用される。その使用 目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の 同意なしに第三者へ提供されることはないが、公共機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等の 緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて 適切に保管され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。 ※参加クラス（参加クラスの枠にチェック チェックを入れてください。） チェック 市販車 市販車･改造 プロトタイプ フォーミュラ ※受理書郵送先にチェック チェックを入れて下さい。（チェックが無い場合は、参加申込者に郵送いたします。） チェック 参 加 申 込 者 ド ラ イ バ ｜ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 参加申込者 住所 〒 参加代表者氏名 ㊞ TEL － － FAX － － 携帯 － － Ｅ－ｍａｉｌ 所属クラブ名 ﾌﾘｶﾞﾅ 血液型（ 型 Ｒｈ＋・－） 年 月 日生（ 歳） TEL － － FAX － － 携帯 － － ドライバー名 住所 〒 Ｅ－ｍａｉｌ 所属クラブ名 ※受理書郵送先が参加申込者、ドライバー以外の方はご記入下さい。 受 理 書 郵 送 先 住所 〒 Ｅ－ｍａｉｌ ﾌﾘｶﾞﾅ ご担当者名 TEL － － FAX － － 携帯 － － 参 プログラムに記載する車名（点・丸・ｶｯｺを含めて２０文字以内。半角も１枠とする） 加 年式 ﾀｲﾔﾒｰｶｰ BS・ＤＬ・ＹＨ・ＴＹ・ＭＩ・他（ ） 車 車種 ﾊﾞｯﾃﾘｰﾒｰｶｰ 両 ﾓｰﾀｰﾒｰｶｰ 氏 名 チーム監督 ピ ピット要員① ッ ピット要員② ト ピット要員③ ク ル 追加ピット要員（追加登録料￥３０００／名） ピット要員④ ｜ ピット要員⑤ ※事務局欄 参 加 料 ピット要員追加料 合 計 住 所 年 齢 歳 歳 歳 歳 歳 歳 円 備 考 欄 円 円 裏面誓約書署名あり 裏面誓約書署名あり 参 加 に 関 す る 誓 約 書 大会組織委員会 御中 私達は本競技規則をはじめ、開催サーキットの競技諸規則を承認し遵守いたします。 競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに 対して適性があり、競技可能であることを申告いたします。 私達はモータースーポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において 誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が 被害を被ることがあっても、日本電気自動車レース協会（以下ＪＥＶＲＡと称す）、主催者をはじめ サーキットおよび競技関係者（団体および個人）に対して如何なる責任の追及しないことを誓約 いたします。 また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加者関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、 レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限をＪＥＶＲＡ、主催者 がもつ事を承諾いたします。 なお、私達の過失でＪＥＶＲＡおよび開催サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を 与えた場合は、その損害について弁償いたします。 本大会の参加申込に際して納入いたしました参加料は、如何なる理由があっても返済の請求は いたしません。 上記、全ての内容に同意して署名、捺印いたします。 年 月 日 参加申込者署名 ㊞ ドライバー署名 ㊞ ドライバー親権者署名 （ドライバーが２０歳未満の場合は必要です。） ㊞ 参 加 に 関 す る 誓 約 書 私達は本レースに参加するに当たり、すでにレースに有効な保険に加入していることを申告いたします。 チームメンバー チーム監督 ドライバー ピット要員① ピット要員② ピット要員③ ピット要員④ ピット要員⑤ 氏 名 （年齢） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） 加入済保険の種類・会社名 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 ※レースに有効な保険に未加入、または補償額（ドライバー１０００万円以上／ピット要員５００万円以上） に満たない場合は、別途出場登録料（ドライバー１００万円当たり１０００円／ピット要員１００万円当たり ５００円）を参加料に添えて申込をして下さい。 車 両 仕 様 書 ・ 改 造 申 告 書 ２０１０ 全日本 電気自動車グランプリシリーズ 電気自動車グランプリシリーズ 第 戦 ゼッケン 受付 ２０１０年 ２０１０年 月 月 日 日 提出 提出 参加代表者氏名 ドライバー名 ドライバー名 参加車両 車両名 型式 参加クラス ①市販車 ②市販車･改造 ③プロトタイプ ④フォーミュラ 参加クラス ※下記項目を 下記項目を必ず記入して 記入して下 して下さい。 さい。 市販車／ 市販車／市販車・ 市販車・改造／ 改造／プロトタイプ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 事 項 モーター型式 最大出力 制御システム バッテリーメーカー バッテリー形式 バッテリー容量 バッテリー個数 バッテリー総電圧 バッテリー総容量 車載バッテリー充電器 バッテリー充電方式 駆動方式 車体（内側） 車体（外側） 整流版 ドア ロールバー ブレーキ タイヤメーカー タイヤサイズ（Ｆ） タイヤサイズ（Ｒ） ホイールメーカー ホイールサイズ（Ｆ） ホイールサイズ（Ｒ） ショックアブソーバー フロントサスペンション リアサスペンション スタビライザー トランスミッション 消火器 変更・取付または除去 Ｋｗ Ｋｗ ﾘﾁｳﾑ・ﾆｯｹﾙ水素・鉛・他 Ａｈ 個 Ｖ Ｋｗｈ Ｖ Ａ Ｖ Ａ ＦＦ・ＦＲ・ＲＲ・４ＷＤ 材質〔 〕 ／ Ｒ ／ Ｒ フォーミュラカー 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 事 項 変更・取付または除去 モーター型式 Ｋｗ 最大出力 Ｋｗ 制御システム バッテリーメーカー バッテリー形式 ﾘﾁｳﾑ・ﾆｯｹﾙ水素・鉛・他 バッテリー容量 Ａｈ バッテリー個数 個 バッテリー総電圧 Ｖ Ｋｗｈ バッテリー総容量 車載バッテリー充電器 Ｖ Ａ バッテリー充電方式 Ｖ Ａ タイヤメーカー タイヤサイズ（Ｆ） ／ Ｒ タイヤサイズ（Ｒ） ／ Ｒ ホイールメーカー ホイールサイズ（Ｆ） ホイールサイズ（Ｒ） 車両重量 Ｋｇ フレーム製造メーカー フレーム素材 鋼管・ｱﾙﾐ・ｶｰﾎﾞﾝ ■参加車両は電気自動車レースグランプリシリーズ 競技規則書に合致しており改造範囲を超えていない ことを制約いたします。 参加者代表者署名 ㊞ 内容量 Ｋｇ 車両製作責任者（コンストラクター）署名 ㊞