長引く咳症状の鑑別診断

ア
アレルギー最前線
長引く咳症状の鑑別診断
最近、咳症状を主訴として受診する患者さんが
増えていますが、咳の原因は多岐にわたります。
長引く咳の原因として咳喘息やアトピー咳嗽が
あり、典型的喘息と同様、慢性咳嗽にもアレル
ギーが関与することが示唆されています。また、
咳喘息は典型的喘息に移行することがあり、
ことは喘息の早期発見の観点からも重要です。特に診療の
─咳喘息の治療についてお聞かせ下さい。
最前線では、咳喘息の患者さんが発症後の早期に受診する
新実 診断確定後の治療方針は典型的喘息と同様で、
こともあるので、持続期間が短くても咳嗽の原因疾患として
間欠的な咳嗽では気管支拡張薬の頓用、持続的な場合は
念頭に置くべきです。
気道炎症の改善、リモデリングの防止や典型的喘息への
─咳は患者さんの受診動機として最も頻度が高い自覚
症状であり、
また、呼吸器疾患のほとんど全てが咳の
原因になり得るといわれています。持続期間による
咳の定義について教えていただけますか？
必要に応じて他の長期管理薬を併用します。抗炎症作用の
新実 胸部Ｘ線検査で異常を呈し、重篤になり得る疾患
ないβ刺激薬による単剤治療は避け、上気道炎などで悪化
（肺癌、肺結核、間質性肺炎など ）
や喘息
（自他覚的な喘鳴
1）
したときは経口ステロイド薬を短期間併用します
（図2）
。
たうえで、前述の疾患を念頭に置いて鑑別診断を進めます。
よる可逆性、自宅でのピークフロー測定、副鼻腔X線検査、
新実 日本呼吸器学会の「咳嗽に関するガイドライン」
では、
喀痰検査などが行われています。咳喘息やアトピー咳嗽
発症後3週間以内の咳嗽を急性、3∼8週間持続する咳嗽を
などⅠ型アレルギーの関与が想定される疾患では、病歴から
遷延性、8週間以上持続する咳嗽を慢性と分類しています。
疑われるアレルゲンに対する特異的IgEを測定します。これ
らの疾患はアトピー素因や症状の季節性があれば疑われ
ます。今回は、咳嗽の診断・治療における第一
遷延性/慢性咳嗽では非感染性疾患の頻度が増加します。
ますが、両者の鑑別にはβ刺激薬への反応性の有無を確認
大学大学院医学研究科呼吸器内科の新実
彰男先生に、慢性咳嗽の診断と治療、および
特異的IgEとの関連についてお伺いしました。
1）
します
（図2）
。
─慢性咳嗽にはどのような特徴があるでしょうか？
図2 胸部X線検査で異常を示さない慢性咳嗽の診断と鑑別治療のフローチャート
所見や胸部聴診所見の異常がないものです。主な原因疾患は
─咳喘息における特異的IgEとの
関連についてはいかがでしょうか？
咳喘息、
副鼻腔気管支症候群、
合併例の多い胃食道逆流症、
新実 咳喘息 患者74例と喘鳴を伴う
アトピー咳嗽などで、本邦では咳喘息が最も多く約半数を
典型的喘息患者115例で総IgEと特異的
1）
占めています
（図1）
。咳喘息の定義は、喘鳴や呼吸困難を
I g E［ハウスダスト・ダニ、スギ、イネ科
伴わない慢性の咳嗽を唯一の症状とし、気道過敏性亢進
（マルチ）
、雑草
（マルチ）
、
カビ
（マルチ）
、
新実 狭義の慢性咳嗽とは、8週間以上持続し胸部X線
がみられ、気管支拡張薬
（β刺激薬、テオフィリン）
が有効な
イヌ皮屑、ネコ皮屑］
を測定した報告 3）が
疾病であり、喘鳴や呼吸困難を伴う典型的な喘息とは異な
あります（図3）
。1種類以上の抗原に感作
が認められる患者は典型的喘息で67％、
し典型的喘息に移行することがあり、
その頻度は成人で約
咳喘息で60％と同等であり、咳喘息にも
30％と報告されています 2）。すなわち、咳喘息は喘息の初期
アレルギーが関与することが示唆されま
像あるいは前段階の性格を有するため、
この病態を認識する
した。典型的喘息患者は、咳喘息患者に
ステップ3
胸部X線で異常を伴う
ことが多い重篤な疾患
咳喘息
肺癌、肺結核、肺炎、
間質性肺炎、
肺塞栓症、心不全、
胸膜炎など
アトピー
咳嗽
●
副鼻腔
気管支
症候群
●
●
胸部X線で
異常なし
（n＝165）
不明
7.9％
1.2％
胃食道
逆流症
喘息患者をもれなく
ピックアップ
●
●
問診のポイント：
深夜、
早朝の喘鳴有無
聴診のポイント
強制呼出時の呼気終
末での喘鳴有無
感染後
咳嗽
慢性
気管支炎
47.3％
1.2％
アトピー咳嗽
副鼻腔
気管支
症候群
10.3％
胃食道逆流症
慢性気管支炎
准教授 新実
彰男先生
COPD、心不全
湿性咳（膿性痰）
慢性副鼻腔炎の
既往、症状
胸やけ、
おくびを
伴う
食後に咳悪化
● 体重増加に並行
して咳悪化
合併例を重複して数えると…
1）咳喘息
57％
2）副鼻腔気管支症候群
15％
3）胃食道逆流症
12％
呼吸機能、
β刺激薬
による可逆性
●
ピークフロー
モニタリング
治療的診断
β刺激薬に
よる咳症状
の改善※
●
●
●
吸入ステロイド、
気管支拡張薬、
LTRA
※喘息以外はβ刺激薬で改善しない
●
気道過敏性検査
●
副鼻腔X線
H1拮抗薬、吸入ステロイド
●
●
14・15員環マクロライド系抗菌薬
去痰薬
プロトポンプ阻害薬、
または
H2受容体拮抗薬
消化管蠕動改善薬
● 肥満、
高脂肪食の回避
●
●
胃食道逆流問診票
● 喀痰検査
・一般細菌・抗酸菌
・細胞診（特に喫煙者）
・細胞分画
好酸球↑：
咳喘息
アトピー咳嗽
好中球↑：
副鼻腔気管支 症候群
かぜ症状先行
自然軽快傾向
湿性咳・現喫煙者
※自発痰採取困難な
ら誘発喀痰も考慮
診断不明、
あるいは原因疾患
が2つ以上あり
（鑑別診断）
；
※2 疾患の合併
胃食道逆流症＋咳喘息
胃食道逆流症＋副鼻腔気管支症候群
胃食道逆流症＋慢性気管支炎
咳喘息＋副鼻腔気管支症候群
その他の組み合わせ
9
2
1
4
5
新実彰男；日本胸部臨床 68：485-493, 2009より引用
経過観察（通常3∼12週以内に消失）
禁煙
薬剤の中止・変更
耳鼻咽喉科受診
胃食道逆流症の精査・診断的
治療
● 胸部CT検査、
気管支鏡
● 稀な疾患の可能性
を考慮
●
●
図3 典型的喘息患者と咳喘息患者の特異的IgEに対する反応
典型的喘息（n＝115）
1項目以上
感作抗原あり
ハウスダスト・ダニ
ゲンの回避が重要です。
スギ花粉
さらに、
咳喘息における特異的IgE陽性
イネ科花粉
抗原と症状の季節性との関連についての
雑草本花粉
咳喘息（n＝74）
67％
p値
60％
46％
50％
カビ
イヌ皮屑
な咳喘息患者18例のうち、
ハウスダスト・
ネコ皮屑
ダニ感作例は非感作例に比較して秋に
感作抗原数
症状が悪化する傾向が認められました4）
。
総IgE幾何平均：
（IU/mL）
28％
0.02
43％
21％
11％
17％
24％
22％
1.9±1.9
2.3±0.6
21％
7％
7％
3％
11％
1.3±1.3
1.9±0.7
0.44
0.37
＞0.99
0.45
＜0.05
＜0.0001
0.08
独立行政法人 国立病院機構
三重病院 臨床研究部長
藤澤 隆夫 先生
日本アレルギー学会指導医（小児科）で日本
小児アレルギー学会評議員。小児アレルギー
疾患の臨床に加え、エビデンスづくりの臨床
研究、好酸球に関する基礎研究にも携わる。
ひよこクラブ2009年12月号別冊付録
「赤ちゃんがかかりやすい
病気とホームケアがまるごとわかる本」掲載
0.03
＜0.0001
お問い合わせ先
Takemura M et al； Clin Exp Allergy 37：1833, 2007より引用
ファディア社発行 ALLAZiN Winterより
ALLAZiN_winter.indd 2
※乳児喘息の治療の開始に、繰り返す呼気性喘鳴3エピソードが必須というわけではありません。
●
新実彰男；日本胸部臨床 68：485-493, 2009より引用
の進展を防ぐためにも関与するアレル
報告もあります。2年以上の経過が明らか
5.5％
京都大学大学院
医学研究科内科学講座・呼吸器内科学
喘息の可能性大
になりました。また、咳喘息から喘息に
したがって、咳喘息から典型的喘息へ
4.2％
●
アトピー素因
症状の季節性
アレルゲンテスト
●
ACE阻害 内服開始2∼3カ月
薬の内服 後に出現することも
頻度を示しました。
間質性肺炎
3.6％
喘鳴あり
ダニ、カビに対する感作頻度も高い結果
ダスト・ダニやイヌ皮屑に対して高い感作
咳喘息
その他 4.2％
感染後咳嗽
●
アトピー素因
症状の季節性
群より感作アレルゲン数が多く、ハウス
12.1％
2.4％
●
●
進展した患者群は、進展しなかった患者
2疾患※
ACE阻害薬
による咳嗽
ン数も多くなり、
イヌ皮屑やハウスダスト・
●
検査
（可能な範囲で施行）
●
ステップ2
比べ総IgE抗体価が高く、感作アレルゲ
図1 京都大学呼吸器内科における慢性咳嗽の原因疾患
遷延性・慢性咳嗽の鑑別診断
病歴のポイント
─乳児期の診断─
反応なし、
あるいは不十分
ります。しかし、咳喘息患者の一部は経過中に喘鳴が出現
ステップ1
重篤な疾患を
見逃さない
喘鳴なし
聞き手：ファディア株式会社
営業本部 学術・教育グループ 有津 崇
参考
1）新実彰男；日本胸部臨床 68：485-493, 2009
2）Matsumoto H et al；J Asthma 43：131, 2006
3）Takemura M et al； Clin Exp Allergy 37：1833, 2007
4）竹村昌也；第15回日本アレルギー学会春季臨床大会（2003年5月）一般演題
258．咳喘息におけるRAST陽性抗原と症状の季節性との関連
一般的には特異的IgE検査や呼吸機能検査、β刺激薬に
診断のポイント
乳児期の気管支喘息の初期診断は容易ではなく、診断基準はいまだに
確立されていません。この現状を踏まえ、日本小児アレルギー学会による
「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2008」では、
「乳児喘息の病態
の多様性を考慮し、また発症早期から適切な治療を実現するために、乳児
喘息を広義にとらえて診断する」ことを前提に、
「気道感染の有無にかかわ
らず、明らかな呼気性喘鳴を3エピソード以上繰り返した場合※に、乳児喘息
と診断する」としています。ただし、乳 幼児はその解剖学的な特徴から、
気道感染をはじめ様々な疾患によって喘鳴を呈し、気管支喘息の診断は
困難になることが多いので、反復する喘鳴エピソードに加えて次の所見を
確認することが有用です。両親を中心とした喘息やその他のアレルギーの
家族歴、本人のアトピー性皮膚炎合併、血清IgE高値やアレルゲン特異的
IgE抗体の証明、好酸球増多や血清ECP高値などの気道炎症を示唆する
検査所見、また、気道感染がないと思われる時の呼気性喘鳴もポイントと
なります。さらに、呼吸機能検査ができない乳幼児では、β2刺激薬による
症状改善なども判定要因になるでしょう。
なお、最近発行された育児雑誌に筆者が「小児ぜんそく」の原因と日常
管理について解説を提供しましたが、これを読んだ親御さんがお子さんととも
に来院されるかもしれません。そのような場合に備え、総合的な所見の確認
とともに原因アレルゲンを特定するための特異的IgE検査の活用ならびに
その啓発をぜひお願いできればと思います。
の存在や呼吸機能の閉塞性障害などから疑う）
を除外し
咳の原因疾患は持続期間によって異なり、急性咳嗽と比較し
ライン」作成委員などを務めておられる京都
アレルギーの
診断と検査
移行防止が期待できる吸入ステロイド薬を早期から導入し、
─咳喘息の診断はどのように行うのでしょうか？
治療においてはアレルゲンの回避が重要となり
人者で日本呼吸器学会「咳嗽に関するガイド
小児気管支喘息における
0120-147-075
1001-MO-046-1
発行
URL：http：//www.phadia.jp
09.12.21 5:38:34 PM