債務整理の相談票 - 新井哲三郎法律事務所

法 律 相 談 票（債務整理）
記入日 年 月 日
生 年月日
ふりが な
昭和
平成
氏 名
住 所
借 入した 時 の
住所
年齢
年 月 日
歳
〒
現 住 所と異 なる場 合 はご 記 入 下さい。
自宅 電 話
携帯電話
連 絡 に関する注 意 点（ 時 間 帯 や携 帯を優 先 など）
メールアドレス
勤 務 先
職業
月収
住 居 費
万円
過 去 に債 務 整 理を
した 事 がある
年収
生 活 保 護を
受 給している
同居家族
全体の収入
同居家族の構成
万円
万円
有 ・ 無
自己 破 産した
有 ・ 無
経 験 がある （ 年 ）
有 ・ 無
■ 債 務（それぞ れ 当てはまるものにご 記 入 下さい）
金 融 会 社 からの 借 入
（
書ききれない 場 合 は
箇 条 書きにしたメモを
添 付して下さい
）
完 済した 消 費 者 金 融
からの 借 入
最 後 の 返 済 日 から 1 0 年 以 内
（ だと過
払 いの 請 求 が 出 来ます）
住 宅ローン
残 額
車 のローン
残 額
■社名
■社名
■社名
■社名
約 約 約 約 万円
万円
万円
万円
■社名
■社名
■社名
■社名
約 約 約 約 ■社名
■社名
■社名
約 万円
約 万円
約 万円
■社名
■社名
■社名
約 万円
約 万円
約 万円
万円
万円
毎月の
年 ローン支払額
残り
残り
親 族・知 人 からの 借 入
合計約
税金の滞納
合計約
年
台数
台
万円
万円
ボーナス月の
万 円 ローン支払額
車種
万円
年
回
有 ・ 無
所有権留保
勤 務 先 からの 借 入
万円
万円
万円
万円
合計約 その 他 の 借 金（ 投 資など） 合 計 約
万円
万円
■借金の理由
□ ギャンブル □ 風 俗 □ 金 融 取 引
□ 他 人 の 保 証 人となったため
□生活費
□ 事 業 の 失 敗 □ 浪 費 □ 慰 謝 料 など
□ その 他（ ）
■ 資 産（それぞ れ 当てはまるものにご 記 入 下さい）
現 金
生命保険
退 職 金
掛 け捨ての 保 険 は
除きます。
有 ・ 無
当 事 務 所を何で
お 知りになりましたか ?
万円
預 金
有 ・ 無
見込額
契約数
万円
口座数
口
口
その 他
合計
解約返戻金
合計約 万円
万円
万円
□ ホームページ（ □ PC □ スマホ） □ タウンページ □ 広 告（ ）
□ 家 族 や 知 人 の 紹 介（ ） □ その 他（ ）
この書類の内容は、お引き受けした事件に関して依頼者の基本的な情報を把握するためだけに使用し、その他の目的のために
使用することはありません。
ご不明な点がございましたら、お気軽におたずね下さい。
新井哲三郎法律事務所