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平成27年秋号 - 山口県医師会
えつお虚飾玄
No.429
(
平成 27年 秋号)
ギンナン豊作
平成 27年 9月 13日
光市医師会
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i
s
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ihp
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hi
k
a
ri
.
ht
m
目
1
. 巻頭言
次
光市医師会報 Nu429 (平成 27年秋号)
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・ ・
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. 1
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.2
2 認知症講演会
3 合同症例検討会
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.5
…………...・ ・
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.9
4 AED講習会
H
H
H
H
5 ウイルス肝炎の感染対策 & 8型肝炎再活性化
H
H
H
H
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… ・・
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… 12
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H
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6 学術講演会
第 4回
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. 16
第 5回…・…....・ ・
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.20
戸、
H
7 納涼会
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.24
8 理事会報告
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.26
9 月例会報告
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… 30
H
10 27年度会務分担表
H
H
H
H
H
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.3
0
11 7--9月休日診療所当番医
12 緑友会
H
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.3
1
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.3
1
H
13 行事予定
…
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3
3
14 編集後記
................................................•............................................ 34
戸ヘ
救急体制について
務医数が減少している。光総合では 24名
か ら 現 在 日 名。大和総合では 22名から
1
0名。 2
.医
(
c
:
i
lの高齢化。両病院とも院
長同l
院長除いた全員が当直業務を行ってい
i
最近くに達している。3.
る。千均年齢も 50;
政急の現状につい て。光総合では年 I
I
nl
英
[
:
li1人当た り 2641
'
1
二の救急対応 しており、
1
"
光市医師会 長 平岡 博
徳山 央病院の 143人に比して約 1
.8倍
となる。医師は疲弊している。今後光総合
で、政急医療を持続するためには、当直医の
9月 91
:
1
は救急の口。 これからの救急体
制を深く考える山来事を体験した。
負担を減らす、コンビニ受診は減らす、当
約 1週間前に自転車で、転倒し、頭部を
は直接対応 μ
J
能な病院へ搬送する。 といっ
0才の男性が当院を受診された。
打撲した 9
￨坑で対応できる忠者を受け入れ、それ以外
た怠児が山された。
次第に立ち上がれなくなり、傾眠傾向であ
医師会と しても、光総合の救急医療を持
.
下肢に不全麻痔がある。ただちに
る。た 1
続していくには、翌日まで待てる症例はで
頭部 CTを制限すると右側頭葉外側に出 1
1
(
1
g
夜千
円
きる 出
￨ り日中のH
寺間帯に紹介す る。司
があり、慢性l
図版下l
血服と診断して地域の
の11抑制記者は、可能な限り自院で対応する。
センター州￨坑に屯話辿絡した。 とこ ろが今
光r:1ーl う~病院との連携を 図る 。 患者教育に協
l
:
l
l
f
l
l
の対応中で、
手が離せず、他院をあた っ
)
Jするなどの対処法が必要となる。
て欲しいとの返4。幸い次に連絡した病院
米{
I
:
:3月 20日光市において、「広l
南地域
で、
受け入れ I
I
I能で、あったので、救急隊を呼
の政急医療を守るために Jと題して山口県
んだ。 ところが、政急者が 4台 とも出払っ
医師会主催の市民公開講座が聞かれる。 こ
ているので、しばらくお待ちくださいと言
の機会を通して、また、かかりつけ医通信
われた。点滴、隊長吸入、モニターを付け
などを通して、市民の救急医療に対する迎
ながら、 3
0分近く待ってようやく搬送が
仰を深めてもらい、光市、周南地域全体の
可能となった。
救急医療を守っていかねばならないと考え
これは本当にこの地域でおこ っているこ
となのか、信じがたい経験であ った。都会
では当たりがjとなった救急車が足らない、
受け入れ先がないと いう事態が、この周南
地区で も起こりつつあるのだ。
先日、光市立光総合病院と光市立大和総
合病院と I
llnt
t
;
J
.
医
師会勤務医部会との懇親
会が行われた。光市立病院から約 1
0名
、
2H
:
l
i会から私も合めて約 1
0名の参
山u県 1
加で、本庁の話し合いが行われた。 1
.劫
る。
レピー小体病は、約百年の歴史があるア
認知症講演会
ルツハイマー病に比べて疾患の概念や診断
法市がまだ??及しておらず、とっつきにく
い印象があります。 しかしレビー小体病こ
日 時 . 平 成 27年 7月 22日 (
水)
そ、!日/;)永の先生方にしっかり診て頂きたい
疾!J.~だと考えています。 的確な診断と投薬
18:50 ~ 20:00
場 所 . 光 商 工 会館 2階
で、生活の質を劇的に改善させる可能性が
大 会議室
あります。
調査により有病率はかなり異なります
情報提供
(
1
8:50~ 1
9:
00)
(
岡 1)
。それはひとえに臨床像がつかみに
アルツハイマー型 ・レピー小体型認知抗治山梨i
くいからです。アルツハイマー病で、は物忘
アリセプト
れは必発で患者ーさんによっての売は少な
エーザイ株式会社
く
、
!
座
長 :メ:
L
出品文先生
10数人経験すれば、だいたい臨床像
がつかめて来ます。 レビーはちょっと追う
ので、まず￨臨床症状について説明します。
光"，
央病院 坑
￨長
必須なのが認知機能障害によって生活の質
が低 卜して、社会生活、日常生活に支障を
米すがです。そして"
一
l
核的症状として幻問、
認知￨
機能の変動、パーキンソニズ、ムの 3つ
のうち 2つがあれば、ほぼ確実にレピ一小
休明必主n
抗(以下、 DLB
)だと 言えます(図
2
)。 また、このうち一つしか当てはまら
なくてもレム H
刷W
Y
Iの行動異常、あるいは
向
車
，'
1
f
'
l'
病薬に対する過敏性があれば¥臨床
的には DLBと言えるでしょう。
講師 :奥 村 歩 先 生
医療?よ人二三歩会
おくむら memor
yクリニック 坦!事長
図 1
DLBがなぜ診断が困難かと言いますと 、
まず必~J1症状としての認知機能障害が変動
するため促えにくい事があり 、午前午後
2
-
￨
豆1
4
図2
でテストの数値が異なる事さえあります。
います。 レピー小休が最初に沈着するのは
従って診察室だけでの診断ではなく、日常
脳幹で、手足の先まで、沈着する事が分かつ
生 活即ちご家庭での立ち居振る抑いやご
ています。全身に広がると、うつ症状やめ
家族など支援する人達からの情報が大事で
まい、立ちくらみなどの自律神経症状が出
す。次に、臨床症状が多彩でバリエー ショ
て来ます。 どこに分布するかで症状が異
ンが多い事があります。「 リアルな幻視」
なってきます。なかには全ての症状が出る
が有名ですが、 「
幻視 = DLBJではありま
患者さんもいます。早期発見には不定愁訴
せん。「
パーキンソニズム」も同線です。
「睡
に注目する必要があります(図 5、図 6)。
眠時の行動異常」 は示唆的症状の 1つです
レビー小体病の薬物療法の原則を示しま
す(図 7)。
が
、 実際のところ観察しにくいですね。疾
患 ・病理学的概念が最近ようやく 出来、ま
幽罫
た時に基準が変更される事も理解を復雑に
しています (
1
玄1
3)。
レビー小体病のイメ ー ジを示します (
1
豆￨
4
)。 この病気は全身病であり、そのうち
認知症の症状が出て日常生活に支障を来す
状態を DLBと呼ぼ、う、という事になっ て
アルツハイマー型f2jJ知症と比敏して・・・
l
レピー小体型認知症の診断が困難な理由l
必須の症状 :
m
知機能障害が捉え縫い
臨床症状が多彩で、函ー伎がない
図5
l
C崎 E 旬 叫 鑓 .
E孟墨i.:J互主孟直込EÆ担聖!Ìi至理~f5;:rijJñSii・E町，_;m
，
r
l
Z
;Wm2
1
i
1
0
1
J
f
l
;
図3
3-
￨
レピー小体型毘知盛
1
(
￨
レ日輔の方の藁物療法の原則
・
・
照
明
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・・
匁
'
1
[
ヨ
冒
・
・
・
・
・
・
・
・
E
I
}
;
岡崎亙~且盈温-・・・・:I-~IJ -
品量誠融面瞳翻醐幽
~..1m <')凶"田川町園t市町 ， ~岨'"''''-局間
k丞孟~声__....巴~
~~~.，_'"
間 恒 圃 幽 幽 幽 幽 ・zrT
合f
t!
Aι"
b=
聞費型哩:'tiI匝冒
図6
図7
4
ー
第2
0回
光市医師会・光市立病院合同症例検討会
平成 27年 8月 1日 (
火) 19:00- 光 市 立 光総 合 病 院
(1)
服部千件t
色;狭窄症にあI
するI
J
掛k
i
腕突起縦'，I;
J
I
式f
i
t'
JI
;
I
J
除
制i
;
光市立光総合~J-iI涜幣j形外科山本 位ぶ
服部脊柱?で;狭窄症は、スポーツ
.i
l
l労働やh
l
l
l
始的な f
J.仰による脊椎変形により I
J
加lIi、下
肢捕、!五j語性II\J欠岐行などの歩行附;i? を米す扶!l~ で、，n応化すると腕!此 ・ 直腸!町:!?を来す。
治療の M本は柴物療法で、神経恨1
;
E
i
Rに対しては併紐飢州市リや艇Jl英外ブロック守;を行い、
馬j
毛症状に対しては P
G
E
l製剤l
を役うする。 しかし一部の杭 1
9
1
1で、
は薬物治療が奈功せず、
悲痛コントロールが凶難な症例や不全版悼{州、およびj
.
5尾悦 1
1¥1欠岐行が恵、化(述統歩行が
1 00m 以下など)した症例では手術を~す。
手術の活本は!限f
i
H
(
[サ切除術であるが、従米のf
(
f
;1J
切￨除術ではI
J
射t
iの安定性に屯盟な傍
脊柱筋併やJ和~I刊J . 腕上制措を m (jAするため、 I~':j l
胎
.
(
1
のW
i後のI
J
控背部の f
(
j
j
)J
f
l
i
:FやI
J
加lIiの先
生がf芭供される 。 - JJ 、 JI型村r~鯨突起縦別式Hr~ IJ
I;IJII~Wi は Ht ' J
切除を行う f
(
f
;弓の鯨突起を縦
;ljリ してたわに広げるため、 j相~ II \J
• ~球L:. i別 141l' の辿続性は似たれ、
{労:待柱筋i作の拡H怒も i詰小限
に抑えることがJlJl
i
Eで・ある。
U 本で・ は I~':j l
'
齢化社会を迎えて、服部作本1:1
'
1
'
;
，
:
狭
窄
抗
で
'
ft
/
l
:
iを受ける jD者の年齢も年々 I
f
J
j齢
化に推移しており、手術îf:長 襲を峰詰責する 11 的で内制鋭ドや~J'i微鋭 |ζ でのfít づ切除Wiが 1;~J :1~
されてきたが欠点として両側な部材を必'JQとする 。 JJ別H~糾突起縦'm式椎 弓 切|玲術は、従来
の椛弓切|玲術を行う ~H材以外に特別必要なものはない|二に 1lH~襲を心がけることが可能な
手術方法として大変有川と思われる
l
苅2
同l
5-
￨
求1
3
(2)
ヌ
￨1
4
SGLT211
，
'
1
[.
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I
郊の使川経験
いのうえ内不￨クリニック
井上祐介
SGL
T21
1
1
[
'
，
1
f;l;liが先必されて 1{
Ieが経過し、当￨涜での使 用 例が lO例を越えたことより今
回与終を試みた。 剖1'f:使われている終日山粘|侍下斉IJ は作 問 機時-で 3 系統、
あり (
1
ヌ1
5)、 SGL
T21
1
1
[
/
[
-架 は 粘 吸 収 ・ 排l
t
!
l
:
調
印i
系に分
7 相知の主~Î'íIJ が
mされる 。 I3{州全例にイプラグ
リフロジンを技与・し (
1
ヌ1
6)
、途r
l3
W
I
Jは効果不十分で;1=1
ー
'
1
1
てした。
'
本年 下|見|市で1J~111Hされた第 5 8
1rl
l
l本糖尿病学会年次学術集会では i
SGL
T2
1
1
1
['
，
;
[
斉
"
は
制
尿病治療の
i
:
:
役になりうるか ?Jと題してディベートが行われた。位1
7に双}jの i
:
.悩をノJ
'す。
1111_J V~~1人l では|訂J~削技与lI，ft には他に 2 斉IJ までしか併用が認められていない・n もあり、 今
後 は 2削 併 I
T
Iまでで、持 年
fドのJ
胡
症
立
i
主
i
E
例
をιiい
.
1
￨
1
火
刈1
8)
λ
。
ると思われる (
S
G
L
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2悶害薬投与患者一覧
金・H フラグリフ'Ø~ン蛍按唱
沼出量三重石
￨
火1
5
￨
玄1
6
『巌流島ディベートJ 曹58回日本圃層調牢書写担牢輔血書@下闘にて
まとめ
“
S
G
L
T
2
阻害薬 l
ま縫尿病治療の主役になりうるか 1"
なりうる立場から
-当院で経蛾した5GL
T
2
阻審議役与車曹の紹介とチャンピオン・ケース2
倒
の漫示をした.
・これまで1
3例に役議1...3
例l
ま効畢不十分で中止し現在1
0
例に値鰻段与
中である.
'lりえない立幅から
画出品品語調 E
燃物雪期
- 誌F21主将I髭i忠臣室恒例挑白扇鈍21J昔~I
E磁調書掛醤温極溢 11
J
i
.
M
T
IllM'二二二三.
められておらず， 3剤併用備で 1
;
1
:1
摘を'It更することに'
.
.
るため感化する
症例が出てくるものと宥えられる.
-副作用による中止例は信かった.
.flI人的には‘ 2
剤併用例までで.比般的若年の{肥渇}症例を中心に段与
することを考えている.
魁醤趨超高畠
火
￨1
7
6ー
ー
ヌ
￨1
8
(3)
スギ花粉川;丹下免疫療法について
光d
i心
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)
(
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総合病院
l
l
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~:川1~1~i:FI
佐野光
平成 2 6年 10Jlから保険適応になった、 i
汚F
免疫療法を紹介する 。
以前からあった皮下注射法との泣い、適応は ￨
火1
9、 10の通りで、数々の利点が有り、
'たっての注なは l
雪1
1 1である 。初戸￨は外来で 200JAU/ ml丹
効見込は同等で、
ある。使川に、i
下械を使川し、 2円 1以降は向宅で施行、
mldする。 2Jll!!日からは
10倍濃度の 2000JAU
を悦川し W
:l
i
l、 3週 I
lからは維持 J
Y
I川の Imlパックを侍円服用する 。 2年を目処に
/ ml;
効見込を判定し、 i
l
訂正で、も 3年 1
1
1
1、出米れば 5イ!三続ける・H
が望ましい(図 12)。政庁!は初回
は検有などを合めて 3，'l
;
I
l
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i.但で 60 0 O
I
'
j.
NJ
J
:
、 21
"
1
11
以降は月 3-4000円程度であ
る。副作
mは持組あり(凶 13) 、本):11では J~/ I;，していないがアナフィラキシー も危慎され
る為、アドレナリン等の緊急処;(1の川ぷが必民である 。
処 fiには也事止が必~である ( http://bi t.ly/ 1
A
j
4NC8)。今後はダニの舌下免疫療法も出来
る様になる予定。
適応のある人目
m抗体(スギ花粉抗体)が陽性の人
特異的
「
同
町
スギ花粉飛散時期に症状がある人
(くしゃみ‘炉、物， 1
3(])副幽」
￨
火1
9
凶 1
0
￨
ヌ1I1
同1
2
司
7-
図 13
(4) 診断に苫帰した G
r
o
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e草
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9
J
I
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1
立光総合病院消化以内利
谷川幸治
G
r
o
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e領域は陣頭部と十二指腸の 1
'
1]の刷服代がある領域(図 14
)で
、 ここ に炎痕やJ
I
重
坊がで きてもで陣営は保たれているため抗状が 1
1¥にくく 、盟主別にたいへん苫労する部位で
ある。
~，t 例は 6 8 歳男性、 主訴は全身倦怠感と );K~I~染。 IIN球結膜黄染、 I皮同i限度比泊.あり。 ビ
リルビ ン
、 川:
I
l
!
:
!道系酵素の上昇、 J
I
引L
iマー カーは l限度の上昇を認めた。l
I
h
j像診断では;鍛 >
]
IJ
は困難で、 i
d終的には細胞診で、癌の疑い濃厚と診断し、手術に て癌と確定した。
G
r
o
o
v
e
1
1
革炎と G
r
o
o
v
e陣痛は画像診断jては知似点が多く(図
15
)、診断に背雌した症
例であった。
l
I
J
lω V
日持去とl1lリ..九
G問
。
l
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I
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領
峨
鱒炎
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相旬開
疲牢
箇底症枚
男性.火活家
男性〉宜憶
値偏‘幅吐.体 .J量~
飽 備.脅働翁.体重量置少
賃値が事い
賃値I
ま少申い
M(もマ
l
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.
・
M制
IUt~~ERCP
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EGD
凶 14
.
遷延性:1銚告示す低吸躯..
辺健遭鐙
Tl刷低信骨，
ロ刷 I
I
J
-健康高信号
豚肉腫曹由滑らかf
.捜 穆
風向植曹由平・4
正途絶
正常
Se
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cdenc
踊.e
men
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境界平明瞭.低エコー..
噴界明.
.
辺健 平 .
1
1
砲怯E化
向観平岡ーは低エコー..
十二指腸の浮E
量級猿事
びらん・潰傷を伴う
l
門脈相l中心郵斑枕温鏡
量症住ポリポイド縁結腹
淳皿~給臨
Brunn
町鼠過形成.Jl所住民
筋縄晦
図 15
8-
[
]
筋
50-70.代
光市医師会 AE
D講習会
平成 27年7月 16日 (
木)
)
'
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市
医(
:
'
I
i
会の救急医療対策事業として、
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川'
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:にわたり、 1
1
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I1
大学教育学部￨
外t
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学校 2年 '
1
:96人を対象に AE
D講習会を行 った。
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立光総合病院の竹 '
1
'先生の指持のもと、光 d
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立)'(;総合病院石油(:，j
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が
インス トラクターとなり 、i
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ー医科部械の f
.
J
!
J
J
)
J
を受け、 10人科度のグループとなり胸什圧
迫法、 AE
D使H
I法を学んだ。
この諸問会は 2
008年から行われており、今年で 8年 "となる。 多少、 H
寺1
t¥Jの制限がさ
00人程度の受講者を 1
1
¥していることのぷ設は大きいと忠われる。今後は、
れるが、何年 1
可能であれば全 dí 内の中，''::i'ttこ 4Jj年受講する機会をうえられるよう、竹中先生、政:C:~I滋咋
と相談していきたい。
丸
9-
r
i
ハ文
アンケート集計
1.講義やビデオの内容は分かりやすかったですか。
(ア) 分かりやすかった
70人
(イ) まあまあ分かりやすかった
15人
(ウ) どちらともいえない
2人
O人
(エ) 分かりにくかった
2
. 胸骨圧迫などの実技の練習は十分に行えましたか。
(ア) 十分練習できた
(イ) 十分練習で、きなかった
(ウ) その他(家で練習してきた・見学していた)
83人
2人
2人
~
3
. インストラクターはあなたが知識や手技を獲得することを助けてくれましたか。
(ア) とてもよく助けてくれた。
69人
(イ) まあまあ助けてくれた。
12人
(ウ) どちらともいえない。
3人
(エ) 助けてくれなかった。
1人
(オ) その他(見学していた・以前学んで、知っていたので自分でできた)
2人
4
. 今後、意識のない人に遭遇したら、心肺蘇生法をすることができると思いますか。
(ア) 十分できる。
13人
(イ) たぶんできると思う。
41人
(ウ) あまり自信はないが、やらなければいけないと思う。
28人
(エ) 自信がない。できないと思う。
2人
(オ) その他(焦っていなければできる・時と場合による・見学していた) 3人
戸、
5
. 今後、 AEDを使う事態になったら、安全に使えると思いますか。
(ア) 十分安全に使う自信がある。
(イ) たぶん安全に使えると思う。
(ウ) あまり自信はないが、やらなければいけないと思う。
(エ) 自信がない。できないと思う。
(オ) その他(焦っていなければできる・女性か男性かによる)
6
. 気付き・感想
・親切に質問に答えた下さってとても嬉しかったし、分かりやすかったです。
ありがとうございました。
・インストラクターの方の説明がとても分かりやすかったです。
1
0
-
19人
46人
18人
2人
2人
.I
確実に質問に答えて ドさり、ありがとうございました 0
.とても重要なことだと 気付いた。
• DVDがとても悲しかった。
l
l
i
のf
jで、
も焦ることがあると仰っていたので、門分は長人だからしっかり制押し
・看護 U
ておかなければと思った 0
・雌しかった。
•5
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mというのが窓外と深いと思った。
-実際にショックをしていないから、どのくらい陥れたら良いかわか らなかった 0
.シールがはがれやすかった。
l
I
H
も心1
!
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I
i
蘇生法をしたかった 0
・余った 1キ
.突然死で 6万人という多さに縫いた。
ー
I1
-
E'fj~H F炎は、 II厚生動物の生肉が感染源とな
ウイルス肝炎の感染対策
& B型肝炎再活性化
ることが多いですが、実際には感染源がわ
からないことが多いです。発府前後の約
4-5週間に糞便 r
l
'
に出現するため、やはり
平 成 2 7年 7月 28日 (
火)
光 商工 会 館
おむつを必要する患者さんでは対策が必裂
2階 大 会議 室
です。
U
lでの感染の報告もあるため、針
また輸 J
光市 立光 総 合 病 院
消化器内科部長
刺し事故にも注意が必要で、
す (
1
剖3
)。針
奇川幸治
刺し ~H ，'&は、決して珍しいことではありま
せん。針刺し事故によって肝炎ウイルスの
感染を生じるがことがあります。感染予防
処置が必要となると同時に、労災保￨
検診療
の対象となるため、針ボJ
Iし'
H，
'皮のカルテの
記載と採血が必要となります (
1
対4)
。
ウイルス肝炎の病型と病原ウイルス
H
k
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ua
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主 図ウ
.，
ィ密
厳，
ス
路
潜伏期朔
キャリアの 有鋼
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の関係
創盆4
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ワクテン
8
一
ウイルス肝炎患者が医療機関を受診し
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.，月位
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曜 vl
え依
曜 V一階帆
区11
た場合、医療スタッフや他の患者ーさんへ
の感染の可能性が生じます。 それを防ぐ
A型 肝 炎 ウイルス 感 染 患 者の 院 内 感 染 事 故 対 策
ためには、各肝炎ウイルスの特徴を知 l
っ
ておく必要があります(図 1
)
。感染対策
-患者の血渡.唾液.Jl便中からウィルスl
孟倹出される
には感染経路が重要で
、 A型
、 E型のよう
血 液 唾 液 にHAV
が出現するのは発定前後の短い期間で入院
患者では感染源としてはあまり問題にならない
な経口感染をおこすものと B型
、 C塑
、 D
・
糞便中には通常.発症前後の約2週間ぐらい HAVが出現する.A
型肝炎と診断されるのは発症2週目を過ぎた頃が多いので，入院
する時期には患者が感後源となる可能性は低い
型のように血液感染をおこすものがあり
・
おむつを必要をするような患者では .R
使の入ったおむつは焼
却または，次亙塩素酸処理後にビニール袋などに入れて廃棄す
る
ます。
A型肝炎は、過去の疾患のような印象が
ありますが、現在も患者さんが発生してい
図2
ます。A型肝炎抗体の保有率が低下してお
BIfj'~ の針刺し _!_J-ç故の場合、受1~/}者が予防
り、大流行を起こす可能性があります。A
型肝炎ウイルスは、発症前後の約 2週間
接相を行い一度十分な HB
s抗体制が得ら
に糞便中に出現するため、おむつを必要
れていれば対策は不要とされています。 し
する患者さんでは対策が必要です (
凶 2)。
かしそうでない場合は、感染ノ]の強いウイ
ー
12-
HBV
感染事故
E型 肝 炎 ウ イ ル ス 感 染 患 者 の 院 内 感 染 事 故 対 簸
• E
型肝炎ウイルス感染庖省の院肉感染事故対策に対して.詳
..処置の渇合はその3
0
9
6以ょにS鎗が成立し.，
寄1
:
:
汚鎗沼が H
B
o
銚原
陽性の血液である椙合 I
ま釣80%にS織が成立する
し〈記.されたものはないが._便中には通常.鎗症前後の約
4
・
5週間ぐらいH町が出現する.従って入院する時期には.ま
だ患者の使中にはHEV
が存在していると考えられる
・ 鍵傷者が -11+分なH Bs~休債が得られている編合
・ その後t
車体舗が低下しても暗.に隠して効象的な免.反応が得られる
と有えられており.腎不全を含む免tI不全信例以外 I
t
対応は必要ない
・おむつを必要をするようなS者では.穏健の入ったおむつは犠
却または.次E塩素酸処理後にピエール袋などに入れて廃棄
するべきと考える
. ~傷者がHBs銑体陰憶の緬合
.aカ倍HBsヒト免tIグロブリン(HBIG)をできるだけ早((還〈とも48時間
以肉に}筋注して@鎗予防を行う
・入院時に血中にもH町
'
l
J
t存在する可能性がある.給血で穆染
玄極めて低いといわれているが.輸血での HEV
感擦
する確率I
の報告側があるため.針刺し事故には+分に気を付けるべき
である
~
U
RがHBe銑原1
11$血液であった翁合 I
t...
直後 .
1か月後.
3
・ 汚!l
か月後の針S図 .HB ワクチン 10叩(0.5ml)の迫加lJa~行う
・ 持鎗後半年同市年間 I
t
.H
B
s
銑原・銑体鎗釜を.，HIS
する
図3
図5
針刺し事故
HCV
感染事故
- 針車唱し.裁とは.r
血君主付鎗注射針などで皮虜を鍋傷し.それが信実に皮
• Di
量I
I
t
l
l
ま鈎1.2-3%
と高〈はt
.
l
いものの. v
グロブリン.ワクチンといった
下に軍司遺した』場合で.受傷飽から幽J!I1が磁忽できる~舗が網島する
量..故後処置E
量といったものがないの由明紋であり.鰻過
縛拠的な予防E
観 gのみである
ー録的処置
.l![ちに涜水による決絡を行い.血漉を絞り出す
- 曇備時
- 安値 I
IOl従事者の肝炎ウィルス・肝.飽自由釜を行い.肝炎のないこと
IIIlする.以後.月にい2図ご剖=肝.飽のS
固定.時 I
:
:
H
C
V銑体
をI
の測定を半年から 1年閉まで行う
・ 細菌$1
量防止のため.アルコール舗などで.泊窃を行う
. その後 .
1
1
.
員対盟U
I
iS医師に4
8
時間以内に届け出る
B
V
.
H
C
V
存在の判定
. 汚自量.血痕中の H
a
a
.
ンやインターフエロン@短剣役与は有効ではない
・ 免 グロフ・J
Bs銑廊崎健なら H
B
V
汚自監事敏.H
CV
銑体陽性なら
. m.者血清が.H
H
C
V
汚鎗 主としてt
日
•
.経過øglþ に野 ~w.mの繍合
..ずC I!I干S障かをþ断する.汚鎗..c量のC型急色肝炎は『宮~I担保険
HBV'HCV の汚鎗.~量にかかわるS監査.および.tl後の治ØlI孟働災保険
』により 1
ヶ月聞のインターフzロンの役与が可俗である
鯵Olの鋪.となっている
a
l
! 錐肝炎に対して健康保険適応はない.慢
{インターフzロンは.c
性化したら.保険適応飽固で治Øl~行う}
図6
図4
ルスなので、速やかな対策が必要となりま
)。逆に
す(図 5
HBV
感染既往者における HBVの存在
C型の場合感染力は弱い
のですが、有効な予防策がないため、感染
-成人で H
B
V
I
こ初S鎗すると急性肝炎が起こるが.通常は1
-3
カ月の経過で肝炎は銅静化し.既往感染者側B
s
銃原
が成立しないか経過観察を行っていく必要
陰性.かつI:IBc抗体または H
B
s
抗体陽性}と診断される
，
があります(図 6
)。
、
畑
・8袋既往倒でもH
B
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恥 回D
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dc
i
剛Iar
・
従来は、成人で B型に初感染した場合は、
DNA)として肝細胞按肉に安定に存在し.HBVONA
の複製
が長期間待続していることが明らかになっている
一過性に肝炎を発症するもののウイルスは
排除されると考えられていました。しかし、
完全にウイルスが体肉から排除されるわけではない
最近の研究でそうでないことがわかってき
図7
ました(図 7)。体内に残っていたわずか
な B型肝炎ウイルスが、免疫抑制療法や
HBV
再活性化
)、致死率
化学療法により再増殖し(図 8
の高い肝炎を生じることが報告されていま
HBV
感染患者において免痘抑制・化学療法により HBV
が
す。そのため、日本肝臓学会から「免疫抑制・
再増殖すること
化学療法により発症する B型肝炎対策ガ
・キャリアからの再活性化
イドライン」が公表されています(図 9)。
s
抗原陰性.かつ H
Bc
抗体またはH
Bs
抗
・既往感染者側B
体踊性}からの再活性化
では、どのような薬剤が危険なのかとい
→r
d
on
o
v
oB型肝炎』
いますと、図 10のように日常診療でよく
使用する薬剤も含まれています。これをみ
図8
1
3
-
免疫抑制・化学彼;去により祭症するB型肝炎対策ガイドライン
ますとステロイドを使用する場合が問題と
なるのですが、アメリカ消化器病学会では、
再活性化のリスクを図 1
1のように記して
おり、少量 ・短期の使用ではリスクは少な
いとしています。
また、 B型肝炎マーカ ーの結果や、使用
する主主剤により T
i
}活性化のリスクが図 13
のように分けられており、図 14・
1
7に
、
臓器移植、リツキシマブを含む化学療法、
豆
￨1
9
通常の化学療法、リウマチ性疾患 ・!際原病
濡付文書上B型肝炎ウイルス再燃の注意喚起のある薬剤
に対する免疫抑制療法に対する注意点をま
B担肝炎再活性化が生 じた場合予後不良
ラス
グ
セパ
一
ロ
ン
レJ
ラブ
d-
ンサ
ネモ
オグ
イニ
ユ
ミン
-7イ
ン -7
ザレ
.ブ
-ル
イプ
ン。
カト
サセ
テセ
ンフト
ラ ラク
ムグレ
イロム
剤プシ
制ン
間二一ン
直ザタリン
免アブこ
とめています。
副腎鹿賀ホルモン剤
コートンデカドロンーレナデックス.リメタゾン メサドロン.デキザー
フ ブレドニゾロン，プレドネマ
ト レダコート。ケナコルト A フロリオー
珪縄。水沼住ブレドニン リンデロン，セレスタミン.:lートリル，ソル・
コーテ フ.*活性ハイドロコート
ン ステロネマ珪踊. ~ドロール， ソル・
メドロール，ブリドール白デポ・メドロール
抗車性鹿編剤
アフィニトール.アーゼラ ティーエスワンー トーリセル テモダール フ
オ
， リ
ツ
ルダラ トレアキシン ベルケイド メトトレキサート.ポテリ ジ
キザン ヒユミラ，オレンシア アラパ レミケード，エンブレ'".シンポ
ニー シムジア ゼルヤンツ，アクテムラ。リウマトレツクス
I
l
なため、 HBV再活性化のリスクを有する
免疫抑制 ・化学療法を行う全ての患者に、
治療前に HB
V感染をスクリ ーニングする
必要があり、その結果に応じて対策をとる
必要があります(図 18)
0I
免疫抑制 ・化
学療法により発症する B型肝炎対策ガイ
図 1
0
ドライン」を熟読されることをお勧めしま
ステロイドと H
BV
再活性化のリスク (
A
G
A
)
HBs抗 原 陽 性
中.N/j用量{プレドニン換算
>10mg/臼)を4週間以上
す。
HBV
再活性化のリスク
HBc抗 体 陽 性
>10%
HBV
1-10%
H
B
.抗原{吋
低用量(プレドニン後算
く 10m
g/日}を4週間以上
いかなる投与量でも
1
週間以下
関筋肉スT ロイド
1-1
0%
く 1%
く1 %
く 1%
リスクあり
HB，抗原{ー}
く 1%
リスヲ大
20
・50
也
デ-9
多い
a
n
d
/
or
HB，抗体{け
く 1%
リスク少ない
1
か2
.7%
>50
革
リスクあり
リスクあり
1
2
2
3
.
B
9
も
1
4
・20
争
も
リツキシマブ +
造血絹胞移植
全ての
マーカート)1
図1
1
免疫仰司自
l
会 ~I..堂曜博
図 13
HBV
再活性化のリスク
慢 性 活 動性 肝 炎 〉 非 活動性キャリア>既往感染者
再活性化による肝炎は.免疫抑制・化学療法を継続してい
る場合だけでなく。治療を中断または中止した後でも発症
する
特にステロイドやメトトレキセートは投与中止後に再活性化
による震症肝炎をきたすことが報告されている
医11
2
14-
臓器移植
Recommendat
i
o
n 1
HBs抗原崎住者に対する腎移姐をはじめとする陣容移舗で
HBV湾活性化のリスヲを有する免径仰制・化学銀法を行う
再活性化が高頻度(
50-94
嘗}
にみられる
は.移備後のHBV
こHBVS染をスクリーニングする
全ての患者に.治銭前I
再活性化後の日型慢性肝炎は急遣に肝硬変まで進展し.死
HBVS
換のスクリーニングは.HBs銃原検査.HBct
正体およ
亡の原因となる
銑体倹査.HBVO
断定量倹査を感度の高い測定法
びHBs
HBs銑陳情住者およびHBc銑体陽性舎では.移組前より鎮
で系統的に実錯する
HBs抗原陽性例は肝陵辱門医にコンサルトすること全ての
西量アナログの予防役与が縫奨J
される
症例で4
量破アナログ役与にあたっては肝臓専門医にコンサ
ルトするのがf4ましい.
￨
火I
1
4
ヌ
￨I
18
リツキシマブを含む化学療法
HBV再活性化のリスつが高<.キャリアでは 20-5
0%
.既往
叫量皮とされる
感染者では 12-23
リツキシマブとステロイド併用銀法による再活性化は.劇症
1合の死亡率も高い
化$が高<.創症化した1
HBVONA
が定置された時点における速やかな後磁アナロ
グの役与が必要である
火
￨I
15
通常の化学療法
非活動性キャリアからの再活性化の領度は比較的高いもの
1程度である
の.既往感鎗者からの再活性化は 1-3
ステロイドやアンスロサイクリン系統臨調E
薬(アドリアシン.
ファルモルピシン.泡量量エピルピシン}を含む化学銀法で再
活性化が比般的多〈みられる
貨のモ
図形癌に対する通常の化学償法における HBVONA
ニヲリングは 1-3か月ごとを目安とし治祭肉容を考慮して
間隔および期間を倹約する
火
￨I16
リウマチ性疾懲・鯵原病に対する免疫抑制療法
リウマチ性疾8・..原病に対する免疫抑制康法による既往
S徐容からの寓活性化はいずれも治疲開始後6か月以内で
あった
査開始後および治銀内容の変更後少なくともE
免鐙掬制僚E
か月間 l
ま.月 1
図の HBVONA
のモニ9リングが盟ましい
6か月後以降のモニ告リングに関するエビデンスl
立十分でな
<.治銀内容を考慮して間隔および期間を倹討する
凶 17
-15
-
本 1=1 はわたし が~ ，探の診披で・4・えたこと
第 4回
を'
1心に I1'
.
:
;
t診療で役に立つぷをしていこ
光 市 医 師 会学術 講 演 会
日 時.平成 27年 8月 4 日 (
火)
19:00.......20:30
場 所 . 光 商 工 会館 2階
大会議室
うと!よ!
い ます。従米の抗i
挺1
，
'
;
1主主はワルファ
み屯ねられた知
リンですが、それによりも1
識を使って ffr しい抗縦|山|弟、新朗経 |二I ~/L縦
阿茶 (
no
v
el
o
r
al
a
n
t
i
c
o
a
g
ul
a
n
t
s:NOAC) の
使い方を J
Aべていきたいと jよ{います。今 1
"
1
の前泌内容を示します (
1
火1
I)。
抗ì~EIδ| 薬を使川するに 、'í たっ て ー吊の |見l
【
情報提供】 (
19:00~ 1
9:1
5
)
経口 FXa阻害斉IJ r
エリキュ ース錠」
ファイザー株式会社
【
特別講演) (
19: 1
5~ 20:30
)
「
抗 凝 凶 療 法 問l故
ま1
新』
日常診療における疑問に答える
座長 十
.l村 安f
! 先生
光市立光総合病院循環器内科部長
心
・H
はその安全性であろうかと j
以います。
屯~なのは栄益状態で、特にわたしは械に
ついて興味を持っています。 ワルファリン
の照史は 1920年から始まって 1962年
に 11 本で、 I fIl栓抗}l(~ ひ》こ窓怜抗の治的および
刊I
j
i
で適応 l
f
z
:
f
討され 53"ドの庇!どがありま
す。その作川機 J
序
ギ
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縦
疑
矧"
，
川
引
川
ι
司
片
i
1
;
1
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大
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日 w以 X)
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1
:
，を低下させ1
凶
1
l
白
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接
長1
川
問
1
川
1
I
じ
7
計
作
l
f
することでで、
す。
ワルフアリンのι
4
:
必
j
払
対
5
4
j
J
J
、
:
江
繊医閃I{の少ない1
脳
i
1
悩
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￨
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で、
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足
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川
山
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l
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る以上に￨
州
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ド
1
川
1
I
じ
7
芹号されるためにJIi引1¥1
(
l
lが直%に
なりやすいことです。 これは NOACであ
る払!位向灯火できる!日];Jllだと!ぷいます。もう
一つは食‘Hや m: J-I I~ のJE紳が大きいことで
す。下痢で 12 . 8 1行、心不全附;g~で 3.01庁、
発熱で 2.91
印刷。l
i時間が延びますし、技 Ij
.
:
バ
:
に1
占￨人法があるので、 INRによる:tf[ll
l
のモニタ リングが必要となります。至適な
演者 :金 木 将 司 先 '
1
:
.
山口県立総合医療センター循環路内科部長
(11'( は 2.0~2 ， 6 です。 目的の 11 本人であ
ヌ
と
今回の講演内容
.
/W
a
r
f
a
r
i
nの使い方を知りたい
〆NOACを使う手点は?
I
J
〆NOAC使いたいけど、マー力ーないけど大丈夫7
J 抗凝固薬を使うと出血しそうで怖い
.
;NOAC
使用時はどういう点に注意すべきなの?
￨
火11
1
6-
5mgi
出比 します。以
上I
Jとして月にー I
n
l
f
来
I
(
l
l、安定すれば、 2ヶ月に ー￨叫採 f
I
lします。
因み に
私 の 外 来 で の 2年 間 のTIR 64.
0土 23.3%
70
歳未満 (2.0・3.0)
50.
2土 19.5%
歳 以上 (
1
.6-2.6)
76.6:
t19.3%
70
仮に
すべて 1.6・2.6で管理
大規模試験と閉じ
3日に 2
1
:
B
:
1
は情適陀聞に人るようにコント
ロールしましょう 。 1N Rを延長させる柴
汚
J
I
に注J
立しましょう。大きく 二つありまし
77.6:
t19.1%↑
47.9:
t20.0%↓
て、抗的行IJ と以出i治政~、 一 部のプロトン
ポンプ柴です。NSAIDSはタンパク結合 能
心の中でPT
仲I
R
を1
.
6
2
.
6の聞を狙っているのであろう
が高いので遊雌ワルファリンを哨やしてワ
ルファリン作
図2
I
f
l
lに注怠で、す。 H
_ PY10 r i、 NSAI
D s と消化管出 JÚl の組み合わせは M~~ で、
ワルファリ
ン導入法
J
mが的強されます。消化1
2
:
山
あるデー タによると消化代山 f
I
l
l
のリスクが
原則として1B1mgから開始
ブロテインC仰制による過j
疑国あり
10前近くになることが示されています
隠れ凝庖異常患者がいる (vonWillebrand病)
5)
。 これは
J その後1週間ごとに通院
1
(
ヌ1
P
PI
やj
'
/:
f
6
J
民保護斉J
I
だけでは予
防できません。 NSAIDsの使川を述統
.
/P
T
I
N
Rが1.4未満であれば1mg
地量
か
ら
i
l
!
t
i
JlI51に変えるかまたは中止することで
.
/P
T
I
N
Rが1.
4以ょになったらO.
5mg
給量
す。
※P
下 INR&l
.4では鈍な指得。PT
時間やPT%
も参考に。
NOACは次の点でイ誕れてます。
1
. 頭茶内 I
J
¥
l
l
f
l
が優位に少ない。仮に発症
図3
しても重鴻イヒしにくい
2 . 手術時の休挺j明 II\J が 短 くて消む、円iJ~1
ワルファリン維持法
l
時の薬効発射が速やか
.
/PT
・
I
N
R
が1.
6以上が2週間続いたらその震で1カ月後
3.薬物相互作用が比較的少ない
受診
4.ビタミン K台む食品版取の'
l
i
l
I
I
Nがない
5.i
疑問マーカーの!
傾向採 l
f
l
lが必裂ない
.
/1
.
6未満、 2
.
7以上になったら O.5mg
治量または減量
.
/PT-INR~4.0なら1 自体薬して 1mg減量
J
原則として月 1回採血。安定していれば2か月毎の
安全域が広く、さじ J
JIl減は必袈ないが、
採血。腎後能や貧血もあわせてチェック。
野機能、貧 U
l
l
、栄主主状態の;
判l
n
iが必要で・す。
特に Fra i1といわれる栄益状態の思い
人は安全域が狭いです。 NOACであって
図4
もii'i化管出血のリスクはある程度あります。
れば 1 _ 6~2 . 6 くらいならよ ろ しいでしょ
う(図 2
)。モニタリングでこの聞に 60%
以上入っていればいい方でしょう 。ワルフア
E誌を
そして十分な効果をねるためには適 T
使うことと J
f
l
l管内伎を守 る(特に制尿病)
ことが大切です。まずは紫煙、そして血圧 ・
リン導入法を図 3に、維持法を阿 4に示 し
私!?尿病 ・コレステロールの適正化と、アル
ます。
コールは少ない方がいし、です。
!原則として l日 lm gから開始して IN
抗生斉1の;;診特は主にクラリスロマイシン
Rが1.4未満であれば lmg増弘、1.4以
七にな ったら 0-5m g噌虫、
です。 CYP3A4/P
糖タンパク I
I
I
_
l
台高1
1
.6以上に
ですのでワーファリンの作用を地強するこ
なったら維持に、 2.7以上になったら O.
ー
17-
とがあります。 プラザキサは顕著な影轡は
H.p
y
l
o
r
i
，
NSAI
Ds
と消化管出血
受けませんが、併用によりダ ピガ トランの
オッズ比
{
リスク低いJ
血中濃度が上昇することがあります。エリ
H町'
I
o
r
; NS
刷Ds
{
}
ー
キュ ースも血中濃度が上昇する 恐れがあり
1
)
(
)
ます。患者の状態を十分に観察するなど注
{
吋
(
.
)
卜l
(
.
)
(
.
)
{
リスク置いI
1
0，0
1
1
0
1
，
0
0，1
一 一 --1
49
{4 _
1'
ト・ーーー1・0.ト~園圃・4
意してください。
95"
圃1
1
1
8同
抗凝固療法 11に注意すべき点に栄益状態
封 . 国 向 的H纏且において.笠"':1<'
:
1
:下血によりλ闘し.筒炎.測..".+ニ得
.ilIlIIが向~.的また，.舛 H的に砲Uされたa・"日S酬と'"酎・ 11'"苦マフチ
があります。 ビタミン Kの欠乏は終 ut
H
取
ングしたコントロールn225
問
面回同，.，針。1
;E
I
I
'J
.(1m.Phorm回
， 園 田 制'
.
7
6J.1
7
1
.
1
備
が困難な患者さんに起こります。!持に胆蛍
ヌ
￨1
5
炎のように胆汁疏出障害や吸収不全抗候併
i
Eが低下した j
記者ーさ
によるビタミン K吸収f
んでは術後に抗生剤も使用してビタミン K
~tA，
サイクルがブロックされ、その不足が芯起
されます。注意が必要です。エゼチミブ (
ゼ
チーア)は小腸におけるビタミン Kの吸収
『人 l
ま血管とともに老いる」
Wi
1
I
iamO
s
f
e
r
を抑えることがありますので注意して下さ
、。
し
人間は老います。「人は血管 とともに老い
るJ(WiIIam 0 sIer)
。フレイル
￨
火1
6
ですね(図的。以下の 3つ以上あればその
す。 I~_'_:j ji始占-の~物使用のIJ;U!lJ は
疑いがあります。
1
. 体重減少(1年間で 2~3kg 以上減少)
2.疲れやすい(最近は以前より疲れやす
1.肝臓で分解され排他される
2.分布容積が小さい
3.蛋 h結合半が低い
い等)
来高l
ドを使うことによ り{
問休莞I
J
¥
のばら
3.筋力 ・
握力の低下(買い物が大変になっ
つきが抑えられます。 Apixabanは以
た等)
1
'
-のj
J
J
(で、優れた誕百I
J
と忠われます。
4.歩行速度の低下(横断歩道を渡るのが
l
.2
ミ全性(特に消化1
¥
/
I
¥
l
f
ll
)
難しい等)
2.ある将位の!日齢者まで、
通常:I(f~史える (先
5.身体活動レベルの低下(趣味のサーク
ブE
完技)
ルに興味なし
わたしは癌を見つけることをや っていま
す。 Apixaban (
エリキュース)内J
H
J
.
加療中の患者 137名を調査しましたとこ
3.減i
i
i
腕定が分かりやすい
i
4.飲み忘れ1
1
寺の対応がffi'
j
l
i
5.'
i
'
H
J
I
:池 27%
ろ 11名、 8%に癌が見つかりました (
凶
7)
。加 i
始とともに脂1
方が 2倍にノj
く分が 8 %
少なくなります(凶 8)。血清アルブ、ミンは
減少して非結合柴物の血泊中濃度を仁丹さ
せて、薬物の効果を噌強することがありま
-18-
見付かった癌 (
11
/137=8
%)
樋頬
契償
大踊 癌
12
1M
血便
6S/
M
血便
74/M 緩やかな貧血の進行
乳癌
78/F
しこり
12/F
しこり
71/M 胸 部X線 異 常
肺I!
69/F
D-dimer
異常
70/M 胸 部X線 異 常
W
l
lt
r腺箔
CML
74/M 微熊が続〈
80/M 残 尿
83/M
白血E
量増多
￨
火1
7
一
下
νJ
時四目
E低 響
'
MA明
4
m
噌 乙 ￨￨ ← 仰
がブむ
川
ーー
;
却
7HH
JJ
路
岨
回川
￨
体成分構成の比較
￨
支1
8
五
j
)
t
ホ1
1
さすがに段前線の4門医だけあって尖践
的で実に分かりやすい講演でした。素人の
わたしでもすぐにでも実践できるように噛
み砕いて説明して下さったのには頭が下が
りました。(
制l 邦 夫 記 )
1
9-
骨組長Z
症の現在の定義は、 「
骨強度の低
第 5回
下によって、骨折しやすくな った状態をい
う。骨強度は主と して骨密度と廿貨により
光市医師会学術講演会
規定される 」 となっています。
骨密度とは単純には'骨量の事で、
日 時 . 平 成 2 7年 8月 25日 (火)
i
dが減
れば、強度は下がり、さらに骨の質が惑い
19 :00~20:30
と骨が弱くなるのは当然です。骨主将!立 7割、
場 所.光商工会館 2階 大 会 議 室
骨質 3別と推測されています。
骨折しやすいのは脊椎骨、大腿骨 l
l
f
1
部
、
【
情報提供】 (
1
9:00~ 1
9:1
5)
「プラリア皮下注
I::J腕近位部、手前(焼骨遠 1
I
J
:
l
i
:
I
Dが 4大骨
60mgシリンジ」
折です。 日本人 50歳では骨粗揺府性骨折
第 一三共株式会長:
1
は少なく無く(図 1)、予防、治療が重要です。
【
特別講演J(
19:1
5~ 20:1
5
)
たとえば大腿骨近位部骨折では
「
骨粗揺痕治療の最近の流れ」
1/4が自
宅に戻れず、 1/5は発症 l年以内に死亡
しています(凶 2)。脊椛骨折も発症頻度ーが
座長 :桑田 憲 幸 先 生
高く、上下、前後の'片に負荷をかける事で
光市立光総合病院 院長 ・諮形外科部長
一度で済まない、頻回の骨折を起こす危険
性があります。
日本人 (
50
銭)における
骨粗壁、症性骨折のライフタイムリスク
大砲骨近位錦脅折
6
%
20%
機骨遭位鯨骨折
4%
1
7
%
上駒骨返位都骨続
3
也
1
0
也
膏植骨師
演者 :田中
37
鴨
浩先生
山口県立総合医療センター
凶l
整形外科診療部長
骨組憲症予防・治療の重要性
.大図骨近位偲骨訴
-50
軸が骨街前回復能まで回置しない
- 25軸が範厳に入所
- 20 %
が1年 以同 に死 亡
.査盆畳鑑
・もっとも鱒度町高い&a弱性骨析で、閉経後早期から発生車が高い
- 2/31孟痛み~<進行
- 2cm以上島畳低下が留められた人の約9割が骨粗tI!症
，権体骨折3.
以上で死亡率4
倍
{
胸 腹腔 内容 績の緬 小
4
同様筒陵墓.能異常など)
・一度骨折を起二すと、同部位また他都位の骨街を起二す
危険性が大きくなる (
骨街の連鎖、ドミノ骨街)
図2
20-
ー
2015年に骨粗緩症のガイドラインが
メヲアナリシスでR
怨された骨続危険因子
ー日欧米のデー舎をもとにしたW
H
O
の解析ー
発表されました。まず脆弱性骨折の有無を
判定します。 J~~ 弱性骨折は「軽微な外力
(立った姿勢からの 1
f
t
!
;倒か、それ以下)に
.0
....因子
相対骨自冊
低骨密鹿
2
.
6情 (T値 1ごと)
骨続!I(
50
・以上}
1
.62
年t;
よって発生した、非外傷性骨折」 と定義さ
れています。脆弱性骨折の部位が椎体、も
しくは大腿骨近位部であれば、何の検査も
せずに診断出来ます。その他の部位であれ
句"の骨街竃 (大圏骨9館骨街 )
2
.
2
6
Fルコ 由ル (
1日2
単位以上 )
1
.
60
唄.
1
.
70
ステロイドの1
1
往
2
.
2
5
..リウマチ
1.
7
3
ば
、 YAMで判定します。脆弱性骨折が無
Young
ければ¥骨密度を測定して、YAMC
1~1 5
A
d
u
l
tMean)で 70%以下、または -2.5
S
D以下の場合に骨組穏症と診断します(図
WHOのF
r
a
c
t
u
r
eA
s
s
e
s
s
m
e
n
tT
o
o
l( FRAX~)
3
)。 次は治療 1
m始基準です。骨組懸症
-年 齢 (
40-90怠)あるいは鍵生日
.性j
j
l
J
・体.(k
g)
・身長 (
c
m)
と診断された方は治療開始です。診断され
なくても骨折リスクが高いと考えられた方
.骨折歴
は投薬を開始します(図 4
)0WHOが解
.現在の喫煙
・グルココルチコイド
.関節リウマチ
遺症
・続発性骨粗E
・アルコール 領 取 (
1日3単位以上)
2)
g
/cm
.大腿骨頭部BMD(
析した危険因子です(図 5)。 これらを元
に 10年以内の骨折のリスクを算出するた
原発性骨粗懇症の診断基準
且
・商貌の大腿骨近位骨街歴
1
2
鴎翻翻
FRAX"w>咽.1Ii1t信スケ』ル
，.圃噌---・・-印刷..・・
嗣
.
同
色
刷
・・
・
刷嗣
開
・
・・
・
h
・“
・
図6
めに作成されたツ ールが FRAXC
F
r
a
ct
u
r
e
町s
kA
s
s
e
s
s
m
e
n
tTool)です(図 6)。オン
ht
t
p
:
/
/
w
w
w
.
s
h
e
f
.
ラインで、も入力出来ます C
a
c
.
uk
/
FR
AX/i
n
d
e
x
.
a
s
px
?l
a
n
g寸p)
。
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
K
:
l
I
:
:
冨
苅F・
司
1990年位からピスフォスフォネート
鴎倒'1.'‘ 旬 ，... 句句(.2"~，~~.，..'"・z司V. ふれ UT
tI:司ト C
I
U
¥
.
た
.'
‘
'
哩4
怜
・
~.!.~It'"匂・'‘..・・・E 之恨・~;::. ‘・を!・・ TII・
になりました。ガイドラインでは薬剤!の有
図3
.
a
..'・
大包
.
.
.
.
会
錦1
.
原発性骨粗f!症の獲物治@開始.司直
g
製剤が上市され、本格的な治療が出来る様
・
削
効性を骨密度上昇効果で A
:上昇効果あり、
B:上昇するとの報告あり、 C:上昇する と
の報告なしと評価、骨折発生抑制効果は椛
体骨折、非椎体骨折、大腿骨近位部骨折の
それぞれについて A:抑制する、 B:抑制す
るとの報告がある、 C:抑制するとの報告は
無い、で評価しています(図7)。
ビスフォスフォネー トは骨に 1
吸着し、そ
れを取り込んだ破骨制n
胞が機能を失う事で
骨吸収を阻害します。投与 10年間フォ ロー
図4
21
-
した研究では、 1射 f
t
では技与中止しでも骨
BRONJ発生のリスクファクター
1
玄1
8)、大腿骨伝子
密度は維持されますが (
. ...断的ファヲター
骨への侵観的館料;歯僚
・
部では中止すると骨密度は減少し(図 9)、
t
.
( 1518. 飼 14 インプラント塩入 .楓尖件l~ 手tfj. 槍周件 Wl t:l
口腔衝童扶!Oの不良
歯周鋼や歯周服 ，
.
:
どの炎症患者的既往
好発都位下積〉上頓、下頓騒起.ロ膏崎起、寝苦骨筋舗の1
1
起
骨折のリスクが上昇すると考えられます。
-
全身約ファヲ';がん.高防署.腎透析.へモヴロビン惟値、繍I!!銅.
AJf酒、骨パジzット病
-
その他のファ??ー
iI物(
ステロイド‘シヲロ 7;t-スファミト.エリスロポヱチン.サリドマイドム
骨粗鍵症治療議の有効性の僻価一覧
唄煙.飲濁
ヌ
￨1
10
治H，~ の副作川として、:Jti'P:J'j事タEの !日n起が
あります。 リスクファク ター には￨火110の
ようなものがあり、幽:FI 処 li'l~ に :lJi た っての
凶7
フローチャートでは全($iIJ に休謎が必~・では
ない '
HがノJ¥されています (1
火1
1 1)
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劣化 ・
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目
目
・維体骨折(臨床的~:JIml人減少
・維体骨折(形態的) 2
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5年という報
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告もあり 、一定期間は骨折抑制効果が期待で
きる。
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図 12
図1
3
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海外におけるピスホスホネートの休薬に関する考え方①
各年齢層での骨粗軽症治療薬
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つのカテゴリーに分けた体援に関する推喪とコメント.
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図 1
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図 15
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暴幻毎塵灘靭陸自騨議自協会
今年も例年通り光市医師会納涼会が 7月 25日(土) 18:30より虹ケ浜の花火大会当夜
に行われました 。 II'~年は下松健康パークのビアガー デンでの開催でしたが、やや遠方とい
うこともあり、今年は花火大会が間近で見物できる丸岩先生のご実家をお借りしました。
料理はバーベキューをメインにオードブルセット、おにぎり、ハンバーガ一、お菓子、ア
イスクリ ームなど一通り 用意いた しました。 ソフ トドリ ンクは冷却用プールにブロック氷
をいれ缶のジ、ユース、お茶などを各自で自由に取っていただきました。 ビールはサーバー
を 2台用いてビアガーデンと同様の生ビールを準備し、その他冷酒、ワイン、焼酎などを
用意しま した。
恒例のビンゴゲームは少し予算をかけ豪華対品 10点をを用意しました。優勝商品のボ
ルネードのタワーサーキュレータ は清水先生、準優勝尚日Iのマルチグルメプレー トは前回
先生がそれぞ、れお持ち!帰りされました。 20時からは花火を見ながらご歓談いただき、大変
盛り上がっていただきました。少し多めに購入してしまったかと思ったアルコ ール類もす
べて飲み干していただきほっといたしました。
今年は約 50人の出席者があり、昨年よりも盛況だ ったように思います。 ご出 J
，
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甘いただ
いた会員、ご家族の皆様、快く会場を提供して下さった丸岩先生にお礼 申し上げます。 ま
た来年の夏も多数の皆糠の ご出席をお願いいたします。
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2
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理事会報告
平成 27
年度 7月光市医師会定例理事会
日 時 平 成 27年 7月 14日(火)午後 7時 30分より午後 9時
o5分
場所光医師会事務局
出席平岡博会長、丸岩昌文副会長多田良和理事藤田敏明理事北川博之理事
竹中博昭理事谷川幸治理事広田修理事守友康則理事
佃邦夫監事清水敏昭監事
議題
I 報告事項
1 郡市保健担当理事協議会 (6/11)
~
(
藤田理事)
① 平 成 27年度山口県社会保険医療担当者指導計画について
② 平 成 26年度山口県社会保険医療担当者指導実施状況について
③ 平成 27年度生活保護法に基づく指定医療機関の個別指導計画について
④
平成 28年度診療報酬改定における説明会の開催について
⑤ 会計実施検査指摘事項について
⑥
その他
⑦ 郡市医師会からの意見及び要望
2 第 98回山口県医学会総会(柳井医師会) (6/14) (
平岡会長)
3 第 176固定例代議員会 (6/18)
(
平岡会長、多国理事)
4 郡市小児救急医療担当理事協議会 (6/25)
① 26年度小児救急関係事業報告
小児救急医療啓発事業
→
(
広田理事)
父母向け講習会
小児救急医療地域医師研修事業
→
9回
小児科専門医以外への講習会
②
27年 度 事 業 同 規 模 同 予 算 で 施 行
③
26年度小児救急電話相談事業
8回
戸、
山口県小児救急医療電話相談マニュアルを刷新
26年 10月より 23時までから、翌朝 8時に延長
19時 --23時まで 6299件
23時-- 8時まで 1528件
0--1歳が半数、 4歳以下で約 80%
1件あたり 0--5分 未 満 約 60%
相談
→
5--10分 約 35%
直ぐに受診は約 l割
疾病内訳は発熱、幅吐、下痢、等麻疹などの皮膚疾患の順
事故相談の内訳は、打撲、外傷、誤飲など
5 地域医療あり方協議会
6 県医師会出務報告
(7/4)
(平岡会長、丸岩副会長)
(河村県医師会専務理事)
2
6
-
書面にて報告
以上を報告した
H協議、承認事項
1 社保、国保合同協議会への議題
2 地域医療介護確保基金の申請
3 納涼懇親会について
平成 27年 7月 25日(土) 18時 30分
(竹中理事)
場所丸岩邸光市虹ケ浜 1
・8
・1
4
4 職員夏季賞与について
(広田理事)
以上を協議承認した
~
平成 27年度 8月光市医師会定例理事会
日 時 平 成 27年 8月 11日(火)午後 7時 30分より午後 8時 35分
場所光市医師会事務局
出席平岡博会長多国良和理事藤田敏明理事竹中博昭理事谷川幸治理事
広田修理事守友康則理事佃邦夫監事清水敏昭監事
欠席丸岩昌文副会長北川博之理事
議題
I 報告事項
~
1 光市休日診療所運営委員会 (7/16)
(
平岡会長、多国理事)
2 光市健康づくり推進協議会 (7/16)
3 附属光中学校 AED講習会 (7/16)
(
平岡会長)
(
丸岩副会長)
4 認知症、市民公開講座及び講演会 (7/22)
(
丸岩副会長)
5 山口県医師国民保健組合.平成 27年度第 1回組合会 (7/23) (
平岡会長)
6 第 2回介護・福祉・医療つながる輪ひかり(仮称) (7/24)
7月 24日(金) 19時より
(
平岡会長)
第 2回懇親会が行われた。
役割分担が暫定的に以下のように決められた
会長平岡先生(光医師会) 監 事 中 川 先 生
(光歯科医師会)
会計本山さん(訪問看護師)
7 納涼懇親会 (7/25)
8 肝炎ウイルス対策講演会 (7/28)
(
竹中理事)
9 光市健康づくり推進市民協議会 (7/30)
(
平岡会長)
(
谷川理事)
10 地域医療計画委員会及び地域医療構想関係者合同会議 (8/1)
以上を報告した
2
7
-
(
平岡会長)
I協議、承認事項
1 山口県医師会勤務医部会.市民公開講座.日時について
平成 28年 3月 20日(日) 1
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5
:
0
0
救急医療に関する講演 3題及びハ。ネルデイスカッション
講演 I
光市立光総合病院麻酔科部長竹中智昭先生
講演 I
周南記念病院外科部長
講演 1
1
1
徳山中央病院救命救急むト長山下進先生
ハ。ネ}げイスカッション司会
矯谷田博先生
山口県立総合医療センター院長
前川剛志先生
2 第 3回在宅医療講演会内容、日時について
3 つながる輸ひかり(仮称)の運営について
以上を協議承認した
戸、
平成 2 7年度 9月光市医師会定例理事会
日 時 平 成 27年 9月 8日(火)午後 7時 30分より午後 8時 45分
場所光医師会事務局
出席平岡博会長多田良和理事藤田敏明理事北川博之理事竹中博昭理事
谷川幸治理事広田修理事守友康則理事佃邦夫監事清水敏昭監事
欠席丸岩昌文副会長
議題
I 報告事項
l 周南医療園地域医療構想策定協議会(第 2回) (8/20) (
平岡会長)
山口県は療養病床が高齢者人口あたり全国 2番目の多さで、段階的に
減らしていく方針。在宅も含め、これからの要介護高齢者の受け皿を
どのようにしていくか、これから話し合われる予定。
~
次回 10月開催
2 郡市妊産婦・乳幼児保健担当理事協議会 関係者合同会議 (9/3) (
北川理事)
妊産婦健康診査、乳幼児健康診査、委託料は昨年と同額
市町の広域における高齢者のインフルエンザ予防接種、接種料金
ワクチンの納入価変更に伴い 4
860円に値上げの予定
インフルエンザ予診察の質問事項の変更
ニワトリの肉や卵などにアレルギーがありますか
→薬や食品で皮!荷に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなった
ことがありますか。に変更
以上を報告した
2
8
-
H協議、承認事項
l 台湾における版発事故による E傷熱似者に対する医療支援活動への支援金につい
て
2 忘年会について
1
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1
1年より
松原崖
3 在宅医療研究会 (11)
11911予定)について
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場所光商工会館
事業者が対応するマイナンバー引務の 疏れはど うな る の か ?
フジムラ経営労務管理事務所
社会保険労 務 上 藤 村 徹 先 生
5 検休 i
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定室における 一連の奴 I
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29-
月例会報告
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1.地域医療あり方検討会一地域￨
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2.納涼恕来日会について 7JI2511(仁)
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反27年 9月 29日 (火)
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2.これからの医師会行事 1
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緑友会としては久しぶりですが、平成 27年 9月 5日
、 6日と、道後カントリー倶楽部
に遠征ゴルフに行きました。
9月 5日(土)の 13時に兼清外科に集合して、 2台のレクサスにて出発しました。参
加者は、前回先生、光武先生、森本先生(歯科)、守田先生(歯科)、私と、私の同級生の
久保田君、兼清君の 7人です。山陽自動車道を熊毛インターより福山西まで、走り、景色の
良いしまなみ海道を通って行きました、途中で来島海峡を見下ろす PAで休憩し、その後、
国道を経て、松山全日空ホテルに 18時ごろ着きました。
戸ヘ
夕食は、路面電車に乗り、予約していた「にきたつ庵Jという道後温泉の近くの郷土料
理屋に行きました。魚中心の料理と、地ビールや地酒なども美味しく頂きました(コンパ
ニオンはついていません)。その昔、私が幹事の時、奥道後温泉に遠征ゴルフで泊まった時
のこと、コンパニオン代に使い過ぎてゴルフ代が足らなくなったことがあり、反省しました。
ちなみに、「熟田津(にきたつ)に船乗りせむと
月待てば潮もかなひぬ
今は鴻ぎいで
なJ (額回王)の港があったとこらしい。
食事後解散し、私と守田先生は道後温泉本館(坊ちゃん湯)に入りに行きました。まる
で、学生の頃行っていた銭湯の様でした。 温泉街でお土産のタルトを買って、ホテルヘ帰り
ました。他の人たちは、飲みに出た人、早く寝た人と色々の様でした。
昔は、温泉旅館に泊まり、コンパニオンと宴会したり、大勢で布団を並べて寝たり、夜
に俳佃したりして、それなりに楽しかったのですが、残念ながら年を取り、そんな元気も
ありません。トイレが近い、新をかく、早く寝たい、などの理由で個室希望が増えシティ
ホテルに泊まることにしました。ビールを飲んだせいか夜間頻尿があり、夜中には雨がザー
ザー降りで、明日のゴルフが心配されました。
9月 6日(日)の 6時 30分に朝食をとり、 7時 30分に出発しました。朝食はバイキ
ングで割と豪華で満足、働いている人も様々な国の人がいました。
道後カントリーは割と近くて、 15分くらいで着きました。夜ほどではありませんでし
たが、あいにく雨がしとしとと降っていました、光市で、は雨で、運動会が中止になったらしい。
ノータッチにしたので、ラフに入ると雨で濡れて打ちにくいし、キャディーさんがいない
ので、何処に打ってよいかわからず、簡単に O Bやロストボールとなり、苦戦しました。
御蔭で、散々なゴルフとなりました。
良かったのは、雨で、ゴ、ルフをする人が少なかったので、前の組が全く見えずに早く終わ
りました。成績は、以下のようになりました。今回は、ダブルペリアにて、成績を決めま
した。守田先生は、体調不良のため、ハーフで止めました。残念。
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1311年 30 分に I L\ J~ し、 18時には全 L
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こ川りました。
順位
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謀本博士
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光武達夫
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これからの行事予定
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10J
J
13" (火)
27日 (火)
型事会
)
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j例会
llJJ
火)
10日 (
19 (
木)
2411 (
火)
理事会
火)
8"(
10" (
本)
理事会
12J
J
n
在宅医療研究会
月例会
忘年会
33-
編 集竺 記 .
10けになり、秋の試配を感じる岐になりました。 当院の待合室からはイチョウ並木が
見えます。1
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33 イ f に tli~;;与された I~IJ艮の写 Jえにも、まだ制11 くて背も低い、若いイチョウ
が全く同じ本数写っていま すので、少なくとも 57年以上ここに立っ ていると忠われます。
一見、どの木も同じ織な比た 1
1をして立 っていますが、
l年のある季節、顔つきが異なり
ます。それは今、秋です。
イチョウは世界谷地で化石にもな っているくらい l片くからある樹木で、 国土交通省の調
査によれば、 1
1木には 57万本が納えられているそうです。 しかし驚く事にイチョウ制で
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1
1
1
:
-の存在で、絶滅危悦邸の一覧 ・レッドリストにも絶滅危倶 I
B類 CEndangered，EN)-
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A知ほどではないが、近い将来における野生での絶滅の危険性が高いもの、として J
在って
います。街路樹として世界中に多数あると思っていましたので、意外でした。
古代からある樹木の特徴で、h;f
:
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、雌の本に分かれています。秋に顔つきが変わるのは、
味覚として知 l
られるギンナンは中の仁が食
雌の本には実、ギンナンが成るからです。秋の l
片l
となり、そのまま焼いて食べたり、あるいは茶碗蒸しの具に入ったりして人気の食べ物
ですね。調べて初めて、食川ギンナンには様々な品種がある事を知りました。
し かしギンナンにも注誌が必~です。 ビタミン 8 6 アナログの 4 '-0- メチルピリドキシン、
別名ギンコトキシンが含まれるため、 H
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取によりビタミン B 6と倍抗 してけいれんを起こ
す~J~ があるからです。 今までに 3 f$iIJ終験しましたが、ジ アゼパムを投与しでも なかなか順
控せず、 i伴発するけいれんに山労した 引を党 えています。「熱の無いけいれん」、 「幅 I~I:を繰
り返す」 ことから Mらかの I
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-与を疑い、 1
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診にて「ギンナンを隈取した」ことから漸くギ
ンナン中存と診断1-1¥米ました。やはり I0)
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の ことでした。ギンナン中毒と気づけば、治
療はビタミン B 6製剤(リン般ピリドキサール)の静注で、症状は劇的に改善しました。
江戸の背から、 「
ギンナンは年の数以トーに食わすな」 とあります。小児では 7例以上、大
人で、
は 40f間以 1.. でヴC~;I~ との文|猷もありますので、概ね正しい様に思われます。 お好きな
方も、ほどほどに。
日本1]1毒情報センター
北海道医療大学
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発行所光市医師会
TEL(
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8
3
3
)72-2234
発行日平成2
7年 1
1月 1日
発行者平岡博
編集者広報担当
印刷所光市光井一丁目 1
5番 20号
中村印刷株式会社