Comments
Description
Transcript
2001年3月(Vol.23)
●病気と薬 ー 肝疾患シリーズ ② ー 肝性脳症 パレットの上でさまざまな色を調和させていくように 薬剤師さんにとっての理想の姿、 求めている色をつくりだすためのお手伝い ができたら… そんな願いをこめてお届けします。 ●フェイス＆フェイス 倉敷中央病院薬剤部 ●トピックス 「医療事故防止のための 医薬品・医療材料等の管理と 取扱いに関する調査結果」より ●Otsuka Information ●情報キャンバス 大原美術館の創設者として知られる大原孫三郎氏が設立した倉 敷中央病院は、今年で創立77周年を迎えます。設立時に定めた ● 薬 剤 部 ・ 薬 局 訪 問 ● 第 23 回 倉 敷 中 央 病 院 ・ 薬 剤 部 チリ医 ース療 ムク事 医マ故 療ネゼ をジロ 推メを 進ン使 ト命 委に 員、 会 が 〔 財団法人 倉敷中央病院 〕 岡山県倉敷市美和1丁目1番1号 ●病 床 数：1,151床 （一般1,141床、第2種感染症10床 ） ●外来患者数：1日平均約3,036名 ●処方箋発行枚数：1日平均約2,100枚 ●薬 剤 部：薬剤部長以下薬剤師53名＋事務職員7名 ●看 護 部：916名（うち補助 91名） 1 方針「平等、親切、最高の治療、最新の設備」は今も受け継がれ ており、高機能病院として地域住民の信頼に応えて発展してき ています。 今回は、薬剤部を訪問して、医療 、特に医薬品に関するリスク マネジメントをテーマに、薬剤部長の木邑道夫先生をはじめ、調 剤室長の友藤昭夫先生、看護部婦長の安部小夜子先生からお話 しいただきました。 恒常的な組織活動として、医療事 故防止委員会があります。各部署か ら選出されたリスクマネージャー 21 名によって構成されており、それぞ れの部署の長を通さずに、院長直轄 の下で横断的にチーム体制をとって いるのが特徴です。事故防止のため には、各部署の長を超えた権限を 薬剤部長 木邑道夫先生 持っていることになります。 （徳島大学薬学部臨床教授） 友藤 私は薬剤部のリスクマネー 各部署から選出されたリスク マネージャーが院長直轄の下 で事故防止にあたっている ジャーですが、診療科の医師はもち ●●医療事故防止のために、どんな 故防止に努める委員会になっている 対策を講じておられますか。 と思います。 木邑 安部 当院では、医療事故は医療の ろん、検査部門、事務部門などから も選出されており、全病院体制で事 定例の委員会のほかに、リス 根本にかかわる最重要問題と位置づ クマネージャー間の情報交換も有効 け、その防止のために病院全体で取 な活動になります。私は看護部での り組んでいます。まず、事故発生時 専任リスクマネージャーとして、毎 の対策ですが、いろいろな 日のように薬剤部に ケースを想定して個別に対 足を運んでいます。 応していくマニュアルがで 看護部からの現場情 きています。重篤な事故が 報や要望を伝え、シ 起きた場合は、院長が招集 ステムを変更した して組織される小委員会が り、医薬品に関する 専門知識を得て、事 対処していくことや報告書 提出の基準などが定められ ています。 薬剤部・調剤室長 リスクマネージャー 友藤昭夫先生 故分析に役立ててい ます。 抗ガン剤は、予め登録した指 示録以外は払出せないシステ ムにした 断しやすく、薬剤の種類、投与量、 ●●医療事故防止委員会で行った対 原票およびそのコピーで運用してい 策があったら教えてください。 ますので、転記による誤記入もあり 木邑 ません。 投与方法、速度、時間についても確 実にチェックできます。この指示録 注射薬、点滴に関係した生命 抗ガン剤別に指示録を綴った標準化マニュアル。 医師、看護婦、薬剤師が各2名ずつダブルチェック する欄もあるなど、ミス防止に効果を上げている。 から一般企業の品質向上運動＝QC に危険を及ぼす事故の多くは抗ガン に相当するMC活動を行っています が、今年度のテーマは、医療事故防 抗ガン剤による化学療法を標準化 ヒヤリハット撲滅のために、各 部署で活動を推進 し、全診療科の処方を登録制にしま ●●ヒヤリハットの段階でのチェッ 小人数のグループを編成して取り組 した。医療事故防止委員会を中心に、 クはどうしていますか？ んでいます。薬剤部だけでも5グル 300種類以上の処方録をまとめ、 木邑 これは、主に各部署が事故防 ープに分かれて、1年間の成果を部 抗ガン剤を処方するときは、それぞ 止のためにどのような対応をするか 内で発表していき、優秀な発表は全 れ所定の指示録で院内運用していく ということです。薬剤部は当然のこ 病院大会で表彰されます。 システムにしましたから、他の処方 とながら、すべての薬に関する管理 ●●ヒヤリハットと事故などとは、 剤です。そこで医師の協力を得て、 止で、ヒヤリハットの改善について 箋や指示書では払い出しが をきちんと行うこと どう分類されていますか？ できません。 です。たとえば、外 安部 指示録の運用方法は、各 観や名前が似てお ったく損害が及ばなかった“ヒヤリ 部署で二重チェックするこ り、規格を間違えや ハット”、看護業務上予想外のこと とが基本になっています。 すい内服薬と注射薬 が起こったが処置しなくてすんだ 処方した医師の他に、同じ 、そして何らかの損 をリストアップして、 “インシデント” 診療科の別の医師がチェッ 薬剤マスターに星印 害を与えてしまった“アクシデント” をつけました。それ の3段階に分けています。アクシデ によって、処方時に ントについては、病院内で医療事故 医師や看護婦にも注 の重症度基準があり、障害レベルに クしたものが、D I室にまわ ってきて処方監査をする際 看護部婦長 リスクマネジメント担当 安部小夜子先生 も、二人の薬剤師がチェッ 看護部門では、患者さんにま クをします。払い出しをする薬品管 意を喚起しています。 応じてレベル0からレベル3まであ 理室でも二重チェックをします。 ●●ヒヤリハットの情報収集方法は？ り、報告レベルが決まっています。 友藤 友藤 安部婦長から、与薬時のヒヤ どの段階でも医薬品に関連するもの のデータを記入する欄があり、それか リハット情報を得ているほか、病棟 が少なくありませんので、薬剤部と ら体表面積が算出できるようになっ で服薬指導を行っている薬剤師や外 の連携が非常に重要だと思います。 ており、そこから投与量が正しいか 来窓口などからも情報を集めて、薬 木邑 チェックすることもできるものです。 剤部内で報告して記録しています。 システムや電子カルテの普及などに 安部 木邑 少しでもヒヤリハットが起き よって状況が変わっていくでしょう さんにどのような治療が行われてい たら、隠さないで報告していくこと が、私たちはその時々で最善の対策 るか、経験が浅い看護婦でもよくわ が大切です。情報を他の医療従事者 を迅速に行わなければなりません。 かるようになったことが大きなメリ に還元すれば、同じミスを起こさな 医療事故を絶対にゼロにするという ットだと思います。指示録は指示量 いようになるでしょう。 のが使命と考えて取り組んでいます。 以外は印刷になっていますので、判 友藤 指示録の書式には、患者さん 治療の標準化によって、患者 今後、注射薬のオーダリング また、当院では、15年ほど前 2 肝疾患シリーズ─ ② 肝硬変の進行経過の中で出現する「肝性脳症」は、患者さ んのQOLを著しく低下させ、社会生活の予後を悪化させて しまいます。しかし、今ではこの肝性脳症を劇的に改善する 治療法が見出され、広く行われるようになってきました。 肝性脳症とはそもそも何なのか、どのような治療が行わ 岐阜大学第一内科教授 れるのか、その実際を、岐阜大学第一内科教授森脇久隆先 生にうかがいました。 このウイルス性肝炎は、よく知られているよう 肝臓の病気と肝性脳症 に、敗戦後、まだ輸血用の血液の供給システムが 確立しておらず、肝炎ウイルスに汚染された血液 ■■■ 肝性脳症というのは、どういう疾患なので のチェックが十分でなかった時期に受けた輸血に しょうか？ よるもので、それが数十年たった今、肝硬変や肝 森脇 癌という帰結を招いていると考えられます。 肝性脳症は、肝硬変で肝臓の機能が低下し た状態、つまり、肝不全によって起こる重要な症 つまり、慢性肝炎の相当の部分が、20年∼30 年という長い経過で炎症を繰り返していき、次第 状の一つです。 慢性に進行していく肝臓の病気には、慢性肝炎、 に肝臓の組織を壊していくという経過をたどりま 肝硬変、肝癌などがありますが、これらは密接に関 す。そして、ついには肝硬変という状態になって 係した一連の疾患と考えられています。 しまいます。さらに、この肝硬変の一部が肝癌に 肝硬変の原因となる慢性肝疾患の原因を調べ てみると、グラフ1のように、B型、C型、それに 移行していくという、全体として30年から50年 の大きな流れがあるのです。 非B非Cなどのウイルス性肝炎が約80％、アルコ もちろん、最近ではこのウイルス性肝炎がイン ール性肝炎が13％、あと、薬物や自己免疫による ターフェロン療法などで治せるようになってきて ものが5％くらいとみられており、ウイルス性肝炎 いますし、アルコール性や薬物性は早期に原因を が大半を占めています。 取り除けば治癒が期待できますが、いわゆる自然 経過として肝疾患という病気の全体像を考えると、 グラフ1 わが国における慢性肝疾患の原因 アルコール 13% 4% 5% C型 65% 非B非C型 その他 肝性脳症は、この流れの中で、肝硬変という状態 になった患者さんに出現する重要な症状なのです。 ところで、肝硬変の主要な原因であるウイルス 12% B型 1991∼1998 （小林健一、清澤研道、岡上武、編 「肝硬変の成因別実態1998」） （中外医学社 1999） 3 このような姿になるのです。 性肝炎のことをお話ししておきたいと思います。 日本では1992年頃までに輸血用血液の肝炎ウイ 表1 ルスチェック体制はほぼ確立しましたので、それ 昏睡度 精神症状 以降は輸血による慢性肝炎の発症は激減していま す。しかし、それまでに慢性肝炎を発症してしま 肝性脳症の昏睡度分類 睡眠覚醒リズムの逆転 Ⅰ 多幸気分、時に抑うつ状態 だらしなく、気にとめない態度 参考事項 retrospectiveに しか判定できない場 合が多い った方からの肝硬変や肝癌の発生は、まだ十数年 指南力（時、場所）障害、物を取り違え る（confusion） 続くとみなければならない状況です。 また、輸血による感染は激減しましたが、医療 従事者の針刺し事故、それに時代相の変転の中で Ⅱ 増えている薬物注射の廻し打ち、今後はこれらが 異常行動（例：お金をまく、化粧品をゴ ミ箱に捨てるなど） 尿、便失禁がない 時に傾眠傾向（普通の呼びかけで開眼し 会話ができる） ています。 しばしば興奮状態またはせん妄状態を伴 い反抗的態度をみせる ■■■ 慢性肝炎の進行したものが肝硬変と考えて 嗜眠状態（ほとんど眠っている） 森脇 Ⅲ 外的刺激で開眼しうるが、医師の指示に 従わない、または従えない（簡単な命令 には応じうる） 時間的経過だけからいえば、確かに肝硬変 は慢性肝炎が進行して出てくるものですが、病気 Ⅳ の状態は異なります。慢性肝炎は炎症ですから、 おさまったり、また、 “燃え上がったり”を繰り返 羽ばたき振戦あり 無礼な行動があるが、医師の指示に従う 態度をみせる 肝炎ウイルス伝播の大きな要因になると危惧され いいのですか？ 興奮状態がない Ⅴ 昏睡（完全な意識の消失） 痛み刺激に反応する 羽ばたき振戦あり （患者の協力が得られ る場合） 指南力は高度に障害 刺激に対して、払い のける動作、顔をしか めるなどがみられる 深昏睡 痛み刺激にも全く反応しない します。原則的には可逆的で、炎症がおさまって いる時は肝臓の組織はほぼ正常といえます。しか （ 厚生省特定疾患難治性の肝炎調査研究班 劇性肝炎分科会、1981年、岐阜 ） （「 高橋善弥大 日内会誌 71：1079,1982 」） し、これを繰り返していると、非可逆的に組織が 壊れていきます。詳しくいうと、壊れた所が再構 たのか、と分かる程度の症状です。レトロスペク 築されて組織の形が変わってしまい、肝臓の機能 ティブというのは、そういう意味です。Ⅱ度にな を果たさなくなるのです。これが「肝硬変」です。 ると、あの人は最近性格が変わったみたいだ、と 臨床的には、この再構築が肝臓組織に広がって か、いやにあつかましくなった、奇行がある、気 いき、肝臓の機能が落ちて症状が出てくるような がふれたのではないか、などといわれることもあ 状態になったのをわれわれは肝硬変として認識す るくらい、多彩で顕著な症状が出てきます。Ⅲ度 るわけです。 以上となると、誰が見ても病気とわかります。 最近、Ⅰ度よりももっと以前から、指示に対す る反応とか、判断とかが正常者より遅くなる「潜 肝性脳症の重症度と症状 在性脳症」という状態があることがわかってきま した。ナンバーコネクションといって、数字がば ■■■ 肝性脳症は、どういう症状を示すのですか？ らばらに書いてある絵で、小さい数字から大きな 森脇 肝性脳症の症状は、患者さんの社会生活や 数字に順番に線をひいてもらう、といった検査で 家庭生活、QOLに大きな影響を及ぼすので、その 調べることができるのです。そして、こういう遅 コントロールが大変重要です。 れが自動車の運転やいろいろな作業の効率を悪化 重症度に応じて、症状は5段階に分類されてい ますので、それをみると、何が起こるのかがよく 分かります。 （表1） させ、時には事故の原因になりはしないかという ことが、検討されています。 既にいいましたように、慢性肝疾患というのは Ⅰ度は、ごく軽い、なんとなくボーッとしてい 何十年という長い経過をたどるものですから、肝 る、あとから振り返って、ああ、あれがそうだっ 硬変であっても職業に就き、働いている方も沢山 4 おられます。原則的には在宅で対処する病気です 生体にとって有害な物質を解毒しています。肝機 から、健常な社会生活、家庭生活を維持していくこ 能が低下すると、この解毒機能も低下しますから、 とが、治療戦略としてとても重要です。このような さまざまの有毒な物質が体内を循環することにな 社会生活、日常生活を妨げる症状を発現する肝性 ります。中でも、蛋白質に含まれる窒素の最終的 脳症を防ぐことは、とても大切なことなのです。 な代謝産物であるアンモニアの神経毒性が注目さ ■■■ この中にある『羽ばたき振戦』というのは、 れています。 解毒が不十分になって、アンモニアの血中濃度 どういう症状ですか。 これは、肝性脳症に非常に特徴的な症状な が高くなると、アンモニアは分子量が小さい物質 のですが、患者さんにまっすぐ前に腕をのばして で血液脳幹門を通過しますので、脳神経に直接ダ もらい、掌をギュッとそり返らせてもらいます。 メージを与えるのです。高アンモニア血症が、昏 すると、1∼2秒間隔のゆっくりしたリズムで、上 睡にいたるさまざまな神経症状を発現することは、 げた掌がパタン、パタンと動いてしまうのです。 臨床だけでなく動物実験などでも十分に証明され 振戦と名づけられていますが、ブルブルとした手 ています。 森脇 さらにもう一つ重大な問題として、アミノ酸イ の震えではありません。 ンバランス（アンバランス）、つまり血液中のアミ ノ酸の比率の乱れが神経伝達を阻害するという 肝性脳症のメカニズム フィッシャーの理論があります。 肝臓は、アミノ酸代謝もコントロールしていま ■■■ どうしてこの表にあるような多彩な症状が すから、肝機能低下によって、アミノ酸のインバ 出てくるのですか。脳神経の病気ならともかく、 ランスが起こるのです。実際に多くの肝不全病態 肝臓疾患でなぜこのような精神疾患のような症状 で、分岐鎖アミノ酸が減少し、芳香族アミノ酸が が現れるのですか？ 上昇するというインバランスが起こっていること 森脇 が認められています。アミノ酸、特に脳で代謝さ 肝臓は、体内で産生されるさまざまな毒物、 れる分岐鎖アミノ酸の比率が下がると、神経伝達 グラフ2 アミノ酸インバランス 物質に異常が起こり、脳症状が出現すると考えら BCAA /AAA 1.8 0 1 2 3 対照（健常人） encephal. 肝硬変 （非代償性） 表2 （＋） 心臓悪液質 FBS 200mg/dL 腎不全 ＜38℃＜ 熱性疾患 摂食障害 ( Muto Y , et al : J Clin Biochem Nutr 1 : 89,1986 ) 5 アミノ酸の種類 （−） 心疾患（非悪液質） 糖尿病 れるのです。 （グラフ2・表2） 4 必須アミノ酸 非必須アミノ酸 ロイシン＊ システイン イソロイシン＊ チロジン＊＊ バリン＊ アラニン リジン プロリン スレオニン セリン トリプトファン＊＊ グリシン メチオニン アスパラギン フェニルアラニン＊＊ アスパラギン酸 アルギニン グルタミン ヒスチジン グルタミン酸 ＊印は分岐鎖アミノ酸 ＊＊印は芳香族アミノ酸 表3 一般アミノ酸輸液と肝不全用アミノ酸輸液の 処方比較 また、このインバランスを補正して、比率を正 常化すると、劇的に肝性脳症の症状が寛解するこ アミノ酸 とが、ヒトでも動物実験でも確かめられています。 ロイシン＊ イソロイシン＊ バリン＊ 肝性脳症の治療（急性期） 酢酸リジン アミパレン アミノレバン （一般アミノ酸輸液） （肝不全用アミノ酸輸液） 14.0 g/L 11.0 g/L 8.0 9.0 8.0 8.4 14.8 7.6（塩酸リジン） スレオニン 5.7 4.5 トリプトファン 2.0 0.7 ■■■ 肝性脳症の治療は、どのように行われるの メチオニン 3.9 1.0 でしょうか。 フェニルアラニン 7.0 1.0 L - システイン 1.0 0.3 チロジン 0.5 − 森脇 まず、肝性脳症を引き起こして病院に入院 してきたというような場合、つまり急性期の対応 L - アルギニン 10.5 6.0 についてお話しします。 L - ヒスチジン 5.0 2.4 アラニン 8.0 7.5 昔は、家族も周囲の人々も当人が肝硬変を患っ プロリン 5.0 8.0 ていることに気付かず、急に昏睡状態になったり、 セリン 3.0 5.0 大声で暴れたりして病院に担ぎ込まれてくるとい アミノ酢酸 5.9 9.0 アスパラギン酸 1.0 − グルタミン酸 1.0 − うことがありました。最近は、健康診断が普及し て、肝機能検査が広く行われるようになりました ので、慢性肝炎や肝硬変は早期に見つかるように ( アミノ酸処方の部分を1000mLに換算して比較、 ＊印は分岐鎖アミノ酸 ） なりました。ですから、予め肝硬変として受診さ れている方が症状を起こして病院にこられる場合 さんには、さらにこの輸液を1日に1回から2回、 がほとんどです。ですから、診断は比較的つきや 1週間くらい続けます。 すいのですが、いずれにせよ、血中のアンモニア また、便秘をコントロールすることが大変重要 値やアミノグラムなどで、肝性脳症であることが です。摂取した窒素源からアンモニアが生じるの 確かめられます。 は主に大腸で、その腸内細菌の働きによるからで 治療の第一は、肝不全用特殊組成アミノ酸輸液 を行うことです。 この、肝不全用特殊組成アミノ酸輸液というの は、アミノ酸インバランスを補正するような組成 をもったアミノ酸輸液で、一般の栄養輸液として のアミノ酸輸液とは配合比率が異なっています。 表3は市販されている輸液処方の一例ですが、分 す。そこで、ラクツロースなど非吸収性合成二糖 類の製剤を投与します。これで、便秘がコントロ ールされると同時に、アンモニアの生成も抑えら れるのです。 こういう処置で、肝性脳症の患者さんの95％ま でが肝性脳症から離脱できます。 その治療にも抵抗する残る5％の方は、もちろ 岐鎖アミノ酸が比較的多く、フェニルアラニン、 ん肝不全自体が重症で、高アンモニア血症やアミ チロジン、トリプトファンなど、いわゆる芳香族 ノ酸インバランスが高度だということもあります アミノ酸が抑えられています。 が、多くの場合、食道静脈瘤からの出血などを嚥 このような肝不全用輸液を、普通、2∼3時間く 下して、大量の血液が大腸に入り、それが窒素源 らいかけて300m Lから500m Lくらい点滴しま となってアンモニアを発生させている、というよ すと、だいたい患者さんの 3分の1は、肝性脳症 うなことが少なくありません。ラクツロースの高 症状が消失します。 圧浣腸などで大腸洗浄を行ったり、いろいろと対 これで症状が寛解しない残りの 3分の2の患者 策を工夫しなければなりません。 6 クツロースのような薬剤も必要に応じて使って大 慢性期の維持療法と予防 腸に便が滞留しないようにすることが必要です。 ■■■ それで急性期はしのげたとしても、肝硬変 アミノ酸インバランスの是正 があれば、高アンモニア血症やアミノ酸インバラ アミノ酸インバランス対策としてはやはり、経 ンスの危険は続いていくと思うのですが、それに 口の肝不全用経腸栄養剤を医師の指示通りに毎日 対する対処はどのようにするのですか？ きちんと飲むということです。食品としては、大 森脇 肝硬変という肝不全の原因を根本的に除去 豆や青身魚が分岐鎖アミノ酸が豊富だといわれて することはできないわけですから、肝性脳症の再 いますが、相当な量の大豆や青身魚を、毎日食べ 発を防ぐ維持療法、あるいは予防をずっと続けて 続けるというわけにもいきません。やはり、経口 いくことがとても重要です。 栄養剤も使っていかなければなりません。 そして、最低1カ月に1回、医師を受診して、血 食事療法 液を中心とした検査を受け、相談をし指導を受け 以前は肝不全というと食事中の窒素源である蛋 ていただきたいと思います。 白質が問題視され、「低蛋白食」が重視されました ■■■ 経腸栄養剤は味や匂いの点で飲みづらくて が、最近は少し違ってきています。むしろ、肝硬 辛い、という患者さんもあると聞きましたが。 変の方は一方で食欲不振があり食が細くなりがち 森脇 です。他方で肝不全というのはエネルギー代謝を ります。顆粒状の製剤は比較的飲みやすいのです 亢進させます。カロリー摂取量は減り、必要量は が、内容は分岐鎖アミノ酸だけですから、他の栄 増える、ということでカロリー不足、低栄養にな 養は完全に食事から摂らなければいけません。食 りやすいのです。摂取カロリーが足りないと、身 事が十分に摂れている患者さんにはこれが向いて 体は体蛋白もカロリー源として動員してしまうの いるといえます。 で、筋肉が落ちて痩せてきます。 肝不全用経腸栄養剤には2種類の剤型があ 食欲不振で食事だけで十分栄養が摂りきれない 事実、肝硬変で入院された方の50％が栄養不良 方には、水に溶かして飲むタイプのものが向いて だというデータもあります。栄養不良で筋肉も痩 います。確かに匂いなどの点で飲み辛いと訴える せてくれば、日常生活がしんどくなるのは当然で、 方もありますが、これにはカロリーやビタミン、 QOLが悪くなっていく。ですから、まず、十分な ミネラルも添えられているからです。香り付けで カロリーと必要な量の蛋白質はきちんと摂取する いろいろなバラエティが工夫されていたりゼリー のが、食事療法の基本になります。 状にするものが出たりしています。 （写真）何しろ 血液のアルブミン値が栄養の指標になりますが、 アミノ酸インバランスの背景をなす肝不全は自然 この値が3.5以上の方はそれより低い方より予後 治癒はありえないわけですから、飲むのをさぼれ がいいというデータがあります。単にQOLがよく ば、かならず状態は悪くなるのです。 なるだけでなく、病気の進行が遅くなり、生命予 後も改善されると見られています。 また、肝性脳症の防止というだけでなく、私た ちの教室では、血液のフィッシャー比（分岐鎖アミ ノ酸／芳香族アミノ酸）が肝硬変の患者さんの生 高アンモニア血症の是正 肝性脳症の原因の一つと考えられる血中アンモ ニアの濃度を上げない対策としては、便通を整え る、そのためには繊維質を十分食べる、また、ラ 7 命予後と密接に関連していることを認めています。 （グラフ2参照） そういう意味で、よく患者さんに説明して飲み 続けていただかねばなりません。 写真 アミノレバンEN専用フレーバーと ゼリーの素 フィッシャー比と肝硬変患者の累積生存率 グラフ2 （岐阜大第一内科） 100 （％） 1.8≦FR 累 積 生 存 率 ( n=22 ) 50 1.0≦FR＜1.8 ( n=60 ) FR≦1.0 0 0 ( n=22 ) 1 FR : Fischer's rate 2 3 4 5 （年） 観察期間 （ 岐阜大学 第一内科 ） ( Yoshida T, et al : Gastroenterol Jan 24 : 692,1989. ) ミノ酸輸液ですが、私は比較的低血糖を起こしや 肝性脳症治療での薬剤師の役割 すい薬剤だと思っています。ですから、ブドウ糖 液を 5 ％ 位の濃度になるように添加して点滴する ■■■ 最後に、肝性脳症治療での、薬剤師の役割 のが安全だと思います。もし、アミノ酸製剤だけ について、どう考えておられるか、うかがいたい の処方が出たら、ブドウ糖液は必要ないのか一応 のですが。 確認するような役割を薬剤師が果たしてくださる 森脇 と、トラブルが減るでしょう。 肝性脳症の背景となっている肝硬変は、治 癒が難しく、根気よく生涯つきあっていかなけれ 同じような意味で、点滴速度が速すぎるのは危 ばならないという病気です。また、急性期を除け 険です。その辺でも、薬剤の適正な使い方に関す ば、原則的に在宅で対処していきます。そういう ることですから、薬剤師から一言念押しがあると 意味で、患者さんのフォローには、コメディカル いいと思います。 の方の役割が大きいと思います。 ことに、肝性脳症防止と長寿の決め手は、肝不 従来、薬剤師の役割として、服薬指導がクロー ズアップされ保険点数もつくようになりましたが、 全用経腸栄養剤を患者さんがきちんと飲み続けて それに加えて、薬剤を中心とするトラブル、医療 くださるかどうかにかかっているのです。しかも、 過誤のチェックと防止、というのが今後薬剤師の QOLの観点から1日1回服用でいいという薬が増 重要な仕事になっていくべきではないか、と考え えていく中で、これらの製剤は原則、1日3回食事 ています。 の度に飲まなければなりません。患者さんにこの コンプライアンスを生涯にわたって維持していた だくためには、よほどよく製剤の意味や働きを理 解しておいていただかなければなりませんし、お りおりにチェックして励ましたりアドバイスした りというコミュニケーションが必要です。この仕 事をやれるのは、まさに薬を手渡す外来や処方箋 薬局の薬剤師さんをおいて他にないと思います。 それから、急性期治療での肝不全用特殊組成ア 8 「医療事故防止のための医薬品・ その 医療材料等の管理と取扱いに関する調査結果 」より 大学病院対象 T OPICS 1 医薬品投与時、 患者さんを取り違えたことがある看護婦 15.5% 調査の概要 対 全国の大学附属病院本院 国立42病院、公立8病院、 象 私立29病院 計79病院 昨年6月に旧文部省が全国の大学病院を対象におこなった「医療事故防 止のための医薬品・医療材料等の管理と取扱いに関する調査結果」によると、 医薬品の院内での取扱いや指示等の情報伝達の実態が示されています。 以下、本調査結果を抜粋して紹介していきます。 68.1% 対 象 調 査 232名 病棟に勤務する看護婦（士）長 233名 医薬品投与時、患者さんを取り違えそうになったことがある 医師の指示書に ついて 看 護 婦 ︵ 士 ︶ 回 病棟に勤務する看護婦（士） ＊平均経験年数 10.6年 答 数 Q 医師が記載する指示書の内容が、ときどき不明確であるという回答が91.4%あり、指示書の内容に疑 問を感じた場合にすべて受持医に確認している人は70.7%です。 医薬品投与に関して医師が記載する指示書の内 容は明確ですか? （%）100 0.9% その他 2.6% すべて受持医に確認 90 できるだけ受持医に確認 80 5.2% 不明確である 指示書の内容に疑問を感じた場合、どう対処し ますか? Q 明確である 強く疑問を感じたときは確認 70 70.7 60 医師には聞きにくい。 まず、看護婦に確認 50 ときどき 不明確である 40 91.4% その他 30 20 23.3 10 14.2 6.9 7.8 0 医薬品投与時の 患者取り違え について 今回の回答者のうち、68.1%が患 者を取り違えそうになった経験があ り、15.5%が実際に患者を取り違 えたことがあるといいます。 （%）100 取り違えたことがある 90 取り違えそうになったことがある 80 70 68.1 60 Q 医薬品投与時、患者さんを取り違えそうになっ たことがありますか? 全くない 50 その他 40 30 20 17.2 15.5 10 0.4 0 5.6 % 医薬品の誤使用が充分防止できると思う 医薬品の誤使用の 防止について 看 護 婦 ︵ 士 ︶ 長 対 象 調 査 Q 外観が類似している医薬品等の管理上の工夫としては、ほとんどの病棟で棚や引き出しに薬品名・規格 を明示しています。また、半数は、類似医薬品は離れた場所に置く工夫を行っています。 外観が類似している医薬品や規格が2つ以上あ る医薬品管理の工夫点? （%）100 90 左記のような工夫で医薬品の誤使用が十分に防 止できると思いますか? 棚や引き出しに薬品名・規格を明示 95.3 箱に納めた状態で保管 1規格しか置かない 80 70 0.4% 5.6% 無回答 思う 類似医薬品は 離れた場所に置く 60 50 40.8% 52.8 53.2% 40 その他 30 20 10 23.2 15.9 20.6 0 上記のような工夫で誤使用の防止ができると思うと 答えた婦長はわずか5.6％です。 9 Q 思わない どちらとも いえない 炭酸ガスインジケーター について メイロンは、プラスチック容器に入った炭酸水素ナトリウム注射液です。炭酸水素ナトリウム は徐々に炭酸ガスを放出して、一部炭酸ナトリウムに変わります。このため、容器を炭酸ガス バリア性のフィルムで包装し、包装内を炭酸ガスで置換していますので、外袋は使用直前まで 開封しないでください。 なお、包装内の状態は「炭酸ガスインジケーター」の色調変化により、容易に確認できます。 炭酸ガスインジケーター 使用できます 使用しないでください 例）メイロン ® 静注7％ 20mL プラスチックアンプル 表 切り口 裏 使用直前までこの袋は 開封しないでください。 7％ 切り口 炭酸ガスインジケーター 使用直前までこの袋は 開封しないでください。 口り切 口り切 日本薬局方 炭酸水素ナトリウム注射液 ジンイ ーターケ 日本薬局方 炭酸水素ナトリウム注射液 Ｒ 静注 7% Ｒ インジ ケーター ［ 7% 静注 ご注意 ］ １. この袋を開封後は、速やかにご使用ください。 ２. 開封前にインジケーター （黄色丸） が紫色に変色 しているものは、使用しないでください。 ３. この袋の内側に水滴や内容液の漏出が認められ るときは使用しないでください。 7％ Ｒ 7% （静注） 20mL 静注 1.4g／20mL 日本薬局方 炭酸水素ナトリウム注射液 CO2 このインジケーターは下記の製品の外袋に採用しています。 ●メイロン ® 静注7％ 20mLプラスチックアンプル・250mLソフトバッグ ® ●メイロン 静注8.4％ 20mLプラスチックアンプル・250mLソフトバッグ ●アートセレブ® 脳脊髄手術用洗浄灌流液 ●ビカネイト輸液 見落としがちだけど役立ちそうなちょっと気になるニュースや、話題の本をピック・アップ 10年以内に、 遠隔地からの触診が可能に!? 東京都のクラミジアの感染、 10代女性が深刻な状況 東京都は、昨年1年間に都内の保健所12カ所で性感 染症の検査を受診した人のクラミジア抗体陽性率をこ の1月に公表しました（調査の対象は、男性が1352人、 女性が764人）。それによると、男性の陽性率はどの年 代でも20％台であるのに対して、女性では30∼50％ 台と高い傾向にあることが認められたといいます。 特に問題なのは10代の女性で、約半数がクラミジア 陽性でした。女性の場合、放置すると不妊症になるこ とも多く、東京都では、ピア・エデュケーション（同年 代の仲間による教育）やマスコミへのキャンペーン実施 も働きかけ、予防に力を入れていくそうです。 クラミジア陽性率（単位：％） （%） 100 男性 女性 60 57.1 50 49.0 40 30 36.0 35.3 31.8 20 23.1 21.5 23.6 23.4 20.1 10 0 10歳代 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代以上 映像や音声に加えてにおいや味、手触りなどを通 信で伝える。こんな夢のような技術の開発に向けて、 郵政省は調査研究会を昨年秋に発足、この5月までに 技術課題などの検討結果をまとめる方針です。 研究会の正式名称は「五感情報通信技術に関する調 査研究会」で、香料や化粧品のメーカーの研究員や、 生理学、工学などの専門家19名から構成。五感情報 を統合的に伝達する研究は世界でも未開拓ですが、 においセンサーは開発が進められており、技術的に はある程度シナリオができているのだそうです。 五感情報通信によって、例えば触診の感覚を別の 場所の医師にそのまま伝えるなどということも可能 になるといい、その実現はそう遠い未来のことでは ないようです。 生と死を深く考察しながら、 現代医療の問題点を問う 「病気に対し、われわれは少し傲慢になりすぎてい る。それはすなわち死に対する傲慢でもある」。この ような書き出しから始まる本書の著者は、東京大学先 端科学技術センターの村上陽一郎教授。人間は総合 的な存在であるのに対して、現在の医療は個々の臓 器のみをターゲットにしがちで あると指摘します。 医の倫理、尊厳死、エイズ、 脳死と臓器移植。それらの根底 にある生と死の問題を深く考察 しながら、現在の医療のあり方 を論じていきます。なお、本書 は93年に発行された同名著書 の新装版。しかし、そのテーマ は8年を経てさらに重要性が増 「 生と死への眼差し 」 しているといえそうです。 村上陽一郎著 青土社/￥1,900（税別） 「Pallette Vol.23」2001年 3月20日発行 CZ19901C 02 （4164）KK