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②ヴィックスプラス用
全 13 枚をお送りしております。 枚数を必ずご確認ください！ お申込を入れていただく仲介業者様へ いつも株式会社大和不動産管理物件をご紹介して頂きありがとうございます。 お申込から契約業務までをスムーズに行い、お申込いただいたお客様に気持ち よくご入居いただくために、以下の業務へのご協力をお願い致します。 ① 申込書書き方見本をご覧いただき、申込書をもれなく記入して下さい。 （申込書に貴社のゴム印を必ず押印して下さい） 申込書類が当社に届き次第、部屋止めとなります。 未記入のまま、３日以上経過した場合は自動的にキャンセル扱いとなります。 ※お客様の身分証明書（運転免許証及び健康保険証）も併せて FAX お願い致します。拡大コピーをしてお送りください。 ※申込時に鍵の種類もお決めください。（通常タイプ・ディンプルタイプ） ② 審査が前提となりますが、申込時に契約日・賃料発生日の希望を記入して下さい。 審査完了後の賃料発生日の変更はできかねます。 ③ お申込のお客様へ契約時に必要となる書類を確認の上、もれなくご説明ください。 契約者様：収入証明 入居者全員分の住民票 不足書類がある場合は、お客様に鍵の引渡しが出来なくなってしまいます。 また、ＡＤのお支払いもできませんので、ご協力をお願い致します。 ④ 交渉やご依頼等ございましたら送付状に必ず記載してください。 弊社 048-767-6688 より ご契約者様に確認のお電話をさせていただく旨をお伝えください。 ＶＩＣＣＳ-ＰＬＵＳ利用の際、下記の保証料がかかります。 初回保証料：毎月支払額の 50％ + 1 年ごとに 10,000 円 ＜ご返送頂く書類＞ １、入居審査申込書（個人情報署名欄必須） ２、ＶＩＣＣＳ-ＰＬＵＳ申込書 ３、ＶＩＣＣＳ-ＰＬＵＳ個人情報同意書 ４、申込確認書 ５、身分証明書（免許証及び健康保険証） 書類が不足しますとお部屋止めができません。 必ずご確認ください。 株式会社 大和不動産 契約係 埼玉県さいたま市浦和区高砂 1-2-1 エイペックスタワー浦和オフィス西館 TEL 048－767－6688 FAX 048－767－3837 申 込 確 認 書 下記内容をご理解・ご確認頂いた上で、お申込をお願い致します。 1. 申込日より、3 日以内に申込書の全記入・審査時に必要な書類が揃わない場合は、 キャンセル扱いとさせて頂きます。 2. 原則として連帯保証人様は申込人様と同等の所得がある方と致します。 また、申込人様の親族の方（３親等以内）に限ります。 ※連帯保証人様は複数名お願いする場合があります。 3. 婚約中の方は双方に連帯保証人様が必要となります。（ルームシェア含む） 4. 申込人様・連帯保証人様の勤務先に在籍確認の為、ご連絡させて頂きます。 5. 審査時に、連帯保証人様へ意思確認のご連絡をさせて頂きますので、事前に連帯保証人様にその旨 お伝え下さい。 6. 審査終了後の賃料発生日変更はできかねます。 7. 鍵交換・害虫消毒等、発注後のキャンセルについては、実費をお支払い頂きます。 8. 入居審査時又は契約時に、各種証明書類をご提出頂きます。(下記以外にお願いする場合もあります) ※鍵渡し時に、書類に不備が御座いますと鍵のお渡しができかねます。 ◎契約者 入居者全員の現住所の住民票原本（発行 3 ヶ月以内） 又は外国人登録証明書等の写し 公的所得証明書（源泉徴収票・住民税決定通知書等） ※給料明細の場合は、直近の 3 ヶ月分 内定通知書 印鑑（口座振替書に押印する場合には銀行届出印） 駐車場利用の場合、免許証・車検証の写し ◎保証人 印鑑証明書（発行 3 ヶ月以内） 公的所得証明書（源泉徴収票・住民税決定通知書等） ※給料明細の場合は、直近の 3 ヶ月分 印鑑（実印・契約書に押印いただくため） 9. 審査の結果、ご希望に添えない場合もございますが、審査に関するお問い合わせには一切お答えできかねま すので、予めご了承下さい。 以上、承諾の上、申込み致します。 平成 年 月 日 住所 氏名 電話 株式会社大和不動産 26.10.6 印 （ 個 人 ） 《お申込みのお客様へ》 この度はお申込み頂き誠にありがとうございます。入居のお申込みからご契約までの流れ、 ご用意いただく書類のご説明ですので、必ずお読みの上、予めご了承下さい。 鍵の引渡 [ / ] 《 仲介業者様へ 》 お申込みの前に必ず、お客様へのご説明をお願い致します。 ◎鍵の引渡時期に関しては、担当にご確認ください。 ◎弊社指定の書類、及び契約書の記入・捺印漏れ或いは、必要書類 や契約金の不足等がある際は鍵の引渡ができかねます。 ご注意ください！ ●契約時までにご用意いただく書類 申込み [ / ] タイムスケジュール ◎入居審査申込書の欄に、ご記入をお願いします。未記入箇所が ある場合、次の手続きには移れませんのでご注意下さい。 ◎申込者本人であることを証明できる書面（運転免許証・パスポート・ 保険証等）のコピーをご用意下さい。 ◎申込書の到着順にお部屋止めとなります。 尚、申込書が未記入のまま、３営業日経過した場合には、申込みは キャンセルとさせて頂きます。 入居審査 [ / ] ◎入居審査申込書に記入の内容について、株式会社ジャックスより 電話にて、申込者様の勤務先在籍確認を取らせていただきます。 また、確認の為、各種証明書の提出をいただく事がございます。 ◎外部機関による信用調査を行った後、家主の契約承認確認を 行います。 仲介業者様 へ連絡 [ / ] ◎審査結果をお知らせ致します。審査の結果、ご希望に添えない 場合もございますが、審査に関するお問い合わせには一切 お答えできかねますので、予めご了承下さい。 契約書類の 発送 契約日時の ご連絡 契約金の お振込 [ / ] [ / ] [ / ] ◎契約書・請求書をご郵送させて頂きます。内容をご確認下さい。 ◎補償保険制度（借家人賠償保険）については、全管協の保険に ご加入いただきます。 保険料につきましては、契約時の領収となります。 期日までにコンビニ・ペイジーでお支払いいただき、鍵渡時に領収書 をご持参ください。 ◎鍵の交換を希望される方は、契約書類発送前までに、各担当へ お申し出下さい。※通常/￥15,000円（税別）～ ディンプルキー/18,000円（税別）～ 特殊鍵の場合、上記金額と異なる場合があります。 鍵交換は弊社で承りますが、交換費用はお客様負担となります。 （鍵交換不可の物件もございます。担当にご確認ください） ◎ご契約は、仲介業者様でお願い致します。 契約書類一式を郵送させていただきますので、重要事項説明 （宅建主任者による）契約書の説明、賃借人の署名、捺印をお願い 致します。 ◎ご契約は、契約開始日前までにお願いします。 ◎契約書類一式お手元に届き次第、契約日前日までに右記口座に お振込をお願いします。 必ずご契約者様の名義でお振込ください。 ◎契約者 入居者全員の現住所の住民票原本（発行3ヶ月以内） 又は外国人登録証明書等の写し 公的所得証明書（源泉徴収票・住民税決定通知書等） 家賃口座振替依頼書 印鑑（口座振替書に押印する場合には銀行届出印） 駐車場利用の場合、免許証・車検証の写し ◎保証人 連帯保証人引受承諾書 印鑑証明書（発行3ヶ月以内） 公的所得証明書（源泉徴収票・住民税決定通知書等） 印鑑[実印・契約書に押印いただくため） ●契約金振込先 ※振込手数料はお客様負担でお願い致します。 埼玉りそな銀行 浦和中央支店 普通 口座番号５４３６６４５ カ）ダイワフドウサン 株式会社 大和不動産 賃貸仲介課 契約係 担 当 ＴＥＬ ０４８-７６７－６６８８ ＦＡＸ ０４８-７６７－３８３７ さいたま市浦和区高砂1-2-1 エイペックスタワー浦和オフィス西館 営業時間 ９：３０～１８：００ 定休日／毎週水曜日 個人情報のお取り扱いについて 平成 25 年 10 月 1 日改定 〒３３０－００６３ 埼玉県さいたま市浦和区高砂一丁目２番１号 株式会社 大 和 不 動 産 この書面をご一読いただき、ご理解いただいた上で、入居審査申込書をご記入ください。また本書面はお客様 ご自身で保管お願いいたします 当社は、お取引に伴いお客様の個人情報をいただいております。この書面はこのたびのお取引に伴い入手す るお客様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして､個人情報保護法の規定に伴いご説明するものです。 １．個人情報に対する当社の基本的姿勢 ２．当社が保有する個人情報 ３．お客様の個人情報の利用目的 ４．お客様の個人情報の第三者への提供 第三者への提供にあたっては､機密保持の為に 必要な措置を講じます。 第三者への個人情報の提供は停止請求ができ ますが、 契約履行上、 管理上の支障が生じる 事があります。 ５．お客様の個人情報の保護対策 当社は、個人情報保護に関する法令と社会秩序を尊重・遵守し、役員はじ め全ての従業員が、取り扱う個人情報の重要性を認識するとともに、適正な 取扱いと保護に努めます。 ① 当社は、賃貸物件の入居希望者様・入居者様、連帯保証人様・入居者 家族様・同居人様・管理やサブリースもしくは媒介の委託を受けた不動 産の所有者その他権利者様及び売買物件の売却希望者様・購入希望 者様（以下総称してお客様といいます）の個人情報を有しています。 ② お客様の個人情報は、当社のデータベースシステムに登録されます。 登録されるお客様の個人情報は、入居申込書、賃貸借契約書、連帯保 証人承諾書、重要事項説明書、管理委託契約書、サブリース原契約書 等に記された個人情報、契約の履行に伴い発生する入金情報等です。 ① 不動産物件のご紹介、入居申込の結果等の連絡、信用情報機関への 信用照会、賃貸借契約、売買契約、連帯保証契約、管理委託契約、サ ブリース原契約の締結、履行、及び契約管理、契約後の管理・アフター サービス等の実施の為に下記③の情報を使用します。 ② 当社は、当社のほかの不動産物件及びサービスの紹介並びにお客様 にとって有用と思われる当社提携先の商品・サービス等を紹介するため のダイレクトメール、住環境向上のためのアンケート等の発送のため、下 記③の情報を使用させて頂きます。 ③ お客様の個人情報のうち、ご住所、ご氏名、電話番号、ファックス番号の 情報を使用させていただきます。このための使用は、お客様からの申し 出により取り止めます。 お客様の個人情報は、お客様との契約目的を達成するために以下の者に 対して申込書等を複写した書面で提供されます。 ① お客様から委託を受けた事項についての契約の相手方となる者、その 見込者 ② 他の不動産仲介業者 ③ 対象不動産について管理の必要がある場合における管理業者 ④ 損保会社、信販会社、保証会社、金融機関、司法書士、土地家屋調査 士、住宅関連サービス等を行う企業 ⑤ 入居希望者様の信用照会のための信用情報機関（必要な場合） ⑥ 入居様が賃料を滞納した場合の滞納取立者 ① 当社の従業者に対して個人情報保護のための教育を行い、お客様の 個人情報を厳重に管理いたします。 ② 当社が保有するデーターベースシステムについては、必要なセキュリ ティ対策を講じます。 ６．お客様の個人情報処理の外部委託 当社が保有する個人情報の処理について外部委託をするときは、必要な 契約を締結し、適切な管理・監督を行います。 ７．お客様からの開示請求、苦情・訂正・利用 停止等の申し立て（開示請求等） ① 個人情報の取扱責任者 取締役部長 井上 幸範 ② 苦情・相談窓口 不動産管理部 電話 048-824-1353 Fax048-822-0518 お客様からの開示請求等は上記へお願いします。 見本 太枠内をご記入ください。 記入漏れの無いようお願い致します。 緊急連絡先でも、 こちらの太枠内は 必ず全ての項目の 記入をお願いします。 ㇾ 仲介印を 押して下さい。 別紙の個人情報取扱書をお読みの上、必ずご記入ください。 こちらに記入がない場合、お部屋止めができませんので、ご注意ください。 2014.12改 入居審査申込書（個人） ※申込受付後、当日を含めて３日以内に全てご記入願います。未到着の場合申込無効となります。 申込日 物 件 概 要 ／ ／ 賃料発生日 ／ 契約予定日 引越日 名称 □ ／ 号室 所在地 賃料 円 駐車場 要 ・ 不要 共益費 円 駐車場料 円 敷金 ヶ月 町会費 円 礼金 ヶ月 ﾌﾘｰﾚﾝﾄ ヶ月 〒 現住所 氏名 年齢 才 生年月日 性別 男 ・ 女 （西暦） 自己ＴＥＬ - - 有 ・ 無 携帯ＴＥＬ - - 年 月 前年度 税込年収 日 ） 役職 正社員 ・ 契約社員 ・ 嘱託 ・ 派遣 ・ 非社員 年 楽器 有・無 入居理由 原付 - 台 オートバイ 有・無 (種類) ペット 有・無 続柄 生年月日 （西暦） - 有・無 匹 犬・猫 年 配偶者 自己ＴＥＬ - - 有 ・ 無 携帯ＴＥＬ - - 年齢 才 性別 男・女 税込年収 円 台 (種類) 年収 連絡先・他 万円 所属 - - 勤続 年 続柄 （西暦） 生年月日 緊 急 連 絡 先 名称 勤 務 住所 〒 先 電話 ヶ月 役職 年 月 日 居住年数 年 配偶者 自己ＴＥＬ - - 有 ・ 無 携帯ＴＥＬ - - 年齢 才 性別 男・女 税込年収 業種 所属 - - 勤続 年 ヶ月 役職 月 年 日 月 年 日 月 年 日 大 和 不 動 産 使 用 本人確認 通常キー ・ ディンプルキー □15,000円（税別） □15,000円（税別） 保・免・学・他（ ） 保証人確認 済 ・ 未 在籍確認 仲介業者 引越割引サービス □要 ・ □不要 ※特殊キーの場合には、選択できません。詳細はお問合せください。 済 ・ 未 本人・保証人 ／ ／ ／ インターネットサポートサービス説明 □要・□不要 Ｊ－ＣＯＭ説明 □希望・□不要 家主様確認 済 ・ 未 保証会社 日 氏名（本人署名） ／ 無 ・ 有（ ） 承認№ 上長確認 株式会社大和不動産 契約係 埼玉県さいたま市浦和区高砂1-2-1 月 万円 ◆各種サービス 弊社ではお申込みいただいたお客様へ以下の商品を提供しております。 アクト安心ライフ 大和不動産個人情報のお取扱についての書面の交付を受け、内容について了承の上、入居審査を申込みます。尚、連帯保証人・緊急連絡先として記入した 者 に対し、私の責任において個人情報の提供を行った旨の連絡を行い、受取った書面をもって利用目的の説明を確実にいたします。 ヶ月 ※申込書に未記入がある場合は、審査が行えませんので予めご了承下さい。 ※契約の際には、指定の書類が必要となりますのでご用意下さい。 ※都合により、お申込みの結果がご希望にそえないことがございますので予めご了承下さい。尚、お断りの理由についてはご返答できかねます。 ※申込内容が事実と相違する場合は、申込をお断りすることがあります。 消毒 ※必ずご記入下さい。 個人情報のお取り扱いについて 年 ヶ月 業種 自己所有・賃貸・社宅・寮・公営住宅・親元・他（ ） □ 月 （西暦） 日 氏名 年 日 （西暦） 月 フリガナ 月 （西暦） 年 居住年数 〒 住所 鍵交換 （西暦） （西暦） 名称 勤 務 住所 〒 先 電話 年 日 本人 入 居 者 年齢 勤務先・学校・学年 緊 急 連 絡 先 転勤・転職・就職・結婚・離婚・独立・入学・立退き・通勤/通学短縮・その他（ ） 氏名（上にフリガナ） 生年月日 ヶ月 業種 台 （西暦） □ 円 賃料の一部負担がある場合 住宅手当・仕送り・他（ ） 負担額 月額 有・無 続柄 氏名 連 帯 保 証 人 - 資本金 勤続年数 電話 自転車 自己所有・賃貸・社宅・寮・公営住宅・親元・他（ ） フリガナ □ 人 〒 〒 住所 ◆連帯保証人（2） - 従業員 名称 住所 Ｅ-Ｍail 電話 所属 連 帯 保 証 人 ※原則として連帯保証人は借主と同等以上に所得のある方で、申込人の親族の方（３親等以内）に限ります。 また、婚約中の方は双方に連帯保証人が必要となります。 ※第２連帯保証人をつけていただくことがあります。 ※お申込者様・連帯保証人様のご勤務先に在籍確認の為、ご連絡させていただきますので、予めご了承下さい。 〒 業種 雇用 形態 （ 転勤 居務 後先 ） 住所 ヶ月 万円 携帯アドレス 名称 （ 転勤 居務 前先 年 配偶者 フリガナ 申 込 者 居住年数 自己所有・賃貸・社宅・寮・公営住宅・親元・他（ ） ◆連帯保証人（１） TEL 048-767-6688 FAX 048-767-3837 担当 太枠内をご記入ください。記入漏れの無いようお願い致します。 申込者様直筆にてご記入ください。 ※下欄の保証人様欄はご記入不要です。 客付担当者様にて ご記入ください。 株式会社ジャックス 御中 0 会員番号 5 0 VICCS-PLUS申込書 消費税法改正対応版 0 9 私（申込者）及び連帯保証人予定者は、『個人情報の取扱に関する同意条項』の内容を承認し、 身分証明書（写し）を添付のうえ審査申込をいたします。 申込日 以下の項目は、お申込者自身でご記入のうえお申込ください。 20 年 月 日 転居理由 １． 入学 ２． 就職 ３． 転勤 ４． 自宅新築 ５． 結婚 ６． 住替 ７． 独立 ８． ( フリガナ 性 別 お 名 前 お 申 込 者 (立替払等委託契約申込書） 2 電 話 ) 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 男 ・ 女 自宅 － － 携帯 － － （〒 － ） フリガナ 現 住 所 世状 帯況 居住 年数 配 偶 者 有 子供 無 ・ 人 無 親兄弟 無 ・ 人 現ご 在住 の居 １．自己所有 世帯の住宅ﾛｰﾝ ２．家族所有 有 ・ 無 お勤め 電話 お勤め先・ご自営名称・学校名・その他 部署名 年金種類 役職名 厚生 ・ 国民 ・ 共済 ・ （ ）年金 務 （〒 － ） フリガナ 先 一人住まいの方、単身赴任の方又は、未 成年の方は、ご実家又はご連絡先につい てご記入下さい。 住所（〒 － ） 勤続 年数 学年 税込 年収 年金受給額 電 話 年 ヶ月 連 帯 保 証 人 予 定 者 お申込者 とのご関係 お 名 前 生年月日 性 別 ご お勤め先・ご自営名称・年金種類 ご自営 勤 年金・その他 （〒 － ） フリガナ 務 先 男 自宅 － － 女 携帯 － － 電話 税込 年収 円 月 ③ 駐車場代 額 賃 借 料 保 証 料 円 円 円 円 0 初回保証 委託料 定額 定率 （ ％） 円 円（税込） 年間保証委託料（１年毎） １０，０００円／年 ※保証会社：株式会社ビジュアルリサーチ 【管理会社】または【取扱店】の 申込受付担当者の方へ 備考欄 申込者ご本人様および、連帯保証人予定者様であること、並びに、 ご本人様および、連帯保証人予定者様の自署であることをご確認の うえ、申込受付担当者の方のサインを署名願います。 年 ヶ月 ご住居 １．自己所有 ２．家族所有 ５．賃貸 ８．社宅・官舎 １０．寮 お勤め 円 賃 事務手数料 （〒 － ） フリガナ フリガナ 入 居 １．お申込者のみ 予 ２．お申込者及び家族等 ⇒ 配偶者 ・ 婚約者 ・ 子供（ ）人 ・ その他（ ） 定 （ 続柄： ） 者 ３．お申込者以外 ⇒ お申込者との関係 万円 昭和 ・ 平成 年 月 日 居住 年数 20 年 月 日 所 在 地 ① 家 － － 現 住 所 号室 予 入 定 居 日 月額賃借料合計額 □ 連帯保証人付帯予定 無し → 連帯保証人予定者欄の記入は不要です。記入しないようご注意下さい。 □ 連帯保証人付帯予定 有り → 以下の連帯保証人予定者欄を連帯保証人予定者様ご自身でご記入ください。 フリガナ 賃 借 物 件 物 件 名 ② 共益費・管理費等 営業内容 学 生 年金・その他 賃 貸 借 契 約 明 細 － － ご自営 勤 【お申込者様へ】 本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査結果は、下記「管理会社」「取扱店」へ通知いたします。 当社が契約を承諾する場合は、別途正式な契約手続が必要となります。 本審査申込書の記入内容と、後日提出していただく申込書や確認資料等の内容とが相違している場合や お客様の状況が変化している場合は、本申込や審査の如何にかかわらず、ご契約をお断りする場合もございます。 ５．賃貸 ８．社宅・官舎 10．寮 商号 ・ 名称 （フリガナ） ご 年 ヶ月 【お申込みに関するお問い合わせ窓口】 株式会社ジャックス 東京ｸﾚｼﾞｯﾄｾﾝﾀｰ ＴEL：０４６－２３４－４９０８ お客様へ必ず お渡しください 【管理会社名】または【取扱店名】 申込受付担当者（確認）担当者名 － － 万円 所属 役職 勤続 年数 年 ヶ月 管 株式会社大和不動産 賃貸仲介課 契約係 コ 理 〒330-0063 ー 会 さいたま市浦和区高砂1-2-1ｴｲﾍﾟｯｸｽﾀﾜｰ浦和ｵﾌｨｽ西館 ド 社 TEL ０４８-７６７-６６８８ FAX ０４８-７６７-３８３７ 7 7 2 0 0 0 0 5 3 1 2014.03 太枠内を申込者様直筆にてご記入ください。 こちらのみご記入ください。 虫コロ隊からの 耳寄り情報！ 室内害虫消毒のご案内 ● ● ● 入居前の施工が効果的です！ 特 ★ 最新鋭Ｕ・Ｌ・Ｖ（超微粒子空間噴 霧法）により柱や壁の隙間等、すみ 徴 ずみ迄薬剤が拡散しますので、即効 性、持続性がバツグンです。 室 内 また残臭が少なく、自信を持って お勧め致します！ 場 キッチン 所 トイレ 洗面所 浴 室 全 室 清潔に使いたい・・ きれいにしておきたい・・ 洗面所 良く使う所だから・・ 気持ち良く使いたい・・ 安心して暮らしたい・・ 排水溝 対 象 ゴキブリ チョウバエ ベンジョ虫 ノ ミ ナンキンムシ ダ ニ キッチン 価 格 １５，０００円 １５，０００円（税別） お申し込み・お問い合わせ ・消 毒 済 み 証 の 掲 示 ・施 工 後 １ヶ 月 間 の 保 証 株式会社 大和不動産 契 約 申 込 み 時 に 営 業 担 当 に お 申 込 み く だ さ い 。