静岡市緊急情報防災ラジオ購入申込書

静岡市緊急情報防災ラジオ購入申込書
購入を希望される方は　をご記入ください。
緊急情報防災ラジオの購入方法について
は、平成27年7月号の「静岡気分」や回覧
板に添付されている「防災ラジオのチラシ」
をご覧ください。
○申請者（世帯主）
〒
□葵　区
静岡市
住　所
提出日：平成　年　月　日
□駿河区
□清水区
□単一世帯　□二世帯住宅　□集合住宅　□その他（　）
フリガナ
氏　名
電話番号
携帯電話番号
○緊急情報の受信を希望する「コミュニティFM放送局」
□FM・Hi！（７６.９MHz）旧静岡市域
□マリンパル（７６.３MHz）　旧清水市域
※市内でも放送範囲外の地域があります。また、放送範囲内でも電波の強さにより、緊急情報を
受信できない地域があります。ご自宅でお手元のラジオでコミュニティFM放送局（FM・Hi！、
マリンパル）の放送が良好に受信できることをご確認の上、お申込みください。
○購入申込みを希望する「街のでんきやさん」
裏面の「緊急情報防災ラジオ販売店「街のでんきやさん」一覧表」から、街のでんきやさんの
No（番号）を記入してください。
□葵　区
□駿河区
□清水区
No
※購入台数は１世帯１台限りです。
※防災ラジオのお渡し日は後日、防災ラジオ販売店から連絡します。
※販売価格は1台２,０００円（税込）です。代金は防災ラジオと引換えで徴収します。
※屋外アンテナの設置やその他機器の調整等に係る費用は自己負担（別途工事）です。別途工事
が必要となる場合は、防災ラジオ販売店にご相談ください。
※個人情報については、緊急情報防災ラジオの販売に関する目的以外に使用しません。
防災ラジオ販売店記入欄
店　名
受 付 日：平成　年　月　日
受付番号：
製造番号：
販 売 日：平成　年　月　日