緊急サポート24 申込書 - 株式会社タカラプロパティ

緊急サポート24
申込書
株式会社タカラプロパティ御中
※太枠内は全てご記入ください。
私は、チラシ裏面記載の株式会社アクトコールが提供する緊急駆けつけパッケージサービスA利用規約に同意の上、本サービスに申込みいたします。
２０
申込日
年
月
日
入居予定日
２０
年
月
日
【上旬・中旬・下旬】
入居中 【サービス開始希望日20
年
月
日】
●お申込者記入欄
性別
フリガナ
生年月日（西暦）
印
入居者ご氏名
（姓）
男　・　女
（名）
〒
－
日
フリガナ
都　道
府　県
転　居　先
ご　住　所
月
年
市　区
郡
フリガナ
部屋番号　戸建の場合は、○を付けてください
物件名
号室
携帯電話
自宅電話
－　－
携帯（PC）メールアドレス
－　－
＠
ご職業
□学生
配偶者
戸建
□あり
□会社員
□なし
□自営業
□公務員
□その他
車の有無
□あり
□なし
●同居人情報
フリガナ
ご氏名
（名）
（姓）
フリガナ
ご氏名
（姓）
（名）
続
柄
続
柄
フリガナ
ご氏名
（姓）
（名）
続
柄
（名）
続
柄
フリガナ
ご氏名
（姓）
●法人契約(お申込者様と異なる方)の方はご記入ください。
電話番号
フリガナ
会社名(ご氏名)
ご住所
－
〒
－
－
備考
【株式会社タカラプロパティ】
〒171-0014
東京都豊島区池袋2-14-4 池袋ＴＡビル11階
FAX：0120-026-256
担当者名
TEL： 03-6907-3300
販売店CD： 03607-0001
※修正が必要な場合で再送を行う際は、チェックをお願い致します。
□再送（初回FAX送信日：
月
日 ）