ペインクリニック問診票

ペイン
問
診
票
記入日
氏名
性別
男･女
生年月日明･大･昭･平
年
年
月
月
日
日
才
職業
身長
cm
kg
体重
1.当医院をどうして知りましたか。
2.どこにどのような症状がありますか。
（図で示してください）
3.いつから病気が起こったか、いまどうであるかを書いてください。
4.この病気でかかった医療施設の名前とそこでの診断、検査、治療内容を書いて下さい。
5.いままでにかかった病気（○をつけてください）
1）外傷・交通事故
年
月
7）精神疾患
2）高血圧
年
月
8）眼科疾患
3）心疾患
年
月
9）耳鼻科疾患
4）糖尿病
年
月
10）歯科疾患
5）喘息・アレルギー
年
月
11）その他の病気、手術
6）肝炎
年
月
（
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
）
6.いま飲んでいる薬はありますか。
ない
ある
薬の名前（
）
7.今までに、のみ薬・注射などの副作用はありますか。
ない
ある
薬の名称（
症状（
）
）
8.酒（1 日の量）
9.便通
睡眠
食欲
タバコ
日
良
良
回
ふつう
ふつう
あまり眠れない
食欲なし
本／日
10.平均体温 （
℃） 血圧（
／
） 脈拍数（
）
11.あなたは最近の次のような症状がありますか？当てはまるものがあれば全てに○印
をつけて下さい。特にひどいものには◎印をして下さい。
からだがだるい
疲れやすい
からだがふらふらする
寝汗をかく
風邪をひきやすい
風邪が治りづらい
乗物に酔いやすい
冷え性
汗かき（全身・手）
暑がり、寒がり
イライラする
怒りやすい
ゆううつである
寝つきが悪い
眠りが浅い
朝の寝起きが悪い
頭痛
頭重感
のぼせる
考えがまとまらない
顔が痛い
めまいがする
立ちくらみがする
目がぼやける
目が疲れる
視力低下
目がかゆい
耳鳴りがする
耳が聞こえづらい
喉がいたい
喉がいがらっぽい
喉が乾く
口内炎がよくできる
扁桃炎を繰り返す
舌が痛い
味がわからない
くしゃみ
鼻水
鼻づまり
においがない
いびきをかく
歯ぎしり
首・肩がこる
背中がこる
わきが
手がしびれる
手が震える
血圧が高い
血圧が低い
胸が苦しい
動悸がする
息切れ
食欲がない
胃腸が弱い
胃部不快感
胸やけ
ゲップがよく出る
おなかが張る
その他、お困りになっていることを書いてください。
ガスが多く出る
腰痛
足が冷える
膝が痛い
脚がつる
脚がしびれる
脚がむくむ
あかぎれができる
しもやけができる
魚の目がある
皮膚がかゆい
脱毛が多い
蕁麻疹がよくできる
湿疹ができやすい
皮膚（カサカサ）
爪が割れる、はがれる
水虫ができる
慢性便秘
下痢をよくする
下痢便秘交互
頻尿
尿失禁がときにある
夜間尿が多い
残尿感がある
性欲減退
インポテンス
生理不順
不妊症で悩む
痔で困っている
疼痛調査
該当するところに○をつけて下さい。痛みがとても強い場合は◎にして下さい。
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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14.
15.
16.
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18.
19.
20.
(
(
(
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(
(
(
な
(
(
(
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(
(
(
(
な
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
ズキズキする
突き上げる
跳び上がるように
チクチクする
刃物で刺すような
鋭い
刺し込むような
圧迫されるような
押しつぶされるような
引っ張られるような
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
熱ばった
ピリピリする
冷たい
痛がゆい
ジンジンする
神経にさわるような
シクシクする
重苦しい
だるい
しびれたような
えぐるような
疲れるような
気分が悪くなるような
こわいような
)
)
)
)
)
)
気が狂いそうな
せめられるような
悲惨な
じっとしていられない
やっかいな
死んだほうがましな
(
) うずく
(
) ズキンズキンする
(
(
) 電気が走るような
) 針が刺すような
(
(
) 突き抜けるような
)キリでつくよいうな
(
) 切られるような
(
) ズキッとする
(
) けいれんするような (
) キリキリする
(
) ひきつられるような (
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
焼けるような
チリチリする
凍るような
しみるような
広がるように
もぎとたれるよう
(
) ビリビリする
(
(
) ジリジリする
) ひびくような
) 鈍い
(
) ズーンとする
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
こったような
しめつけるような
ガンガンする
疲れはてるような
息が詰まりそうな
恐ろしいような
(
) はったような
(
) 割れるような
(
(
) 油汗がでそうな
) 気が遠くなりそう
(
(
(
(
)
)
)
)
七転八倒
涙がでそうな
何と言い様ない
みじめな
(
(
(
(
)
)
)
)
死にそうな
目がくらむような
もだえるような
たえられない