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外部審査及び内部監査結果へ の対応について
外部審査及び内部監査結果へ の対応について 出雲キャンパス副環境責任者 塩飽 邦憲 外部審査（更新審査）結果と その対応 審査実施日:2008年9月 ストロング･ポイント 島根大学出雲キャンパスでは医療安全、Ｐ－マーク 等各種のマネジメントシステムとの整合を図るための 研究の予算化がされ、総合的なマネジメント体制の構 築に向かって着実な改善が進められています。また、 その経過を「環境に配慮したより良い医療サービスを めざして」に取りまとめられ、全国国立大学法人での 先端事例の発信を行っています。 このような視点での現場の実践事例では、附属病院 各部では、環境目標の達成度の評価方法として、実 施と評価プロセスをＰＤＣＡに項目化して「見える化」し ています。パフォーマンスの評価方法として、単に結 果の指標化にとどまらずプロセスやシステムのパ フォーマンスを示す方法として有効性が評価できます。 改善指摘事項 (カテゴリーＢ) 島根大学出雲キャンパス 廃棄物回収マニュア ル第4版（２００８．３）では、病院ゾーンの感染性 医療廃棄物の回収のための分別区分について、 危険度、性状に応じて赤色、黄色、橙色のハ ザードマークで識別することと定めているが、検 査部、病棟等で使用されている感染性廃棄物専 用容器(ペール缶)に赤色と黄色のハザードマー クを両方同一の容器に貼付したものがあった。 このような運用では、上記マニュアルによる安全 回収の手順が担保できない。 不適合事項への対応 不適合の根本原因 – 出雲キャンパスでは、感染性医療廃棄物の回収のための分別区分について、「島根大学出 雲キャンパス廃棄物回収マニュアル第４版(２００８.３)（以下「廃棄物マニュアル」という。）の 「医療系廃棄物の処理について」で手順を定めており、注射針・メス等の鋭利な廃棄物は黄 色で、また、臓器等の病理廃棄物は赤色のハザードマークで識別することと定めている。 医学部附属病院においては、平成１９年３月より、診療行為に伴い使用される注射針等の鋭 利な廃棄物の回収容器を、医療従事者の針刺し事故防止等の観点から、従来の金属缶（本 学で焼却処分）から専用容器であるペール缶（収集・運搬、処分は外部委託)へ切り替えた。 その際に、ペール缶で回収する廃棄物は、注射針・メス等の血液の付着した廃棄物であり血 液が混在する場合があると認識したため、バイオハザードマークは黄色と共に赤色について も貼り付けていたものである。 このことは、「廃棄物マニュアル」の医療系廃棄物の処理に ついての周知・徹底が不足していたこと及び複数のハザードマークに該当する廃棄物の取 扱いの処理についての記載が不明確であったことが原因と考えられる。 類似事項の有無 – １）出雲キャンパス 病原微生物の検査等に使用したもの及び血液製剤の取り扱いについて「感染性医療廃棄物管理規 則」と「廃棄物マニュアル」との不整合があった。 – ２）松江キャンパス 「島根大学実験系廃棄物・廃液管理手引き（松江キャンパス用第3版）」のうち，実験廃液の貯留，搬 出に使用するポリタンクの識別について，手引きとおりの使用が行われているか確認する必要があ る。 是正計画と効果の確認 是正計画 – ペール缶については、現在使用している２０Ｌ及び５０Ｌのペール缶に ついて、「廃棄物マニュアル」の「医療系廃棄物の処理について」に記 載しているとおり、黄色のバイオハザードマークのみを貼り付けること とする。 – また、「廃棄物マニュアル」の記載内容の見直しについては、「感染性 医療廃棄物管理規則」との不整合の見直しにあわせ、２００８年１２月 末までに改訂する。 – 改訂後には、各部署のＥＭＳ推進員をとおし全構成員へ周知・徹底 する。 効果の確認 – ペール缶については、９月１９日納入分から２０Ｌ及び５０Ｌのペール 缶に、黄色のバイオハザードマークのみを貼り付けることにより運用 を開始した。 また、「廃棄物マニュアル」の改訂に伴う効果の確認は 次回内部監査で確認する。 廃棄物処理法に基づく感染性廃棄物処理 改正マニュアル(環境省, 2004年) http://www.env.go.jp/press/file_view.php?serial=5741&hou_id=4791 医療関係機関等 – 病院、診療所（保健所、血液センター等）、衛生検査所、 介護老人保健施設、助産所、動物の診療施設及び試験 研究機関（医学、歯学、薬学、獣医学に係るものに限 る。） 感染性廃棄物 – 医療関係機関等から発生し、感染性病原体が含まれ、若 しくは付着している廃棄物又はこれらのおそれがある廃 棄物 – 特別管理廃棄物（特別管理産業廃棄物又は特別管理一 般廃棄物） 密閉した容器での収集運搬、感染性を失わせる処分方法等が処 理基準として定められている。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 廃棄物等の定義 廃棄物 – 法で定める、ごみ、粗大ごみ、燃え殻、汚泥、ふん尿、廃油、廃酸、廃アルカ リ、動物の死体その他の汚物又は不要物であって、固形状又は液状のもの （放射性物質及びこれによって汚染された物を除く。） 産業廃棄物 – 事業活動に伴って生ずる廃棄物のうち、燃え殻、汚泥、廃油、廃酸、廃アル カリ、廃プラスチック類その他令で定める廃棄物 一般廃棄物 – 産業廃棄物以外の廃棄物 特別管理一般廃棄物 – 一般廃棄物のうち、爆発性、毒性、感染性その他の人の健康又は生活環境 に係る被害を生ずるおそれがある性状を有するものとして令で定めるもの６ 特別管理産業廃棄物 – 産業廃棄物のうち、爆発性、毒性、感染性その他の人の健康又は生活環境 に係る被害を生ずるおそれがある性状を有するものとして令で定めるものを いう。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 感染性廃棄物等の定義 感染性廃棄物 – 医療関係機関等から生じ、人が感染し、若しくは感染するおそれのあ る病原体が含まれ、若しくは付着している廃棄物又はこれらのおそれ のある廃棄物 – 医療行為等により廃棄物となった脱脂綿、ガーゼ、包帯、ギブス、紙 おむつ、注射針、注射筒、輸液点滴セット、体温計、試験管等の検査 器具、有機溶剤、血液、臓器・組織等のうち、人が感染し、若しくは感 染するおそれのある病原体が含まれ、若しくは付着し、又はこれらの おそれのあるもの 感染性一般廃棄物 – 特別管理一般廃棄物である感染性廃棄物 – 紙くず、包帯、脱脂綿等のうち感染性廃棄物であるもの 感染性産業廃棄物 – 特別管理産業廃棄物である感染性廃棄物 – 血液（廃アルカリ又は汚泥）、注射針（金属くず）、レントゲン定着液 （廃酸）等が発生するが、これらのうち感染性廃棄物である 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 本マニュアルの適応範囲 医療関係機関等から排出される廃棄物には、医療行為等 に伴って発生する廃棄物（感染性廃棄物と非感染性廃棄 物）と医療行為等以外の事業活動により排出される非感 染性廃棄物がある。 – 本マニュアルが適用されるのは感染性廃棄物である。 発生時点において感染性廃棄物であっても、焼却等の処 理により感染力が失われたものは通常の廃棄物である。 – 感染性一般廃棄物を処理したものは、事業系一般廃棄物 – 感染性産業廃棄物を処理したものは、産業廃棄物 対象となる者は、感染性廃棄物の処理に関わっているす べての者 – 医療関係機関等のほか、医療関係機関内で感染性廃棄物を 取り扱う清掃業者、感染性廃棄物の処理の委託を受けた収集 運搬業者、処分業者、感染性廃棄物の処理をその事務として 行う市町村、都道府県等である。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 感染性廃棄物 通常、医療関係機関等から排出される廃棄物は、「形状」、「排出場所」 及び「感 染症の種類」の観点から感染性廃棄物の該否について判断できる – 形状の観点 血液、血清、血漿及び体液(精液を含む)(以下「血液等」) – 透析等回路（ダイアライザー、チューブ等）については、これらに含まれている血液等が分離されず一体的に処 分されていることから、感染性廃棄物に該当する。 手術等に伴って発生する病理廃棄物 血液等が付着した鋭利なもの – 輸液点滴セット（バックを除く。）については、血液等が付着している針が分離されず一体的に処分されているこ とから、感染性廃棄物に該当。 病原微生物に関連した試験、検査等に用いられたもの – 排出場所の観点 感染症病床、結核病床、手術室、緊急外来室、集中治療室及び検査室において治療、検査等に使 用された後、排出されたもの – 感染症の種類の観点 一類、二類、三類感染症、指定感染症及び新感染症並びに結核の治療、検査等に使用された後、 排出されたもの 四類及び五類感染症の治療、検査等に使用された後、排出された医療器材、ディスポーザブル製品、 衛生材料等 – – – – 医療器材： 注射針、メス、ガラス製器材(試験管、シャーレ、アンプル、バイアル等) ディスポーザブル製品： ピンセット、注射器、カテーテル類、透析等回路、輸液点滴セット、手袋、血液バッグ、 リネン類等 衛生材料： ガーゼ、脱脂綿等 その他： 紙おむつ（感染症の種類等により感染性廃棄物とする）、標本(検体標本)等 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 感染性廃棄物の該否 感染性廃棄物の該否について判断できない場合 – 血液等その他の付着の程度や付着した廃棄物の形状、性状 の違いにより、専門知識を有する者（医師、歯科医師及び獣医 師）によって感染のおそれがあると判断される場合は感染性廃 棄物とする。 非感染性の廃棄物であっても、鋭利なものについては感 染性廃棄物と同等の取扱いとする。 – 医療器材としての注射針、メス、ガラス製品（破損したもの）等 については、メカニカルハザードについて十分に配慮する必要 があるため、感染性廃棄物と同等の取扱いとする。 – 鋭利なものについては、未使用のもの、血液が付着していない もの又は消毒等により感染性を失わせたものであっても、感染 性廃棄物と同等の取扱いとする。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 感染性廃棄物の判断フロー ステップ1（形状） 廃棄物が以下のいずれかに該当する。 ①血液等：血液、血清、血漿及び体液(精液を含む。) ② 病理廃棄物（臓器、組織、皮膚等、ホルマリン漬臓器等を含む） ③ 病原微生物に関連した試験、検査等に用いられたもの ④ 血液等が付着している鋭利なもの(破損したガラスくず等を含む｡) Ye s No ステップ2（排出場所） Ye s 感染症病床、結核病床、手術室、緊急外来室、集中治療室及び検 査室において治療、検査等に使用された後、排出されたもの No ステップ3（感染症の種類） ① 感染症法の一類、二類、三類感染症、指定感染症及び新感染症 並びに結核の治療、検査等に使用された後、排出されたもの ② 感染症法の四類及び五類感染症の治療、検査等に使用された後、 排出された医療器材等（紙おむつは特定の感染症に限る） No 非感染性廃棄物 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) Ye s 感 染 性 廃 棄 物 感染性廃棄物と同等の取扱い ・外見上血液と見分けがつかない輸血用 血液製剤等 ・血液等が付着していない鋭利なもの(破 損したガラスくず等を含む｡) 感染性廃棄物に関して定める事項 発生状況 分別方法 施設内の収集運搬方法 滅菌等の方法（施設内で処理を行う場合に限る。） 梱包方法 保管方法 収集運搬業者及び処分業者の許可証、委託契約の写し（業者に委託する場合に 限る。） 緊急時の関係者への連絡体制 処理計画 – 必要に応じて見直すこととする。 – 冊子等の形態で編集し、施設内の関係者に配付するか又は関係者が見やすい場所に置く ものとする。 その他 – 感染性廃棄物を滅菌等処理し、非感染性廃棄物とする場合にあっては、感染性廃棄物の発 生から滅菌等処理するまでの間について感染性廃棄物として記載することとする。 – 非感染性廃棄物となったものについては、非感染性廃棄物として処理計画を定めるものとす る。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 医療関係機関等の施設内における感 染性廃棄物の処理（１） 感染性廃棄物は他の廃棄物と分別して排出するものとす る。 – 感染性廃棄物は、公衆衛生の保持及び病原微生物の拡散防 止の徹底の観点から、より安全に配慮した取扱いを要するも のであり、このため廃棄物の発生時点において他の廃棄物と 分別するものとする。 感染性廃棄物の梱包 – 密閉、収納しやすい、損傷しにくい – 排出時点で次のとおり分別することが望ましい。 1)液状又は泥状、2)固形状、3)鋭利なものはそれぞれ他の廃棄物と 分別する。 施設内における移動 – 感染性廃棄物の施設内における移動は、移動の途中で内容 物が飛散・流出するおそれのない容器で行うものとする。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 医療関係機関等の施設内における感 染性廃棄物の処理（２） 施設内における保管 – 感染性廃棄物が運搬されるまでの保管は極力短期間とする。 – 感染性廃棄物の保管場所は、関係者以外立ち入れないように 配慮し、感染性廃棄物は他の廃棄物と区別して保管しなけれ ばならない。 – 感染性廃棄物の保管場所には、関係者の見やすい箇所に感 染性廃棄物の存在を表示するとともに、取扱いの注意事項を 記載しなければならない。 表示例 注意 – – – – – 感染性廃棄物保管場所につき関係者以外立ち入り禁止 許可なくして容器等の持出し禁止 容器等は破損しないよう慎重に取り扱うこと 容器等の破損等を見つけた場合は下記へ連絡して下さい。 管理責任者名、連絡先電話番号 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 医療関係機関等の施設内における感 染性廃棄物の処理（３） 表示 – 感染性廃棄物を収納した容器 感染性廃棄物である旨及び取り扱う際に注意すべき事項を表示するものと する。 以下のバイオハザードマークを推奨する。 – 赤色： 液状又は泥状のもの（血液等） – 橙色： 固形状のもの（血液等が付着したガーゼ等） – 黄色： 鋭利なもの（注射針等） – 非感染性廃棄物を収納した容器 必要に応じて非感染性廃棄物であることの表示を行うことを推奨する。 施設内処理 – 感染性廃棄物は、原則として、医療関係機関等の施設内の焼却設 備で焼却、溶融設備で溶融、滅菌装置で滅菌又は肝炎ウイルスに有 効な薬剤又は加熱による方法で消毒（感染症法その他の法律に規 定されている疾患にあっては、当該法律に基づく消毒）するものとす る。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 医療関係機関等の感染性廃棄物の 排出事業者に関する事項 医療関係機関等の感染性廃棄物の排出事業者(以下「排出事業者」という。)は、 感染性廃棄物の処理に当たっては、改正マニュアルに基づき適正に行うもので あること。 排出事業者は、感染性廃棄物を自らの焼却施設等により処理することができる 場合には自ら処理し、焼却施設等の稼働が困難な場合や焼却施設等を有してい ない場合には、適正な処理業者、感染性廃棄物の処理施設を有している市町村 等に委託すること。 排出事業者は、改正マニュアルに基づき感染性廃棄物の取扱い等に関する統一 的な内部規程を作成し、その内容が現場で確実に行われるよう施設内の関係者 に周知徹底すること。 感染性廃棄物の処理を処理業者に委託する場合は、処理業者に関する情報収 集に努め、処理業者と打合せを十分に行った上で実施すること。 排出事業者は、感染性廃棄物とそれ以外の廃棄物の分別を徹底し、感染性廃棄 物にあっては従来から使用されてきた「バイオハザードマーク」を表示するととも に、非感染性廃棄物にあってはその旨表示することを推奨するものであること。 感染性廃棄物を委託する場合、処理業者にあらかじめ種類、数量、性状等を通 知する等の委託基準を遵守すること。 医療関係機関等は、特別管理産業廃棄物である感染性廃棄物の処理を委託す る際には、産業廃棄物管理票（マニフェスト）の交付、確認等の義務を確実に履 行すること。 感染性廃棄物処理改正マニュアル(環境省, 2004年) 改善の機会と法順守 改善の機会 – 公共下水への流入水のｐＨ値の基準超過の対応策として、発生源や 原因の特定による対処と同時に放流口での連続モニターや警報シス テムの設置などの対策を検討するのが課題です。 – 附属病院材料部では、上記の事象の解決のために負荷原因の可能 性の高い洗浄機での排水中和機能付き機器への変更を部門の目標 としていますが、病院全体での機能向上の目標として進捗管理する のが課題です。 – 四半期ごとに行っている運用管理等自己点検シート(SUIF-027-03) の点検結果を裏付けるため各部門のＰＤＣＡ評価と連携することが課 題です。 法順守の評価 – 出雲キャンパスで2008年6月に出雲市下水道課から指摘を受けたｐ Ｈ基準値超過の事例に対し、2ヶ月間の実測に基づく適法状況と再発 防止策を行政当局に報告し、改善策を検討、実施中である。 改善の機会 運用管理点検表 – 見直し等、すぐに対応できるもの、検討を要する ものを区別し、すぐに出来るものは早期に実施す るように努力を。運用管理点検表の評価方法を 見直し信頼性を上げること、点検結果を各部署 へフィードバックし改善へ結びつけることが必要。 – 運用管理等自己点検シート(SUIF-027-03)の点 検結果を裏付けるため各部門のＰＤＣＡ評価と連 携することが課題。 公共下水への流入水でのｐＨ値の基 準超過への助言 現在は応急処置として中水で希釈しているが、 前向きな対策（警報装置や連続モニタリング装 置の設置など）の検討を。 管理基準だけでなくもう少し低いレベルの自主 基準を設定し管理したらよいのでは。 外部コミュニケーションとして処理票を作成する べきである。 洗浄排水についての取組みは、目的目標に入 れていますか。現在は行っていないようであれ ば整備改善（多額の設備投資）に取込んではど うか。 排水桝ＰＨ測定記録 Ｈ20年12月2日（火） Ｈ20年12月3日（水） 桝⑥ 採水時刻 9:15 9:26 9:38 10:00 10:30 10:45 11:00 11:16 11:29 11:46 12:02 12:17 12:36 12:48 13:00 13:22 13:35 13:54 14:10 14:25 14:42 15:03 15:18 15:31 15:47 16:05 16:19 16:33 16:50 17:05 17:21 17:36 17:48 17:59 (11) ＰＨ 8.8 7.9 7.9 7.8 (12) ＰＨ 7.6 7.7（14℃） 8.5 8.4 8.9 8.7（37℃） 7.5 8.3（15℃） 8.5 8.5 8.2 8.3 8.0 8.2 8.0 8.4 (13) ＰＨ 10.0 9.6 8.0 8.1 9.0 7.3 9.2 8.2（30℃） 7.8 7.5 7.4 8.9（15℃） 8.7 8.7 8.6 8.3 8.5 7.7 8.0 (15) ＰＨ 8.1 8.2 7.9 8.1 8.1 7.7 8.3 7.4 7.4 7.5 7.4 7.8 8.1（24℃） 7.8（24℃） 8.1 8.3（22℃） 8.3（21℃） 10.3 9.3 7.1 8.1 8.3 8.4 8.2 7.5 7.9 10.2 10.9 9.9 6.6 11.1 9.7 8.5 8.3 8.3 8.3 (16) ＰＨ 8.0（27℃） 7.6（27℃） 9.3 8.3 8.4 8.3 8.3 8.0 8.0 7.8 7.8（16℃） 7.3（22℃） 10.0（35℃） 7.4 8.1 8.5 8.8 8.6 8.5 8.4 8.5 7.9 8.4 桝⑥ (14) ＰＨ 7.8 7.8 7.7 7.9 7.8 7.8 7.5 7.6 7.5 7.6 7.5 7.2 8.3（26℃） 8.2 8.2 8.1 8.1 8.1 8.1 8.1 8.2 8.1 8.1 7.4 7.4 採水時刻 9:12 9:25 9:40 9:55 10:13 10:26 10:38 10:50 11:03 11:15 11:32 11:45 12:00 12:16 12:34 12:50 13:04 13:20 13:34 13:44 13:55 14:09 14:27 14:45 14:58 15:14 15:27 15:41 15:56 16:09 16:22 16:37 16:56 17:08 17:25 17:40 17:58 (11) ＰＨ 8.4 7.6 (12) ＰＨ (13) ＰＨ 10.0 8.0 8.2 7.5（16.3℃） 9.1（37.3℃） 7.6 8.2 7.4 7.8 7.9 8.3 8.5 8.6 7.5 10.6 8.2 8.3 9.5 9.3 6.2 9.7 8.0 7.7 8.0 (14) ＰＨ 8.3（19℃） 8.1 7.9 8.8 7.7 8.5 8.5 8.5 7.4 7.4 8.2 7.6 7.9 8.1 7.9 7.4 7.9 7.0 8.3 7.4 7.4 9.9 7.9（43℃） 8.2（20℃） 10.7 8.1 8.9 6.4 7.5 8.2 9.7 9.5 7.7 8.2 7.6 8.0（18℃） 8.0（40℃） 8.3 8.4 8.4 7.6 7.6 10.5 9.5 9.7 7.8 7.6 8.3（21℃） 7.8 （11）は病棟ｴﾚﾍﾞｰﾀ裏２階～８階便所 桝No.6 （12）は病棟ｴﾚﾍﾞｰﾀ裏１階便所 （13）は外来中央診療棟２階検査部輸血部周辺・３階材料部の洗浄機その他機器 （14）は病棟１階フルール（パン屋）手洗い排水 （15）は病棟２階理学療法部の一部・３階～８階個室病室とナースｽﾃｰｼｮﾝ内の西側部分の排水 （16）は病棟１階解剖部・２階在宅療養院内学級・３階～８階南側ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ、ﾃﾞｨｰﾙ-ﾑ、４人病室 7.3 7.3 7.4 7.5 7.4 7.2 7.4 7.5（23℃） 7.3（20℃） 7.9 8.1 7.8 7.6 7.7 7.9 7.9 7.8 (16) ＰＨ 7.7 7.4 8.0（21.2℃） 7.3（21℃） 8.5（17.3℃） 7.4（１8.4℃） 8.2（43℃） 7.6 8.5 8.4 7.9 8.4 7.2 7.6 7.4 7.7 8.1 8.7 (15) ＰＨ 8.0 7.6 7.4 7.6 7.7 8.5 7.6 7.4 7.6 7.7 7.5 7.5 8.0 8.0 7.3 7.4 7.4 7.4 7.4 7.4 7.3 7.3 7.4 7.4 7.7（22℃） 7.3（19.5℃） 7.8 7.8 8.4 7.6 7.8 7.8 7.8 7.4 7.5 7.4 7.2 7.4 7.4 7.4 7.5（21℃） 7.4（18℃） 7.9 7.8 8.2 7.5 7.7 （１３） 7.5 7.4 7.4 7.4 7.4 活動への助言１ 感染性廃棄物入れ – 鍵がかかっていないものがあった。 環境教育・研究 – 評価法、今後の展開、市民公開講座の参加者増への工夫と努 力を。 薬品棚 – 仕切りを設置する等の転倒防止策が必要。 ばいじん置き場 – 立て看板表示を実態に合わせて表示する。「燃えがら」は消す。 重油地下タンク – タンクローリー搬入時の重油漏れについて、緊急事態項目に 入っているが、対応手順書が無く、緊急事態とその対応手順の 確立が必要。重油地下タンクの油漏れ検知管の点検表が、現 場用、施設報告用、法定検査報告書において表示がバラバラ になっていて整合性がない。 活動への助言２ 『病院』 – 環境パフォーマンス（患者さんの快適性など）をアピール されては。 – 病院と患者さんは別文化であるため、環境面で上手なコ ミュニケーションを。 マネジメントシステムの統合と役割分担 – マネジメント毎に教育をすると、負荷がかかるので、整理 統合を検討されては。 – 環境側面の管理の状態を評価シートに項目として追加し て、どのマネジメントシステムで管理しているのかを整理 する。 – 院内感染制御は、将来的には環境目的とせず、安全衛 生などの他のマネジメントで対応を。 内部監査結果と その対応 監査実施日:2008年11-12月 不適合事項１ 第2回 EMS内部監査の不適合対処報告書１ （チーム７、平成１９年１２月１７日発行）に対 する是正計画は、平成２０年１月８日付で適 正に処理されていました。しかし、不適合対 処報告書２には、不適合に対応してとられた 是正処置の結果及び効果欄に記録がなく、 適切な処置の実施の確認と結果の有効性を レビューできません。 不適合事項１への対応 担当：ＥＭＳ事務局 根本原因： – 効果の確認時期がＩＳＯ１４００１受審対応及びその後の 指摘事項対応等の期間と重なり，点検時機を逸した。 対応： – 【是正計画】 病院各部署のＥＭＳ推進員による廃棄物搬 出状況の調査・点検作業を１２月から翌年１月にかけて 実施し効果を確認する。 今後は確実に実施できる日程 を組んで，効果の確認などを行うようにする。 – 【効果の確認】 １月に調査・点検結果を集計の上、ＥＭＳ 研修会で周知する。 効果の確認結果 １２月２２日に感染性医療廃棄物管理責任者及び病院内 ＥＭＳ推進員に対し、各部署からの廃棄物搬出状況の調 査・点検作業を実施していただきました。 今年度の内部監査でも指摘があったように、昨年度末か ら、一般廃棄物と感染性廃棄物とを別々のカートに収納し 混在がないように措置しておりましたが、一般廃棄物の カートはその容量が小さいこと、搬送のための取手がない 形状になっていること等の原因により、搬送の際に感染性 廃棄物に一般廃棄物が混在して搬送されることが常態化 していることが確認されました。 この問題は、今年度の不適合事項３の指摘事項へと継続 された課題であり、今後の対応は、今年度不適合事項３ の対応に引き継ぎ、２１年６月に今年度不適合事項３の対 応について点検調査していただくことにより最終的な効果 確認とさせていただきます。 不適合事項2 感染性廃棄物コンテナカートに、鍵がかかっていない。 – 原因： 清掃業者が一般廃棄物カートにごみ袋を入れようとしたところ満 杯だったため感染性廃棄物カートを開錠して入れ、その後運搬業 者がすぐに回収するからという理由で施錠しなかった。 – 根本原因： ①一般廃棄物カートが満杯状態でごみ袋を入れることができな かった。 ②ごみを混在させることの危険性等について清掃業者が理解し ていなかった。 ③感染性廃棄物の責任者が看護師長であるにも拘わらず、師長 の管理範囲外で問題が発生した。 不適合事項２への対応 【是正計画】 – ①一般廃棄物カートの満杯時及びその搬送時においては、大量に積載可能 な「ゴミ収集カート」に衛生面を考慮したカバーを取り付けた上で搬出・搬送 作業に用いることとする。（１２月１９日より運用開始予定） – ②清掃業務の委託業者に対し、その業務仕様書において感染性医療廃棄 物の危険性等について充分配慮の上業務を実施するように明記するととも に、師長の許可なしに感染性廃棄物カートの鍵を開けることのないように従 事者に対し教育を徹底する。 – ③感染性医療廃棄物管理規則に定める管理責任者等に対し、ＥＭＳ研修会 でその危険性等について充分配慮の上管理する必要性についての教育を 徹底する。 【効果の確認】 – 当面、清掃業務責任者の一般ゴミの搬出について定期的な点検・報告を義 務付けることとし、平成２１年６月を目処に病院内各部署のＥＭＳ推進員によ る廃棄物搬送状況等の調査・点検作業を実施し効果を確認する。 不適合事項３ 感染性廃棄物コンテナカートに、一般ゴミ が混入していた。 根本原因： – 廃棄物の分別・廃棄方法については、廃棄 物回収マニュアルにおいて一般廃棄物と医 療系廃棄物に分けてその取扱いを定めて おり、医療系廃棄物については、さらに感染 性廃棄物と一般廃棄物とでそれぞれ専用の カートを設け取扱いを別々に定めている。 – 運搬収集の委託業者においても回収マニュ アルによる分別を承知しているが、一般廃 棄物カートの容量は排出されるごみの量に 対応できておらず、また、搬送のための取 手がない形状になっている。 – このため、一般廃棄物カートが満杯時には 委託業者が感染性廃棄物カートへ一般廃 棄物を混入させていることが判明した。併せ て、運搬作業に伴う省力化が優先し、感染 性医療廃棄物との混在の危険性等につい ての配慮がなされていなかったものである。 不適合事項３への対応 【是正計画】 – ①一般廃棄物カートの満杯時及びその搬送時においては、大 量に積載可能な「ゴミ収集カート」に衛生面を考慮したカバーを 取り付けた上で搬出・搬送作業に用いることとする。（１２月１９ 日より運用開始） – ②運搬収集の委託業者に対し、その業務仕様書において、分 別による収集運搬の徹底及び感染性医療廃棄物の危険性等 について充分配慮の上業務を実施するように明記するとともに、 従事者に対し教育を徹底する。 【効果の確認】 – 当面、運搬収集業務責任者の搬送業務の定期的な点検・報告 を義務付けることとし、平成２１年６月を目処に病院内各部署 のＥＭＳ推進員による廃棄物搬送状況等の調査・点検作業を 実施し効果を確認する。 観察事項 病院内から搬出に使用される感染性廃棄物専 用カートに、緊急時の手順の説明図及び汚染の 拡散防止用品(手袋、マスク等)の備え付け ホームページや掲示の文書の更新と維持 病院敷地内での禁煙、特に患者さんに対しての 取り組み 病院の増改築に伴う環境影響評価とその対策 室内の温度や照明の適正管理 ごみ箱設置と運用