【介護保険 負担限度額認定申請書の記入説明】（平成28年度）

【介護保険
負担限度額認定申請書の記入説明】（平成２８年度）
負担限度額認定とは、生活保護世帯の方または町民税非課税世帯（配偶者がいる場合は世帯
が別の場合でも配偶者が町民税非課税であること）の方が介護保険施設やショートステイを利
用する際の食費・部屋代（滞在費）の負担を軽減する制度です。
現在交付されている「介護保険負担限度額認定証」
（水色の証）の有効期限が平成２８年７月
３１日までとなっております。８月以降も引き続き介護保険負担限度額認定証を必要とする方
は同封の申請書の提出が必要となります。提出期限は平成２８年７月１５日です。
被保険者に関する事項
介護サービスを受けられる方（被保険者）と入所施設についてご記入ください。ただし、
ショートステイを利用する場合は施設所在地、名称及び入所年月日の記入は不要です。
個人番号は空欄でもよろしいです。
配偶者に関する事項
配偶者の有無について、該当箇所に〇をしてください。（世帯が別でも記入してください。）
〈無〉の場合・・・以下の配偶者に関する事項のご記入は不要です。
〈有〉の場合・・・配偶者についてすべてご記入ください。本年１月１日現在の住所は現住所
と同じ場合は記入不要です。
収入に関する申告
今年度から非課税年金（遺族年金または障害年金）の収入も含めて利用者負担段階を判定す
ることになりましたので、非課税年金を受給している方は、その収入額も含めて該当する収入
状況にチェックをしてください。
対象となる非課税年金は、年金保険者から送付される振込通知書、支払通知書、改定通知書
などに、「遺族」や「障害」が印字された年金のほか、「寡婦」、「かん夫」、「母子」、「準母子」、
「遺児」と印字された年金も含まれます。
非課税年金に関する申告
非課税年金（遺族年金または障害年金）を受給している方は、該当する年金種別及び年金保
険者にチェックをしてください。
預貯金等に関する申告
預貯金、有価証券等の金額の合計が 1,000 万円（配偶者有の場合は夫婦の合計が 2,000 万円）
以下の場合はチェックし、その内訳金額と合計額をご記入ください。
預金通帳は申請前に必ず記帳をし、預金口座を複数所有している場合は、全ての預金口座の
合計額を記入し、全ての通帳等の写しを添付してください。
（配偶者の方の分も含みます）
。
同意書（申請書裏面）
職員があなたの世帯状況や税状況、また必要に応じて銀行等に残高照会をするための同意書
となりますので必ずご記入ください。同意書に記入がない場合は申請できません。
裏面もご覧ください。
『預貯金等の資産状況を確認できるもののコピー』について
【添付資料】
単身の方は 1,000 万円、夫婦の方は合わせて 2,000 万円を超える『預貯金等』の資産をお持
ちの方は、本制度の対象外となります。また、負債がある方は預貯金等の額から差し引いて計
算します。これらの事を確認するために下記の資料をご提出ください。配偶者がいる場合には、
配偶者の資料も必要となります。
◆◆◆預貯金等の対象となるもの◆◆◆
『預貯金（普通・定期）
』
「通帳の表面」と「残高が記載のページ」のコピー（配偶者の方の分も含みます）
預金口座を複数所有している場合は、全ての預金口座の合計額を記入し、全ての通帳等の
写しを添付してください。
『有価証券等』
証券会社等の口座の「社名・支店・口座番号・名義のわかるページ」と「残高記載のペ
ージ」のコピー
金・銀等（購入先の口座残高により時価評価額が容易に把握できる貴金属）は、購入先
の銀行等の「銀行名・支店名・口座番号・名義が分かるページ」と「残高記載のページ」
のコピー
タンス預金がある場合は、自己申告で金額をご記入ください。
『負債（借入金・住宅ローン等）
』
残高証明などのコピー
◆◆◆預貯金等の対象とならないもの◆◆◆
『生命保険』
『自動車』
『腕時計・宝石などの貴金属』
『絵画・骨董品・家財』などについては
資料の提出は不要です。
問い合わせ先
五戸町福祉保健課
介護保険班
電話 0178-62-7956（直通）