Comments
Description
Transcript
事例で見るサービス等利用計画の評価とチェック
事例で見るサービス等利用計画の評価とチェック 入所施設利用中のＡさん 参考資料：平成24年度厚生労働省障害者総合福祉推進事業 「サービス等利用計画評価サポートブック」 (社福)宮崎県障害児・者そうだんサポートセンター はまゆう コーディネーター 田畑寿明 入所施設利用中の Ａさんへの支援事例 【事例の概要】 入所施設での生活が始まり5年経過したＡさん。施設で の生活にも慣れ、日中は、同一施設内の生活介護事業を利 用し、創作活動に取り組んでいる。やっと入所施設での生 活に慣れたため、両親もこのままずっと施設で生活してほ しいと願っている。しかし、本人は、「不安はあるけど施 設を出て、クッキー作りの仕事をしたい。」と思っている。 両親の思いと本人の思いが異なる中、サービス等利用計画 を作成し将来の地域生活を見通した生活を目指すことと なった。 入所施設でAさんは・・・？ 現状 Aさんの生活は・・・？ 暮らしの場 日中活動の場 ・宿泊の場 ・食事の提供 ・生活介護事業 ・日常生活への支援・・・など ・就労継続支援B型事業・・・など サービス提供 余暇・社会参加の場 ・季節の行事 ・クラブ活動 ・旅行など外泊 ・施設外活動など 入所施設 施設内ですべてOK・自己完結 参照：厚労省資料 After サービス等利用計画作成で・・・ コーディネート生活へ 暮らしの機能 自宅 GH・CH コーディネート 相談支援専門員 アパート 日中活動の機能 通所サービス 訓練 就労 余暇・社会参加の機能 社会参加支援 当事者活動 新たな生活スタイルの創造 参照：厚労省資料 サービス等利用計画計画を中心とした 支援イメージ クッキーを作って、地域で暮らしたい。 サービス等調整会議 サービス担当者会議 本人の希望 個別支援計画 サービス等利用計画 相談支援事業所 市 町 村 個別支援会議 施設入所支援 アパート 家族 生活介護 日常生活支援事業等 グループホーム 関係機関 相談支援専門員 サービス管理責任者 障害者支援施設 ○○○ 戸恒浩人（とつね ひろひと）氏 http://kenplatz.nikkeibp.co.jp/article/building/news/20091019/536196/?ST=led 東京スカイツリー(イルミネーション)と サービス等利用計画 設計者 戸恒氏(プランナー) 設計図 施行業者 パナソニック 相談支援専門員(プランナー) サービス等利用計画 障害児支援利用計画 サービス提供事業所 参照：http://www.itmedia.co.jp/news/articles/0806/10/news075.html サービス等利用計画の必要性 • ニーズに基 づいた本人 中心の支援 を受けら れる。 • サービス提 供の根拠と なる。 利用す る立場 提供す る立場 支給決 定する 立場 地域の 立場 • チームによ る質の高い サービスが 提供できる 。 • 地域全体の サービス充 実の契機と なる。 参照：サービス等利用計画作成サポートブック サービス等利用計画作成・評価の視点 評価の視点(6つのポイント) 作成の視点(8つのポイント) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. エンパワメントの視点 アドボカシーの視点 トータルな生活を支援する視点 連携･チーム計画の視点 サービス等調整会議の開催 ニーズに基づいた計画作成の視点 中立･公平な計画の視点 生活の質を向上させる計画の視点 1. 2. 3. 4. 5. 6. エンパワメント、アドボカシーの視点 総合的な生活支援の視点 ニーズに基づく支援の視点 連携･チーム支援の視点 中立･公平な視点 生活の質の向上の視点 入所施設利用者の特殊性にもとづく計画作成・評価の視点 ① ストレングスの視点に基づく、本人中心支援計画の視点。 ② 人生振り返り支援計画の視点。 ③ライフステージ支援計画の視点。 参照：サービス等利用計画作成サポートブック 使いこなそう！ 「作成」「評価」サポートブック 左手に 「評価サポートブック」 右手に 「作成サポートブック」 「作成」と「評価」を一体的に サービス等利用計画／障害児支援利用計画 セルフチェックリストについて 【 目的 】 障害者自立支援法の改正により、平成24年４月からすべての 障がい福祉サービス利用者について、「サービス等利用計画／ 障害児支援利用計画」（以下、計画）の作成が必要となりまし た。計画は、その人が望む生活を実現するための重要なツール です。 計画の作成により、 ① ニーズに基づいた本人中心の支援を受けられる ② チームによる質の高いサービスが提供できる ③ サービス提供／支給決定の根拠となる ④ 地域全体のサービス充実の契機となる などのことが可能となります。 障がい者が安心して自分の望む生活が送れるように、計画作 成者は常に自分の計画を評価し、質の向上を図る必要がありま す。そのため“サービス等利用計画作成サポートブック”（日 本相談支援専門員協会）を基に、計画作成者が自ら評価できる ようにセルフチェックリストを作成しました。 【 チェックの方法 】 ・小項目について、○か×でお答えください。 ・“該当なし”は、空欄にして次に進んでください。 ・大項目ごとに、○の数の合計を、記入してください。 ・大項目ごとの合計イントを下のグラフに転記してください。 ・記入の時期は、計画案作成時と、サービス担当者会議後が望 ましいです。 セルフチェックリスト 利用者氏名（ ） 大項目 作成者氏名（ ①チェック日【 】 ②チェック日【 】 ） 小項目 ①本人の思い・希望を尊重していますか。 ②ストレングスの視点が入っていますか。 1.エンパワメントの視点 ③将来像がイメージできていますか。 ④本人の特性が生かされていますか。 ⑤本人ができていることが明確ですか。 ①本人の権利を守っていますか。 ②家族の権利を守っていますか。 ③本人の自己決定を支援していますか。 2.アドボカシーの視点 ④本人に分かりやすい内容になっていますか。 ⑤本人の同意（計画の内容）を得ていますか。 ①生活全体を考慮していますか。 ②支援目標・方向性が明確ですか。 ③家族への支援が含まれていますか。 3.トータルな生活支援 ④達成可能な目標になっていますか。 ⑤インフォーマルなサービスが含まれていますか。 ①計画に全体像が示されていますか。 ②本人・家族の役割が明確ですか。 ③関係機関等の役割が明確ですか。 4.連携・チーム計画 ④関係機関との連携が取れていますか。 ⑤地域の社会資源を把握し活用していますか。 ①支援内容や役割が共有できていますか。 ②本人にとって必要な機関が集まれていますか。 ③必要事項の確認が行われていますか。 5.サービス等調整会議 ④適切な時期に開催されていますか。 ⑤会議録がありますか。 ①本人に直接会って話を聞いていますか。 ②家族に直接会って話を聞いていますか。 ③ニーズへのアプローチが意識されていますか。 6.ニーズ把握 ④関係機関の情報を収集していますか。 ⑤隠れたニーズにも目を向けていますか。 ①中立・公平の立場で作成していますか。 ②他の機関のチェックを受けていますか。 ③サービス提供事業所が複数ありますか。 7.中立・公平性 ④本人に情報提供が充分にされていますか。 ⑤客観的に相手の立場をイメージしていますか。 ①QOLの向上が意識された計画ですか。 ②本人の意欲を引き出せる計画ですか。 ③生活が改善できる計画となっていますか。 8.生活の質の向上 ④計画の評価の時期は適切ですか。 ⑤本人に適切なサービスが組み込まれていますか。 ①計画案提出時 ○or× ○の数 ②計画確定時 ○or× ○の数 8×5=40項目 サービス等利用計画作成で 見えてくる景色 ① 施設利用(サービス利用)の目的がはっきりする。 ② 本人の課題が整理できる。 ③ 現状を評価できる。 夢と希望に満ちた楽しい人生 自然 生活 文化 Aさんの 人生応援計画 地域 歴史 夢に向かって 新たな支援スタイル 創造 Ａさんの基本情報 年齢・性別 25歳 女性 障害の状況 知的障害 統合失調症 ・２歳から４歳まで〇〇児童デイサービスに通う。 ・小・中・高校は、知的障害児施設〇〇学園に入所し、特別支援学校に 通学する。 ・〇〇学園利用中は季節の変わり目に精神的な落ち込みやハイテンショ ンといった不安定な状態が見られ、精神科病院の入退院を繰り返してい た。 主な生活歴 ・平成〇〇年3月 特別支援学校卒業と同時に家庭での生活を始める。 ・しばらく在宅での生活を続けたが、情緒不安定となり、精神科病院の入 退院を繰り返した。 ・平成〇〇年４月に障害者支援施設〇〇〇に入所、現在に至る。 経済状況 ・障害基礎年金2級受給中 健康状況 ・体調は、安定している。 家族状況 ・両親、姉の４人家族 主訴 特記事項 ・クッキーづくりをしながら、不安はあるけど地域で暮らしたい。 ・両親は、このまま施設で楽しく生活してほしいと思っている。 ① Ａさんのねがい中心支援計画 (両親) 母 50代 父 60代 「やっと施設の生活に なれたので、このまま ずっと施設で生活して ほしい。」 (本人) 姉 30歳 本人25歳 (知的障害・統合失調症) 障害者支援施設○○○ 「クッキー作りの仕事 がしたい。」「今は不 安だけど地域で暮らし たい。」 参照：日本福祉大学 野中猛教授資料 ② Aさんの人生振り返り支援計画 Aさん(25歳 女子) A市 障害者支援施設○○○ 知的障害 B1 統合失調症 H 00 出 ○ 生 H 00 ○○ 児童デイ (本人) クッキー作りの仕事をして 地域で暮らしたい。 (両親)このまま施設で楽しく生活 してほしい。 H 00 H 00 ○○特別支援学校 (小・中・高) ○○学園 ↑ ００００年００月００日 障害者 支援施設 ○○○ サービス等 利用計画作成 障害者支援施設 ○○○ 家庭 ○○精神科病院 相談支援開始 Aさん(25才) 支援経過 ・特別支援学校卒業後、在宅生活 ・精神科病院入退院の繰り返し ・障害者支援施設○○○に入所 ・施設入所支援と生活介護を利用 ・月1回程度自宅へ帰省 現在の生活 ・障害者支援施設○○○で生活 ・創作活動グループ所属 ・マイナス適応 ・目標の調整 （本人と家族の思いの違い） ・地域生活へのイメージづくり ・ストレングスの把握 ・ ③ Ａさんのライフステージ支援計画 出生 過去 現在 未来 サービス等利用計画 児童施設 入所施設 アパート グループホーム 精神科病院 家庭 個別支援計画 クッキー作り Ａさん支援ラフイメージ 当面のゴール グループホーム(1年後) 今のところは 両親は、「このまま施設 で楽しく暮らしてほし い」と言うけど、これか らどうしていいかわから ない。 課題 ・両親に、私の思いを分かっ てほしい。 ・友達とすぐにケンカをして しまう。 ・買物がうまくできない。 ・地域のことが分からない。 ・どうすれば働けるの？ ・グループホームはどんな所 なの。 就労継続支援B型事業 所通所(1年後) ねがい １ クッキー作 りの仕事 をしたい。 いい ねがい 3 買い物を したい。 入所施設での生活が 始まり5年経過した Aさん。施設での生 活にも慣れ、日中は、 生活介護事業を利用 し、創作活動に取り 組み比較的落ち着い た日々を送っている。 両親は、このまま施 設にいてほしいと言 うけど、私は、不安 はあるけど施設を出 て、クッキー作りの 仕事をしたい…？ 強み（ストレングス） ・みんなと一緒に集団生活することができる。 ・料理が好き ・音楽好き ・友達がいる ・両親が健在 ・やさしい姉がいる ・帰省できる ・きちんと薬が飲める ねがい 2 地域で暮 らしたい。 ねがい 4 イライラを なくしたい。 こうして実現 ⑦ 暮らしの場 ・GH見学、体験 ↑ ⑥ 日中活動の場 ・就労支援事業 ↑ ⑤ お金の管理 ・日常生活自立支援事業 ↑ ねがい 5 お金を上手 く使いたい。 ④ 地域生活のイメージ ↑ ③ 社会体験 ↑ ② 計画作成 ↑ ① 両親の理解 参考：S.Shimamaura NAHA city office 2007 視点欠落プランの概要 同一法人内にある相談支援事業所の相談支援 専門員がサービス等利用計画を作成することとな ったが、相談支援専門員としての立場で正確なア セスメントと専門的な判断をすることなく、今までの 施設入所支援の個別支援計画をベースに計画を 作成した。そのため、本人のライフステージを振り 返ることなく、地域生活は無理と判断し、入所施設 での生活を続けることが最善と考え、①エンパワメ ント・アドボカシーの視点、②ニーズに基づく計画 の視点、③中立・公平性の視点が欠落した個別支 援計画的なサービス等利用計画となった。 利用者及びその家族の生活に対する意向 （希望する生活） (本人) 障害者支援施設○○○での生活を続け、色々なこと を経験したい。 できないことを手伝ってもらいながら生活したい。 今は不安だけど、将来は、グループホームで生活し 、クッキー作りの仕事をしたい。 (両親) 障害者支援施設○○○で頑張って生活してほしい。 【視点欠落プラン 1 目標部分】 【良好プラン 1 目標部分】 視点欠落プラン 良好プラン 総合的な援 楽しい施設生活を送る。 ① 助の方針 対人関係のスキルを身に付 長期目標 け安定した集団生活を送る。 （１年） ② 情緒の安定を図り、対人トラ 短期目標 ブルをなくす。 （６か月） ③ コメント 将来の目標である地域での生 活を実現するために、情緒の 総合的な援 安定を図りながら、本人が希 助の方針 望する生活・社会体験を多く 取り入れ自信や意欲を高め、 希望の持てる生活を築く。 生活・社会体験をたくさん取り 入れ、地域生活のイメージを 長期目標 膨らませながら、地域で自立 した生活が送れるように見通 しを持つ。 （１年） 情緒の安定を図り、将来の夢 短期目標 を語り合いながら、目標を持っ た生活をめざす。 （６か月） ①本人の思いや願いを無視し、家族ニーズ中心の方針となっている。 ②施設生活に適応するための支援者側の目標であり、本人の希望する生活を 実現するための目標となっていない。 ③ストレングスにもとづく夢のある目標設定ではなく、訓練モデルの問題解決 型目標となっている。当面の生活の安定に向けて、本人ニーズに即し、具体的 支援内容が明確になっていない。 【視点欠落プラン 2】 同一施設内の施設入所支援と生活介護 事業を利用し、自己完結的な支援となって いる。 課題設定にもとづく達成時期の設定では なく、入所施設だから1年と機械的に当て はめられている。 施設生活に適応するための、個別支援計 画的な課題設定となっている。 優先順位が不明確。 留意すべき具体的な内容が記載 されていない。 入所だから1年と機械的に当てはめ ている。 本人の役割が全く記載されていない。 【良好プラン 2 】 地域の社会資源を上手く活用し、中立・公 平性を確保 Aさんの現状に合わせた達成時期の設定 留意事項を具体的に記載 達成時期との関連で評価時期を決定 長期・短期目標実現のための課題が明確 優先順位が明確 本人の役割が明確(スモールステップ) サービス等利用計画【週間計画表】 日常生活の様子が リアルにわかるように ・週間計画を作成するにあたって重要になる日常生活上の行動や特記事項で、週 間計画表に記載しきれなかった情報を記載する。 ・一日の生活の中で習慣化していることがあれば記載する。 ・家族や近隣、ボランティア等のかかわりや不在の時間帯等について記載する。 ・利用者が自ら選んで実施しているプライベートな活動であって、週間計画表に記 載されていない日々の生活、余暇活動や趣味等について記載する。 ・利用者の強みやできること、楽しみ、生活の豊かさに着目して記載する。 週間計画表に記載されていない日常生活上の リアルな様子や留意事項を記載する。 【視点欠落プラン 3】 施設入所支援及び生活介護事業での様子や、日 常生活の中での様子がわからない。本人の強み やできること、楽しみ等のストレングスが記載され ていない。 【良好プラン 3】 【視点欠落プラン 4】 隔週、不定期に利用しているサービス、医療機関 への受診状況、週間計画表に記載されていない 継続的な支援やサービス等について記載されて いない。 【良好プラン 4】 サービス等利用計画【週間計画表】 ①この計画によって、どのような生活を実現するか。計画にもと づくサービス提供による効果は？ ②相談支援専門員として、どのようなところに主眼を置いて計画 を作成したか。専門職としての総合的な判断。 ・サービス等利用計画を作成し、障害福祉サービスを提供することによって利用者はどのような 生活を目指すのか、この計画を作成しサービスを提供することによってどのような効果があるの か、中立・公平な視点で、相談支援専門員の専門職としての総合的判断を記載する。 ・計画作成の必要性、サービス提供の根拠が客観的に分かるよう、明快かつ簡潔に記載する。（ 例：支援の必要性は障害に起因するのか、介護者の状態に起因するのか、地域の環境要因に 起因するのか等） ・利用者・家族・関係機関等からの情報にはないが相談支援専門員として気になる点、注目すべ き点、必要と考える事項等について記載する。 【視点欠落プラン 5】 サービス提供 によって実現 する生活の全 体像 入所施設での生活に慣れてきたが、まだまだ情緒が不安定なため、 服薬を続けながら、対人関係のスキルを身に付け、施設生活に適 応できるようになる。 本人の希望する生活とはかけ離れた、施設生活に適応するための計 画となっていて、サービス等利用計画を作成し、個別支援計画との連 携の中での支援により実現されるべき全体像が見えてこない。 【良好プラン 5】 サービス提供 によって実現 する生活の全 体像 施設での生活が長く、社会体験が希薄なので、障害者支援施設〇 〇〇での施設入所支援・生活介護事業を利用しながら、いろんな 体験を通して本人が望む地域生活（グループホーム・就労継続支 援B型事業所での仕事）が実現できるよう、環境や体制を整えてい く。地域に目を向けた活動を多く取り入れていくことで、地域生活に 向けての視野が広がる。また、希望する生活スタイルが具体化す る事によって、自信や意欲が高まり、新たな目標や地域生活の実 現に近づくと思われる。 Ａさん事例チェックシート試行結果【参考】 • 「クッキーを作っ て地域で暮らす」 という夢に向かっ て歩めそう。 • ずーっと施設での 生活と思っていた が、支援の見直し の機会となった。 Ａさんの 立場 提供する 立場 サービス等利用計画の作成で… 支給決定 する立場 • 地域移行にむけて サービスを利用す る支給決定の根拠 となった。 地域の 立場 • グループホームの 充実等、地域全体 のサービス充実の 契機となった。 参照：サービス等利用計画作成サポートブック 今は、入所施設 にいるけど・・・ グループホーム 地域移行が見え てきた・・・ 地域移行支援 【初期】 ○計画作成 ○訪問相談、 情報提供 【中期】 ○訪問相談 ○同行支援 ○日中活動の 体験利用 【終期】 ○住居の確保等 ○同行支援 ○関係機関調整 ○外泊・体験宿泊 障害者支援施設 ○○○ 退所 サービス等利用計画の実施 障害者支援施設 ○○○ アパート 相談支援事業者と連携による地域 移行に向けた支援の実施 日中活動の体験利用 【就労支援Ｂ型事業所】 見学・宿泊体験 【グループホーム等】 参照：厚労省資料 ＰＤＣＡサイクル ス(トレングス ) 夢・ねがい ＤＯ 実行 ＰＬＡＮ 計画 ＣＨＥＣＫ 評価 ACTION 対応 サグラダ・ファミリア大聖堂 2036年完成予定 150年かけてのものづくり サグラダ・ファミリア教会完成予想模型 デザインは、笑顔づくり産業。 三者がニコニコ顔になれる。 インダストリアルデザイナー 喜多俊之 氏 以前、ノルウェーで行なわれた私の新作発表会で、現地の記者に、デザインと は何か？と質問され、はっとしたことがありました。とっさに、「機能性・安全性・エ コロジー・経済性などの調和を探すこと」と答えました。そのうえで、良いデザイン とは何かと考えるとき、大きく3つの視点から見る必要があると思います。それは、 使う側から見たデザイン、造る側からのデザイン、流通の側からのデザインです。 使う側は、機能性・安全性・経済性など多くの要素のバランスを、造る側やメー カーは利益や社会環境を、流通はブランド性の高い売れる商品を、それぞれ求 めます。この三者がニコニコ顔になれる、調和のとれたものを探す、それがデザ インです。アートが個、自分のための創作活動とするなら、デザインは人と調和す ることを考えるハッピー産業です。 相談支援もハッピー産業 引用：インタビュー「日本を支えるデザイン」 41 http://doraku.asahi.com/kiwameru/design/interview.html ホームコディネーター(相談支援専門員) ホームドクターが 顧問弁護士が 添乗員や通訳が いれば安心 いれば安心 いれば安心 • 体調が悪いとき • 病気のとき • 借金のトラブル • 法律のトラブル • 海外旅行へ行っ たとき •障がいについて悩んだり、困ったりしたとき ホームコーディネーター（相談支援専門員）がいれば安心 いつでも相談できる場所、 相談できる人がいるから安心 重層的な支援体制のイメージ 【都道府県】 【障害保健 福祉圏域】 第4次 支援機関 都道府県自立支援協議会 役割：・高度の 第3次 支援機関 地域自立支援協議会 専門的支援 ・人材育成 等 役割：・専門的支援 ・地域支援 ・ 人材育成等 【市町村】 第2次 支援機関 地域自立支援協議会 基幹相談支援センター ホームコーディネーター (相談支援専門員) 役割：・身近な地域で 早い段階から の支援 ・人材育成等 サービス等利用計画等 （身近な生活での支援） 参照：厚労省資料 今後の課題 「指定相談支援事業者は、その提供する相談支援の質の評価を 行うことその他の措置を講ずることにより、相談支援の質の 向上に努めなければならない。」 （障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第42条の２項） 質の高い 相談支援 連携 人材育成 参照：北九州市立美術館ＨＰ http://rubens-kitakyushu.jp/?page_id=5 ルーベンスの作品は、画家は孤独な存在、 という固定概念を破ってくれる。 一人の技量で仕上げる絵画も素晴らしいが、 共同制作で思いがけないものが誕生する 「化学反応」はもっと素晴らしい。 ・・・とよた真帆・・・ 「復活のキリスト」 引用：毎日新聞2013年5月23日記事 ルーベンスと相談支援専門員 アントワープの工房 共同制作 人づくり (人材育成) 参照：北九州市立美術館ＨＰ http://rubens-kitakyushu.jp/?page_id=5 これからの相談支援を展望して ① 「サービス等利用計画」で障害福祉の景色が変わる ・サービス等利用計画の量的作成と質的向上 ・相談支援事業の職業としての確立 ② 多業種・多職種協働のはじまり ・サービス等利用計画と個別支援計画の関係(連携の課題) ③ 地域移行・地域定着支援の効果的な実施 ④ (地域自立支援)協議会の役割と活性化 新たな相談支援体制の構築