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様式第1号（第6条関係） 不妊治療助成事業補助金交付申請書 長柄町長
様式第１号（第６条関係） 不妊治療助成事業補助金交付申請書 長柄町長 様 年 月 日 関係書類を添えて下記のとおり不妊治療費等の助成を申請します。 また、本申請に当たり必要な申請者の居住状況、所得状況及び町税等納 付状況についての情報を職員が収集することについても同意します。 記 夫 ふりがな 氏名 ㊞ 生年月日 住所 申 請 者 年 〒 月 日 電話 - - ふりがな 妻 氏名 ㊞ 生年月日 住所 年 〒 月 日 電話 - - 夫 婦 の 一 方 が 長 柄 町 に住 所 を 有 し な い 場 合 は、 住 民 票 （ 本 籍 地 及 び筆 頭 者 が記載されているもの） が必要となります。 申請額 円 千葉県特定不妊治療費 助成事業への申請 振 込 先 金 融 機 関 名 □なし □申請済又は申請予定 銀行 本店 組合 支店 農協 出張所 預金 普通 ふりがな 種別 当座 口座名義人 口座番号 添 （共通）指定医療機関の治療費領収書の原本・住民票（上記の場合） 付 （ 人 工 授 精 の 場 合 ）不 妊 治 療 受 診 等 証 明 書 及 び 文 書 料（ 証 明 手 数 料 ）領 収 書 の 原 本 書 （特定不妊治 千葉県知事が発行した千葉県特定不妊治療費助成 承認決定通知書の写し 類 療の場合） 千葉県知事に申請した際の特定不妊治療 受診等証明書の写し 様式第２号（第６条関係） 不妊治療受診等証明書 次の者について、不妊治療(配偶者間人工授精・ＡＩＨ)によらない場合、 妊娠の見込みが相当低いと思われるため、不妊治療を実施し、これに係る 医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。 年 月 日 指定医療機関名称 所在地 電話 （担当医） － － ㊞ 記 指定医療機関記入欄 夫 ふりがな 氏名 受 診 者 生年月日 妻 年 月 日 年 月 日 ふりがな 氏名 生年月日 今回の治療 今回の治療期間 領収金額 （保険外診療分に限る。） 配偶者間人工授精（ＡＩＨ） 年 月 日～ 年 月 日 円 (入 院 費 、 食 事 代 等 の 直 接 治 療 に か か わ ら な い 費 用 を 除 く 。 ) （注意） ・体外受精又は顕微授精（特定不妊治療）を実施した方は、 本様式は使用できませ ん。 平成 年 月 日 長柄町住民課長 様 住所 氏名 ㊞ 住所 氏名 ㊞ 電話 個人情報（所得情報）の利用にかかる同意書 長柄町不妊治療助成事業補助金の交付申請にあたり必要な助成対象者の所得情報について、総務課 税務班において町県民税・国民健康保険税の課税のために収集した前年中の所得情報および町税の収 納状況、ならびに事業課地域整備班における町営住宅使用料および長柄町農業集落排水処理施設使用 料または長柄町設置型浄化槽整備および管理使用料、その他の使用料の収納状況にかかる個人情報に ついて補助金交付の可否の判断のために住民課担当職員が利用することについて予め同意致します。 申請に必要な書類 □の欄にチェックしてください。 共通（都度） ・□申請書 ・□不妊治療受診等証明書（町様式） ・□領収書（原本） 申請年度の直前の１月 各 人 工 授 精 １日に住所がある方 年 （AIH）の 度 助成 初 申請年度の直前の１月 １日に住所がない方 回 の ・□個人情報取扱同意書 ・□個人情報取扱同意書 ・□所得証明書（夫婦分） み ※申請年度の直前の１月１日とは（例）平成２３年度中申請の場合は平成２３年１月１日を指す。 体 外 受 精・顕微授 精の助成 共通（都度） ・□申請書 ・□千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書 （写し） ・□特定不妊治療受診等証明書（県様式） （写し） ・□領収書（原本） 申請年度の直前の１月 各 １日に住所がある方 年 ・□個人情報取扱同意書 度 申請年度の直前の１月 １日に住所がない方 初 回 の ・□個人情報取扱同意書 ・□所得証明書（夫婦分） み 共 通 （夫婦の一方が長柄町に住所を有しない場合） ・□住民票抄本（本籍地及び筆頭者が記載されているもの） ※既に領収書（原本）を確定申告の医療費控除で税務署へ提出された方は、受診等証明書や県決定通 知書などがあれば、領収書はコピーで結構です。 （ただしコピーは返還しません。 ） ※体外受精・顕微授精の助成を受ける際には、必ず先に千葉県特定不妊治療費助成事業の申請を行っ てください。その際、県に提出する特定不妊治療受診等証明書のコピーを予めとっておいて、町への 申請の時にそのコピーを提出してください。 長柄町不妊治療助成事業の概要 ◎対象者 次の要件をすべて満たしている人 ・申請する日の属する年の 1 月 1 日に長柄町に住所があり、法律上の婚姻をしてい ること ・千葉県特定不妊治療費助成事業の対象者およびその対象となる治療となっている こと（下記②③の場合） ・夫婦の所得が一定以下であること（別表の基準を満たすこと） ・町税・その他の町使用料等に滞納のないこと ◎助成期間 平成 23 年 4 月 1 日から （助成の申請は、治療が終了した日の属する年度内とする。 ） ◎契約医療機関 指定する医療機関 ※ 現在２７医療機関（県指定２６、町指定１） 、県外医療機関は県が 認めている医療機関とする。 ◎助成額 初めて助成を受ける際の治療開始時の年齢が 40 歳未満の場合、43 歳になる までに通算 6 回まで、40 歳以上の場合、1 年目は 3 回まで、2 年目は 2 回ま で、43 歳になるまでに通算 3 回まで（平成 27 年度までに助成を受けた回数 も通算される。 ） 、保険外診療分（人工授精については文書料を含む）につい て下記金額を限度に助成する。 ※平成 28 年度以降は、初めて助成を受ける際の治療開始時の年齢が 40 歳未 満の場合、43 歳になるまでに通算 6 回まで助成。40 歳以上 43 歳未満の場合、 43 歳になるまでに通算 3 回まで助成。43 歳以上の助成はありません。 記 ①人工授精 3 万円 ②体外受精 5 万円 ③顕微授精 7 万円 ◎申請に必要な書類 ① ② ③共通 ・申請書 ・治療費領収書（原本） ・個人情報取扱同意書 ① 人工授精の場合 ・不妊治療受診等証明書 ・文書料領収書（原本） ② 体外受精、③ 顕微授精の場合 ・千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書 （写し） ・特定不妊治療受診等証明書（写し） ※ ②③の場合は県助成がされた治療への上乗せ助成とします。 町単独での助 成は行いません。 （例１）体外受精の治療費が３０万円だった場合、県補助が１５万円なのでその残 り１５万円について５万円（上限）を助成します。 （例２）体外受精における凍結胚移植で治療費が１８万円だった場合に県補助１５ 万円をひいた残り３万円について３万円全額助成します。 長柄町不妊治療助成に関する Q&A (Q) 制限はないのですか？ (A) 審査項目では所得制限や町の税金や使用料等をきちんと払っておられるかどうかがポイントに なります。また体外授精と顕微授精については千葉県特定不妊治療費助成事業の助成を受けたこと が条件なので、県助成が切れてしまう方については町の助成は受けられません。 (Q) 受診等証明書を提出するにあたり文書料が結構かかってしまうのですが、それは助成されません か？ (A) 人工授精については助成します。なお体外受精と顕微授精については県に提出する受診等証明書 （コピー）と県から交付された助成承認決定通知書（コピー）をそのまま用いることで助成を受け る方の費用軽減に努めています。 (Q) 県外の医療機関で治療を受けましたが助成されるのでしょうか？ (A) 県外の医療機関で治療を受けた場合でも書類が整っている場合は原則助成対象となります。また 体外受精以上では他の都道府県が認可している医療施設での治療は千葉県の助成も受けられますの で問題ありません。 なお、海外での治療は想定しておりませんので助成対象外とします。 (Q) 人工授精、体外受精、顕微授精以外の高度不妊治療は助成対象となりませんか？ (A) 日本でも一部医療機関で非配偶者間人工授精や代理母出産が行われているようですが、さまざま な点で議論を巻き起こしているため一般的に認知された不妊治療ではありません。町では助成対象 とはしません。 (Q) １人目は普通に授かることができたのですが、２人目がなかなかできない、いわゆる「２人目不 妊」です。妊娠するためには人工授精以上の治療が必要と言われたのですが、その場合でも本助成 は使えますか？ (A) 本助成は「２人目不妊」は外すようにはなっていませんので利用できます。 所得額の計算方法 所得額 ＝（年間収入金額－必要経費※１）－ ８０，０００円※２ － 諸控除額※３ （※１）源泉徴収票では、 「給与所得控除後の金額」 確定申告書 A では、 「第一表の所得金額の合計金額」 確定申告書 B では、 「第一表の所得金額の合計金額」＋「第三表の所得金額か ら株式等の譲渡を除いた金額」 住民税課税証明書では、前年所得の合計金額（自治体により表記にい差異あり） （※２）児童手当法施行令第３条第１項の控除額 （※３）雑損控除・・・災害、盗難、横領等により、資産の損害を受けた場合 医療費控除・・・自分自身や家族のために医療費を支払った場合 小規模企業共済等掛金控除・・・小規模企業共済法に規定する共済契約の掛金 等を支払った場合 障害者控除・・・納税者自身又は控除対象配偶者や扶養親族が所得税法上の障 害者に当てはまる場合 勤労学生控除・・・納税者が所得税法上の勤労学生に当てはまる場合 a 総所得額等 b 児童手当法施行令第３条第１項の控除額 c 雑損控除額 d 医療費控除額 e 小規模企業共済等掛金控除額 f 一般障害者控除額（該当者数×270,000 円） g 特別障害者控除額（該当者数×400,000 円） h 勤労学生控除額（該当する場合、270,000 円） i b+c+d+e+f+g+h j 児童手当法施行令による所得額（a－i） 夫婦の合計所得が 730 万円未満であれば助成対象 夫 妻 80,000 円 80,000 円 j１ j２ j１ ＋ j２ （注）c から h までについては、実際に控除がなされ、確定申告書の控えや住民税課税 証明書で確認できる場合に限り、計算の対象とする。 長柄町不妊治療助成対象医療機関 平成２７年４月１日現在 治療内容 連 番 人口 受精 1 ○ 体外 受精 顕微 授精 医療機関 医療法人社団銀杏会 三橋クリニック 郵便番号 住所 電話番号 290-0207 市原市海士有木 1732 0436-36-2805 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ※上記のほか千葉県特定不妊治療費助成事業における指定医療機関は自動的に長柄町指定 医療機関となります。 千葉県特定不妊治療費助成事業 指定医療機関一覧 平成２６年２月１日現在 治療内容 No. 体外 受精 顕微 授精 1 ○ ○ 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ 6 ○ 7 医療機関名 郵便番号 医療法人社団緑萌会 高橋ウイメンズクリニック 医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター 医療法人社団ファーティル みやけウィメンズクリニック 260-0027 260-0842 266-0032 住所 千葉市中央区新田町 23-15-2F 千葉市中央区南町 1 丁目 11 番 12 号 千葉市緑区おゆみ野 中央 1 丁目 18 番地 5 電話番号 圏域名 043-243-8024 043-261-5111 千葉 043-293-3500 千葉大学医学部附属病院 260-8677 医療法人社団豊修会 パークシティ吉田レディースクリニック 279-0014 ○ さくらウィメンズクリニック 279-0002 浦安市北栄 1-11-20-3F 047-700-7077 ○ ○ 市川アートクリニック 272-0023 市川市南八幡 4-7-12-301 047-300-8886 8 ○ ○ 東京歯科大学市川総合病院 272-8513 市川市菅野 5 丁目 11 番 13 号 047-322-0151 9 ○ ○ 273-0025 船橋市印内町 638-1 047-495-2050 10 ○ ○ 274-0063 船橋市習志野台 4-13-16 047-466-3018 11 ○ ○ 津田沼 IVF クリニック 274-0825 船橋市前原西 2-17-8 047-455-3111 12 ○ ○ 国保松戸市立病院 271-8511 松戸市上本郷 4005 番地 047-363-2171 13 ○ ○ 大川レディースクリニック 271-0051 松戸市馬橋 1902 番地 047-341-3011 14 ○ ○ 川﨑レディースクリニック 270-0114 流山市東初石 4-135-38 04-7155-3451 15 ○ ○ 中野レディースクリニック 277-0005 柏市柏 2-10-11-1F 04-7162-0345 16 ○ ○ 窪谷産婦人科 IVF クリニック 277-0005 柏市柏 1-1-7 池松ビル 4 階 04-7136-2601 17 ○ ○ 淡路ウイメンズクリニック 289-1115 八街市八街ほ 821-1 043-440-7820 18 ○ ○ 東邦大学医療センター佐倉病院 285-8741 佐倉市下志津 564 番地 1 043-462-8811 19 ○ ○ 285-0858 佐倉市ユーカリが丘 4-1-1 イーストタワー2F 043-463-2129 20 ○ ○ 286-0202 富里市日吉台 2-9-6 0476-92-1103 21 ○ 成田赤十字病院 286-8523 成田市飯田町 90 番地 1 0476-22-2311 22 ○ ○ 総合病院国保旭中央病院（※） 289-2511 旭市イの 1326 番地 0479-63-8111 香取 海匝 23 ○ ○ 医療法人鉄蕉会 296-8602 鴨川市東町 929 04-7092-2211 安房 24 ○ 292-0003 木更津市万石 358 番地 0438-41-3700 25 ○ ○ 医療法人社団志仁会 292-0831 木更津市富士見 2 丁目 7番1号 0438-25-0381 26 ○ ○ 宗田マタニティクリニック 290-0024 市原市根田 320-7 0436-24-4103 医療法人社団慈幸会 さち・レディースクリニック 医療法人社団良知会 共立習志野台病院 医療法人社団ともみ会 高橋レディースクリニック 医療法人社団鴻志会 日吉台レディースクリニック 医療法人社団 亀田総合病院 重城産婦人科小児科 薬丸病院 千葉市中央区亥鼻 1 丁目 8 番 1 号 浦安市明海 5-7-5 パークシティ東京 ベイ新浦安 Sol.ドクターズベイ ※総合病院国保旭中央病院は、特定不妊治療について休止中です。 043-222-7171 047-316-3321 東葛 南部 東葛 北部 印旛 君津 市原