様式第1号(第3条関係) ※受付番号 ※ 登録番号 ※受付 平成

様式第1号(第3条関係)
※受付番号
※登録番号
※受付
平成
島根県知事
年
月
日
様
郵便番号
申請者 住
所
ふ
り
が
な
商号又は名称
ふ
り
が
な
代表者職氏名
(電話
―
―
印
○
)
(ＦＡＸ
―
―
)
(担当者氏名
)
入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書
島根県で発注される庁舎の清掃業務、警備業務等の委託に係る競争入札に参加する資格
の審査について、下記の関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約しま
す。
記
1
申請する業務（別紙１）
2
3
法人にあっては、登記事項証明書又はその写し及び定款の写し
個人にあっては、身分証明書又はその写し
4
5
営業経歴書（様式第２号）
国税及び島根県における県税の滞納がないことを証する納税証明書又はその写し
6
使用印鑑届（別紙２）
7
役員名簿
8
9
印鑑証明書又はその写し
法人にあっては、財務諸表及び財産目録
10 個人にあっては、青色申告書又は所得税確定申告書の写し及び営業に必要な設備、機
械器具等の明細書
11
12
営業に必要な許可、認可等を受けていることを証する書類の写し
しまねゆめいくカンパニー認定書の写し
13
14
こっころカンパニー認定書の写し
その他、知事が必要と認めた書類
備考 ※欄には記入しないこと。
別紙1
申請する業務
番号
業務名
1
庁舎の清掃業務
2
庁舎の機械警備業務
3
庁舎の警備員警備業務
4
庁舎の貯水槽清掃業務
5
庁舎の害虫等防除業務
6
庁舎の浄化槽保守点検業務
7
庁舎の浄化槽清掃業務
一般廃棄物の収集運搬
一般廃棄物の処分
8
庁舎の廃棄物処理業務
産業廃棄物の収集運搬
産業廃棄物の処分
特別管理産業廃棄物の収集運搬
特別管理産業廃棄物の処分
空調機の保守点検
9
庁舎の空調機器保守点 熱源機器(ボイラーを除く。)の保守点検
検業務
自動制御機器の保守点検
中央監視装置の保守点検
10
庁舎の昇降機保守点検業務
11
庁舎の消防用設備点検業務
12
庁舎のオイルタンク清掃点検業務
13
庁舎の電気設備保守点 電気工作物の保守点検
検業務
自家用発電設備の保守点検
14
庁舎の電話交換設備保守点検業務
15
庁舎のボイラー保守点検業務
希望(○)
様式第2号(第3条関係)
営
業
経
歴
書
商号又は名称
平成
営
業
種
目
営業比率
営
業
種
年
月
目
日
営業比率
％
％
営業種目及
び営業比率
名
称
区
分
所
在
地
希望する業務
電話番号
営業所等
自己資本額
直前決算額
資
本
金
準
備
金
積
立
金
利益処分(損失処理)
千円
計
千円
千円
繰越利益(損失)金
計
流動比率
流動資産(　千円)
100　＝　％
流動負債(　千円)
貯水槽清掃 害虫等防除 浄化槽保守 浄化槽清掃 廃棄物処理 空調機器保
業務
業務
点検業務
業務
業務
守点検業務
人
人
人
人
人
人
人
清掃業務 警備業務
人
従業員数
(重複して
カウントし 昇降機保守 消防用設備 オイルタン 電気設備保 電話交換設 ボイラー保 その他業務
ないでくだ 点検業務
点検業務
ク清掃点検 守点検業務 備保守点検 守点検業務
さい。)
業務
業務
人
人
人
人
人
人
人
営業開始年月
営業年数
年
営業 年数
月
年
現組織への変更
月
年
計
人
組織変更後年数
月
年
月
申請する業務名
直前2年間の平均契約金額
直前1年間の島根県との契約
金額
直前1年間の島根県以外
の取引先との契約金額
千円
千円
千円
営業実績
そ
の
他
計
直前1年間の島根県との取引
庁
舎
名
契約金額
種
目
取
引
先
契約金額
千円
主要取引先
の実績
名
所
島根県との
取引をする
支店等
直前1年間の島根県以外の取引先との取引
種
目
千円
称
在
地
代表者職氏名
郵 便 番 号
電
話
―
―
ファクシミリ
―
―
島根県浄化槽保守点検業者の登録に関す
る条例第2条第1項の登録を受けている浄
化槽保守点検業を営む区域
浄化槽法第35条第1項の許可を受けている
県内の市町村名
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条
第1項の許可（浄化槽汚泥）を受けている
県内の市町村名（旧市町村名）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条
第1項の許可を受けている県内の市町村名
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条
第6項の許可を受けている県内の市町村名
常時雇用する労働者数
障害者雇用状況
人
障害者雇用状況報告義務
あり
雇用率
％
障害者雇用状況報告義務
なし
雇用障害者数
人
しまねゆめいくカンパニー認定
認定の有無
こっころカンパニー認定
一般事業主行動計画策定届出義務
認定の有無
ISO14001認証
取得の有無
※
有
無
有
有
有
無
無
無
記入に際しては、庁舎の清掃業務、警備業務等の委託に係る競争入札参加資格審査要綱第4条第3項に係る事項にあっては、同項に
規定する日現在の内容を、それ以外の事項にあっては申請日現在の内容を記入すること。
※
申請する業務に関係する従業員が取得している資格については別紙1に記入し、許認可等については別紙2に記入すること。
※
ビルメンテナンス協同組合が行った契約については、これの引き受け部分に相当する庁舎名、契約金額を記入すること。
別紙1
商号又は名称
番号
業務に関係する資格名
有資格者数(人)
(県内)
(会社全体)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
※
様式第1号(別紙1)で希望した業務に関係する従業員が取得している資格について記入
してください。
別紙2
商号又は名称
番号
許認可等の名称
許認可等機関
許認可等
の年月日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
※
様式第1号(別紙1)で希望した業務に関係する許認可等を記入してください。
許認可等の
有効期限
別紙2
※ 登録 番号
使
用
印
鑑
届
上記印鑑は、島根県において発注される庁舎の清掃業務、警備業務等の委託に係る入札及び見
積に参加し、契約の締結及び代金の請求受領のために使用したいので届け出ます。
平成
年
月
日
住
所
申請者 商号又は名称
代表者職氏名
印
○
事業所所在地
受任者 商号又は名称
職
島 根 県 知 事
注
氏
様
1 ※印の欄は、記入しないこと。
2 使用印鑑は、法人印及び代表者の職印を押印すること。
印 は、実印を押印すること。
3 申請者の○
名
印
○
役
員
等
名
簿
商号又は名称
住
所
ふ
氏
事業主・役職名等
り が な
名
生年月日
注意事項
１ 名簿記載対象者
（法人）非常勤を含む役員（登記事項証明のうち「役員に関する事項」欄に記載されている者）
、契約等の権限を委任する支
店又は営業所等を代表する者で役員以外の者
（その他の団体) 法人の役員等と同様の責任を有する代表者、理事等、契約等の権限を委任する支店又は営業所等を代表する
者で代表者、理事等以外の者
（個人）当該個人、当該個人と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含
む。
）
、契約等の権限を委任する支店又は営業所等を代表する者
２ 提出にあたっては、氏名、生年月日等の個人情報が３の目的のために提供又は利用されることについて、必ず当該名簿に記
載されている者全員の同意を取ってください。
３ この名簿は、役員等が島根県物品調達及び庁舎管理等に係る暴力団排除措置要綱の別表措置要件に該当する者であるか否か
を確認するために利用し、それ以外の目的のために提供又は利用するものではありません。
平成
年
月
日
役員等が暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者であるか否かを確認するため、島根県警察本部に対して、この名
簿による照会が行われることに同意します。また、本書記載の内容は事実と相違ありません。
代表者職氏名
㊞
委
任
状
平成
島根県知事
月
日
様
申請者
私は、受任者
年
住
所
商 号 又は 名 称
代 表 者職 氏 名
事 業所 所 在 地
商 号又 は名 称
職
氏
印
○
を
名
代理人と定め、平成２８年１月１日から平成３０年１２月３１日まで島根県において
発注される庁舎の清掃業務、警備業務等に係る委託に関し下記の権限を委任します。
記
（１）入札及び見積に関する件
（２）契約締結に関する件
（３）契約の履行に関する件
（４）契約の履行に伴う代金請求及び受領に関する件
（５）その他前各項に付帯する一切の件
注
申請者の㊞は、実印を押印すること。
業 態 調 書
平成
住
年
月
日
所
商号又は名所
印
○
代表者職氏名
１
資本関係に関する事項
（１）旧商法第２１１条の２の親会社
商号又は名称
住所
（２）旧商法第２１１条の２の子会社
商号又名称
住所
（３）旧商法第２１１条の２の親会社を同一とする、子会社の関係を有する会社
商号又は名称
住所
２
役員等の兼任に関する事項
当社の役員等
役職
氏名
（注）１
兼任先及び兼任先での役職
商号又は名所
住所
役職
記入欄が足りない場合には、適宜記入欄を追加して用いること。
２ 「役員等」としては、代表取締役、取締役（社外取締役を含む。）及び執行役（代表執行役を含む。）並びに
会社更正又は民事再生の手続中である会社の管財人を記入すること。
なお、監査役及び執行役員は、「役員等」に該当しない。
３
異動があった場合は、速やかに届け出ること。
誓
約
書
私は、次に掲げる事項のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
１．地方自治法施行令（昭和22年政令第16号。以下「政令」という。）第167条の４第１項各号の
いずれかに該当する者
２．政令第167条の４第２項各号のいずれかに該当する者でその事実があった後３年を経過しない
もの（その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者を含む。）
資格認定を受けた後、次に掲げる事項のいずれかに該当したときは、指名停止の措置又は資格
認定を取り消されても異存ありません。
１．政令第 167 条の４第１項各号のいずれかに該当する者となったとき。
２．政令第 167 条の４第２項各号のいずれかに該当する者となったとき。
３．暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規
定する暴力団員又は当該暴力団員と密接な関係を有する者を経営に関与させていることが判明
したとき。
また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号
に規定する暴力団員又は当該暴力団員と密接な関係を有する者を経営に関与させているか否かを
確認するため、島根県警察本部に対して照会が行われることに同意します。
平成
年
月
日
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
島根県知事
様
印
○