送付用 - 大黒屋

（送付用）
【買取申込書】
株式会社大黒屋 商品センター御中
下記の通り査定を申し込みます
商品発送日 平成
年
月
日 発送
※ 箱、袋などは必要ありません。検品にすぐに取りかかれる状態で発送して下さい。すぐに検品できる状態でない場合
予告なくレートダウン、入金遅延等の対象になる場合がありますのであらかじめご了承下さい。ご不明な方はご相談下さい。
発送商品明細
記
明細欄が足りない場合、別紙にご記入の上一緒にご送付下さい
額面/期限
通貨名・商品券名・種類
枚数
ご案内価格
電話確認
担当者名
以上
※★のついている項目は必須項目です。また、記入は必ず本人の自署でお願いします。
※お客様情報（赤枠内）は手書きでご記入下さい
住所（〒
お客様情報
氏名
－
★必須
） 個人の方は必ずお住まいの現住所でお願いします
★必須
フリガナ
印
職業
（
） ★必須
メールアドレス
★必須
自署でお願いします 年齢
歳
シャチハタ不可
電話番号
（
）★必須
FAX
（
（
）
買取明細郵送希望の方はチェック（手数料200円）
振込時に準ずる身分証が用意できず（身分証の同封は必須）、住所確認後の振込希望の方はチェック
振込まで最低2営業日以上かかります。手数料500円（住所確認郵送代込））※平成20年3月11日改定
お客様情報欄は
手書きでご記入下さい
Hotmail等の
フリーメールのアドレス
はご使用になれません
かっこ内に当社から
） 連絡を差し上げる場合の
優先順位をご記入下さい
※郵送買取の際はこちらの明細と下記本人確認書類（現住所と同一に限る）が必要となります。詳細は弊社ホームページをご参照下さい
※買取金額が20万円を超える場合、または20万円以下での振込みが希望の場合にて本人確認書類に不備があった場合は現金書留
にてお客様ご住所へ送付させていただきます(手数料700円前後はお客様のご負担となります)ので予めご了承ください
現金書留（買取金額20万円以下の場合は原則現金書留にて送付いたします）
★必須：運転免許証、保険証、日本国発行パスポート、外国人登録証いづれかのコピーを同封してください
※現金書留でのお買取金送付の場合の封書代含む郵送手数料700円前後はお客様のご負担となります
買取お支払い方法
銀行振込（買取金額が20万円を超える場合、または20万円以下での振込をご希望の場合）
銀行 または ゆうちょ どちらかの口座をご記入下さい
★必須：「お客様の住民票の写し（コピー不可）」
または
いづれかを同封して下さい
★必須： 「印鑑登録証明書（コピー不可）」及び
「登録証明書の印鑑を押印した書面」 ※発行から3ヶ月以内のものに限る
二回目以降のお取引の方
も証明書を同封下さい
毎回証明書の同封が
必要です
二回目以降のお取引の方は
前回のお取引の際の証明書
類の種類と取引時期を下欄
にご記入下さい。ご不明の方
はご相談下さい。
銀行口座
銀行
普
当
（フリガナ必須）
口座番号：
支店
(前回取引
年
月頃)
お振込先はご本人様名義の口座をご指定下さい
送付・問い合わせ先
お振込先はご本人様名義の口座をご指定下さい
株式会社 大黒屋
商品センター
〒103-0028
東京都中央区八重洲
1-7-20
八重洲口会館8Ｆ
TEL 03-3275-1991
FAX 03-3275-2049
名義人（フリガナ（必須））
ゆうちょ口座
通帳記号：
番号：
加入者名（名義人・フリガナ（必須））
※この申込書は古物営業法第15条第1項の署名文書として使用するものです。
※収集した個人情報は買取事務処理以外の目的には使用いたしません。
※買取金額20万円以下の場合、振込手数料はお客様負担となります。
※漏れ・間違い等がありますと、買取・振込が出来ませんので必ず発送の前に記載内容をご確認ください。
※発送の際はこちらの【買取申込書】を印刷いただき、確認書類・商品とともに発送をお願いします。
（記入例）
【買取申込書】
株式会社大黒屋 商品センター御中
下記の通り査定を申し込みます
商品発送日 平成 20 年 3 月 12 日 発送
※ 箱、袋などは必要ありません。検品にすぐに取りかかれる状態で発送して下さい。すぐに検品できる状態でない場合
予告なくレートダウン、入金遅延等の対象になる場合がありますのであらかじめご了承下さい。ご不明な方はご相談下さい。
発送商品明細
記
明細欄が足りない場合、別紙にご記入の上一緒にご送付下さい
通貨名・商品券名・種類
例) テレホンカード
額面/期限
枚数
500円
100枚
50枚
30枚
10枚
例) 百貨店共通商品券
例) 全日空株主優待券
1000円
5月31日まで
例) USドル紙幣
１０＄
ご案内価格
450円
電話確認
担当者名
田中
以上
※★のついている項目は必須項目です。また、記入は必ず本人の自署でお願いします。
※お客様情報（赤枠内）は手書きでご記入下さい
★必須
お客様情報
住所（〒103
－ 0028
） 個人の方は必ずお住まいの現住所でお願いします
東京都 中央区 八重洲 １－７－２０ 八重洲口会館8F
氏名
フリガナ
ダイコク タロウ
★必須
大黒 太郎
職業
メールアドレス
会社員
[email protected]
印
㊞
★必須
★必須
自署でお願いします 年齢
FAX
（ 2 ）
40
シャチハタ不可
電話番号
03-3275-1991 （
03-6202-1768
歳
1 ）★必須
お客様情報欄は
手書きでご記入下さい
Hotmail等の
フリーメールのアドレス
はご使用になれません
かっこ内に当社から
（ 3 ） 連絡を差し上げる場合の
優先順位をご記入下さい
買取明細郵送希望の方はチェック（手数料200円）
振込時に準ずる身分証が用意できず（身分証の同封は必須）、住所確認後の振込希望の方はチェック
振込まで最低2営業日以上かかります。手数料500円（住所確認郵送代込））※平成20年3月11日改定
※郵送買取の際はこちらの明細と下記本人確認書類（現住所と同一に限る）が必要となります。詳細は弊社ホームページをご参照下さい
※買取金額が20万円を超える場合、または20万円以下での振込みが希望の場合にて本人確認書類に不備があった場合は現金書留
にてお客様ご住所へ送付させていただきます(手数料700円前後はお客様のご負担となります)ので予めご了承ください
現金書留（買取金額20万円以下の場合は原則現金書留にて送付いたします）
★必須：運転免許証、保険証、日本国発行パスポート、外国人登録証いづれかのコピーを同封してください
※現金書留でのお買取金送付の場合の封書代含む郵送手数料700円前後はお客様のご負担となります
買取お支払い方法
銀行振込（買取金額が20万円を超える場合、または20万円以下での振込をご希望の場合）
銀行 または ゆうちょ どちらかの口座をご記入下さい
★必須：「お客様の住民票の写し（コピー不可）」
または
いづれかを同封して下さい
★必須： 「印鑑登録証明書（コピー不可）」及び
「登録証明書の印鑑を押印した書面」 ※発行から3ヶ月以内のものに限る
二回目以降のお取引の方
も証明書を同封下さい
毎回証明書の同封が
必要です
二回目以降のお取引の方は
前回のお取引の際の証明書
類の種類と取引時期を下欄
にご記入下さい。ご不明の方
はご相談下さい。
住民票の写し
銀行口座
ダイコク
大黒
口座番号：
銀行
普
当
（フリガナ必須）
1234567
名義人（フリガナ（必須））
ヤエス
八重洲
支店
お振込先はご本人様名義の口座をご指定下さい
大黒 太郎（ダイコク タロウ）
ゆうちょ口座
通帳記号：
番号：
加入者名（名義人・フリガナ（必須））
お振込先はご本人様名義の口座をご指定下さい
※この申込書は古物営業法第15条第1項の署名文書として使用するものです。
※収集した個人情報は買取事務処理以外の目的には使用いたしません。
※買取金額20万円以下の場合、振込手数料はお客様負担となります。
※漏れ・間違い等がありますと、買取・振込が出来ませんので必ず発送の前に記載内容をご確認ください。
※発送の際はこちらの【買取申込書】を印刷いただき、確認書類・商品とともに発送をお願いします。
(前回取引
19年 4 月頃)
送付・問い合わせ先
株式会社 大黒屋
商品センター
〒103-0028
東京都中央区八重洲
1-7-20
八重洲口会館8Ｆ
TEL 03-3275-1991
FAX 03-3275-2049