雇用保険被保険者資格取得届（連記式）個人別票

雇用保険被保険者資格取得届(連記式)個人別票
標準
字体
0123456789
（必ず第２面の注意事項を読んでから記載してください。）
1.事業所番号
帳票種別
13162
-
-
ページ
8～13欄、24～29欄、40～45欄は、被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
被保険者氏名
2.個人番号
5.生年月日
元号 2 大正 3 昭和 4 平成
3.被保険者氏名（カタカナ）
4.性別
1 男
2 女
8.被保険者氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。）
被保険者氏名〔続き（ローマ字）〕
12.資格外
活動許可
の有無
まで
※ 14.送信不要表示 15.番号複数取得チェック 16.国籍・地域コード
不要の場合
に｢1｣を記入
被保険者氏名
1 有
2 無
11.在留
期間
10.在留資格
1 派遣・請負労働者として
主として当該事業所以外
で就労する場合
2 1に該当しない場合
安定所紹介
自己就職
民間紹介
把握していない
1 月給 2 週給 3 日給
4 時間給 5 その他
-
13.派遣・請負就労区分
1
2
3
4
6.賃金（支払の態様－賃金月額：単位千円）
1
9.国籍・地域
7.就職経路
不要
9欄に対応
するコード
を記入
不要の場合
に｢1｣を記入
18.個人番号
17.在留資格コード
10欄に対応
するコード
を記入
21.生年月日 元号 2 大正 3 昭和 4 平成
-
平成28年１月以後に
使用する様式です。
-
19.被保険者氏名（カタカナ）
20.性別
1 男
2 女
23.就職経路
1
2
3
4
安定所紹介
自己就職
民間紹介
把握していない
24.被保険者氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。） 22.賃金（支払の態様－賃金月額：単位千円）
1 月給 2 週給 3 日給
4 時間給 5 その他
2
被保険者氏名〔続き（ローマ字）〕
1 派遣・請負労働者として
主として当該事業所以外
で就労する場合
2 1に該当しない場合
まで
※ 30.送信不要表示 31.番号複数取得チェック 32.国籍・地域コード
不要の場合
に｢1｣を記入
被保険者氏名
1 有
2 無
27.在留
期間
26.在留資格
25.国籍・地域
29.派遣・請負就労区分
28.資格外
活動許可
の有無
不要
25欄に対応
するコード
を記入
不要の場合
に｢1｣を記入
34.個人番号
（
こ
の
用
紙
は
、
こ
の
ま
ま
機
械
で
処
理
し
ま
す
の
で
、
汚
さ
な
い
よ
う
に
し
て
く
だ
さ
い
。
）
33.在留資格コード
26欄に対応
するコード
を記入
37.生年月日 元号 2 大正 3 昭和 4 平成
35.被保険者氏名（カタカナ）
36.性別
1 男
2 女
39.就職経路
1
2
3
4
安定所紹介
自己就職
民間紹介
把握していない
40.被保険者氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。） 38.賃金（支払の態様－賃金月額：単位千円）
1 月給 2 週給 3 日給
4 時間給 5 その他
-
3
被保険者氏名〔続き（ローマ字）〕
41.国籍・地域
45.派遣・請負就労区分
1 派遣・請負労働者として
主として当該事業所以外
で就労する場合
2 1に該当しない場合
44.資格外
活動許可
の有無
43.在留
期間
42.在留資格
まで
※ 46.送信不要表示 47.番号複数取得チェック 48.国籍・地域コード
不要の場合
に｢1｣を記入
不要
不要の場合
に｢1｣を記入
1 有
2 無
41欄に対応
するコード
を記入
49.在留資格コード
42欄に対応
するコード
を記入
9999.Z9
注
意
１
この帳票は、「雇用保険被保険者資格取得届（連記式）総括票」（以下「総括票」とい
う。）と合わせて使用すること。
２
で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置
（ＯＣＲ）で直接読取を行うので、この用紙は汚したり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
３ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当番号を
記入し、※印のついた欄又は記入枠には記載しないこと。
４ 記入枠の部分は、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字の標準字体
により明瞭に記載すること。
この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取り扱い（例：ガ→カ ゛ 、パ→ ハ ゜）、
また、「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用すること。
５ 1欄には、総括票の2欄に記載した事業所番号と同じ事業所番号を記載すること。
６ 2,18,34欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバ
ー）を記載すること。
７ 3,19,35欄には、氏名をカタカナで記載し、姓と名の間は１枠空けること。
８ 4,20,36欄には、該当するものの番号を記載すること。
９ 5,21,37欄には、元号の該当するものの番号を記載し、年月日の年、月又は日が１桁の場合
は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載すること。
（例：昭和49年７月９日→ 3 - 4 9 0 7 0 9 ）
10 6,22,38欄には、総括票の3欄に記載した年月日現在における支払の態様及び賃金月額（臨時
の賃金、１箇月を超える期間ごとに支払われる賃金及び超過勤務手当を除く。）（単位千円
････千円未満四捨五入）を記載すること。
なお、支払の態様は、該当するものの番号を記載すること。
11 7,23,39欄には、該当するものの番号を記載すること。
12 被保険者氏名欄には、漢字（外国人の場合は、ローマ字又は漢字）で氏名を記載すること。
13 本届出に係る被保険者資格取得者に外国人労働者（「外交」又は「公用」の在留資格及び特
別永住者を除く。）が含まれる場合は、以上に加え8～13欄,24～29欄,40～45欄に、該当者の
ローマ字氏名（在留カード記載順）、国籍・地域、在留資格、在留期間等を記載し、雇用対策
法第28条の外国人雇用状況の届出とすることができる。
なお、「家族滞在」の在留資格の者等、資格外活動の許可を得て就労する者については、当
該許可の有無について、12,28,44欄に記載すること。また、派遣・請負労働者として主として
1欄以外の事業所で就労する者については13,29,45欄に１を記載し、該当しない場合は２を記
載のこと。
14 右上のページ欄には、個人別票のページを記載すること。
平成28年１月以後に
使用する様式です。
届 出 年 月 日
備
考
平成
年
月
日