2016 年度 インフルエンザ予防接種補助 申請書

2016 年度
インフルエンザ予防接種補助 申請書
【申請期限：2017 年 2 月 28 日(火)必着】
被保険者氏名
（扶養している人）
記号
番号
記号・番号は健康保険証の上の方に印字されております。
健康保険証の
記号と番号
キ
リ
ト
リ
（
連絡先
）
-
接種者氏名
生年月日
（お子様）
（2001 年 4 月 2 日～2016 年 4 月 1 日）
接種日
年
月
日
月
日
年
月
日
月
日
年
月
日
月
日
注１）補助は１人１回です。（２回以上接種した場合も、補助は 1 回のみです）
注２）必ず医療機関名の記載された領収書（原本）を添付してください
（接種者氏名・支払金額・接種日・医療機関名の記載があれば、レシートも可）
申請先
社内便
区分：健保
郵
〒471-0832 愛知県豊田市丸山町 6-22
便
部署：予防接種係
トヨタ自動車健康保険組合
予防接種係